말라리아: 치료

목차
말라리아의 치료에 사용되는 약물 치료에 있어 고려할 요소 삼일열 말라리아 Chloroquine에 내성이 없는 경우 Chloroquine에 내성이 있는 경우 열대열 말라리아 단순감염(uncomplicated) 중증감염 예방적 화학요법 국내의 경우: 국내 발생 삼일열 말라리아 해외로 여행을 가는 경우

말라리아의 치료에 사용되는 약물

  • Chloroquine
  • atovaquone-proguanil
  • artemether-lumefantrine
  • mefloquine
  • quinine
  • quinidine
  • doxycycline, clindamycin (used in combination with quinine)
  • artesunate
  • 국내에서 사용되는 약물: chloroquine, atovaquone-proguanil, dihydroartemisinin mefloquine, primaquine, artesunate - pyronaridine, pyrimethamine

 

 

 

치료에 있어 고려할 요소

  • 말라리아의 감염이 확인되면 적절한 항말라리아 약물을 사용하기 위하여 다음과 같은 요소를 고려하여야 한다.
    1. 감염된 말라리아 원충의 종류 
    2. 환자의 중증도 여부 
    3. 감염지역을 고려한 약물 내성상태
  • 해외에서 말라리아에 감염된 경우에는 감염 추정 지역과 감염된 열원충의 종류에 따라 치료약이 달라질 수 있다.
  • 특히 열대열 말라리아는 중증말라리아로 빠르게 진행할 수 있어 신속한 진단과 치료가 필요하며 중증인 경우에는 경구용 약제 투여가 어려우므로 주사용 약물로 치료해야 한다. 
  • 해외에서 감염된 삼일열 말라리아는 인도네시아와 파푸아 뉴기니 등 일부 지역을 제외하면 대부분 chloroquine에 내성이 문제가 되지 않으므로 국내 삼일열 말라리아의 치료와 동일하게 chloroquine과 primaquine으로 치료가 가능하다. 
  • 단, 열대지역에서 유행하는 삼일열원충은 primaquine에 대한 감수성이 떨어지므로(primaquine tolerance) 1일 primaquine 투여량을 30 mg (0.5 mg/kg)으로 증량할 것을 권고하고 있다.
  • Chloroquine에 내성인 삼일열 말라리아의 치료는 chloroquine 내성 열대열 말라리아의 치료에 사용되는 약물과 함께 primaquine을 사용하면 된다. 
  • WHO에서는 artemisinin을 기본으로 한 병합치료를 권고하고 있으나 우리나라에는 artemisinin 계열 약물을 구하기가 쉽지 않으므로 mefloquine이나 atovaquone-proguanil과 함께 primaquine을 사용할 수 있다.

 

 

 

삼일열 말라리아

국내 발생 삼일열 말라리아

 해외유입 삼일열 말라리아

  • 대부분 chloroquine-sensitive strain으로 분류됨. 
  • 일부 총 25mg base/kg보다 낮은 chloroquine 용량을 추천하는 경우도 있으나, 이 경우 환자를 진료하는 임상 의사가 내성 발생의 위험성 및 25mg base/kg에서 발현하는 부작용이 많지 않다는 사항을 고려해야 함
  • 해외에서 감염된 삼일열 말라리아는 인도네시아와 파푸아 뉴기니 등 일부 지역을 제외하면 대부분 chloroquine에 내성이 문제가 되지 않으므로 국내 삼일열 말라리아의 치료와 동일하게 chloroquine과 primaquine으로 치료가 가능하다. 
  • 열대지역에서 유행하는 삼일열원충은 primaquine에 대한 감수성이 떨어지므로(primaquine tolerance) 1일 primaquine 투여량을 30 mg (0.5 mg/kg)으로 증량할 것

 

Chloroquine에 내성이 없는 경우

  • 약제 내성의 문제가 없어 chloroquine을 치료제로 사용할 수 있으며 간에 있는 수면소체(hypnozoite)를 박멸하기 위해 primaquine을 같이 사용한다. 
  • Chloroquine과 primaquine은 첫날부터 같이 투여하는 것이 좋다. 
  • Primaquine 15 mg/day (0.25 mg/kg/day)를 14일간 모두 복용한 경우에도 1% 정도에서 재발할 수 있으며 이런 경우에는 처음과 동일하게 chloroquine + primaquine으로 치료를 할 수 있다.

 

Chloroquine

Primaquine

단독투여

 

  • 총 25mg base/kg, 3일에 나누어 경구 투여 ; 1일째 10mg base/kg, 2일째 10mg base/kg, 3일째 5mg/kg
  • 10mg base/kg → 12시간/24시간/36시간 각각 5mg/kg
  • 10mg base/kg로 시작 → 12시간에 10mg/kg → 48시간에 5mg/kg
  • Chloroquine 투여 후 15mg base를 14일간 매일 1회 경구 투여 (primaquine 0.25mg base/kg)
  • 국내에서 감염된 P.vivax malaria: primaquine 0.25mg base/kg(60kg 성인 기준: 15mg 하루 1회 14일 요법)
  • 오세아니아 및 동남아시아에서 감염된 경우: 0.5mg base/kg로 증량

동시투여(14일 요법)①

 

 

  • 총 25mg base/kg을 3일에 나누어 경구 투여: 1일째 10mg base/kg → 2일째 10mg base/kg → 3일째 5mg base/kg( WHO guideline, 2015)
  • 10mg base/kg → 12시간/24시간/36시간 각각 5mg/kg 
  • 10mg base/kg → 12시간에 10mg/kg → 48시간에 5mg/kg 
  • Chloroquine 투여와 동시에 15mg base를 14일간 매일 1회 경구 투여

① 우리나라의 경우 G-6-PD 결핍증 환자가 거의 없고 환자의 경우도 매우 경미한 증상의 타입이므로 동시 투여가 가능함. 동시 투약법의 장점은 환자의 전파 가능성을 비교적 조기에 소실시키고, 투약 기간을 총 14일로 단축시켜 복약 실패 가능성을 감소할 수 있음

 

Chloroquine에 내성이 있는 경우

삼일열 말라리아의 치료(chloroquine 내성인 경우)

약물

투여법(성인)

Quinine sulfate + 다음 중 하나(Doxycycline, Tetracycline) + Primaquine phosphate

  • Quinine sulfate
  • Doxycycline: 100 mg po bid x 7일
  • Tetracycline: 250 mg po qid x 7일
  • Primaquine phosphate: 30 mg base po qd x 14일

Atovaquone-proguanil plus Primaquine phosphate

  • Atovaquone-proguanil
    • 1T= 250 mg atovaquone/ 100 mg proguanil
    • 4T qd x 3일
  • Primaquine phosphate: 30 mg base po qd x 14일

Mefloquine + Primaquine phosphate

  • Mefloquine
    • 초회: 684 mg base (=750 mg salt) po
    • 초회 이후: 초회 투여 6-12시간 경과후 456 mg base (=500 mg salt) po 투여
  • Primaquine phosphate: 30 mg base po qd x 14일

 

 

 

열대열 말라리아

  • 열대열 말라리아는 chloroquine에 대한 내성이 없다는 것을 확인하기가 쉽지 않고 치명적일 수 있다는 점을 고려할 때 더 이상 chloroquine을 사용하는 것은 적절하지 않다. 
  • 합병증이 없어 경구용 약물의 복용이 가능한 경우 국내에서는 atovaquone/proguanil, mefloquine, quinine sulfate, doxycycline 등이 사용 가능하다.

 

단순감염(uncomplicated)

WHO 권고안

  • 열대열원충 단일요법에 대한 내성 및 치료 결과를 개선하기 위하여 기전이 다른 2가지 이상의 약물 사용을 사용할 것. artemisinin이 들어간 복합요법 (Artemisinin combination therapy, ACT)을 추천
    • artemether + lumefantxine
    • artesunate + amodiaquine
    • artesunate + mefloquine
    • artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine
    • dihydroartemisinin + piperaquine
  • Artemisinin과 그의 유도체는 단독요법으로 사용하지 말것
  • artemisinin 유도체의 복합요법은 적절한 효과를 보기위하여 최소 3일은 사용할 것


열대열 말라리아의 치료

약물

투여법(성인)

Atovaquone-proguanil (Malarone™)

  • 1T= 250 mg atovaquone/ 100 mg proguanil
  • 1T qd x 3일

Artemether-lumefantrine (Coartem™)

  • 1T= 20mg artemether, 120 mg lumefantrine
  • 3일 요법(경구 6회)이 추천된다.
  • 초회 투여 후 8시간 경과 후 2번째 투여, 그 후 2일에 걸쳐서 bid 투여
    • 5 - <15 kg: 1회 1T
    • 15 - <25 kg: 1회 2T
    • 25 - <35 kg: 1회 3T
    • ≥35 kg: 1회 4T

Quinine sulfate + 다음 중 하나(Doxycycline, Tetracycline, Clindamycin)

  • Quinine sulfate: 542 mg base (=650 mg salt) po tid x 3일 혹은 7일
  • Doxycycline: 100 mg po bid x 7일

Mefloquine

  • 초회: 684 mg base (=750 mg salt) po
  • 초회 이후: 초회 투여 6-12시간 경과후 456 mg base (=500 mg salt) po 투여
  • 총 용량: 1,250 mg salt

 

중증감염

  • 의학적으로 응급상황
  • 빠른 임상적 평가 및 확진 이후 적절한 약물로 지체 없이 정맥투여를 시작해야 한다. 
    • 단순 감염: 원충 확인 전에는 약물 투여 유보
    • 중증 감염: 말라리아원충 감염이 강하게 의심되는 경우 원충 확인 전이라도 항말라리아제 정맥 투여 개시가능 
  • 성인 및 소아의 경우 용량은 동일하다.
  • 중증 감염인 경우 최소 24시간은 정맥투여를 시행해야 하며, 그 이후 치료를 그대로 유지한다.
  • 국내에는 시판되고 있는 약물이 없다. 국립중앙의료원을 통해서 artemether, quinidine gluconate, quinine dihydrochloride를 공급받을 수 있다.
  • artesunate regimen: 2.4 mg/kg(IV 또는 IM) → 12시간 및 24시간째에도 한 차례씩 동량 투여. 정맥 artesunate 투여가 가능하지 않는 경우 artemether이나 quinine 투여도 가능
  • artemether: 3.2 mg/kg(IM) → 1.6mg/kg/d
  • quinine: Loading dose: 20 mg salt/kg(IV infusion 또는 IM) → 첫 48시간 동안 8시간 마다 10mg/kg 투여. 48시간 이후에도 quinine을 투여할 경우 투여빈도 12시간 간격으로 조정. Quinine으로 치료할 경우 2번째 약물과 병행투여해야 한다.[doxycycline 200 mg (혹은 clindamycin 450 mg tid, 소아/임신부의 경우), 총 7일 투여]


 

 

예방적 화학요법

국내의 경우: 국내 발생 삼일열 말라리아

  • 우리나라의 말라리아 발생 밀도는 대부분 낮으므로 예방화학요법이 필요하지 않다.
  • 예외적으로 위험지역에서 근무하는 일부 군인들을 대상으로 chloroquine을 이용한 화학적 예방법이 사용되고 있다. 

 

해외로 여행을 가는 경우

  • 말라리아 발생 위험지역을 방문 예정인 여행자들은 출국 전 정확한 여행 일정과 함께 여행의학 클리닉을 방문하여 상담을 받아야 한다. 
  • 여행자에서의 말라리아 감염 위험성은 현지 거주자들과는 다르며 방문 지역은 물론 방문하는 시기, 여행 기간, 여행 행태, 숙소 등을 복합적으로 고려하여 예방적 화학요법의 시행 여부와 선택 약물이 결정되어야 한다. 
  • 열대열 말라리아가 발생하는 지역은 대부분 chloroquine에 대한 내성이 있어 예방약으로 사용하는 것은 적절하지 않다. 
  • Chloroquine 내성 말라리아의 예방을 위해 국내에서 사용 가능한 약물: mefloquine, atovaquone/proguanil, doxycycline

 

장점

단점

Mefloquine

  • 주 1회 복용
  • 부작용이 많다.

atovaquone-proguanil

  • Mefloquine에 비해 상대적으로 부작용이 적다.
  • mefloquine에 비해 번거롭고(매일 복용) 가격이 비싸다.

 

말라리아 화학예방법(chemoprophylaxis)

약물

 

투여법(성인)

투여개시(최초 노출 전)

투여중단(마지막 노출 후)

Hydroxychloroquine sulfate

  • 삼일열 말라리아가 주로 유행하는 지역 중 Chloroquine 내성 없는 지역을 여행할 사람
  • Chloroquine 감수성 열대열 말라리아가 유행하는 지역으로 여행할 사람

400 mg salt qw

1-2주

4주

Mefloquine

  • Chloroquine 내성을 보이는 열대열 및 삼일열 말라리아가 자주 출현하는 지역 중 Mefloquine 내성이 없는 지역으로 여행할 사람

250 mg salt qw

1-2주

4주

Atovaquone/proguanil

  • 다제내성 말라리아 지역에서 Doxycycline과 선택적으로 추천되며 내성보고는 제한적

250 mg/100 mg (1T) qd

1-2일

7일

Doxycycline

  • 모든 말라리아 지역에서 사용 가능
  • Chloroquine 및 Mefloquine에 내성 보이는 말라리아 지역(캄보디아와 미얀마 연안 태국의 국경지역, 캄보디아 서부 지역)을 여행할 사람 

100 mg qd

1-2일

4주


참고자료

  • Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States) [Internet]. Available from: http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/clinicians2.html
  • 보건복지부/질병관리본부. 2016년 말라리아 관리지침
  • Yeom J-S. Malaria. Korean Journal of Medicine 2014;86(3):265. 
  • WHO. Guidelines for the treatment of malaria(3rd editon). 2015
  • 해리슨 20/e(2018). 219장
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