성인 전문 심폐소생술: 심정지 약물요법 (Drug Therapies for Cardiac Arrest)

약물치료 원칙 심정지 시 약물 투여 경로 말초 정맥로 골내 주사로 중심정맥로 기관 내 투여 심정지 치료에 사용되는 약물

약물치료 원칙

심정지를 일으키는 4가지 리듬: 심실세동(Ventricular fibrillation, VF), 무맥성 심실빈맥(Pulseless ventricular tachycardia, VT), 무맥성 전기활성(Pulseless electric activity, PEA), 무수축성(Asystole) → 전문 심폐소생술은 이들 4가지 리듬에 따라 치료방법이나 사용하는 약물이 달라지게 된다.
약물투여보다는 높은 수준의 심폐소생술과 빠른 제세동이 더욱 중요
심정지 시 약물 치료 목적: 자발 순환의 회복과 유지
심폐소생술을 시작하고, 제세동을 실시한 후에는 약물 투여를 목적으로 정맥이나 골내 삽관을 시행한다.
제세동이 필요한 리듬을 지닌 심정지에서는 제세동이 우선적으로 시행된 다음 주기부터 에피네프린 투여가 시작되지만, 제세동이 필요하지 않은 리듬인 경우 가슴압박이 시작되고 정맥로만 확보되었다면 조기에 즉시 투여

심정지 시 약물 투여 경로

주로 사용되는 약물 투여 경로: 정맥로(Venous access)
대체 경로(정맥로를 확보하기 어려운 경우): 뼈내 경로(Intraosseous access), 기관 내 투여(정맥로와 뼈내 경로를 확보하기 어렵거나 지연되는 경우)

말초 정맥로

반드시 덩이주사 후 20mL의 수액을 추가 주입하여 약물이 사지에서 중심혈류로 빨리 들어가도록 도와야 한다.

골내 주사로

정맥로 확보가 어렵다면 골내 접근 고려(성인에게는 골내 주사를 위하여 상용화된 기구를 사용하는 것이 편리)
장점: 허탈현상 없이 정맥 얼기로의 접근 가능. 말초 정맥로를 통해 약물을 주입하는 경우 약물 전달 능력 비슷. 안전. 수액 주입이나 약물 투여, 검사를 위한 혈액 채취에 유용. 모든 나이의 환자에게 시행가능

중심정맥로

심폐소생술을 방해할 수 있어 소생술 중 권장되지 않는다.

기관 내 투여

정맥주사로와 골내주사로가 모두 확보되지 않았을 경우에 기관내 투입 가능
투여가능 약물: epinephrine, vasopressin, lidocaine(cf. amiodarone은 투여불가)
용량: 정맥로 투입 용량의 2~2.5배

심정지 치료에 사용되는 약물

기능	약물	특징	용량/용법
혈관수축제(vasopressor)^①	epinephrine②	기전: α-아드레날린 효과 → 관상동맥관류압/뇌관류압↑ 심폐소생술 중 epinephrine 투여 시기: 심정지 리듬에 따라 다르다. 제세동이 필요하지 않은 리듬: 가능한 빠른 시기에 투여할 것(2015년 updated) 제세동이 필요한 리듬: epinephrine 투여 시기보다는 신속한 제세동이 우선이고, 이후 신속하게 epinephrine을 투여할 것	매 3~5분마다 혹은 가슴압박 교대 2주기(4분)마다 epinephrine 1mg(1:1,000 앰플 혹은 상품화된 1:10,000 정제주사) 투여 IV/IO로 투여할 수 없거나 라인 확보가 지연된다면,기관내로2~2.5mg 투여
혈관수축제(vasopressor)^①	vasopressin	병원 밖 심정지: epinephrine의 대체약물로서 vasopressin 사용을 더 이상 제안하지 않는다. 심정지에서 epinephrine과 병합하여 사용하는 바소프레신은 표준 용량의 epinephrine에 대한 대용으로서 이득을 제공하지 못한다.(2015년 updated) 심정지 시 vasopressin은 epinephrine 효과와 다르지 않다. 병원 내 심정지 현재 vasopressin이 많이 사용되고 있는 환경을 고려하여 기존가이드라인을 변경할 근거 또한 없다. 스테로이드와 epinephrine을 vasopressin과 함께 사용하는 ‘vasopressor bundle’ 병합요법이 병원 내 심정지 치료의 하나로 제시되고 있다.	첫 번째나 두 번째 epinephrine 투여를 대신하여 vasopressin 40 unit 을 IV/IO로 1회 투여가능
항부정맥제③	amiodarone	기전: 나트륨, 칼륨, 칼슘 통로에 영향을 주어 α-, β- 아드레날린 차단 효과 제세동과 심폐소생술, 혈관수축제에 반응이 없는 심실세동/무맥성 심실빈맥의 치료에 사용 심폐소생술, 제세동, 혈관수축제에 반응이 없는 심실세동/무맥성 심실빈맥의 치료를 위하여 투여 고려	첫 용량은 300 mg을 IV/IO로 투여 불응성인 경우 가슴압박 교대 2주기 이후(4분 이후)에 150 mg 1회 추가 투여
항부정맥제③	lidocaine	amiodarone을 사용할 수 없는 경우에는 lidocaine 투여 고려	첫 용량 1~1.5 mg/kg 정주 5~10분 간격을 두고 최대 3 mg/kg까지 투여가능

① 심정지환자에게 투여된 혈관수축제는 자발 순환의 회복 가능성을 높이지만 혈관수축제의 사용이 장기 생존율에 미치는 영향에 대한 위약 대조시험이 시행된 적은 없다. 또한 에피네프린과 비교하여 생존율을 높이는 혈압상승제는 아직 없다.

② β-아드레날린 효과 → 심근부하를 증가시키고 심내막하 관류를 낮추기 때문에 그 가치와 안전성에 대해서는 아직 논란이 있다.

③ 아미오다론은 위약이나 리도카인과 비교하여 단기간 퇴원 시 생존율을 높인다. Mg의 경우 이전 2011년 가이드라인까지 다형성 심실빈맥에 의한 심정지 환자에서 저마그네슘혈증이 의심되는 경우 사용하였으나, 새로운 권고안에서는 일상적인 Mg 사용을 성인 심정지 환자에서는 권고하지 않는다.

자발순환 회복 후 항부정맥제의 예방적 사용: 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥에 의한 심정지 환자에서 자발순환회복 직후 예방적인 측면에서 리도카인이나 베타차단제 투여 고려. 심실세동이나 빈맥이 아닌 리듬에 의한 심정지인 경우에는 항부정맥제의 예방적 사용에 대한 근거가 없다.

Magnesium sulfate: 2010년 AHA(국내 2011년) 가이드라인에서는 QT 간격 연장과 관계된 비틀림 심실빈맥(torsade de pointes)에서 투여했지만, 생존예후에 이득을 보이지 못해 2015년 가이드라인에서는 더 이상 일상적인 투여는 하지 않는다.

Atropine: 일반적으로 Atropine을 무맥성 전기활성(PEA)/무수축성(Asystole)관리에 사용하는 것을 더 이상 권장하지 않는다.

참고자료

보건복지부/질병관리본부/대한심폐소생협회. 2015 심폐소생술 가이드라인(2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)
대한심폐소생협회. 2011 한국 심폐소생술 지침
Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-120.
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency ardiovascular Care, Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency ardiovascular Care, Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations, S838