- 신속하고 효율적인 심폐소생술(충분한 속도 및 깊이의 가슴압박, 완전한 가슴 이완, 가슴압박 중단의 최소화, 과도한 인공호흡의 금지)이 중요!!
- 심폐소생술을 하는 동안 호기말 이산화탄소분압 감시 장치 등 사용 가능한 감시 장치를 사용하고 산소를 공급하며 제세동을 할 것
- 전문심장소생술 과정에도 심정지의 원인을 찾고 교정 가능한 원인을 교정할 것
- 기도를 유지하는 전문기도유지술 방법으로 기관 내 삽관뿐 아니라 성문 상 기도기의 사용 권장(심폐소생술 동안 전문기도유지술을 하기 위해 가슴압박이 지연되어서는 안 된다!!.)
- 전문기도유지술 후 삽관 결과를 확인하기 위해 정량적 파형 호기말 이산화탄소분압 감시 장치의 이용을 권장한다.
또한 심정지 전후 시기 동안에도 호기말 이산화탄소분압 감시 장치 사용을 통해 심폐소생술의 적절성을 지속적으로 평가하도록 권장한다.
- 증상이 있는 불안정한 서맥성 부정맥의 치료: 아트로핀(atropine) 우선 투여 + 경피 인공심장박동조율, 도파민, 이소프로테레놀(isoproterenol) 또는 에피네프린(epinephrine) 투여
- 빈맥성 부정맥의 치료: 알고리즘을 4가지로 분류하여 치료자가 쉽게 판단할 수 있도록 구성
심전도 리듬에 기초한 성인 전문소생술 알고리즘
- 심전도 리듬에 따라서 제세동의 필요 여부와 투여 약물이 다르다.(☞ 전문심장소생술을 효과적으로 수행하려면 전체 알고리즘과 심정지 심전도 리듬의 이해가 필수적)
- 심정지가 발생한 환자에서 심정지 초기에 관찰되는 심전도 리듬: ① 심실세동/무맥성 심실빈맥, ② 무맥성 전기 활동, ③ 무수축
심실세동/무맥성 심실빈맥(VF/Pulseless VT) | 무수축(Asystole) | 무맥성 전기활동(PEA: pulseless electrical activity) |
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- 심정지의 전문소생술 과정 중에는 심전도 리듬이 바뀌는 경우가 흔히 있다.→ 각 심전도 리듬에 따른 별도의 알고리즘보다는 통합된 형태의 알고리즘이 현장에서는 더 효율적
예) 시나리오: ‘무수축을 치료하는 과정에 심실세동이 발생하여 제세동 후 자발순환을 회복하였다’ → 무수축의 치료 중에 심실세동이 관찰되면 치료의 방향은 심실세동의 치료과정으로 변경되어야 한다.
ACLS 알고리즘(흐름도)
- 국내 가이드라인이 더 일목요연하게 정리가 잘 되어있어, 국내 가이드라인을 먼저 본 후 해당 파트를 보시길 권합니다.
2010년 | 2015년 |
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① ACLS 알고리즘은 결과에 큰 영향을 미치는 중재(Interventions that have the greatest impact on outcome)에 초점을 맞춰 단순화되었다. 그래서 능숙한 CPR (High-quality CPR) 시행과 심실세동/무맥성 심실빈맥(VF/pulseless VT)에 대한 조기 제세동(Early defibrillation)을 강조한다. 혈관 접근(Vascular access), 약물전달 (Drug delivery) 및 전문 기도유지술(Advanced airway placement)은 여전히 권장되지만, 이로 인해 가슴압박(Chest compression)이 현저하게 중단(Significant interruptions)되거나 전기충격(Shocks)이 지연되면 안 된다.
- 기존의 ACLS 심정지 알고리즘과 비교해볼 때 단순화되고 체계화되었다.
- 강조점: 능숙한 심페소생술(High-quality CPR), 중단이 없는 심폐소생술(Uninterrupted periods of CPR)
- 능숙한 심폐소생술이란? 충분한 속도(최소 100회/분)와 깊이(최소 5cm)로 압박하고, 매 압박 후 완전한 가슴반동(Chest recoil/relaxation)이 가능하게 하며, 가슴압박 시 중단을 최소화하고 과도한 인공호흡(Excessive ventilation)을 피하는 것
- 2010년 AHA 가이드라인에서 권장하는 ACLS 알고리즘은 아래 그림과 같다(2015년 업데이트에서도 동일)
성인 전문 심폐소생술 알고리즘 (Adult ACLS Algorithm)
약어: CPR(심폐소생술)=Cardicpulmonary Resuscitation, VF(심실세동)=Ventricular fibrillation, VT(심실빈맥)=ventricular tachycardia → 여기서는 무맥성 VT (pulseless VT)를 말한다, PEA(무맥성 전기활성)=Pulseless electric activity, IV/IO=Intravenous/Intraosseous 가역적 병인 (5H, 5T)
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① 심정지 환자가 병원으로 또는 응급실로 왔다면, CPR을 능숙하게 시행하면서 산소를 공급하고 모니터/제세동기를 부착한다. 2분간 CPR(또는 5주기 가슴압박과 인공호흡)을 시행 후 리듬을 확인하여 제세동이 가능한 리듬(Shockable rhythm)인지 아닌지를 확인한다.
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국내 가이드라인(2015년)
성인 심정지환자에서의 전문소생술 과정
전문소생술 참고표
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전문기도가 확보되지 않은 경우: (가슴압박 : 인공호흡) = (30: 2)
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심실세동/무맥성 심실빈맥: 즉각적인 심폐소생술, 신속한 제세동이 가장 중요!! | 무수축과 무맥성 전기활동의 치료과정: 가역적 원인을 찾아내고 교정하는 것이 가장 중요!! | |||||||||||||||||||||||
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① 사용하는 제세동기 제조사에서 권장하는 제세동 에너지양을 모른다면 200 J 로 제세동한다.
② 제세동 에너지량은 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥이 지속되는 경우 최대에너지까지 사용할 수 있다.
③ 심실세동 환자에서는 첫 제세동 후 epinephrine 투여를 위한 약물 투여로(정맥 주사 또는 골내 주사)를 확보하는 것을 권장한다.
④ 가슴압박을 교대하는 2분의 교대 간격인 4분마다 epinephrine을 투여할 경우에 2번 째 가슴압박 교대-약물투여 시간을 일치시킴으로써 구조화된 전문심장소생술이 가능하다.
⑤ amiodarone: 300 mg 투여 → (반응이 없는 경우) 첫 투여 후 4분 후(2주기)에 추가로 150mg 투여
⑥ lidocaine: amiodarone을 사용할 수 없는 경우에 한해서 사용
magnesium: 이전 가이드라인에서는 QT 간격 연장과 관계된 비틀림 심실빈맥(torsade de pointes)에서 투여했지만, 생존예후에 이득을 보이지 못해 이번 권고에서는 더 이상 일상적인 투여는 하지 않는다.
⑦ 약물투여를 전문기도유지술보다 우선하여 시행할 것을 권장하지만, 전문소생술 팀 구성인원이나 술기 숙련도에 따라 약물투여와 전문기도유지술을 동시에 시행할 수 있다.
⑧ 제세동이 필요하지 않은 무수축이나 무맥성전기활동인 경우 epinephrine 투여가 빠를수록 생존예후를 향상시킬 수 있다.
통합적 심정지 후 치료
- 자발 순환이 회복된 환자에게는 통합적 심정지 후 치료 시행
- 혈역학적 안정화, 폐 환기/혈액 산소포화도 조절, 목표체온유지치료, 급성관상동맥증후군에 대한 관상동맥중재술 등
심폐소생술 중 모니터링
- 호기말 이산화탄소분압, 관상동맥 관류압, 이완기동맥압, 중심정맥 산소포화도 등
- 특히, 전문소생술 중 파형 호기말 이산화탄소 분압 측정을 심폐소생술 중 가슴압박 효율성의 감시, 자발순환 회복 가능성의 예측, 기관내 삽관 위치 확인에 활용하도록 권고한다(2015 가이드라인).
소생술 중 보조 피드백 장치의 사용
- 기능: 가슴압박의 속도와 깊이, 인공호흡의 주기 등 지표 감시
- 도구: 규칙적인 소리나 빛을 내는 메트로놈, 실시간으로 청각적 혹은 시각적 피드백을 주는 심폐소생술 감시 장치
생리학적 지표의 감시 장치
- 방법: 심전도 리듬/맥박 확인, 호기말 이산화탄소분압, 관상동맥관류압(coronary perfusion pressure, CPP), 중심정맥혈산소포화도(central venous oxygen saturation, ScvO2)
맥박
- 대퇴동맥: 하대정맥에는 판막이 없어 흉부압박 동안 대퇴삼각에서 촉지 되는 맥박은 동맥혈류보다는 정맥혈류에 의한 대퇴정맥의 맥박이 촉지될 가능성이 높다.
- 목동맥 맥박: 심근관류나 뇌관류와의 관련이 없다.
- 가슴압박 시작의 지연을 막기 위해, 5-10초이내로 맥박 확인 → 맥박이 촉지되지 않으면 즉시 가슴압박 개시
호기말 이산화탄소 분압 측정
- 호기말 이산화탄소분압 측정기(capnography)에 측정되는 이산화탄소는 인체에서 생성되고 순환혈류를 통해 폐로 전달되는 이산화탄소(정상 순환상태: 35~40mmHg; 심정지시: ≈ 0)
- 가슴압박의 적정성과 자발순환회복의 가능성 평가(심폐소생술 중 폐의 관류량에 비례하여 변하기 때문)
- 호기말 이산화탄소분압이 갑자기 상승하여 정상 수치(30~40mmHg)로 유지되는 것은 자발순환회복의 지표
- 호기말 이산화탄소분압 <10mmHg: 가슴압박을 조절하여 심폐소생술의 질을 높일 필요가 있다. → 기관내삽관이 된 경우에 심폐소생술을 20분 이상 지속해도 지속적으로 호기말 이산화탄소분압이 낮게 측정된다면(<10mmHg) 자발순환회복이 될 가능성이 낮음을 시사
- 기관 삽관 후 삽관된 튜브의 기관내 위치 확인
관상동맥관류압
- 관상동맥관류압(관상동맥관류압=이완기 동맥압-이완기 우심방압): 심근혈류와 자발순환회복과 상관관계(+)
- 심폐소생술 동안 관상동맥관류압을 감시하는 것은 임상적으로 어렵다.
중심정맥혈 산소포화도
- 상대정맥에 산소측정기가 장착된 중심정맥관을 삽입하여 지속적인 측정가능
- 정상치 60%~80%; 심정지/심폐소생술 시: 25~35%
- 산소소모량, 동맥혈 산소포화도, 혈색소의 양이 동일하다면 중심정맥혈 산소포화도의 변화는 심장박출량의 변화로 생긴 산소 운반(oxygen delivery)의 변화를 의미
- 심폐소생술 시 낮은 중심정맥혈 산소포화도는 생성되는 심박출량이 부적절함을 의미 → 심폐소생술 시 중심정맥혈 산소포화도를 30%이상으로 유지하기 위하여 가슴압박을 조절할 것
맥박산소 측정
- 심정지 시에는 말초조직에 박동성 혈류가 적절히 공급되지 않기 때문에 맥박산소측정은 신뢰할수 있는 감시방법으로 부적합하다.
- 유용성: 맥박산소측정기에 혈량 측정 파형이 관찰되면 자발순환회복 확인 가능. 자발순환회복 후에는 적절한 산소화 여부 평가 가능
가역적 병인(Reversible causes) 치료
- 가역적 병인이 있는 경우 이를 교정해주는 것도 ROSC를 하는데 도움이 되는데 특히, 무수축성/무맥성 전기활성(Asystole/PEA)의 경우 이들 원인을 교정해주는 것이 VF/VT에서보다 더 중요하다.
- 가역적 병인으로 중요한 것은 아래 표와 같은데 CPR시 의료진은 항상 5H, 5T를 기억해야 한다.
가역적 병인
5H | 5T |
Hypovolemia Hypoxia Hydrogen ion Hypo-, hyperkalemia Hypothermia | Tension pneumothorax Tamponade, cardiac Toxin Thrombosis, pulmonary Thrombosis, coronary |
저산소혈증 | ▶ | 전문적인 기도확보; 적절한 산소공급 또는 환기(Adquate oxygenation or ventilation) |
심각한 체액손실(Severe volume loss), 패혈증(Sepsis) | ▶ | 경험적 정맥내/뼈내 결정질용액(Empirical IV/IO crystalloid) 투여 |
심각한 혈액손실(Severe blood loss) | ▶ | 수혈(Blood transfusion) 시행 |
폐색전증(Pulmonary embolism) | ▶ | 경험적 섬유소용해 요법(Empirical fibrinolytic therapy) 고려 |
긴장성 가슴공기증(긴장성 기흉, tension pneumothorax) | ▶ | 초기 치료: 바늘 감압(Needle decompression) |
참고자료
- 보건복지부/질병관리본부/대한심폐소생협회. 2015 심폐소생술 가이드라인(2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)
- 대한심폐소생협회. 2011 한국 심폐소생술 지침
- Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-120.
- Highlights of the 2010 AHA guidelines for CPR and ECC, Advanced cardiovascular life support, p.13-17
- 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010, Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support