말라리아의 치료에 사용되는 약물
- Chloroquine
- atovaquone-proguanil
- artemether-lumefantrine
- mefloquine
- quinine
- quinidine
- doxycycline, clindamycin (used in combination with quinine)
- artesunate
- 국내에서 사용되는 약물: chloroquine, atovaquone-proguanil, dihydroartemisinin mefloquine, primaquine, artesunate - pyronaridine, pyrimethamine
치료에 있어 고려할 요소
- 말라리아의 감염이 확인되면 적절한 항말라리아 약물을 사용하기 위하여 다음과 같은 요소를 고려하여야 한다.
- 감염된 말라리아 원충의 종류
- 환자의 중증도 여부
- 감염지역을 고려한 약물 내성상태
- 해외에서 말라리아에 감염된 경우에는 감염 추정 지역과 감염된 열원충의 종류에 따라 치료약이 달라질 수 있다.
- 특히 열대열 말라리아는 중증말라리아로 빠르게 진행할 수 있어 신속한 진단과 치료가 필요하며 중증인 경우에는 경구용 약제 투여가 어려우므로 주사용 약물로 치료해야 한다.
- 해외에서 감염된 삼일열 말라리아는 인도네시아와 파푸아 뉴기니 등 일부 지역을 제외하면 대부분 chloroquine에 내성이 문제가 되지 않으므로 국내 삼일열 말라리아의 치료와 동일하게 chloroquine과 primaquine으로 치료가 가능하다.
- 단, 열대지역에서 유행하는 삼일열원충은 primaquine에 대한 감수성이 떨어지므로(primaquine tolerance) 1일 primaquine 투여량을 30 mg (0.5 mg/kg)으로 증량할 것을 권고하고 있다.
- Chloroquine에 내성인 삼일열 말라리아의 치료는 chloroquine 내성 열대열 말라리아의 치료에 사용되는 약물과 함께 primaquine을 사용하면 된다.
- WHO에서는 artemisinin을 기본으로 한 병합치료를 권고하고 있으나 우리나라에는 artemisinin 계열 약물을 구하기가 쉽지 않으므로 mefloquine이나 atovaquone-proguanil과 함께 primaquine을 사용할 수 있다.
삼일열 말라리아
국내 발생 삼일열 말라리아 | 해외유입 삼일열 말라리아 |
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Chloroquine에 내성이 없는 경우
- 약제 내성의 문제가 없어 chloroquine을 치료제로 사용할 수 있으며 간에 있는 수면소체(hypnozoite)를 박멸하기 위해 primaquine을 같이 사용한다.
- Chloroquine과 primaquine은 첫날부터 같이 투여하는 것이 좋다.
- Primaquine 15 mg/day (0.25 mg/kg/day)를 14일간 모두 복용한 경우에도 1% 정도에서 재발할 수 있으며 이런 경우에는 처음과 동일하게 chloroquine + primaquine으로 치료를 할 수 있다.
| Chloroquine | Primaquine |
단독투여
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동시투여(14일 요법)①
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① 우리나라의 경우 G-6-PD 결핍증 환자가 거의 없고 환자의 경우도 매우 경미한 증상의 타입이므로 동시 투여가 가능함. 동시 투약법의 장점은 환자의 전파 가능성을 비교적 조기에 소실시키고, 투약 기간을 총 14일로 단축시켜 복약 실패 가능성을 감소할 수 있음
Chloroquine에 내성이 있는 경우
삼일열 말라리아의 치료(chloroquine 내성인 경우)
약물 | 투여법(성인) |
Quinine sulfate + 다음 중 하나(Doxycycline, Tetracycline) + Primaquine phosphate |
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Atovaquone-proguanil plus Primaquine phosphate |
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Mefloquine + Primaquine phosphate |
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열대열 말라리아
- 열대열 말라리아는 chloroquine에 대한 내성이 없다는 것을 확인하기가 쉽지 않고 치명적일 수 있다는 점을 고려할 때 더 이상 chloroquine을 사용하는 것은 적절하지 않다.
- 합병증이 없어 경구용 약물의 복용이 가능한 경우 국내에서는 atovaquone/proguanil, mefloquine, quinine sulfate, doxycycline 등이 사용 가능하다.
단순감염(uncomplicated)
WHO 권고안
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열대열 말라리아의 치료
약물 | 투여법(성인) |
Atovaquone-proguanil (Malarone™) |
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Artemether-lumefantrine (Coartem™) |
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Quinine sulfate + 다음 중 하나(Doxycycline, Tetracycline, Clindamycin) |
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Mefloquine |
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중증감염
- 의학적으로 응급상황
- 빠른 임상적 평가 및 확진 이후 적절한 약물로 지체 없이 정맥투여를 시작해야 한다.
- 단순 감염: 원충 확인 전에는 약물 투여 유보
- 중증 감염: 말라리아원충 감염이 강하게 의심되는 경우 원충 확인 전이라도 항말라리아제 정맥 투여 개시가능
- 성인 및 소아의 경우 용량은 동일하다.
- 중증 감염인 경우 최소 24시간은 정맥투여를 시행해야 하며, 그 이후 치료를 그대로 유지한다.
- 국내에는 시판되고 있는 약물이 없다. 국립중앙의료원을 통해서 artemether, quinidine gluconate, quinine dihydrochloride를 공급받을 수 있다.
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예방적 화학요법
국내의 경우: 국내 발생 삼일열 말라리아
- 우리나라의 말라리아 발생 밀도는 대부분 낮으므로 예방화학요법이 필요하지 않다.
- 예외적으로 위험지역에서 근무하는 일부 군인들을 대상으로 chloroquine을 이용한 화학적 예방법이 사용되고 있다.
해외로 여행을 가는 경우
- 말라리아 발생 위험지역을 방문 예정인 여행자들은 출국 전 정확한 여행 일정과 함께 여행의학 클리닉을 방문하여 상담을 받아야 한다.
- 여행자에서의 말라리아 감염 위험성은 현지 거주자들과는 다르며 방문 지역은 물론 방문하는 시기, 여행 기간, 여행 행태, 숙소 등을 복합적으로 고려하여 예방적 화학요법의 시행 여부와 선택 약물이 결정되어야 한다.
- 열대열 말라리아가 발생하는 지역은 대부분 chloroquine에 대한 내성이 있어 예방약으로 사용하는 것은 적절하지 않다.
- Chloroquine 내성 말라리아의 예방을 위해 국내에서 사용 가능한 약물: mefloquine, atovaquone/proguanil, doxycycline
| 장점 | 단점 |
Mefloquine |
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atovaquone-proguanil |
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말라리아 화학예방법(chemoprophylaxis)
약물 |
| 투여법(성인) | 투여개시(최초 노출 전) | 투여중단(마지막 노출 후) |
Hydroxychloroquine sulfate |
| 400 mg salt qw | 1-2주 | 4주 |
Mefloquine |
| 250 mg salt qw | 1-2주 | 4주 |
Atovaquone/proguanil |
| 250 mg/100 mg (1T) qd | 1-2일 | 7일 |
Doxycycline |
| 100 mg qd | 1-2일 | 4주 |
참고자료
- Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States) [Internet]. Available from: http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/clinicians2.html
- 보건복지부/질병관리본부. 2016년 말라리아 관리지침
- Yeom J-S. Malaria. Korean Journal of Medicine 2014;86(3):265.
- WHO. Guidelines for the treatment of malaria(3rd editon). 2015
- 해리슨 20/e(2018). 219장