털곰팡이증(mucormycosis)


목차
  • 매우 침습적이며 진행하는 경과를 보여 당뇨환자나 면역저하 환자에서 치명적인 중증감염의 원인이 되며 사망률이 높은 진균감염이다.

 

 

 

병원체

  • 접합균강(class zygomycetes)에 속하는 조균 목(order mucorales)의 진균에 의해서 발생하는 감염질환
  • 조균목 중에서 인체에 기회감염을 잘 일으키는 종류: 털곰팡 이과(family mucoraceae)에 속하는 Rhizopus, Mucor, and Rhizomucor, Cunninghamella, Absidia, Sakenaea

 

털곰팡이증을 일으키는 병원체

Subphylum

Genus

환자에서 가장 흔히 분리되는 species

Mucormycotina 


 


 

Apophysomyces

A. variabilis

Cunninghamella

C. bertholletiae

Lichtheimia (Absidia)

L. corymbifera, L. ramosa

Mucor

M. circinelloides 

Rhizopus

R. arrhizus (oryzae), R. microsporus

Rhizomucor

R. pusillus

Saksenaea

S. vasiformis

Entomophthoromycotina

Basidiobolus

B. ranarum

Conidiobolus

C. coronatus

① 3개의 목(order)를 가진다. (endogonales, mucorales, mortierellales). 이 중 mucorales목에 속한 Rhizopus속(genus)이 가장 흔한 원인균이며, 그 중에 Rhizopus oryzae가 가장 흔하다.

 

 

 

임상양상

  • 환자의 면역상태와 동반질환에 따라 매우 다양한 임상양상을 보임
  • 면역저하자: 전격성 감염 가능
  • 털곰팡이증은 임상적 특징과 침범하는 장소에 따라 최소 6개의 범주로 분류
    1. 비-뇌털곰팡이증, 2) 호흡기 털곰팡이증, 3)피부 털곰팡이증, 4) 위장관 털곰팡이증, 5) 파종성 털곰팡이증, 6) 비정형 털곰팡이증 등 
  • 임상양상은 기저질환에 따라 다르다.
    예) 당뇨병케톤산증환자: 비-뇌 형태가 많다. 상대적으로 호흡기 혹은 파종성 형태는 드물다.
    호흡기 털곰팡이증: 대부분 항암치료를 받거나 조혈모세포 이식과정에 있는 혈액종양 환자에서 발생한다.

 

비-뇌 털곰팡이증 (rhinocerebral mucormycosis)(m/c)

  • 당뇨병케톤산증 환자에서 호발
  • 케톤산증: 다핵백혈구의 탐식작용과 염증발생부위로의 이동 억제. 정상인에 존재하는 항진균인자의 활동 저해
  • 부비동 침범: 주변조직으로의 전파(경구개, 비강 내, 벌집굴(ethmoid sinus)) → 해면정맥굴, 측두엽, 내경동맥
  • 안와/안구/시신경 침범

 

호흡기 털곰팡이증(2nd)

  • 주로 장기간의 호중구 감소증, 장기이식 혹은 조혈모세포이식, deferoxamine 치료를 받는 환자에서 발생 
  • 대개 전격적인 경과를 보이고 사망률 높음
  • 비갑개를 통해 기도 내로 유입된 후 폐포 내로 침투
  • 호흡곤란, 기침, 흉통 등, 발열은 항상 나타나는 것은 아니다. 
  • 침범부위: 폐 조직, 기관지, 횡격막, 흉벽, 늑막
  • 폐 혈관을 침범( 중요한 특징) → 혈전, 폐경색, 괴사, 공동형성, 객혈
  • 면역저하가 아닌 경우: 비전형적이고 천천히 진행하는 형태, 진균성 폐동맥류, 가성동맥류(pseudoaneurysm), 기관지폐쇄, 혹은 무증상 결절

 

피부/연조직 털곰팡이증

  • 균의 외부로부터 직접 피부에 침투하거나 혈행성 전파로 인해 발생
  • 홍반과 경결로 시작하여 검은색의 괴사성 가피로 진행
  • 매우 침습적 → 근육, 근막, 뼈까지 침범하기도 함

 

위장관 털곰팡이증

  • 원발성 위장관 털곰팡이증은 매우 드묾
  • 소장대장염, 혈변, 대장의 허혈, 괴사, 천공

 

파종성 털곰팡이증

  • 털곰팡이증의 원발 장소가 어느 곳이던 혈행성 파종 가능
  • 대부분 환자가 사망한 후에야 진단된다. 
  • 파종장소: 뇌(m/c), 신체 어느 부위나 전이가능
  • 증상은 침범된 장기와 혈관 침습의 정도에 따라 다르다. 
  • 위험인자: deferoxamine 치료를 받는 환자, 지속적인 호중구 감소환자, 이식편대숙주반응으로 고용량 스테로이드를 투여 받는 조혈모세포 이식환자 등

 

기타 털곰팡이증

  • 복막염(복막투석 환자)
  • 기관지, 종격동, 뼈, 심장, 신장에 침범
  • 외이도염, 각막염, 위대정맥증후군

 

환자군에 따른 털곰팡이증의 주요 발생 장소 및 형태

기저질환

주요 발생 장소

당뇨

비-뇌 (rhinocerebral), 굴-안와(sino-orbital),피부

악성종양

호흡기, 굴, 피부, 굴-안와

조혈모세포 이식환자

호흡기, 파종성, 비-뇌

장기이식환자

굴, 피부, 호흡기, 비-뇌, 파종성

정맥마약 상용자

뇌, 심내막염, 피부, 파종성

영양실조

위장관, 파종성

데페록사민 치료

파종성, 호흡기, 비-뇌, 뇌, 피부, 위장관

창상

피부, 눈

 

 

 

진단

  • 초기에 털곰팡이증을 의심하고 적극적인 검사를 하는 것이 중요(진단된 증례의 반수 이상은 사망 후 부검을 통해 진단)
  • 확진: 배양검사, 조직병리

 

조직 검사

  • 털곰팡이증의 확진에는 조직에서 얻은 조직병리학적 검사가 민감도와 특이도가 가장 높다. 
  • 균사의 특징: ① 넓다.(6~30 um), ② 벽이 두껍다. ③ 리본모양, 대부분 격벽이 없이 직각으로 분지하는 모양
    Cf. 다른 진균(아스페르길루스, Fusarium, Scedosporium 등): 격벽(+), 더 얇다. 예각으로 분지하는 모양 
  • 염색: PAS(periodic acid-Schiff) 염색, methenamine silver 염색, HE (hematoxylin eosin) 염색
  • 형광염색(Calcofluor white, Blankofluor, Uvitex 등) → 균사의 격벽유무 감별에 도움이 된다.

 

배양검사

  • 종까지 확인가능(cf. 조직병리학 검사: 털곰팡이 목까지 감별가능)
  • 진균배지(Sabouraud dextrose agar)

 

기타검사

  • PCR 로도 진단 가능
  • 항원검사, B-D- gIucan 검사: 유용하지 않다.

 

영상검사

  • CT/MRI

 

 

 

치료

  • 다음과 같은 치료를 적절하게 같이 시행해야 한다.
    1. 조기 진단, 적절한 항진균제의 조기 투여
    2. 환자의 위험인자 제거 혹은 감소
    3. 가능한 면역억제제의 감량 혹은 중단
    4. 병변의 수술적 제거 등
  • 항진균제: 선천내성(ketoconazole, fluconazole, voriconazole, flucytosine, echinocandin)
    1. polyene계(Amphotericin B): 1차 치료제
    2. Triazole계(posaconazole): 털곰팡이증의 일차 치료제로 추천되지 않는다. (amphotericin B에 반응한 환자의 step-down therapy)

참고자료

  • Binder U, Maurer E, Lass-Flörl C. Mucormycosis--from the pathogens to the disease. Clin Microbiol Infect 2014;20 Suppl 6:60–6.
  • 대한감염학회. 감염학 개정판(2014). P957-965
  • Kim D, Kim J, Ahn S-J, Hong S-L. Chronic Invasive Sinonasal Mucormycosis; A Rare Disease Entity. Journal of Rhinology 2016;23(2):119–23.
  • Cho YJ, Kang M-H, Kim HS, et al. A Case of Angio-invasive Pulmonary Mucormycosis with Uncontrolled Diabetes Mellitus. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2008;64(6):451–5.
  • Park JH, Park SH, Kang EG, Kyung GC, An HD, An S-Y. Cutaneous Mucormycosis in a Patient with Diabetes Mellitus. The Ewha Medical Journal 2016;39(1):10–3.
  • Kim JH, Lee HJ, Ha JH, et al. A Case of Gastric Mucormycosis Induced Necrotic Gastric Ulcer in Patients with Diabetic Ketoacidosis. The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research 2016;16(4):230–4.
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