발열

체온의 측정

• 체온은 다양한 신체부위에서 여러 방법 및 기술로 측정가능하다.
• 보통 신체의 일부분에서 측정하지만 신체 부위마다 온도가 모두 다르기 때문에 진정한 의미의 중심 체온을 대표한다고 할 수 없다.

직장체온(rectal temperature)

• 심부체온을 비교적 잘 반영하지만 측정 시의 불편함으로 인하여 제한적으로 사용된다. 

• 직장 온도는 대개 다른 어떤 부위에서 측정한 온도보다 높게 유지: 구강온도보다 0.4℃ 높고 고막 체온(비보정 방식)보다는 0.8℃ 높다.
• 직장 체온이 중심체온을 잘 반영하는가?
  • 직장 온도는 체온이 안정된 상태에서만 중심 체온과 일치한다.
  • 직장 내에서는 체온조절 시스템이 존재하지 않는다.
  • 쇼크 상태에서는 직장으로의 혈류량이 감소하면서 중심체온의 상승 혹은 하강을 바로 반영하지 못한다.

구강체온(oral temperature)

• 직장체온보다 평균 0.4℃가 낮고 호흡이나 음식물에 의해 영향을 받을 수 있다. 
• 구강 체온은 중심 체온을 바로 반영: 구강 내 혀 밑에는 외경동맥(external carotid artery)의 분지가 분포한다.
• 단점: 어린 소아나 인공 삽관상태 등 협조가 어려운 경우 적용이 제한된다.

액와부 체온(axillary temperature)

• 신생아의 경우: 직장 온도와 잘 일치
• 연장아나 성인의 경우: 구강 온도나 직장 온도와 잘 일치하지 않는다.

고막체온(tympanic membrane temperature)

• 적외선을 고막으로 쏜 다음 반사되는 적외선을 측정하여 온도로 변환한 것
• 이론: 고막은 체온조절중추와 동일한 동맥으로부터 혈액을 공급받기 때문에 고막체온이 심부체온을 잘 반영할 것
• 실제: 직장체온이나 구강체온보다 오차가 많다. 
• 적외선 고막 체온계의 종류
  1. 고막과 외이도에서 방출되는 열을 측정하여 보정 없이 표시하는 방식: 구강온도보다 낮게 측정되는 경향 
  2. 고막과 외이도에서 방출되는 열을 측정하여 측정된 값을 보정하여 중심 체온의 근사치를 표시하는 방식: 구강 온도보다 높게 측정되는 경향
• 신속한 측정이 가능하고 사용이 간편하 여러 의료기관 뿐만 아니라 가정에서도 널리 사용되고 있다. 
• 성인에서 고막체온계를 사용하는 경우 귀바퀴를 후상방으로 잡아당기어서 외이도를 일직선으로 만들어 고막 대신 외이도에서 측정되는 것을 방지해야 한다.

발열의 정의

• 발열(fever)은 체온조절중추의 발열점(thermoregulatory set point)의 상승으로 인하여 중심체온이 증가하는 것
• 체온조절중추의 발열점이 상승하여 건강한 젊은 성인의 구강체온이 오전 6시에 37.2℃를, 오후 4-6시에 37.7℃를 초과하는 경우

정상 체온

• 사람의 정상 체온은 측정 부위와 일중 시간에 따라 다를 수 있다. 
• 0.5-1.0도 정도의 약간의 일중(circadian) 변동 존재: 오전 6시에 가장 낮고 오후 4시에서 6시 사이에 제일 높다. 폭은 0.5-1℃

직장온도

• 직장 온도는 구강, 고막, 겨드랑이 온도보다 높다.
• 보통 구강체온보다 0.4℃ 더 높다.

고막온도

• 보정된 고막체온보다 보정되지 않은 고막체온이 더 낮은 수치를 보인다.
• 보정되지 않은 고막체온은 직장체온보다 0.8℃ 낮다.

발열의 정의

• 건강한 18세 이상 40세 이하의 남녀 148명의 구강 온도를 측정한 한 연구
• 정상 구강 체온의 최고치 (99백분위수): 오전 6시 경: 37.2℃, 오후 4~6시 경: 37.7℃ 
• 오전에는 37.2℃ 보다, 오후에는 37.7℃ 보다 높을 경우 발열 상태로 간주할 수 있다.

체온 조절 및 발열의 기전

• 사람의 체온은 시상하부에 있는 체온 조절 중추에 의해 조절된다.
• 발열은 발열인자에 의해 시상하부의 열 조절점 (set point) 이 증가된 상황이다.

발열원(pyogen)

• 열을 일으키는 물질인 발열원(pyrogen)는 제외로부터 침범한 외인성 또는 체내에서 만들어진 내인성 물질이다.

외인 발열원

• 대부분 미생물 또는그 미생물에서 파생된 독소 및 부산물 등

내인 발열원/ 발열 시토카인 (pyrogenic cytokine)

• 예전에 내인발열원으로 불리던 것들이 지금은 발열 시토카인으로 불린다.
• 다형핵 중성구(polymorphonuclear neutrophil), 기타 탐식구(macrophage)에서 분비되는 여러 사이토카인(cytokine)
  • interleukin(IL)-l, IL -6, 종양 괴사 인자(tumor necrosis factor, TNF), 섬모신경친화인자(ciliary neurotropic factor, CNTF), 인터페론(interferon)-alpha

발열기전

• 발열원(외인과 내인 발열원)이 시상하부에서 아라키돈산(arachidonic acid)의 대사산물인 프로스타글란딘 (prostaglandin) E2 (PGE2)를 방출시켜 체온 조절 중추의 열 조절점 (set point)을 증가시킨다.
• 말초조직에서의 PGE 2 합성 유도 → 말초에서의 PGE 2 증가(발열과 동반되는 비특이적인 근육통, 관절통과 관련)

고체온증

• 발열과는 대조적으로 체온조절 중추의 열 조절점은 정상이지만 체온 조절 기능에 문제가 생겨 체온이 상승하는 경우이다.

원인

• 열사병 (heat stroke)
• 갑상샘 중독증
• 악성 고체온증(malignant hyperthermia)
• 중추신경계 손상
• 향정신성 약물의 투여

치료

• 발열과 고체온증을 구별하는 것은 체온 상승의 기전과 치료법이 서로 전혀 다르기 때문에 중요하다.
• 고체온증에서 체온 조절 중추의 열 조절점은 정상이므로 NSAID나 acetaminophen은 도움이 되지 않는다.
• 고체온증의 효과적인 치료법은 원인을 제거하고 얼음물 등으로 신속하게 중심체온을 낮추는 것이다.

원인 및 감별진단

감염성 질환

• 감염성 질환은 오랜 발열을 유발할 가능성이 상대적으로 적다.
• 급성 감염성 질환이나 국소징후(localizing signs)를 감염성 질환의 경우 진단이 비교적 쉽다.
• 예외는? Typhoid fever, malaria
  • 국소징후가 드물기 때문에 환자의 연령대를 막론하고 진단이 쉽지 않다.
  • “typhomalaria”: Malaria와 typhoid fever가 일부 유사한 임상양상을 보여 이 둘을 합쳐 부르는 용어

오래 지속되는 발열을 보이는 질환

참고자료

• 이택진, 김동수. 발열. 대한소아과학회지 2007;50(2):121–6.
• 오원섭. 열나는 환자, 어떻게 접근할까? -급성 발열 외래환자를 중심으로-. 2015년 대한내과학회 추계학술대회 
• Dimopoulos G, Falagas ME. Approach to the febrile patient in the ICU. Infectious disease clinics of North America 2009;23(3):471–84. 
• 해리슨 20/e(2018). 15장, 17장
• Cunha BA. Fever of unknown origin: clinical overview of classic and current concepts. Infect Dis Clin North Am 2007;21(4):867–915, vii.