털곰팡이증(mucormycosis)

• 매우 침습적이며 진행하는 경과를 보여 당뇨환자나 면역저하 환자에서 치명적인 중증감염의 원인이 되며 사망률이 높은 진균감염이다.

병원체

• 접합균강(class zygomycetes)에 속하는 조균 목(order mucorales)의 진균에 의해서 발생하는 감염질환
• 조균목 중에서 인체에 기회감염을 잘 일으키는 종류: 털곰팡 이과(family mucoraceae)에 속하는 Rhizopus, Mucor, and Rhizomucor, Cunninghamella, Absidia, Sakenaea

털곰팡이증을 일으키는 병원체

① 3개의 목(order)를 가진다. (endogonales, mucorales, mortierellales). 이 중 mucorales목에 속한 Rhizopus속(genus)이 가장 흔한 원인균이며, 그 중에 Rhizopus oryzae가 가장 흔하다.

임상양상

• 환자의 면역상태와 동반질환에 따라 매우 다양한 임상양상을 보임
• 면역저하자: 전격성 감염 가능
• 털곰팡이증은 임상적 특징과 침범하는 장소에 따라 최소 6개의 범주로 분류
  1. 비-뇌털곰팡이증, 2) 호흡기 털곰팡이증, 3)피부 털곰팡이증, 4) 위장관 털곰팡이증, 5) 파종성 털곰팡이증, 6) 비정형 털곰팡이증 등 
• 임상양상은 기저질환에 따라 다르다.
  예) 당뇨병케톤산증환자: 비-뇌 형태가 많다. 상대적으로 호흡기 혹은 파종성 형태는 드물다.
  호흡기 털곰팡이증: 대부분 항암치료를 받거나 조혈모세포 이식과정에 있는 혈액종양 환자에서 발생한다.

비-뇌 털곰팡이증 (rhinocerebral mucormycosis)(m/c)

• 당뇨병케톤산증 환자에서 호발
• 케톤산증: 다핵백혈구의 탐식작용과 염증발생부위로의 이동 억제. 정상인에 존재하는 항진균인자의 활동 저해
• 부비동 침범: 주변조직으로의 전파(경구개, 비강 내, 벌집굴(ethmoid sinus)) → 해면정맥굴, 측두엽, 내경동맥
• 안와/안구/시신경 침범

호흡기 털곰팡이증(2nd)

• 주로 장기간의 호중구 감소증, 장기이식 혹은 조혈모세포이식, deferoxamine 치료를 받는 환자에서 발생 
• 대개 전격적인 경과를 보이고 사망률 높음
• 비갑개를 통해 기도 내로 유입된 후 폐포 내로 침투
• 호흡곤란, 기침, 흉통 등, 발열은 항상 나타나는 것은 아니다. 
• 침범부위: 폐 조직, 기관지, 횡격막, 흉벽, 늑막
• 폐 혈관을 침범( 중요한 특징) → 혈전, 폐경색, 괴사, 공동형성, 객혈
• 면역저하가 아닌 경우: 비전형적이고 천천히 진행하는 형태, 진균성 폐동맥류, 가성동맥류(pseudoaneurysm), 기관지폐쇄, 혹은 무증상 결절

피부/연조직 털곰팡이증

• 균의 외부로부터 직접 피부에 침투하거나 혈행성 전파로 인해 발생
• 홍반과 경결로 시작하여 검은색의 괴사성 가피로 진행
• 매우 침습적 → 근육, 근막, 뼈까지 침범하기도 함

위장관 털곰팡이증

• 원발성 위장관 털곰팡이증은 매우 드묾
• 소장대장염, 혈변, 대장의 허혈, 괴사, 천공

파종성 털곰팡이증

• 털곰팡이증의 원발 장소가 어느 곳이던 혈행성 파종 가능
• 대부분 환자가 사망한 후에야 진단된다. 
• 파종장소: 뇌(m/c), 신체 어느 부위나 전이가능
• 증상은 침범된 장기와 혈관 침습의 정도에 따라 다르다. 
• 위험인자: deferoxamine 치료를 받는 환자, 지속적인 호중구 감소환자, 이식편대숙주반응으로 고용량 스테로이드를 투여 받는 조혈모세포 이식환자 등

기타 털곰팡이증

• 복막염(복막투석 환자)
• 기관지, 종격동, 뼈, 심장, 신장에 침범
• 외이도염, 각막염, 위대정맥증후군

환자군에 따른 털곰팡이증의 주요 발생 장소 및 형태

진단

• 초기에 털곰팡이증을 의심하고 적극적인 검사를 하는 것이 중요(진단된 증례의 반수 이상은 사망 후 부검을 통해 진단)
• 확진: 배양검사, 조직병리

조직 검사

• 털곰팡이증의 확진에는 조직에서 얻은 조직병리학적 검사가 민감도와 특이도가 가장 높다. 
• 균사의 특징: ① 넓다.(6~30 um), ② 벽이 두껍다. ③ 리본모양, 대부분 격벽이 없이 직각으로 분지하는 모양
  Cf. 다른 진균(아스페르길루스, Fusarium, Scedosporium 등): 격벽(+), 더 얇다. 예각으로 분지하는 모양 

• 염색: PAS(periodic acid-Schiff) 염색, methenamine silver 염색, HE (hematoxylin eosin) 염색
• 형광염색(Calcofluor white, Blankofluor, Uvitex 등) → 균사의 격벽유무 감별에 도움이 된다.

배양검사

• 종까지 확인가능(cf. 조직병리학 검사: 털곰팡이 목까지 감별가능)
• 진균배지(Sabouraud dextrose agar)

기타검사

• PCR 로도 진단 가능
• 항원검사, B-D- gIucan 검사: 유용하지 않다.

영상검사

• CT/MRI

치료

• 다음과 같은 치료를 적절하게 같이 시행해야 한다.
  1. 조기 진단, 적절한 항진균제의 조기 투여
  2. 환자의 위험인자 제거 혹은 감소
  3. 가능한 면역억제제의 감량 혹은 중단
  4. 병변의 수술적 제거 등

• 항진균제: 선천내성(ketoconazole, fluconazole, voriconazole, flucytosine, echinocandin)
  1. polyene계(Amphotericin B): 1차 치료제
  2. Triazole계(posaconazole): 털곰팡이증의 일차 치료제로 추천되지 않는다. (amphotericin B에 반응한 환자의 step-down therapy)

참고자료

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