불명열: 진단적 접근

병력청취 발열 양상 과거력 약물복용력 수혈력 확인 여행력 동반증상 기타 병력 역학적요인 신체검사 진단적 검사 초기 선별검사 검사실 검사 영상검사 내시경 검사 조직검사

병력청취

자세한 병력 청취가 어떤 임상 문제에서보다 중요하다.
환자의 증상뿐만 아니라 성별, 연령, 기저질환 등의 환자 요인과 역학적 요인 등을 파악해야 한다.

발열 양상

발열의 원인에 대한 단서가 될 수 있다.
비교적 지속되는 열: 장티푸스(typhoid fever)
48시간마다 반복되는 열: 삼일열 말라리아(P. vivax)
Pel-Ebstein 열(1~2주를 주기로 열이 있다가 정상 체온이 되는 것을 반복하는 열): 호지킨씨 병(Hodgkin disease)
해열제, 항생제, 스테로이드를 사용한 경우에는 전형적인 열의 형태가 보이지 않을 수 있다.

과거력

발열이 있는 환자의 진단에 과거 병력은 중요한 단서를 줄수 있다.
만성질환
- 당뇨병 환자의 경우: 발 감염이 흔한 연조직 감염으로 발생
- 비장 절제술을 받은 환자의 경우: 피막성 세균(encapsulated bacteria: S. pneumoniae, H. influenzae 등)에 의한 감염이 흔하다.
인공 기구 삽입력
- 인공 혈관, 인공 관절, 인공 판막, 심박동기, 담도 스텐트 등
- 인공 기구를 체내에 가지고 있는 경우에 감염에 취약할 수 있다.

약물복용력

약물열은 주로 특정 약에 대한 과민반응으로 일어난다.
보통 약물을 사용한지 7-10일 경에 발생하고 약물 투여를 중단하면 1~2일 이내에 열이 떨어진다.
피부 발진이나 호산구 증가증을 동반하는 경우도 있다.

수혈력 확인

AlDS 관련 발열을 확인하기 위함
우리나라는 1987년 7월부터 모든 헌혈 혈액에 대한 에이즈 검사를 실시하였으므로 1987년 7월 이전에 수혈을 받았는지를 파악해야 한다.

여행력

최근 또는 이전의 여행력이나 군인 복무 지역(외국에 파병 포함)에 대해서도 반드시 파악하여야 한다.
말라리아, 뎅기열, 황열， 장티푸스 등은 특정 지역의 거주 또는 여행과 관련이 있다.

동반증상

동반증상	감별진단
복통	결절동맥주위염(Periarteritis nodosa), 가족성 지중해열, 재발열(Relapsing fever)
등통증(Back pain)	브루셀라증, 아급성 세균심내막염, 장구균 심내막염(Enterococcal endocarditis), 골수종
만성 결막염	결핵, 전신홍반루푸스, 결절다발동맥염(Polyarteritis nodosa), 고양이할큄병(Cat-scratch disease), 사르코이드증
피로	암종, 림프종, 감염단핵구증, 장티푸스, 전신홍반루푸스, 류마티스관절염, 톡소포자충증, 무황달간염(Anicteric hepatitis)
입냄새	폐농양, 간부전, 식도게실, 신부전
두통	말리리아, 브루셀라증, 재발열, 쥐물음열(Rat-bite fever), 만성뇌수막염/뇌염, 중추신경계 종양, 록키산 홍반열(Rocky Mountain spotted fever)
두통, 근육통	Psittacosis, Q fever, Streptobacillary fever, Leptospirosis
근육통	선모충증(Trichinosis), 아급성 세균심내막염, 결절동맥주위염(Periarteritis nodosa), 류마티스관절염, 가족성 지중해열, 다발근육염(Polymyositis),
목 통증	아급성 갑상선염, 성인스틸병(Adult Still’s disease), 측부동맥염, 재발성 꼭지돌기염(Relapsing mastoiditis), 화농성 경정맥염(Septic jugular phlebitis)
시력이상, 안구통증	측부동맥염, 아급성 세균심내막염, 재발열, 뇌농양, 다카야스 동맥염

기타 병력

가족력: 결핵을 비롯한 감염성 질환, 류마티스 질환의 가족력
애완동물 노출력
성적 취향
흡연, 알코올 섭취
출신국가

동물 접축	진드기 노출
앵무새병(Psittacosis) 렙토스피라증 브루셀라증 톡소포자충증 고양이할큄병 Q fever 쥐물음열	재발열 록키산 홍반열(Rocky Mountain spotted fever) 라임병

역학적요인

계절적, 지역적 유행 질환에 대한 정보를 미리 알고 있으면 발열의 원인을 추정, 진단하는 데 많은 도움이 된다.
우리나라에서 매년 가을철에 유행하는 3대 감염성 발열 질환
1. 쯔쯔가무시병 (scrub typhus)
2. 신증후군 출혈열 (hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)
3. 렙토스피라증(leptospirosis)

신체검사

자세한 병력 청취와 함께 신체 검사 역시 매우 중요하다.
진단이 확립된 44명의 불명열 환자 중 26명(59%)에서 진단과 직접적으로 연관된 신체검사 소견을 찾을 수 있었다.
신체 검사에서 발견된 이상 소견은 다음으로 시행해야 할 검사실 또는 방사선 검사 등의 선택을 위한 지표가 된다.
신체 검사는 머리부터 발끝까지 꼼꼼히 해야 한다.
가장 먼저 시행하여야 하는 것은 직접 열을 측정하여 실제로 열이 있는지를 확인하는 것이다.
환자의 주관적인 열감이거나 체온계를 잘못 조작하는 등의 경우가 있을 수 있다.

진단적 검사

병력 청취와 신체 검사에서 확실한 진단이 예상되면 검사도 예상 질환에 대해서만 초점을 맞추면 된다.
발열의 원인이 확실하지 않을 때는 일정한 선별검사를 하는 것이 좋다.
필요하다면 같은 검사를 정기적으로 다시 하는 것이 필요하다.

초기 선별검사

CBC(differential count)
ANA(anti-nuclear antibody)
RF(rheumatoid factor)
SPEP(serum protein electrophoresis)
Cold agglutinins
ESR
Ferritin levels
CT 혹은 MRI(흉부, 가슴, 복부, 골반)(병력 및 임상소견에 따라 시행)

검사실 검사

CBC

검사실 검사(CBC) 결과	감염 원인	비감염 원인
백혈구감소증(Leukopenia)	장티푸스 사람면역결핍바이러스 엡스타인-바 바이러스(EBV) 거대세포바이러스 결핵	전신홍반루푸스
림프구증가증	결핵 톡소포자충증 엡스타인-바 바이러스(EBV) 거대세포바이러스	림프종 만성림프구백혈병
비전형 림프구	거대세포바이러스 엡스타인-바 바이러스(EBV) 말라리아 엘리히증(Ehrlichiosis)/아나플라즈마증(anaplasmosis) 톡소포자충증 브루셀라증	약물열
림프구감소증	말라리아 엘리히증(Ehrlichiosis)/아나플라즈마증(anaplasmosis) 결핵 사람면역결핍바이러스 엡스타인-바 바이러스(EBV) 거대세포바이러스 Whipple’s disease	측두동맥염 사르코이드증 전신홍반루푸스 림프종
단핵구증가증	아급성세균심내막염 결핵 히스토플라스마증 내장리슈만편모충증(kala-azar) 브루셀라증 측두동맥염	크론병 사르코이드증 종양 골수증식질환 전신홍반루푸스
호산구증가증	선모충증	결절다발동맥염 사르코이드증 골수증식질환 림프종 약물열
호염기구증가증	해당질환 없음	종양질환 골수증식질환
혈소판감소증	말라리아 엘리히증(Ehrlichiosis)/아나플라즈마증(anaplasmosis) 렙토스피라증 재발열 결핵 히스토플라스마증 사람면역결핍바이러스 엡스타인-바 바이러스(EBV) 거대세포바이러스	종양질환
혈소판증가증	결핵 골수염 농양 아급성세균심내막염	림프종 암종(Carcinomas) 골수증식질환 측두동맥염

영상검사

영상검사는 국소화된 병변을 찾는데 매우 도움이 된다.
감염질환 및 비감염질환 모두 기관침범의 특징적인 패턴을 가지고 있기 때문에 CT/MRI, gallium 혹은 indium scanning에서 단일기관 혹은 다기관 침범을 시사하는 이상소견이 나올 경우 그에 맞춰 추가적인 진단과정을 진행할 수 있다.

내시경 검사

복통, 설사, 위장관 출혈 등의 증상이 있는 경우 위장관 내시경 검사가 필요하다.

조직검사

확진을 위하여 병변 부위의 조직 검사가 필요할 때가 있다.

참고자료

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