수액요법 - Metamedic

수액요법을 이해하기 위한 기초 체내 수분 구성 수액에 대한 이해 정질용액(Crystalloid solution) 정질용액이란? 저장성 정질 용액(hypotonic fluids) 등장성 정질 용액(isotonic fluids) 고장성 정질 용액(hypertonic fluids) 정질용액 투여 효과는? 등장성 식염수: 0.9% Normal saline(N/S) Lactated ringer’s solution(Hartmann’s solution: H/S) 5% Dextrose water 교질 용액(Colloid solution) 수액 요법의 실제 Gastrointestinal secretion에 의한 fluid & electrolyte loss시 보충수액

수액요법을 이해하기 위한 기초

체액의 구성

체액	Na+	CI-	K+	HCO3-	평균일생산량(mL)
땀	50	40	5	0	다양
침	60	15	26	50	1,500
위액	60-100	100	10	0	1,500-2,500
십이지장액	130	90	5	0-10	300-2,000
담즙	145	100	5	15	100-800
췌장액	140	75	5	115	100-800
회장	140	100	2-8	30	100-9,000
설사	120	90	25	45	다양

체내 수분 구성

ICW (intracellular water): 2/3 TBW (total body water) = 체중의 40%
ECW (extracellular water): 1/3 TBW (total body water) = 체중의 20%
Interstitial-lymphatic fluid : 체중의 15%
Plasma: 체중의 5%

수액에 대한 이해

정맥투여용 수액은 크게 정질(crystalloid)용액과 교질(colloid)용액으로 구분된다.①

① 정질과 교질의 구분은 1861년 Thomas Graham에 의하여 막으로 구분되는 두 구획간의 투과여부에 따라 최초로 구별되었다.

정질용액	교질용액
혈관과 같은 생체막을 쉽게 투과한다.(cf. 순수 포도당용액은 염화나트륨(NaCl)을 포함하지 않기 때문에 정질용액으로 분류하지 않는 경우도 있다.)	혈관과 같은 생체막을 쉽게 투과하지 못한다.(cf. 알부민의 혈관 투과성에 대하여는 논란이 있다.)

정질용액(Crystalloid solution)

정질용액이란?

혈관 외 공간으로 자유로이 확산될 수 있는 작은 분자들로 이루어진 전해질 용액
- 대개 기본적으로 염화나트륨을 포함
- 나트륨: 세포외액에 주로 함유되어있는 용질. 세포외액 전체에 고루 분포하며 부위에 관계없이 유사한 농도로 존재
종류: Hartmann's solution, 0.9% NaCl, 3% NaCl, 5% DW, 10% DW etc.

저장성 정질 용액(hypotonic fluids)

종류: 5% DW, 0.45% NaCl(half saline)

등장성 정질 용액(isotonic fluids)

가장 일반적으로 쓰이는 수액이다.
종류: 0.9% NaCl, 하트만 용액이 대표적

고장성 정질 용액(hypertonic fluids)

높은 삼투압으로 인해 혈관 내로의 수분 이동 발생
적은양의 수액을 투여하더라도 등장성 용액에 비해 혈장 증가 효과가 크다.(투여되는 수액량을 줄일 수 있어 부종 발생 감소)

정질용액 투여 효과는?

정질용액의 투여시 주요한 효과는 혈장량의 증가보다는 조직간액의 증가!!
- 세포외액 중 75-80%가 혈관외액 즉, 조직간액으로 구성되어 있으므로 정질용액의 투여시 75-80% 정도는 혈관을 빠져나와 조직간액으로 분포하게 된다
- 정맥 내로 투여된 나트륨도 같은 비율로 분포되므로 투여된 염화나트륨 용액(생리식염수)의 75-80%는 조직간액으로 이동하여 분포하게 된다
- 경한 출혈시에는 조직간액이 혈관내로 유입 ☞ 정질용액 투여 시 부족한 조직간액 보충 및 혈관내 용적 증가 효과

등장성 식염수: 0.9% Normal saline(N/S)

0.9% 염화나트륨 용액, 등장성 식염수(isotonic saline), 생리식염수(normal saline)
조성: Na 154, Cl 154
혈장량 증대 효과가 커서 응급 상황에 많이 사용
과량 투여 시 hyperchloremic metabolic acidosis 초래

Lactated ringer’s solution(Hartmann’s solution: H/S)

보충 수액으로 가장 많이 사용하는 용액
Ca2+가 포함되어 있어 blood와 반응하여 clot을 형성할 수 있음
조성 : Na 130, K 4, Ca 3, Cl 109

5% Dextrose water

포도당은 바로 대사 되어 사라지므로 free water를 주입하는 것과 같은 효과를 나타낸다.
특히 위장관액 손실을 포도당액으로만 보충한 경우 hyponatremia를 초래하여 세포내 수분 증가로 뇌부종을 유발할 수 있고 이로 인한 신경학적 증상을 유발할 수 있으므로 포도당액으로만 보충하려고 하면 안된다.

0.9% NaCl	vs.	Hartmann's solution
0.9% 염화나트륨 용액, 등장성 식염수(isotonic saline), 생리식염수(normal saline) 조성: Na 154, Cl 154 혈장량 증대 효과가 커서 응급 상황에 많이 사용 과량 투여 시 hyperchloremic metabolic acidosis 초래		세포외액과 가장 유사 HCO3- 공급 가능: 젖산(lactate)의 형태로 함유되어 있고 체내에서 HCO3-으로 전환 대량 투여해도 체액의 구성과 pH에 대한 영향 미미 칼슘 함유: 혈액제제의 citrate(응고방지제)와 결합해 침전물 형성 가능 수혈 시에는 보통 N/S 이용(실제로는 수혈시 N/S이나 하트만용액이나 큰 차이가 없는 것으로 알려지면서 수혈시 하트만 용액을 이용하면 clot이 형성된다는 것은 단지 이론적인 것으로 받아들여지는 추세)
상대적으로 acidosis 초래(alkalosis에 유용)		상대적으로 alkalosis 초래(acidosis에 유용)

교질 용액(Colloid solution)

종류: Albumin, Hydroxyethyl starch (hetastarch), Hextend, Volulyte, Dextran 등
Molecular weight가 커서 혈관 내에 남을 수 있는 수액
순간적인 plasma volume expansion에 사용
적응증:
- 화상이나 복막염과 같이 단백의 소실이 증가하여 교질삼투압이 낮은 경우
- 결정질 용액으로 혈장 용적을 유지하는 데 실패했을 경우

보충 수액에 따른 혈장 증가량

혈장량 증대 효과: Blood＞Colloid＞Crystalloid(isotonic): 0.9% NaCl＞Crystalloid(hypotonic): 5% dextrose

수액 요법의 실제

수액요법에 대한 기본 개념으로 maintenance와 replacement를 이해할 필요가 있다.
- 금식을 하고 있다면 어떻게 보충해줄까? → maintenance에 대한 개념(금식을 하지 않았다면 식사, 수분섭취 등을 통해서 maintenance에 필요한 수분/전해질을 스스로 보충했을텐데 금식상황에서는 그걸 못하니까 수액요법을 통해 그걸 대신 해줘야 하는 것)
- 뭔가 loss가 일어나고 있는 상황이라면 어떻게 보충해줄까? → replacement에 대한 개념

maintenance	+	replacement
금식을 하고 있다면 어떻게 보충해줄까?		뭔가 loss가 일어나고 있는 상황이라면 어떻게 보충해줄까?
환자가 정상적인 상태에서 하루 동안 필요한 수액/전해질을 공급하기 위한 수액요법		각종 수분/전해질 loss를 유발하는 상황(질병, 배액상황, third space loss)에서 해당 loss를 보충하고 교정하기 위한 수액요법
수술 시 하트만용액 → maintenance 목적 금식으로 인한 필요량을 맞춰주기 위한 목적 Na, Cl는 normal saline보다 약간 적으면서(normal saline도 isotonic한 수액이지만 하트만 용액은 normal saline보다도 좀더 isotonic에 가깝다.) K, Ca, HCO3-가 포함되어 있는 수액이다. * 하트만용액 조성을 보면 0.9% NaCl보다 세포외액(extracellular fluid)에 좀 더 가까워 maintenance에 유리한 수액임을 알 수 있다.		위장관 체액(enteric fluid)이 손실되고 있는 상황 → replacement 목적 위액을 제외한 나머지 이자액, 담즙, 설사 등에는 중탄산염을 어느 정도 포함하고 있기 때문에 중탄산염을 보충해줄 수 있는 하트만용액이 0.9% NaCl보다 유리한 면이 있다.

maintenance와 replacement를 위한 수액요법을 이해하기 위해서는 체액 조성에 대한 이해가 필요하다.(앞서 살펴보았다.)
특히 체액이 소실되는 경우 체액의 조성에 따라 유발되는 상황이 다를 수 있고, 이에 따라 보충해줘야할 수액의 조성에도 차이를 보이게 된다.
뭔가 loss가 일어나고 있는데 금식까지 해야 하는 상황이라면(실제 임상에서 이런 경우를 많이 접할 수 있다.)
- GI bleeding이 있으면 금식을 해야 한다든지...
- 수술 후 비위관에서 위액이 많이 배액되고 있는데 여전히 금식을 해야하는 상황이라든지..

Gastrointestinal secretion에 의한 fluid & electrolyte loss시 보충수액

위장관 분비로 인한 손실의 경우에는, 손실의 원인이 무엇이냐에 따라 전해질, 산염기 상태가 다르기 때문에, 시행해야 할 수액 요법도 달라집니다.

일반적으로 위장관이 원인인 경우는 KCl에 생리 식염수를 공급하며, 담관의 경우에는 하트만 용액을 공급합니다. 십이지장 및 췌장액의 손실인 경우는 중탄산염(NaHCO3)의 소실이 많으므로 하트만 용액과 더불어 중탄산염을 공급합니다.

위 배액 시	D5 0.45% NaCl + KCl	HCl과 K의 소실이 많기 때문)
십이지장, 이자액에서 배액 시	Hartmann’s solution + NaHCO3	중탄산염 소실이 특히 많기 때문
대장에서 배액 시	Hartmann’s solution + KCl	중탄산염, K의 소실이 많기 때문(중탄산염 소실이 이자액보다는 덜합니다.)
담즙 배액 시	Hartmann’s solution
복수, 복강에서 배액 시	Hartmann’s solution + albumin