심인성 쇼크(cardiogenic shock)

심장성 쇼크(cardiogenic shock)란? 병태 생리 심장성 쇼크의 원인 진단 진단 기준(Established criteria) 치료 초기 치료: 응급실 치료 약물요법: 혈압상승제 혈전 용해 치료 대동맥내 풍선펌프(Intra-Aortic Balloon Pump, IABP) 개요 기전 적용

심장성 쇼크(cardiogenic shock)란?

좌심실 충만압의 상승에도 불구하고 [폐모세혈관 쐐기압 18 mmHg 이상], 현저한 심장박출계수 (Cardiac Index) 감소[2.2 (L/min)/m2 미만]와 지속적인 수축기동맥압 감소(90 mmHg 이하)로 인해 전신의 저관류가 나타나는 쇼크
이때의 순환 혈액량은 일반적으로 정상 혹은 과다 상태이다.
심인성 쇼크에서 Ejection Fraction, 전신 혈관 저항, 좌심실 크기 등은 다양하다.

심장성 쇼크와 폐부종은 생명이 위급한 상태로 즉각적인 응급처치가 필요합니다. 심한 좌심실 기능부전은 이의 가장 흔한 원인이며 그로 인해 폐울혈, 전신적인 저관류를 유발하게 됩니다.

병태 생리

악순환: 대개 허혈로 인한 심근수축력 저하, 심박출량↓, 동맥압↓ → 심근 저관류 → 허혈, 심박출량 감소를 더욱 악화시키는 악순환
수축기 심기능 부전: 일회박출량 감소
확장기 기능부전: 좌심실 확장기말 압력↑, 폐모세혈관쐐기압↑, 폐울혈
전신 염증 반응 증후군(SIRS): 염증 사이토카인, 유발 산화질소 합성효소, 과다한 산화질소, 과산화 아질산염 등
조직 저관류로 인한 젖산 산증, 폐부종으로 인한 저산소혈증: 수축 능력을 손상시켜 이에 따른 심근 허혈과 저혈압 악화의 악순환에 기여할 수 있다.
심각한 산증(pH 7.25 미만): 내인성 및 외인성 카테콜아민의 효과를 반감시킨다.
불응성으로 지속되는 심방 또는 심실 빈맥: 심장성 쇼크를 유발 혹은 악화시킬 수 있다.

심장성 쇼크의 원인

급성 심근경색으로 인해 이차적으로 발생하는 경우가 가장 흔하다. 수축하는 심근량의 심한 감소가 심근경색에서 심장성 쇼크의 원인이다.
빈도가 낮기는 하지만 심근병증 또는 심근염, 심낭압전, 심각한 판막질환에 의해서도 발생할 수 있다.
심장성 쇼크는 의미있는 관동맥 협착이 없는 사람에게는 거의 일어나지 않으나 스트레스성 심근병증에서 심첨부가 풍선처럼 늘어나는 경우처럼 드물게 발생할 수 있다.

Myocardial causes

Mechanical causes

Arrhythmic causes

Left or right ventricular infarction
Cardiomyopathy (dilated, ischaemic,restrictive)
Myocarditis
Toxins or cytotoxic drugs (e.g. anthracyclines)
Medications: calcium antagonists, beta blockers, antiarrhythmic drugs, digoxin, antidepressants
Ventricular hypertrophy

Valvular heart disease
Mechanical complications of myocardial infarction (papillary muscle dysfunction, ventricular septal rupture, cardiac free wall rupture)

Hypertrophic cardiomyopathy
Outflow tract obstruction by ventricular or atrial thrombus or tumour
Aortic dissection
Cardiac trauma

Supraventricular or ventricular arrhythmia
Bradycardia

진단

임상소견 및 진단적 검사는 제 3권 심혈관의 "심부전 - 급성심부전" 참조할 것

진단 기준(Established criteria)

systolic blood pressure less than 90 mmHg for 30 min or mean arterial pressure less than 65 mmHg for 30 min or vasopressors required to achieve a blood pressure ≥90 mmHg
pulmonary congestion or elevated left-ventricular filling pressures
signs of impaired organ perfusion with at least one of the following criteria: (a) altered mental status; (b) cold, clammy skin; (c) oliguria; (d) increased serum lactate

Clinical Definition

SHOCK Trial

IABP-SHOCK II

ESC HF Guidelines

Cardiac disorder that

results in both clinical

and biochemical

evidence of tissue

hypoperfusion

Clinical criteria:

SBP <90 mm Hg for ≥30 min OR

Support to maintain SBP ≥90 mm Hg

AND

End-organ hypoperfusion (urine output <30 mL/h or cool extremities)

Hemodynamic criteria:

CI ≤2.2 L/min/m2 AND

PCWP ≥15 mm Hg

Clinical criteria:

SBP <90 mm Hg for ≥30 min OR

Catecholamines to maintain SBP >90 mm Hg

AND

Clinical pulmonary congestion

AND

Impaired end-organ perfusion (altered

mental status, cold/clammy skin and extremities, urine output <30 mL/h, or

lactate >2.0 mmol/L)

SBP <90 mm Hg with adequate volume

and clinical or laboratory signs of hypoperfusion

Clinical hypoperfusion:

Cold extremities, oliguria, mental confusion, dizziness, narrow pulse pressure

Laboratory hypoperfusion:

Metabolic acidosis, elevated serum lactate,

elevated serum creatinine

치료

초기 치료: 응급실 치료

Revascularization이나 수술까지 최대한 버티는 것이 목적입니다!

원인 질환(예: 심근경색증에 대한 revascularization) 치료 이외에, 적절한 전신과 관동맥의 관류를 유지하기 위해 혈압상승제를 시용하여 전신혈압을 높이는 것과 적절한 용적상태를 유지하기 위해 좌심실 충만압을 최적의 수준으로 유지하는 것이다.
기준: 수축기 혈압 약 90 mmHg, 평균 혈압 60 mmHg 이상, 폐모세혈관쐐기압 20 mmHg 이상
저산소혈증/산증: 교정되어야 한다.
대부분의 환자가 기관 내 삽관이나 비침습적 환기요법과 같은 환기 보조요법을 필요로 한다.
심근수축력을 저하시키는 약물 중단
콩팔으로 배설되는 약물의 용량 조절
고혈당: 인슐린으로 조절.
서맥성 부정맥: 정맥을 통한 조율(pacing) 이 필요할 수도 있다.
빈맥성 부정맥: 반복적인 심실성 빈맥, 빠른심방세동 → 즉각적인 치료 요망

약물요법: 혈압상승제

SBP가 70㎜Hg 미만이면 Dopamine single 혹은 dopamin + dobutamine으로 사용
그래도 호전 없으면 IABP 등 고려한다.
Acute MR/VSD(둘 다 afterload ↓/contractility ↑) - dobutamine/nitroprusside 사용이나 IABP를 고려한다.

cf. phenylephrine은 cardiac afterload를 늘리므로 금기

심장성 쇼크에 사용가능한 약물: 혈역학적 효과(hemodynamic effect)

심장성 쇼크에 사용가능한 약물: 용법/용량

약물 유형	용량	비고
Norepinephrine	2~4 μg/min 의 용량으로 시작하여 필요한 경우 증량 15 μg/min 의 용량으로도 전신의 관류나 수축기 혈압이 90 mmHg 이상을 유지할 수 없는 경우 더 이상의 증량은 도움을 주기 어렵다.	Dopamine과의 비교: 상대적인 안전성(부정맥을 포함한 부작용의 발생이 훨씬 적다.) 혈압상승 치료의 일차 약제
Dobutamine	2-20 μg/kg/min 2-5㎍/㎏/min으로 시작, titration(≤ 20)	심장 수축력 상승 효과 ☞ 치료의 핵심 혈관 확장 효과가 있어 SBP 90㎜Hg 미만에서 사용 금지
Dopamine	개시용량: Lowest effective dose(2~5 μg/kg/min) → titration(매 2~5 분 간격으로 증량): 최대 20~50 μg/kg/min
Levosimendan	0.05-0.2 μg/kg/min
Isoproterenol(Isoprenaline)	0.5-5 μg/min (0.25-2.5 ml of 1:250,000 solution) IV infusion
Milinone	50 ㎍/㎏ IV를 10분 동안 투여 → 유지 용량은 0.5㎍/㎏/min

혈전 용해 치료

심인성 쇼크가 동반되었으면 AMI 단독에서보다 효과가 떨어진다.
응급 CAG나 surgical intervention이 더 선호된다.
PCI가 안돼서 전원 보내거나 CAG가 지연되는 상태에서는 보전적 치료만 하는 것보단 혈전 용해술을 하는 게 그나마 사망률이 적다.
기계적인 혈관 재개통술이 불가능할 경우, 대동맥 내 풍선펌프(IABP)와 혈전용해제 치료가 권장된다.

CAG 못하는 병원이어서 전원을 시켜야 하면 IABP + thrombolysis를 시행한 후 이송하도록 합니다.

대동맥내 풍선펌프(Intra-Aortic Balloon Pump, IABP)

개요

동의어: 대동맥내 풍선 대위박동(Intra-aortic balloon counterpulsation)
빠르게 환자를 안정화시키는데 유용(일시적인 혈역학적 상태 개선)

기전

대동맥 내 유치된 풍선(심도자 끝의 소시지 모양 풍선): 경피적 삽입 → 대퇴동맥 → 대동맥 유치
풍선: ① 확장기 초기: 자동으로 팽창 → 확장기 혈압↑ → 관상동맥 관류/말초 관류↑ ② 수축기 초기: 풍선 허탈 → 좌심실 박출 시 후부하↓

적용

심장성 쇼크 환자가 심도자술, 경피적 관동맥 중재술, 응급수술을 받기 전에 환자의 상태를 안정시키는 방법으로 유용하다.
- Early revascularization(PCI, CABG)이나 기타 기계적 시술(혈관확장 성형술)이 심인성 쇼크의 근본적인 치료이다.
- IABP만 하고 revascularization 치료를 안 하면 예후에 전혀 도움이 안 된다.
금기 : 대동맥판막 역류가 있거나 대동맥박리가 의심되는 경우

근본적인 시술이나 수술을 받기 전 환자를 안정화시키기 위한 목적으로 임시방편으로 적용하는 방법이라고 알아두면 될 것 같습니다.

참고자료

Szymanski FM, Filipiak KJ. Cardiogenic shock - diagnostic and therapeutic options in the light of new scientific data. Anaesthesiol Intensive Ther 2014;46(4):301–6.
Bueno H, Vranckx P: ACCA Clinical Decision-Making Toolkit. http://www.escardio.org/communities/ACCA/education-research/awareness/Documents/ACCA-Toolkit-Abridged-version.pdf

대한응급의학회. 응급의학 1판(2011).
Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2016). Chapter 50. Cardiogenic shock
Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008;36(1 Suppl):S66-74.
van Diepen S, Katz JN, Albert NM, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;136(16):e232–68.