저혈량 쇼크/출혈성 쇼크(Hypovolemic shock/Hemorrhagic shock)

개요 

저혈량 쇼크/출혈성 쇼크란?

• 가장 흔한 형태의 쇼크
• 출혈로 인한 적혈구 용적과 혈장의 손실, 혈관 외 수액의 축적 또는 위장관, 비뇨기, 그리고 불감성 손실에서 기인하는 혈장 용적의 손실로 발생
• 출혈성 쇼크는 저혈량 쇼크에 포함되는 개념!!

출혈성 쇼크를 일으킬 수 있는 원인: 매우 다양

임상양상

• 급성실혈의 비율을 평가하는 데는 임상적 증상에 바탕을 둔 네 단계로 분류된다. 이 분류는 출혈이 지속되거나 초기 치료가 시행되면 지속적으로 변한다. 이 분류 체계는 쇼크 상태의 초기 증상과 병태 생리를 강조하기에 유용하다.

예) Class Ⅲ의 경우는 수축기 혈압을 떨어뜨리는 최소량의 실혈을 의미하므로 저혈압으로 70㎏의 몸무게를 가진 환자가 내원할 때에는 1,470mL(70㎏ × 7% × 30%)의 실혈이 있었다고 생각을 해야 한다. 

[7%의 의미는 평균 성인의 예상 혈액량(estimated blood volume)은 체중의 7% 혹은 70 mL/kg로 계산할 수 있기 때문에 체중에다가 7%를 곱해서 본 환자의 예상되는 전체 혈액량을 먼저 계산한 것이다. 전체 혈액량에서 30%의 소실이 있다고 가정해서 30%를 곱하면 예상 출혈량을 대략 계산할 수 있다.]

"3 for 1 rule"을 적용해 보면 이 환자의 경우는 4.4L(1,470mL × 3 = 4,410mL)의 수액 보충이 필요하다.

만약 환자가 이 양의 수액을 맞았는데 생태 징후가 정상화되지 않는다면, 진행되는 실혈이 있거나 다른 원인이 있음을 생각해야 한다.

ATLS classification of hemorrhage(Estimated Blood Loss on Patient’s Initial Presentation)

ATLS: advanced trauma life support

외상환자의 경우 초기에 적절한 수액치료를 하지 않고 쇼크의 정확한 분류를 알 때까지 기다리는 것은 위험한 일이며, 수액치료는 혈압이 떨어지거나 측정되지 않을 때만 하는 것이 아니며 혈액 소실의 증상이나 징후가 있거나 의심이 되는 경우에 시행합니다. 출혈하고 있는 환자는 피가 필요합니다!!

합병증: 치명적인 3 요소(lethal triad)

• 대량 출혈로 인한 출혈성 쇼크에 빠진 경우 여러 합병증 발생 가능
• 치명적 합병증(lethal triad): ① 대사성 산증, ② 저체온, ③ 응고장애
• 손상 통제 수술(damage control surgery): lethal triad 등의 합병증을 교정하고 예방하는 데 주안점을 둔 수술 기법
• lethal triad는 출혈에 의해서 유발되고 각각의 합병증 자체가 사망의 주요한 원인이 되며, 이들은 서로 상승 작용을 일으켜 악순환의 고리를 형성하게 된다.

진단

가장 중요한 것은 출혈성 혹은 저혈량 쇼크를 조기에 발견하고 그 원인을 찾아 근본적인 해결을 하는 것입니다. 

• 불안정한 혈역학적 징후와 용적 감소의 원인이 명백한 경우 쉽게 진단 가능
• 혈액 손실의 원인이 위장관 출혈이나 혈장만 부족해지는 경우 원인을 찾기가 쉽지 않다.
• 급성 출혈 시조차도 환자에게 외부에서 수액이 투여 되거나 보상성으로 체액 이동이 일어나기 전까지는 Hb와 Hct의 변화가 없다. 그러므로 초기 Hct 수치가 정상이라고 해서 심각한 혈액 손실이 없다고 할 수 없다.

• 혈장의 손실은 혈액 농축을 유발하고 자유 수분의 손실은 고나트륨혈증을 초래한다.
  이들 소견은 저혈량의 존재를 시사한다. 

임상양상

• 증상: 안절부절함, 흥분, 의식의 변화, 호흡곤란 등
• 징후: 빈호흡, 창백, 빈맥, 맥압 감소, 소변량 감소, 혈관수축에 의해 모세혈관충만 감소 등
• 임상증상에 따른 출혈량 추정 (☞ ATLS classification of hemorrhage)

진단적 검사

• 외부에서는 보이지 않으나 대량출혈이 가능한 신체 부위: 흉강, 복강, 후복강, 골반강, 사지 등
• 조기에 신속하게 진단하는 방법: 가슴 X선, 단순 골반 X선, FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) 등

치료

• 쇼크의 진단과 치료는 동시에 시작되어야 한다. 

대부분의 외상환자에서는 다른 원인에 의한 쇼크 발생의 명확한 증거가 없다면 저혈량 쇼크 환자에 준해서 치료를 해야 합니다.

• 치료의 기본 원칙은 ① 출혈을 멈추게 하는 것(지혈술) ② 손실된 체액량을 보충하는 것
  우선적으로 출혈의 관리와 정맥 확보, 적절한 조직관류를 유지하여야 한다.
  보상단계를 넘은 중증 출혈인 경우에는 가능한 최단시간 내에 수액요법 및 수혈을 통한 혈장량 회복 뿐만 아니라 쇼크에 대한 근본적인 원인을 교정하기 위한 지혈술을 시도하여야 한다. 

• 출혈부위나 혈량 감소의 원인을 찾아 근본적인 원인을 제거하는 것!!
  쇼크를 일으킬 만한 체액 손실 혹은 출혈이 있는지 확인하여야 한다.
  그러나 출혈이 완전히 통제되지 않은 상태에서 혈압이 증가하면 출혈을 증가시킨다. 정상 혈압을 유지하기 위해 지속적인 많은 양의 수액 공급은 출혈의 완전한 조절을 대신할 수 없다.

초기 수액 요법

• 종류: 따뜻한 등장성 전해질 용액(lactated Ringer’s, normal saline)
• 초기 수액은 가능한 한 빨리 bolus로 주어야 한다.(성인: 1-2L 소아: 20mL/㎏)
• 환자에게 요구되는 정질액의 총량은 대략 혈액 소실 1mL 당 정질액 3mL로 계산을 할 수 있다.(“3 for 1 rule") → 간질과 세포 내로 소실된 체액량까지 보충 가능
• 모니터링: 환자의 반응, 적절한 조직관류와 산소화의 증거(소변량, 의식 상태, 말초 혈액 관류 상태)

• 저혈압성 소생술(hypotensive resuscitation)(=“controlled resuscitation”, “balanced resuscitation”)

개념

• 과다출혈에 의한 쇼크의 경우 신속한(1시간 이내) 지혈술이 이루어지기까지는 소생술의 목표를 비교적 낮게 유지한다는 개념. 신속한 지혈술이 전제되어 있는 환자에서 선택적으로 시행

정상 혈압보다 낮은 혈압을 유지하면서 조직의 관류와 재출혈의 위험성 사이에서 균형을 이루는 것으로 목적은 균형이지 저혈압이 아닙니다. 출혈을 외과적으로 완전히 조절하기 위한 연결 단계입니다.

근거

• 지혈술이 이루어지지 않은 상태에서 소생술
  • 과도한 혈압 상승 → 손상된 혈관의 관류압 상승, 형성된 혈전 분리 → 출혈량↑
  • 부작용: 혈액응고장애, 폐 부종, 복강구획증후군, 사지/장 허혈 등
• 수액의 과다 투여: lethal triad(응고 장애, 산증, 저체온) 악화. 염증 반응 활성화

목표

• 수축기 혈압 70-90mmHg, 의식이 유지되는 정도, 요골동맥이 촉진되는 것

• 외상성 뇌손상을 동반한 환자 및 지혈술까지 지연되는 경우(병원의 치료여건이 여의치 않거나, 타병원으로의 전원)에는 저혈압성 소생술은 적응증이 되지 않으며 적극적으로 관류가 유지될 정도로 소생술을 유지한다. 
• 대량 출혈에 의한 쇼크인 경우: 소생술은 일반수액보다는 혈액을 통해 시행. 혈장제제를 동시에 투여하여 혈액응고 장애를 함께 교정. 신선냉동혈장:혈소판:농축적혈구는 동일비율로 투여

수혈

• 수혈의 결정은 앞에서 서술한 환자의 반응에 기초하여 결정한다. 
• 즉각적 반응자 또는 반응이 없는 환자 즉 Class Ⅲ, Ⅳ 출혈에서 pack RBC를 투여한다.

• 저혈량 쇼크와 심인성 쇼크 감별이 중요!! 둘의 경우 치료가 명백히 다르기 때문

참고자료

• Kang WS et al. Pathophysiology of Hemorrhagic Shock. J Acute Care Surg 2016;6:2-6
• 해리슨 20/e(2018). 296장
• 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p229-231, 236-241
• Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med 2018;378(4):370–9.