추가 내용 및 reference
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~2010 | ▶ | 2011년~2016년 | ▶ | 2017년 GOLD update |
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중증도 분류 | [참조] "Practical guide" 참조 |
치료방침 | GOLD 가이드라인 |
기관지 확장제 |
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항염증 치료제 |
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병합요법(combination therapy) |
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기타 약물치료 |
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기관지확장제 투여 |
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기타 약물치료 |
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비침습적 기계환기(NIV) |
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기타 |
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언제 COPD를 의심해야 하는가?
COPD가 의심되는 경우 확진을 위해 폐활량측정법을 시행한다.
중증도 분류가 치료방침에 있어 중요하다.
GOLD 가이드라인 | 국내 가이드라인(2018년 가이드라인) | |||||||
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증상 평가에 있어 두 가지 척도를 이용한다.
후보 약물군 | 약물종류 |
부신피질스테로이드 복합제제(스테로이드+베타항진제) | Budesonide, Fluticasone propionate Formoterol/Budesonide, almeterol/Fluticasone propionate |
항콜린제(속효성) | Ipratropium, Oxitropium bromide |
항콜린제(지속성) | Tiotropium |
베타항진제(속효성) | Salbutamol, fenoterol, Levabuterol |
베타항진제(지속성) | Salmeterol, formoterol, Indacaterol |
복합제제(베타항진제+항콜린제) | Fenoterol/ipratropium, Salbutamol/Ipratropium (※ 국내에는 없다.) |
Methylxanthines | Aminophylline, Theophylline |
PDE4 억제제 | roflumilast |
COPD는 치료의 핵심이 bronchodilator이다.
천식 | ↔ | COPD |
치료의 핵심은 inhaled corticosteroid! | 치료의 핵심은 long acting bronchodilator(특히 LAMA)! | |
inhaler 중에서도 inhaled corticosteroid±beta agonist가 흔히 사용된다. | inhaler 중에서도 LAMA±LABA가 흔히 사용된다. |
지속형 기관지확장제(tiotropium, indacaterol) 처방하려면 PFT가 필요하다.
LABA + steroid inhaler 처방하려면 PFT 필요하고 FEV1<60% 기준이 있다.
급성 악화가 잦은 환자에게 PDE4 억제제인 roflumilast를 고려하자!
inhaler의 종류와 사용법에 대해서 잘 알아두자!
inhaler의 종류가 다양하다. 환자마다 잘 맞거나 선호하는 inhaler가 다를 수 있다. 상황에 따라 inhaler를 적절하게 변경해주는 게 복약순응도를 높여주는 데 중요하다. 상급의료기관에는 복약상담부서가 따로 있기 때문에 복약상담을 의뢰할 수 있지만 개원가에서는 의료진이 직접 복약법을 설명해줘야 한다.
2018 국내 가이드라인 기준 각군별 처방예시를 제시해보았다.
분류 | 치료방침 | 처방예시 |
가군 | 증상 조절을 위해 흡입속효성기관지확장제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함). | prn) salbutamol (ventolin EVOHALER 100mcg/dose):최소 초회 1회 1번(100 μg) 분무, 필요시 2번 가능 |
흡입속효성기관지확장제를 처방 중 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우에는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함). | tiotropium (spiriva cap 22.5mcg): 매일 같은 시간 1캡슐을 핸디헬러에 장착하여 흡입 or indecaterol maleate (Onbrez breezhaler 150mcg(30cap/pack)) 1pack #1 : 1일 1회 흡입 1일 1회 본제 150 mcg 1캡슐을 브리즈헬러(흡입기)에 장착, 흡입. 최대 1일 1회 300 mcg 흡입지속성베타2-작용제에는 24시간 이상 효과가 지속되는 indacaterol을 사용하는게 유리하다. 하루 1캡슐(150 또는 300 mcg)을 흡입하는데 호흡곤란 증상이 심한 사람에게는 300 mcg이 더 도움이 된다. | |
나군 | 흡입지속성항콜린제, 흡입지속성베타-2작용제 또는 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함). | tiotropium (spiriva cap 22.5mcg): 매일 같은 시간 1캡슐을 핸디헬러에 장착하여 흡입 or indecaterol maleate (Onbrez breezhaler 150mcg(30cap/pack)) 1pack #1 : 1일 1회 흡입 or Indacaterol/Glycopyrronium (Xoterna breezhaler 110/50mcg(30cap/pack) : 1일 1회 흡입 |
흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 고려한다(근거수준: 보통, 권고강도: 강함). | Indacaterol/Glycopyrronium (Xoterna breezhaler 110/50mcg(30cap/pack) : 1일 1회 흡입 | |
흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입스테로이드, 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 3제 병합요법을 고려한다. | beclomethasone/formoterol (Foster 100/6 HFA) 1ea #1 : 1일 2회 , 의사지시대로 흡입 Tiotropium (Spiriva Respimat 60dose/EA) 1ea #1 : 1일 1회, 1회 2 puff 씩 흡입
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다군 | 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함, 근거표 3). | Indacaterol/Glycopyrronium (Xoterna breezhaler 110/50mcg(30cap/pack) : 1일 1회 흡입 |
흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방하는 중에도 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입스테로이드, 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 3제 병합요법을 고려한다. | beclomethasone/formoterol (Foster 100/6 HFA) 1ea #1 : 1일 2회 , 의사지시대로 흡입 Tiotropium (Spiriva Respimat 60dose/EA) 1ea #1 : 1일 1회, 1회 2 puff 씩 흡입 | |
기타 | 흡입스테로이드와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법은 천식이 중복되거나 혈중 호산구가 높은 군에서 고려한다. |
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PDE4억제제는 급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1 값이 정상 예측치의 50% 미만의 경우 또는 2) 흡입지속성베타-2작용제나 흡입지속성항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우에 사용한다. |
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항목 | 고시내용 |
LAMA 흡입제 | |
Tiotropium 흡입제(품명: 스피리바흡입용캡슐 등 [핸디헬러콤비팩, 리필], 스피리바레스피맷) (시행)일: 2015.11.1 | 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - 아 래 - 가. 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법 나. 고용량의 흡입용 코르티코스테로이드 및 지속성 베타-2 작용제의 병용 유지요법에도 불구하고 중증의 악화 경험이 있는 천식환자의 병용 유지요법 |
Umeclidinium 흡입제 (품명: 인크루즈엘립타) (시행)일: 2016.2.1 | 허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
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Aclidinium bromide 흡입제(품명: 에클리라제뉴에어 400마이크로그램) (시행)일: 2015.4.1 | 허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
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LABA 흡입제 | |
Indacaterol maleate(품명 : 온브리즈흡입용캡슐 (시행)일: 2013.9.1 | 허가사항 범위 내에서 중등도이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만]환자의 유지유법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. |
LAMA + LABA 흡입제 | |
Tiotropium +Olodaterol 흡입제(품명: 바헬바레스피맷) (시행)일: 2016.4.1 | 허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
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Indacaterol maleate + Glycopyrronium bromide 흡입제(품명: 조터나흡입용캡슐) (시행)일: 2015.5.1 | 허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
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Formoterol fumarate + Aclidinium bromide 흡입제(품명: 듀어클리어제뉴에어400/12마이크로그램) (시행)일: 2015.5.1 | 허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
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Umeclidinium + Vilanterol 흡입제흡입제(품명: 아노로 62.5엘립타) (시행)일: 2015.2.1 | 허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환 [FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
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ICS + LABA 흡입제 | [참조] "천식" 참조 |
기타 | |
Roflumilast 경구제(품명: 닥사스정500마이크로그램) (시행)일: 2015.11.1 | 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 투여대상 증상악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 중증의 만성폐쇄성폐질환
※ 급성악화는 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화 등으로 약제의 변경 또는 추가(항생제?스테로이드제 등)가 필요한 경우를 말함. 나. 투여방법: 지속성 기관지확장제(LABA 또는 LAMA) 1종과 병용 투여 |
코드 | 상병명 |
J44 | 기타 만성 폐색성 폐질환 Other chronic obstructive pulmonary disease, 만성 천식성(폐색성) 기관지염 Chronic asthmatic(obstructive) bronchitis, 만성 폐기종성 기관지염 Chronic emphysematous bronchitis, 기도폐색을 동반한 만성 기관지염 Chronic bronchitis with airways obstruction, 폐기종을 동반한 만성 기관지염 Chronic bronchitis with emphysema, 만성 폐색성 Chronic obstructive : 천식 Asthma, 기관지염 Bronchitis, 기관기관지염 Tracheobronchitis 주 : 다음 5단위 세분류는 만성 폐색성 폐질환의 중증도를 표기하기 위해 J44.0-J44.9에 사용한다. 0 경도 Mild 1 중등도 Moderate 2 중증 Severe 9 상세불명 Unspecified |
J44.0 | 급성 하기도 감염을 동반한 만성 폐색성 폐질환 Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection |
J44.1 | 급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환 Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, unspecified |
J44.8 | 기타 명시된 만성 폐색성 폐질환 Other specified chronic obstructive pulmonary disease, 기관지염 ronchitis : 만성 천식성 (폐색성) NOS Chronic asthmatic (obstructive) NOS, 만성 폐기종성 NOS Chronic emphysematous NOS, 만성 폐색성 NOS Chronic obstructive NOS |
J44.9 | 상세불명의 만성 폐색성 폐질환 Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified, 만성 폐색성 Chronic obstructive : 기도질환 NOS Airway disease NOS, 폐질환 NOS Lung disease NOS |
S/O | C.C: 3개월 전부터 발생한 호흡곤란
과거력
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O |
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A |
COPD를 의심하는 경우는 40세 이상의 성인에서 흡연 등 위험인자에 노출된 적이 있으면서 호흡곤란, 기침, 가래를 만성적으로 동반하는 경우이다. 딱 본 증례의 환자에 해당하는 경우다. COPD 가능성이 높아보이긴 하지만 고혈압 병력을 감안한데 심혈관쪽 문제 또한 감별해야 한다. | ||||||||||||
P |
COPD가 의심되는 경우 COPD를 진단하기 위해서 폐활량측정법이 필요하다. 폐활량측정법을 하여 FEV1/FVC < 0.70이면 기류제한이 있다고 할 수 있다. | ||||||||||||
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S/O |
동맥혈(대기호흡): pH 7.40, PaCO2 42 mmHg, PaO2 75 mmHg 폐기능검사 결과
본 증례에서는 FEV1/FVC = 1.04/2.53 = 0.4111 로 기류제한이 있다고 할 수 있다. 기류제한을 보이는 질병은 COPD가 대표적이며 그 외 천식, 결핵성파괴폐, 기관지확장증 등이 있다. COPD 환자의 정확한 진단을 위해, 기관지확장제를 흡입한 후에 폐활량을 측정하여, 가역기류제한 유무(기도가역성 유무)를 확인한다. 본 증례에서는 기관지확장제 투여 시 FEV1에 큰 변화가 없기 때문에 기도가역성은 없다고 볼 수 있다. | ||||||||||||
A |
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P |
=== Hebron F tab. 25mg (Hederae helicis Folia dried ext) 4T #2 : 아침,저녁 식후 30분 Indacaterol/Glycopyrronium [Xoterna breezhaler 110/50mcg(30cap/pack)] 1pack #1 : 1일 1회 흡입 [참조] "아래 내용" 참조 |
COPD의 대표적인 가이드라인인 GOLD 가이드라인에서 제시하는 치료방침의 경우 2011년 큰 변화를 겪은 후 그동안 큰 변화없이 유지되다가 2017년 중증도 분류에 FEV1 이 배제되는 다소 파격적인 변화가 생겼다.
핵심: 환자를 네 군으로 분류 후 약물 치료 권고
분류 | 1차약물 | 2차약물 | 대안 |
환자 A군 | 속효성 항콜린제(SAMA) 또는 속효성 β2항진제(SABA) | 지속성 항콜린제(LAMA) 또는 지속성 β2항진제(LABA) 또는 SABA와 SAMA |
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환자 B군 | LAMA 또는 LABA | LAMA, LABA | SABA와(또는) SAMA를 사용 |
환자 C군 | ICS(흡입스테로이드제)+LABA 또는 LAMA | LAMA와 LABA | PDE4 억제제, SABA와(또는)SAMA |
환자 D군 | ICS+LABA 또는 LAMA | ICS와 LAMA 또는 ICS+LABA와 LAMA 또는 ICS+LABA와 PDE4 억제제 또는 LAMA와 LABA 또는 LAMA와 PDE4 억제제 사용 | Carbocysteine, SABA와(또는) SAMA 사용 |
기류제한 중증도 분류(post-bronchodilator FEV1기반)
단계 | 특징 |
GOLD 1: mild |
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GOLD 2: moderate |
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GOLD 3: severe |
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GOLD 4: very severe |
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Grade | Group |
Grade 1 FEV1 ≥ 80% Grade 2 FEV1 50-79% Grade 3 FEV1 30-49% Grade 4 FEV1 < 30% | Group A: 악화위험 낮고, 증상 심하지 않은 그룹 Group B: 악화위험 낮고, 증상 심한 그룹 Group C: 악화위험 높고, 증상 심하지 않은 그룹 Group D: 악화위험 높고, 증상 심한 그룹 |
COPD 중증도 분류(ABCD) 및 치료방침
중증도 분류 | 개정된 ABCD 평가도구 | ||||||||
치료방침 |
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2016년까지의 GOLD 가이드라인 적용 |
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2017년 GOLD 가이드라인 적용 |
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COPD 종합평가(증상, FEV1, 악화)
안정 시 COPD의 약물 단계치료
① AE COPD: Acute exacerbation of COPD.
② Asthma overlap or high blood eosinophil
③ 급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1<50% 정상예측치 또는 2) 흡입지속성베타-2작용제나 흡입지속성항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우
가군 환자 |
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나군 환자 |
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다군 환자 |
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기타 |
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GOLD 가이드라인과 국내 가이드라인을 적용할 때 치료방침이 다소 다름을 알 수 있다.