신생아소생술 (Neonatal resuscitation)

신생아소생술 (Neonatal resuscitation)

출생 직후 소생술이 필요하지 않은 신생아를 구별하는 데는 다음과 같은 3가지 질문으로 평가할 수 있다. ① 만삭아인가? ② 근육 긴장도는 좋은가? ③ 울거나 숨을 잘 쉬는가?  위의 3가지 질문을 모두 만족하는 경우: 신생아는 초기 처치(젖은 몸을 닦아내고, 엄마와 피부 접촉, 체온유지를 위해 포로 감싸기)를 받는 동안 엄마와 함께 있을 수 있다. 처치를 시행하는 동안에도 호흡, 활동성, 피부 색깔 등을 지속적으로 관찰하여야 한다.  위 3가지 질문 중 하나라도 만족되지 않는 경우: 다음과 같은 소생술의 단계 중 필요에 따라 일부 혹은 전부를 시행하기 위해 신생아를 온열기 아래로 옮겨야 한다. 1. 첫 단계 (초기 처치: 가온 및 체온 유지, 자세, 기도의 이물질 제거, 물기 닦기, 자극) 체온유지 비-가사 신생아에서 초기 입원 및 안정 시 체온을 섭씨 36.5~37.5도를 유지하도록 권고한다. 분만실에서 체온을 유지하기 위한 방법 온열기(radiant warmer) 나 모자와 비닐백을 사용하는 방법 분만실 환경온도 올리기, 온열매트, 가온 가습된 공기 등 저체온증 신생아의 가온: 빠르게 체온을 올리는 방법(>0.5℃/시간) 혹은 천천히 체온을 올리는 방법(<0.5℃/시간) 모두 사용 가능 제한적 환경에서의 체온유지: 제한된 환경에서 정상 신생아의 출생 후 이행기(생후 1-2시간) 동안 정상 체온을 유지하고 저체온증을 예방하기 위하여, 주방용 비닐백을 사용하여 아기를 목까지 넣고 젖은 몸을 닦은 후 포대기로 싸 줄 수 있다. 혹은 피부 대 피부 접촉을 하면서 수유하거나 캥거루 케어를 할 수 있다.  기도 청소 양수가 깨끗할 때 정례적인 기도 흡인을 하지 않고, 명백한 기도 폐쇄 또는 양압환기가 필요한 경우에 흡인 시행  신생아의 기도는 머리를 수평 또는 약간 신전시킨 자세로 유지하고, 구강, 인두, 비강의 순서로 분비물을 제거하여 기도를 유지시킨다. 태변이 착색된 양수 일 때 양수가 태변에 착색되어도 정례적인 흡인 행위는 권장하지 않는다. 신생아가 ‘활발함’을 보이는 경우: 초기 처치 후 산모와 머물러도 좋으나 필요 시 흡인용 망울 주사기 혹은 흡인 카테터를 이용하여 입과 코의 태변을 부드럽게 제거한다.  신생아가 근육 긴장도가 떨어지고 호흡의 노력이 부적절한 경우: 가온기 아래에서 초기 처치 후 호흡이 없거나 심박수가 분당 100회 미만이면 양압환기를 시작해야 한다. 신생아가 ‘활발하지 않은’ 경우: 호흡이 없거나 부적절한 신생아는 출생 수분 내에 호흡을 시작하게 도와주도록 한다. 태변에 의한 기도 막힘(meconium plug)이 환기를 원활하게 하지 못하는 이유라고 생각되는 경우에는 태변 제거를 위한 기관내삽관이 고려될 수 있다. 심장박동수 평가 출생 직후 신생아의 심장박동수 평가는 출생 후 자발 호흡의 효율성과 소생술 필요성 여부의 판단에 중요하다.  소생술 과정 중에 심장박동수의 상승은 소생술의 각 과정에 대한 가장 예민한 반응 지표 평가 방법: 산소포화기 측정, 심전도 모니터 2. 환기 및 산소화 출생 직후 약 60초 동안(“the Golden Minute”) 신생아 처치를 위한 첫 단계(initial step), 재평가, 필요에 따라 호흡 보조 개시 등이 이루어져야 한다 .  호흡 보조(ventilation)의 단계가 부적절하게 지연되지 않도록 하는 것이 중요(∵신생아 처치의 첫 단계에 반응하지 않은 신생아에게는 호흡보조가 성공적인 소생술의 가장 중요한 단계)  첫 단계에서 호흡 보조의 단계로 진행할 것인지의 판단 기준(2가지 생체 징후): ① 호흡: 무호흡, 헐떡호흡, 힘겨운 호흡 ② 심장박동수: 분당 100회 미만 양압환기와 산소 투여를 하는 경우 3가지 생체징후 평가: 심장박동수, 호흡, 산소포화도   각 단계의 소생술이 성공적으로 이루어지고 있는지를 평가하는 가장 민감한 지표는 심장박동수!!   3. 가슴압박: 충분한 환기요법에도 HR<60/min이면 가슴압박 개시. 3:1 비율로 1분 동안 120회 정도 압박(단, 심폐부전이 심장 유발 시, 15:2로 시행 가능) 4. 약물: 100% 산소로 환기요법 및 가슴압박 시행에도 불구하고 HR < 60/min일 경우 제한적으로 에피네프린이나 수액요법 시행 가능

전문기도유지술

산소 투여 

• 산소 포화도 측정기 사용: 소생술이 예측되거나, 양압환기가 필요 할 때, 생후 5-10분간 중심성 청색증이 지속될 때, 산소투여가 필요할 때에 우측 손에 탐색자를 부착하여 산소 포화도 측정기를 사용할 것을 권장한다
•  산소 투여

만삭아

• 21% 산소로 소생술 개시 가능
• 이후의 산소 투여는 자연 분만 된 건강한 만삭아 기준으로 조절 가능

미숙아

• 35주 미만의 모든 미숙아에게는 저농도 산소(21-30%)로 초기 소생술 개시할 것(미숙아에서 65%이상 고농도 산소로 초기 소생술을 시작하는 것은 권고되지 않는다.)
• 이후의 산소 투여는 자연 분만 된 건강한 만삭아 기준으로 조절 가능

양압 환기

• 호기말 압력(end-expiratory pressure): 신생아에서 양압환기가 필요할 때에는 약 5cm H2O의 호기말 양압을 줄 것
• 양압환기 도구: 유량-팽창백(flow-inflating bag), 자가 팽창백(self-inflating bag), T형 소생기(T-piece resuscitator) 
  • 자가 팽창백: 압축가스가 연결되지 않은 곳에서 양압환기를 전달하는데 유용한 도구. 다른 도구들에 비해 지속적 양압을 줄 수 없고, 호기말 양압도 줄 수 없다. 
  • 유량 팽창백: 사용하려면 연습이 필요하다. 
  •  T형 소생기:사용하기 쉬운 도구. 목표 흡기 압력을 좀 더 긴 흡기 시간 동안 지속적으로 줄 수 있어 효율적일 것으로 생각된다.

후두 마스크 기도기

• 안면 마스크 환기가 효율적이지 않을 때 기관내삽관의 대안으로 사용 가능
•  만삭아와 재태주령 34주 이상의 미숙아에서 기관내삽관에 실패하거나 가능하지 않을 때 후두 마스크 기도기의 사용이 권장된다.

기관내 삽관

• 적응증: ① 비효율적인 양압환기가 지속되는 경우 ② 지속적인 양압환기가 필요한 경우 ③ 가슴압박이 필요한 경우 ④ 선천성 횡격막 탈장과 같은 특별한 상황인 경우
• 성공적인 환기의 지표: 심장박동수 상승
• 호기 이산화탄소 감지기(exhaled CO2 detector): 기도 내 튜브 위치 확인에 가장 유용

지속기도양압 (CPAP, continuous positive airway pressure)

• 분만실에서 미숙아가 호흡보조를 필요로 하는 호흡곤란이 있지만 자발호흡이 있을 때, 기관내삽관 후 양압환기를 하기 전에 지속기도양압을 먼저 사용할 것

가슴압박

intro

• 충분한 환기요법에도 불구하고 심장박동수가 분당 60회 미만이라면, 가슴압박을 개시할 것

시행방법

압박위치

• 흉골의 하부 1/3 부분

압박깊이

• 흉곽의 앞뒤 간격의 1/3

압박방법(2가지)

1. 양 손의 엄지손가락을 사용하면서 나머지 손가락들로는 흉곽을 둘러싸서 등쪽을 지지하는 방법(양 엄지방법)
2. 한쪽 손의 두 개의 손가락을 사용하면서 다른 손으로 아기의 등을 지지하는 방법(두 개의 손가락방법)

양 엄지방법으로 가슴압박을 시행할 때, 혈압이 더 높게 유지되고 관상동맥 혈류도 더 좋을 뿐만 아니라 소생술 시행자의 피로도가 낮기 때문에, 양 엄지방법으로 시행하는 것이 보다 권장됩니다. 양 엄지방법으로 시행할 경우, 제대정맥 도관술이 용이하도록 아기의 머리 위에서도 시행할 수 있습니다.

가슴압박: 환기요법 비율

• 3:1 비율: 성인에 비해 환기요법의 빈도가 높다.(대부분 가스 교환의 문제로 인해서 심폐 부전이 유발되기 때문). 1분 동안 120회 정도의 압박 및 환기를 맞춰야 하므로, 각각의 행위는 0.5초 정도에 해당
• 심폐부전이 심장에서 유발되는 경우: 더 높은 비율인 15:2의 비율로 시행 가능

주의점

• 가슴압박과 환기요법을 함께 시행할 때, 두 가지가 동시에 제공되어 비효율적이 되는 일이 없도록 해야 한다. 압박을 풀어 이완의 시기에 환기요법은 충분하게 이루어져야 하며, 흉곽을 압박하는 손가락이 흉곽에서 떨어지지 않게 해야 한다. 
• 가슴압박을 시행하는 동안에는 언제나 산소농도를 올려서 100%까지 사용하도록 한다. 
• 신생아 소생술이 잘 진행되고 있는지를 평가하는 유일한 도구는 심장박동수이다.

약물요법

• 갓난 신생아의 소생술에서는 약물이 잘 사용되지는 않는다.(신생아에서의 서맥은 대부분이 폐의 불충분한 팽창이나 극심한 저산소증에서 유발되는데, 이는 적절한 환기를 도와줌으로써 대부분 교정되기 때문)
• 적응증: 100% 산소로 환기요법을 충분히 하고 가슴압박을 했음에도 불구하고 심장박동수가 분당 60회 미만인 경우 → 에피네프린이나 혈장확장을 위한 수액요법 개시

• 약물 투여 경로: 제대정맥 확보(카테터를 2~4cm 정도만 삽입한 후 쉽게 피가 역류되는 것을 확인)

에피네프린

• 용량: ① 정맥 주사(권장되는 방법): 0.01-0.03 mg/kg. 1:10,000 으로 희석된 용액 사용 ② 기관내삽관 투여(정맥로가 확보되지 않은 경우): 0.05-0.1 mg/kg

혈장확장 수액요법 (volume expansion)

• 적응증: ① 실혈이 있었다는 것을 알고 있거나, 혹은 그러한 상황이 의심될 때(창백한 피부, 관류상태 불량, 약한 맥박) ② 소생술에 반응 없이 아기의 심장박동수가 정상으로 돌아오지 않는 경우
• 수액 종류: 등장성결정질 용액, 혹은 수혈제재
• 권장 용량: 10 mL/kg. 필요 시에 반복 투여 가능

참고자료

• 보건복지부/질병관리본부/대한심폐소생협회. 2015 심폐소생술 가이드라인(2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-120.
• Highlights of the 2010 AHA guidelines for CPR and ECC, Neonatal Resuscitation, P22-24