병력청취
- 자세한 병력 청취가 어떤 임상 문제에서보다 중요하다.
- 환자의 증상뿐만 아니라 성별, 연령, 기저질환 등의 환자 요인과 역학적 요인 등을 파악해야 한다.
발열 양상
- 발열의 원인에 대한 단서가 될 수 있다.
- 비교적 지속되는 열: 장티푸스(typhoid fever)
- 48시간마다 반복되는 열: 삼일열 말라리아(P. vivax)
- Pel-Ebstein 열(1~2주를 주기로 열이 있다가 정상 체온이 되는 것을 반복하는 열): 호지킨씨 병(Hodgkin disease)
- 해열제, 항생제, 스테로이드를 사용한 경우에는 전형적인 열의 형태가 보이지 않을 수 있다.
과거력
- 발열이 있는 환자의 진단에 과거 병력은 중요한 단서를 줄수 있다.
- 만성질환
- 당뇨병 환자의 경우: 발 감염이 흔한 연조직 감염으로 발생
- 비장 절제술을 받은 환자의 경우: 피막성 세균(encapsulated bacteria: S. pneumoniae, H. influenzae 등)에 의한 감염이 흔하다.
- 인공 기구 삽입력
- 인공 혈관, 인공 관절, 인공 판막, 심박동기, 담도 스텐트 등
- 인공 기구를 체내에 가지고 있는 경우에 감염에 취약할 수 있다.
약물복용력
- 약물열은 주로 특정 약에 대한 과민반응으로 일어난다.
- 보통 약물을 사용한지 7-10일 경에 발생하고 약물 투여를 중단하면 1~2일 이내에 열이 떨어진다.
- 피부 발진이나 호산구 증가증을 동반하는 경우도 있다.
수혈력 확인
- AlDS 관련 발열을 확인하기 위함
- 우리나라는 1987년 7월부터 모든 헌혈 혈액에 대한 에이즈 검사를 실시하였으므로 1987년 7월 이전에 수혈을 받았는지를 파악해야 한다.
여행력
- 최근 또는 이전의 여행력이나 군인 복무 지역(외국에 파병 포함)에 대해서도 반드시 파악하여야 한다.
- 말라리아, 뎅기열, 황열， 장티푸스 등은 특정 지역의 거주 또는 여행과 관련이 있다.
동반증상
동반증상 | 감별진단 |
복통 | 결절동맥주위염(Periarteritis nodosa), 가족성 지중해열, 재발열(Relapsing fever) |
등통증(Back pain) | 브루셀라증, 아급성 세균심내막염, 장구균 심내막염(Enterococcal endocarditis), 골수종 |
만성 결막염 | 결핵, 전신홍반루푸스, 결절다발동맥염(Polyarteritis nodosa), 고양이할큄병(Cat-scratch disease), 사르코이드증 |
피로 | 암종, 림프종, 감염단핵구증, 장티푸스, 전신홍반루푸스, 류마티스관절염, 톡소포자충증, 무황달간염(Anicteric hepatitis) |
입냄새 | 폐농양, 간부전, 식도게실, 신부전 |
두통 | 말리리아, 브루셀라증, 재발열, 쥐물음열(Rat-bite fever), 만성뇌수막염/뇌염, 중추신경계 종양, 록키산 홍반열(Rocky Mountain spotted fever) |
두통, 근육통 | Psittacosis, Q fever, Streptobacillary fever, Leptospirosis |
근육통 | 선모충증(Trichinosis), 아급성 세균심내막염, 결절동맥주위염(Periarteritis nodosa), 류마티스관절염, 가족성 지중해열, 다발근육염(Polymyositis), |
목 통증 | 아급성 갑상선염, 성인스틸병(Adult Still’s disease), 측부동맥염, 재발성 꼭지돌기염(Relapsing mastoiditis), 화농성 경정맥염(Septic jugular phlebitis) |
시력이상, 안구통증 | 측부동맥염, 아급성 세균심내막염, 재발열, 뇌농양, 다카야스 동맥염 |
기타 병력
- 가족력: 결핵을 비롯한 감염성 질환, 류마티스 질환의 가족력
- 애완동물 노출력
- 성적 취향
- 흡연, 알코올 섭취
- 출신국가
동물 접축 | 진드기 노출 |
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역학적요인
- 계절적, 지역적 유행 질환에 대한 정보를 미리 알고 있으면 발열의 원인을 추정, 진단하는 데 많은 도움이 된다.
- 우리나라에서 매년 가을철에 유행하는 3대 감염성 발열 질환
- 쯔쯔가무시병 (scrub typhus)
- 신증후군 출혈열 (hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)
- 렙토스피라증(leptospirosis)
신체검사
- 자세한 병력 청취와 함께 신체 검사 역시 매우 중요하다.
- 진단이 확립된 44명의 불명열 환자 중 26명(59%)에서 진단과 직접적으로 연관된 신체검사 소견을 찾을 수 있었다.
- 신체 검사에서 발견된 이상 소견은 다음으로 시행해야 할 검사실 또는 방사선 검사 등의 선택을 위한 지표가 된다.
- 신체 검사는 머리부터 발끝까지 꼼꼼히 해야 한다.
- 가장 먼저 시행하여야 하는 것은 직접 열을 측정하여 실제로 열이 있는지를 확인하는 것이다.
- 환자의 주관적인 열감이거나 체온계를 잘못 조작하는 등의 경우가 있을 수 있다.
진단적 검사
- 병력 청취와 신체 검사에서 확실한 진단이 예상되면 검사도 예상 질환에 대해서만 초점을 맞추면 된다.
- 발열의 원인이 확실하지 않을 때는 일정한 선별검사를 하는 것이 좋다.
- 필요하다면 같은 검사를 정기적으로 다시 하는 것이 필요하다.
초기 선별검사
- CBC(differential count)
- ANA(anti-nuclear antibody)
- RF(rheumatoid factor)
- SPEP(serum protein electrophoresis)
- Cold agglutinins
- ESR
- Ferritin levels
- CT 혹은 MRI(흉부, 가슴, 복부, 골반)(병력 및 임상소견에 따라 시행)
검사실 검사
CBC
검사실 검사(CBC) 결과 | 감염 원인 | 비감염 원인 |
백혈구감소증(Leukopenia) |
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림프구증가증 |
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비전형 림프구 |
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림프구감소증 |
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단핵구증가증 |
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호산구증가증 |
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호염기구증가증 |
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혈소판감소증 |
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혈소판증가증 |
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영상검사
- 영상검사는 국소화된 병변을 찾는데 매우 도움이 된다.
- 감염질환 및 비감염질환 모두 기관침범의 특징적인 패턴을 가지고 있기 때문에 CT/MRI, gallium 혹은 indium scanning에서 단일기관 혹은 다기관 침범을 시사하는 이상소견이 나올 경우 그에 맞춰 추가적인 진단과정을 진행할 수 있다.
내시경 검사
- 복통, 설사, 위장관 출혈 등의 증상이 있는 경우 위장관 내시경 검사가 필요하다.
조직검사
- 확진을 위하여 병변 부위의 조직 검사가 필요할 때가 있다.
참고자료
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Lohr JA, Hendley JO. Prolonged fever of unknown origin: a record of experiences with 54 childhood patients. Clin Pediatr (Phila) 1977;16(9):768–73.
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김준명, 송영구. 발열 환자의 관리. 대한의사협회지 1998;41:56–62.
Cunha BA. Fever of unknown origin: clinical overview of classic and current concepts. Infect Dis Clin North Am 2007;21(4):867–915, vii.
