정의
패혈증 관련 증상에 대한 정의
- 1991년 북미컨센서스와 세계중환자의학회의 모임을 통해 현재의 패혈증에 대한 정의가 마련
- 2001년 International Sepsis Definitions Conference에서도 큰 변화는 없음
패혈증 관련 용어 정의
감염 (infection)
- 정상적으로 무균상태를 유지하여야 하는 조직에서 미생물의 존재가 확인
균혈증(bacteremia)
- 혈액에서 세균(bacteria)이 배양
전신염증반응 증후군 [systemic inflammatory response syndrome (SIRS)]
- 다양한 외부 자극에 의한 전신 반응
- 아래와 같은 증상 중 두 가지 이상이 있는 경우
- 체온〉38°C 혹은 < 36 °C
- 맥박수〉90회/분
- 호흡수 〉 20회/분 혹은 동맥혈 이산화탄소분압 <32 mmHg
- 백혈구 〉12,000/mm3이나 <4,000/mm3, 혹은 미성숙백혈구 〉10%
패혈증 (sepsis)
- SIRS에 부합되는 임상소견이 관찰되며 감염 질환에 의한 것으로 확진되었거나 의심되는 경우(presence of infectious focus or confirmed infectious process)
패혈증의 증상 및 징후
General variables
Inflammatory variables
Hemodynamic variables
Organ dysfunction variables
Tissue perfusion variables
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중증패혈증(severe sepsis)
- 감염장소에서 떨어져 있는 다른 장기의 기능부전, 관류저하(hypoperfusion), 혈압저하 등이 동반된 경우
- 혈중 젖산염 농도가 정상치를 상회
- 2시간 동안 혹은 수액투여 후에도 요량 <0.5 mL/kg
- 급성 폐손상 PaO2/Fi02 < 250(폐렴이 아닌 경우)
- 급성 폐손상 PaO2/FiO2 < 200(폐렴인 경우)
- 혈소판 <100,000 /mm3
- 크레아티닌 〉2.0 mg/dL
- 빌리루빈 〉2.0 mg/dL
- 응고장애 (INR〉1.5)
혈압저하(hypotension)
- 수축기 동맥압 < 90 mmHg, 평균 동맥압 <70 mmHg 혹은 기저 혈압에서 40 mmHg 이상 떨어진 경우
패혈쇼크(septic shock)
- 수액 소생에도 혈압저하가 지속되어 혈관수축제 투여가 필요한 경우
무반응 패혈쇼크(refractory septic shock)
- 혈관수축제 투여에도 반응하지 않고 1시간 이상 혈압저하가 지속되는 경우
개정된 패혈증 정의
- 2016년 기존 정의에 대한 문제점을 개선한 새로운 가이드라인 발표되었다.
- 2016년 발표된 새로운 가이드라인에서 패혈증 진단은 quick SOFA (sequential organ failure assessment) 진단 기준 3가지 중 2가지 이상을 기준으로 하고 있다.
Quick SOFA 진단기준
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New Terms and Definitions
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MAP, mean arterial pressure; qSOFA, quick SOFA; SOFA: Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment.
병태생리
3. 염증반응이 있는 주변조직 파괴 → 세포 손상/괴사 유발 → 더욱 강력한 염증반응 유발 → 조직 손상, 장기부전증 |
진단
- 일차적으로는 임상 증상에 의존하여 진단하게 된다. 실제로 균을 동정하여 진단할 수 있는 가능성은 높지 않다.
진단기준
- 2016년 발표된 새로운 가이드라인에서 패혈증 진단은 quick SOFA (sequential organ failure assessment) 진단 기준 3가지 중 2가지 이상을 기준으로 하고 있다.
Quick SOFA 진단기준
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Condition | Definition | Common Clinical Features | Criteria in 1991/2003 (“Sepsis-1”/”Sepsis-2”) | Criteria in 2016 (“Sepsis-3”) |
Sepsis | A life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection | Include signs of infection, with organ dysfunction, plus altered mentation; tachypnea; hypotension; hepatic, renal, or hematologic dysfunction | Suspected (or documented) infection plus ≥2 systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria① | Suspected (or documented) infection and an acute increase in ≥2 sepsis-related organ failure assessment (SOFA) points② |
Septic shock | A subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities lead to substantially increased mortality risk | Signs of infection, plus altered mentation, oliguria, cool peripheries, hyperlactemia | Suspected (or documented) infection plus persistent arterial hypotension (systolic arterial pressure, <90 mmHg; mean arterial pressure, <60 mmHg; or change in systolic by >40 mmHg from baseline | Suspected (or documented) infection plus vasopressor therapy needed to maintain mean arterial pressure at ≥65 mmHg and serum lactate >2.0 mmol/L despite adequate fluid resuscitation |
cf. 2003년 기준에서는 (SIRS) criteria 제시
① SIRS criteria: 다음 각각의 항목 1점(점수: 0–4점): 1) fever >38°C (>100.4°F) or <36°C (<96.8°F); 2) 빈호흡 >20회/분; 3) 빈맥: >90회/분 4) 백혈구증가증(>12,000/μL); 백혈구감소증 (<4000/μL), >10% bands
② SOFA score: 6개의 계통별 기관 기능이상(organ dysfunction) 평가(renal, cardiovascular, pulmonary, hepatic, neurologic, hematologic): 각 계통별 0-4점 →총 24점
장기 기능장애 혹은 부전(Organ Dysfunction or Failure)를 평가하기 위한 기준
- Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
- 2점 이상이면 Organ dysfunction 가능성이 높다.
- SOFA 점수 2점 이상인 경우 2점 미만인 경우보다 사망률이 2~25배 더 높다.
SOFA 기준
계통(system) | 점수 | ||||
0점 | 1점 | 2점 | 3점 | 4점 | |
호흡: PaO2/FIO2, mm Hg(kPa) | ≥400 (53.3) | <400 (53.3) | <300 (40) | <200 (26.7) with respiratory support | <100 (13.3) with respiratory support |
응고: Platelets, ×103 /μL | ≥150 | <150 | <100 | <50 | <20 |
간: Bilirubin, mg/dL | <1.2 (20) | 1.2-1.9 (20-32) | 2.0-5.9 (33-101) | 6.0-11.9 (102-204) | >12.0 (204) |
심혈관 | MAP ≥70 mm Hg | MAP <70 mm Hg | Dopamine <5 or dobutamine (any dose)① | Dopamine 5.1-15 or epinephrine ≤0.1 or norepinephrine ≤0.1① | Dopamine >15 or epinephrine >0.1 or norepinephrine >0.1① |
중추신경계: Glasgow Coma Scale score② | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
신장 |
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Creatinine, mg/dL | <1.2 | 1.2-1.9 | 2.0-3.4 | 3.5-4.9 | >5.0 |
Urine output, mL/d |
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| <500 | <200 |
FIO2 , fraction of inspired oxygen; MAP, mean arterial pressure;PaO2 , partial pressure of oxygen.
① 단위는 μg/kg/min으로 적어도 1시간동안 투여한 용량을 의미
② Glasgow Coma Scale scores 3-15점; 높은 점수는 더 높은 신경학적 기능을 의미
검사
배양검사
- 항생제 치료 전에 적절한 배양 검사가 선행되어야 하지만 배양 검사로 인해 항생제 투여가 지연되어서는 안 된다.
- 배양 검사에는 최소한 2쌍의 혈액배양 검사가 필요하고 다른 의심되는 감염 부위가 있을 경우 그 곳에서도 배양 검사를 시행하는 것이 추천된다. 만일 감별 진단으로 침습성 칸디다증(invasive candidiasis)이 의심되는 상황에서는 1,3 b-D-glucan assay 나 anti-mannan antibody assays가 도움이 될 수 있다.
- 패혈증은 세균 뿐만 아니라, 바이러스 및 곰팡이 등이 원인이 될 수 있어 초기 세균배양 검사에서 원인균이 동정되는 경우는 약 50% 정도이다. (∵ 세균 뿐만 아니라 균에서 분비되는 내독소나 균에 대한 체내 면역반응에 의해 2차적인 패혈증상이 나타날 수 있기 때문)
- 배양 검사 이전에 항생제를 사용한 경우나, 증식이 천천히 일어나는 세균의 경우에는 배양검사에서 음성으로 나타날 수도 있다.
치료
Surviving Sepsis campaign
- 2001년 조기목표지향치료(early goal directed therapy)가 소개된 이후, 2012년 패혈증 국제 가이드라인(surviving sepsis campaign)에 따른 표준화된 치료 지침이 발표되었고 패혈증 환자의 생존률 및 예후 향상에 도움이 된다고 알려져 있다.
- 2012년 패혈증 국제 가이드라인(surviving sepsis campaign)에서는 치료의 가장 중요한 요소로 묶음치료를 제시하고 있다.
- 이후 6-hour bundle의 2번째 항목은 더욱 개정되었다.
Surviving Sepsis campaign bundles(2012년 개정, 2018 update)
2018년 개정에서는 3hr와 6hr를 통합하여 1-hr bundle로 새롭게 개편하였다.
2012년 개정안 | 3시간 이내에 시행되어야 할 것(3-hour bundle) |
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| 6시간 이내에 시행되어야 할 것(6-hour bundle) | 5. 초기 수액요법에 반응하지 않는 경우, 평균동맥압 ≥ 65mmHg 유지를 위해 승압제 투여 6. 초기 수액요법 후에도 저혈압이 지속되거나 lactate 상승 소견을 보일 경우, 환자의 수분 상태 및 조직 관류 정도를 다음과 같은 소견에 따라 재평가함①
① 중심정맥압 ≥8 mmHg, 중심정맥산소포화도 ≥70%, 혈중 젖산 농도는 정상화되는 것을 목표로 교정한다. | |
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2018년 개정안 | 1시간 이내에 시행되어야 할 것(1-hour bundle): 2018년 개정안에서 추가 |
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초기 소생술과 감염관리
초기 소생술
- 패혈증에 의해 발생하는 조직 관류저하 상태①에 대하여 표준화된 정량적 수액 구조용법을 적용
① 조직 관류저하 상태: 초기 수액치료를 한 이후에도 지속적으로 저혈압상태이거나 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상인 경우
- 초기 3시간 이내에 혈중 젖산 농도 측정, 항생제 투여 전 혈액배양 실시, 광범위한 항생제 투약, 저혈압이 있거나 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상일 때 결정질용액(crystalloid)을 30 mL/kg로 투여한다.
- 초기 6시간 동안 초기 수액치료에 반응이 없이 저혈압이 지속된다면 평균동맥압 ≥65 mmHg 유지하기 위해 혈압상승제를 투여한다.
- 초기 수액요법 후에도 저혈압이 지속되거나 lactate 상승 소견( 4 mmol/L 이상)을 보일 경우 적절한 혈관 내 용적과 관류상태를 이루었는지 재평가할 것
2012년 패혈증 국제 가이드라인 | → | 최근의 변화 |
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항생제 요법
- 중증 패혈증, 패혈쇼크를 인지하기 시작한 첫 1시간 이내에서 효과적인 항생제를 정주
- 초기 경험적 항생제는 가능한 모든 병원체에 효과적인 약제를 1가지 이상 선택을 하며 감염을 일으키는 조직에 적절한 농도로 도달할 수 있어야 한다. 하지만 원인균이 증명되면 원인균에 따른 적절한 항생제 요법으로 변경하여야 한다.
- 항생제의 저항성, 독성 예방과 항생제 비용경감을 위해 매일 항생제 용법을 평가할 것
- biomarker의 활용: 프로칼시토닌 - 수치가 낮은 경우 지속적으로 감염의 증거가 없을 때 경험적 항생제 중단을 결정하는 데 유용
원인에 대한 처치
- 감염의 원인으로 의심되는 부위에 대한 검사를 빠른 시간 내에 시행하여 이를 확인하거나 배제할 것
- 괴사성 연조직 감염, 복막염, 담관염, 장 경색 등 감염병소에 대한 응급 중재술이 필요한 경우도 있으며 진단 12시간 이내에서 처치 시행
혈역학적 보존치료/보조적 치료법
수액치료
수액의 종류
- 결정질용액[cf. 하이드록시에틸전분(hydroxyethyl starches)등의 콜로이드 용액(colloids)은 권고하지 않는다.]
- 결정질용액 요구량이 많은 경우 알부민 사용
투여량
- 30 mL/kg 이상
- 기존에 알려진 정적변수들(동맥압, 심박동수)과 동적변수들[(맥압 변화(pulse pressure variation), 일회박출량 변화(stroke volume variation)]을 기반으로 한 혈역학적 반응평가 지표를 이용하여 개선이 유지될 때까지 투여
혈압상승제
- 치료목표: 평균동맥압 65 mmHg
- 치료제
norepinephrine
- 1st choice
epinephrine
- 필요시 norepinephrine에 추가 투여
vasopressin
- 최대 0.03 U/min)의 추가적인 투여는 평균동맥압을 올리는 것 외에도 norepinephrine의 용량을 감소시키는 효과가 있다.
Dopamine
- 빠른 부정맥의 위험이 낮거나 서맥이 있을 때 선별적으로 사용가능. 보존을 위한 목적으로 저 용량 dopamine을 더 이상 투여하지 않는다.
Phenylephrine
- 일차치료제 아님. 투여 적응증: ① norepinephrine이 심각한 부정맥과 연관이 있을 때, ② 심박출량은 높으나 혈압이 낮을 때, ③ vasopressin까지 함께 투여함에도 불구하고 목표 평균동맥압에 도달하지 못하는 경우
심실수축 항진제
- dobutamine
- 적응증: 심근 수축력에 이상이 있거나 적절한 혈관 내 용적, 평균동맥압이 유지됨에도 불구하고 조직의 관류저하 신호가 계속 진행되는 경우
- 최대 20 mcg/kg/min까지 투여가능
코르티코스테로이드
- 적절한 수액 요법 및 혈압상승제치료를 통해 혈역학적으로 안정된 상태를 유지할 수 있는가?
- 있는 경우 경우: 추천되지 않음
- 없는 경우: hydrocortisone 200 mg/일, IV
- 스테로이드 투여방법
- 반복적으로 정맥주입을 하는 것보다 연속적으로 주입할 것
- 혈압상승제가 더 이상 필요하지 않은 시점에서 점진적으로 사용을 줄일 수 있다.
참고자료
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