만성폐쇄성폐질환(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)


목차

추가 내용 및 reference 

  • 2018년 국내 가이드라인(대한 결핵 및 호흡기학회)이 개정발표되었다. 2014년 국내가이드라인에서 크게 달라진 점은 없어 보인다. 
    • COPD의 종합평가 시에 폐기능, 호흡곤란정도 및 악화력을 평가하여 COPD 한자를 분류한다. 2017년 GOLD update 이전에는 GOLD에서도 COPD 평가시에 폐기능을 포함시켰으나 2017년 GOLD update에서는 FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만을 고려하자는 (파격적인) 변화를 보였다. 그러나 개정된 2018 국내가이드라인으로 2017년 GOLD update의 내용은 반영하지 않았다. 
    • 2014년 국내 가이드라인과 동일하게 COPD 환자 분류 시 가, 나, 다 3군으로 분류한다.(GOLD 가이드라인에서는 ABCD 4군으로 분류한다.)



 

Core review

진단

COPD의 진단 

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  • COPD를 의심하는 경우는 40세 이상의 성인에서 흡연 등 위험인자에 노출된 적이 있으면서 호흡곤란, 기침, 가래를 만성적으로 동반하는 경우이다. 
  • 이런 경우 COPD를 진단하기 위해서 폐활량측정법이 필요하다. 폐활량측정법을 하여 FEV1/FVC < 0.70이면 기류제한이 있다고 할 수 있다.

 

COPD의 평가 

  • 폐기능, 호흡곤란정도, 급성악화력을 통해 COPD환자를 ABCD군(GOLD 가이드라인) 혹은 가, 나, 다군(국내 가이드라인)으로 분류한다. 

~2010 

2011년~2016년

2017년 GOLD update

  • GOLD는 그동안 FEV1(1초간 강제호기량)으로 측정한 기도폐색(airway obstruction)만으로 환자군을 분류했다.  
  • COPD 환자를 평가하는 데 폐활량검사로 진단하고 중증도를 평가하며 폐활량검사 결과에 따라 경과 및 예후도 가늠했다.  
  • 다음과 같은 요소를 포괄적으로 평가 
    • 환자의 폐활량 측정 결과  
    • 증상의 중증도 
    • 악화 이력 
  • FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 평가

 


치료

중증도 분류 

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[참조] "Practical guide" 참조

치료방침 

GOLD 가이드라인 

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약물요법 

  • COPD의 치료에 주로 사용되는 약물 

기관지 확장제 

  • 지속성 베타2 항진제(LABA, long-acting beta2 agonist):  Salmeterol, formoterol, indacaterol, Olodaterol, vilanterol, abediterol 
  • 지속성 항콜린제(LAMA: Long Acting Muscarinic antagonist)(보험: FEV1 80% 미만):  Tiotropium(스피리바), Aclidinium(에클리라), glycopyrronium(씨브리), umeclidinium(인크루즈) 
  • LAMA/LABA combinations(보험: FEV1 80% 미만):  Glycopyrronium/indacaterol (조터나), Umeclidinium/vilanterol (아노로), Aclidinium/formoterol (듀어클리어), Tiotropium/olodaterol (바헬바 레스피맷), Glycopyrronium/formoterol 
  • 속효성 베타2 항진제(SABA, short-acting beta2 agonist): Salbutamol(벤토린) 
  • Methylxanthine: theophylline 

항염증 치료제 

  • 흡입 스테로이드제(ICS, inhaled corticosteroid) + 지속성 기관지 확장제: 세레타이드(Salmeterol + Fluticasone), 심비코트(Formoterol + Budesonide), 포스터(Formoterol + Beclomethasone) 
  • 전신스테로이드 
  • 류코트리엔 조절제(LTRA, leukotriene antagonist): Montelukast(싱귤레어) 
  • PDE4 inhibitor: Roflumilast(닥사스) 
  • 기타: macrolide 

병합요법(combination therapy) 

  • ICS + LABA, LAMA + LABA, ICS + LABA + LAMA, Addition of PDE4i 

기타 약물치료 

  • 예방접종, 항생제(예방적), 점액용해제, 항산화제, 진해제, 혈관확장제 

 

급성악화 

기관지확장제 투여 

  • SABA and/or SAMA는 급성악화의 초기치료로 권고된다. 
  • 속효성 기관지확장제(SABD)의 용량/투여간격↑: SABA + SAMA 
  • 안정화되면  지속성 기관지확장제 사용 고려  
  • spacers 혹은 air-driven nebulizer를 사용할 것 

기타 약물치료 

  • 경구 스테로이드 투여 고려 
    • 폐기능(FEV1)/산소화 개선, 회복시간/입원기간 단축. 투여기간: 5-7일을 넘기지 말 것 
  • 항생제 
    • 세균감염의 징후가 있는 경우 항생제 투여 고려 
    • 적응증 시 투여하면 회복시간 단축, 조기재발/치료실패 위험도↓, 입원기간 단축. 치료기간: 5-7일 
  • Methylxanthine: 추천되지 않는다. 

비침습적 기계환기(NIV) 

  • 급성호흡부전 발생시 금기증이 없는 한 ventilation을 위한 1차 치료모드로 고려 
  • 산소교환 개선, Work of breathing 감소, 기관삽관율 감소, 입원기간 단축, 생존율 증가 

기타  

  • 전 기간 동안 다음 조치 시행 
    • 수분 균형(fluid balance)를 모니터링할 것 
    • 혈전색전증 예방을 위해 heparin 혹은 LMWH 피하주사를 고려할 것 
    • 연관 질환(예. 심부전, 부정맥, 폐색전증)을 규명하고 치료할 것 

 

 


Practical guide: 진단/평가 

핵심포인트: 언제 COPD를 의심해야 하는가?

  • 흡연 등 위험인자 노출력이 있는 40세 이상의 성인에서 호흡곤란, 기침, 가래가 만성적으로 있는 경우 의심해야 한다.

 


핵심포인트: COPD가 의심되는 경우 확진을 위해 폐활량측정법을 시행한다. 

  • 폐기능검사를 통해 기류제한을 확인하는 게 핵심이다. 폐활량측정법을 통하여 FVC (노력성폐활량), FEV 1  (1초간 노력성호기량)을 측정하고 1초간 FEV 1 /FVC 비를 계산한다. 
  • 기류제한이 심할수록 이 수치가 낮아지고, 0.70 미만일 경우 기류제한이 있다고 정의한다.

 


핵심포인트: 중증도 분류가 치료방침에 있어 중요하다.

  • 폐기능, 호흡곤란정도, 급성악화력을 통해 COPD환자를 ABCD군(GOLD 가이드라인) 혹은 가, 나, 다군(국내 가이드라인)으로 분류한다. 

GOLD 가이드라인

국내 가이드라인(2018년 가이드라인)

~2010 

  • FEV1(1초간 강제호기량)으로 측정한 기도폐색(airway obstruction)만으로 환자군을 분류했다.  
  • COPD 환자를 평가하는 데 폐활량검사로 진단하고 중증도를 평가하며 폐활량검사 결과에 따라 경과 및 예후도 가늠했다. 

2011년~2016년

  • 다음과 같은 요소를 포괄적으로 평가 
    • 환자의 폐활량 측정 결과  
    • 증상의 중증도 
    • 악화 이력 

2017년 GOLD update

  • FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 평가
  • 2018 가이드라인은 2014년 국내가이드라인에서 크게 달라진 점은 없다.
  • FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만을 고려하자는 (파격적인) 변화를 담은 2017년 GOLD update의 내용은 반영하지 않았다. 
  • 2014년 국내 가이드라인과 동일하게 COPD 환자 분류 시 가, 나, 다 3군으로 분류한다.

 

포인트: 증상 평가에 있어 두 가지 척도를 이용한다.

  • 호흡곤란 정도를 평가하기 위한 mMRC 호흡곤란점수, 그리고 삶의 질 평가를 위한 CAT 점수가 이에 해당한다. 

 


 

Practical guide: 치료  

후보 약물군 

약물종류 

부신피질스테로이드 복합제제(스테로이드+베타항진제) 

Budesonide, Fluticasone propionate Formoterol/Budesonide, almeterol/Fluticasone propionate 

항콜린제(속효성) 

Ipratropium, Oxitropium bromide 

항콜린제(지속성) 

Tiotropium 

베타항진제(속효성) 

Salbutamol, fenoterol, Levabuterol 

베타항진제(지속성) 

Salmeterol, formoterol, Indacaterol 

복합제제(베타항진제+항콜린제) 

Fenoterol/ipratropium, Salbutamol/Ipratropium (※ 국내에는 없다.) 

Methylxanthines 

Aminophylline, Theophylline 

PDE4 억제제 

roflumilast 

 

 

핵심포인트:  COPD는 치료의 핵심이 bronchodilator이다. 

  • 천식은 치료의 핵심이 inhaled corticosteroid인 반면 COPD는 bronchodilator인 LAMA임을 명심하자. 

천식

COPD

치료의 핵심은 inhaled corticosteroid!

치료의 핵심은 long acting bronchodilator(특히 LAMA)!

inhaler 중에서도 inhaled corticosteroid±beta agonist가 흔히 사용된다. 

inhaler 중에서도 LAMA±LABA가 흔히 사용된다.

 

 

핵심포인트: 지속형 기관지확장제(tiotropium, indacaterol) 처방하려면 PFT가 필요하다. 

  • tiotropium, indacaterol 처방에는 FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만이라는 기준이 있기 때문에 폐기능검사를 시행하기 힘든 개인의원에서는 1차로 처방하긴 힘들다. 
  • 상급병원에서 COPD로 진단받아서 쓰고 있는 중인데 연고지 문제로 처방을 원할 경우에는 "연고지 문제로 여기에서 처방했습니다."라고 기재하면 삭감을 피해갈 수 있을지도 모르겠으나 기존심의사례를 따져보는 것이 필요할 것이다. 

 


핵심포인트: LABA + steroid inhaler 처방하려면 PFT 필요하고 FEV1<60% 기준이 있다. 

  • 개인의원에서 PFT를 시행하는 게 쉽지는 않기 때문에 inhaler를 처방하는 데 어려움이 있다. 
  • 다음과 같은 점으로 천식상병명을 넣고 COPD 치료를 해볼 수 있다.  
    • LABA+steroid inhaler는 천식에서도 흔히 사용되는 약물이다. 
    • Asthma - COPD Overlap Syndrome(ACOS)이라는 용어가 존재할 정도로 임상적으로 천식과 COPD는 유사한 양상을 보이며 이 두 질환의 양상을 동시에 보이는 환자군 또한 많이 존재한다.
  • COPD라 해도 개인의원에서는 wheezing 들리면 천식상병명 넣고 COPD 치료를 하다가 조절이 잘 되지 않아 세레타이드나 심비코트 같은 LABA+steroid 복합제를 처방해야 하는 상황이 발생하면 약 청구 코멘트에 "부분조절 이상 단계의 천식"이라고 기재하면 될 것 같다. COPD에서 PFT 결과가 여의치 않으면 상병명을 asthma로 적어놓고, 치료는 COPD 치료를 하는 방식을 적용할 수 있다. 

 


핵심포인트: 급성 악화가 잦은 환자에게 PDE4 억제제인 roflumilast를 고려하자! 

  • roflumilast는 환자의 COPD 악화를 줄이는 효과가 있고 이를 목표로 하는 약제이다. 
  • 위장 장애 특히 설사가 적지 않으므로 위장 장애 예방 목적으로 용량을 반정도로 감량하여 0.5정/일로 시작하여 사용하다가 1달 정도 후부터 1정/일로 증량하는 방법을 고려한다. 

 

 

핵심포인트: inhaler의 종류와 사용법에 대해서 잘 알아두자!

inhaler의 종류가 다양하다. 환자마다 잘 맞거나 선호하는 inhaler가 다를 수 있다. 상황에 따라 inhaler를 적절하게 변경해주는 게 복약순응도를 높여주는 데 중요하다. 상급의료기관에는 복약상담부서가 따로 있기 때문에 복약상담을 의뢰할 수 있지만 개원가에서는 의료진이 직접 복약법을 설명해줘야 한다. 

 

 


실전 처방 예시 

2018 국내 가이드라인 기준 각군별 처방예시를 제시해보았다.

분류

치료방침

처방예시

가군

증상 조절을 위해 흡입속효성기관지확장제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).

prn) salbutamol (ventolin EVOHALER 100mcg/dose):최소 초회 1회 1번(100 μg) 분무, 필요시 2번 가능

흡입속효성기관지확장제를 처방 중 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우에는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).

tiotropium (spiriva cap 22.5mcg): 매일 같은 시간 1캡슐을 핸디헬러에 장착하여 흡입

or

indecaterol maleate (Onbrez breezhaler 150mcg(30cap/pack)) 1pack #1 : 1일 1회 흡입  1일 1회 본제 150 mcg 1캡슐을 브리즈헬러(흡입기)에 장착, 흡입. 최대 1일 1회 300 mcg

흡입지속성베타2-작용제에는 24시간 이상 효과가 지속되는 indacaterol을 사용하는게 유리하다. 하루 1캡슐(150 또는 300 mcg)을 흡입하는데 호흡곤란 증상이 심한 사람에게는 300 mcg이 더 도움이 된다.

나군

흡입지속성항콜린제, 흡입지속성베타-2작용제 또는 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함). 

tiotropium (spiriva cap 22.5mcg): 매일 같은 시간 1캡슐을 핸디헬러에 장착하여 흡입 

or

indecaterol maleate (Onbrez breezhaler 150mcg(30cap/pack)) 1pack #1 : 1일 1회 흡입

or

Indacaterol/Glycopyrronium (Xoterna breezhaler 110/50mcg(30cap/pack) : 1일 1회 흡입

흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 고려한다(근거수준: 보통, 권고강도: 강함).  

Indacaterol/Glycopyrronium (Xoterna breezhaler 110/50mcg(30cap/pack) : 1일 1회 흡입

흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입스테로이드, 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 3제 병합요법을 고려한다. 

beclomethasone/formoterol (Foster 100/6 HFA) 1ea #1 : 1일 2회 , 의사지시대로 흡입

Tiotropium (Spiriva Respimat 60dose/EA) 1ea #1 : 1일 1회, 1회 2 puff 씩 흡입

 

다군

흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함, 근거표 3). 

Indacaterol/Glycopyrronium (Xoterna breezhaler 110/50mcg(30cap/pack) : 1일 1회 흡입

흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방하는 중에도 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입스테로이드, 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 3제 병합요법을 고려한다.

beclomethasone/formoterol (Foster 100/6 HFA) 1ea #1 : 1일 2회 , 의사지시대로 흡입

Tiotropium (Spiriva Respimat 60dose/EA) 1ea #1 : 1일 1회, 1회 2 puff 씩 흡입

기타

흡입스테로이드와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법은 천식이 중복되거나 혈중 호산구가 높은 군에서 고려한다. 

 

PDE4억제제는 급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1 값이 정상 예측치의 50% 미만의 경우 또는 2) 흡입지속성베타-2작용제나 흡입지속성항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가  발생한 경우에 사용한다.

 

 



급여기준 

항목

고시내용

LAMA 흡입제

Tiotropium 흡입제(품명: 스피리바흡입용캡슐 등 [핸디헬러콤비팩, 리필], 스피리바레스피맷)

(시행)일: 2015.11.1

각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

- 아     래 -

가. 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법

나. 고용량의 흡입용 코르티코스테로이드 및 지속성 베타-2 작용제의 병용 유지요법에도 불구하고 중증의 악화 경험이 있는 천식환자의 병용 유지요법

Umeclidinium 흡입제 (품명: 인크루즈엘립타)

(시행)일: 2016.2.1

허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  • 신설사유:신규 등재 예정인 LAMA(long acting muscarinic antagonist) 기전의 흡입용 기관지 확장제로 기존 LAMA 제제와 동일한 급여기준을 적용함.

Aclidinium bromide 흡입제(품명: 에클리라제뉴에어 400마이크로그램)

(시행)일: 2015.4.1

허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  • 신설사유:신규 등재 예정인 약제로  국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상논문 등을 참조하여 허가 범위 내 급여인정하되, 동일한 적응증에 사용되는 기존의 LAMA 단일제제와 동일한 급여기준을 적용함.

LABA 흡입제

Indacaterol maleate(품명 : 온브리즈흡입용캡슐

(시행)일: 2013.9.1

허가사항 범위 내에서 중등도이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만]환자의 유지유법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 

LAMA + LABA 흡입제

Tiotropium +Olodaterol 흡입제(품명: 바헬바레스피맷)

(시행)일: 2016.4.1

허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  • 신설사유 : 신규 등재 예정인 약제로 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상논문 등을 참조하여 허가 범위 내 급여로 인정하되, 동일 적응증에 사용되는 기존 제제(LAMA, LABA)와 동일 급여기준을 적용함.

Indacaterol maleate + Glycopyrronium bromide 흡입제(품명: 조터나흡입용캡슐)

(시행)일: 2015.5.1

허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  • 신설사유: 신규 등재 예정인 약제로 국내·외 허가사항, 교과서, 임상논문 참조하여 유사 약제(LABA+LAMA 복합제)와 동일 급여기준을 적용함. 

Formoterol fumarate + Aclidinium bromide 흡입제(품명: 듀어클리어제뉴에어400/12마이크로그램)

(시행)일: 2015.5.1

허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  • 신설사유: 신규 등재 예정인 약제로 유사 약제(LABA+LAMA 복합제)와 동일 급여기준을 적용함.

Umeclidinium + Vilanterol 흡입제흡입제(품명: 아노로 62.5엘립타)

(시행)일: 2015.2.1

허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환 [FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  • 신설사유: 신규 등재 약제로 국내·외 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 임상논문 등을 참조하여 허가 범위 내 투여시 급여로 인정하되, 동일 적응증에 투여하는 기존 제제(LAMA 및 LABA 단일제)와 동일 급여기준을 적용함.

ICS + LABA 흡입제

[참조] "천식" 참조

기타

Roflumilast 경구제(품명: 닥사스정500마이크로그램)

(시행)일: 2015.11.1

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 

- 아    래 -

가. 투여대상

증상악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 중증의 만성폐쇄성폐질환

  1. FEV1 값이 예상 정상치의 50% 미만인 경우 또는
  2. 베타-2 작용제나 항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화※가 발생한 경우에는 투여소견서 참조하여 인정

※ 급성악화는 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화 등으로 약제의 변경 또는 추가(항생제?스테로이드제 등)가 필요한 경우를 말함.

나. 투여방법: 지속성 기관지확장제(LABA 또는 LAMA) 1종과 병용 투여

 

 

 

상병명

코드 

상병명 

J44 

기타 만성 폐색성 폐질환 Other chronic obstructive pulmonary disease, 만성 천식성(폐색성) 기관지염 Chronic asthmatic(obstructive) bronchitis, 만성 폐기종성 기관지염 Chronic emphysematous bronchitis, 기도폐색을 동반한 만성 기관지염 Chronic bronchitis with airways obstruction, 폐기종을 동반한 만성 기관지염 Chronic bronchitis with emphysema, 만성 폐색성 Chronic obstructive : 천식 Asthma, 기관지염 Bronchitis, 기관기관지염 Tracheobronchitis

주 : 다음 5단위 세분류는 만성 폐색성 폐질환의 중증도를 표기하기 위해 J44.0-J44.9에 사용한다.

0 경도 Mild

1 중등도 Moderate

2 중증 Severe

9 상세불명 Unspecified

J44.0 

급성 하기도 감염을 동반한 만성 폐색성 폐질환 Chronic obstructive pulmonary disease with acute lower respiratory infection

J44.1 

급성 악화를 동반한 상세불명의 만성 폐색성 폐질환 Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation, unspecified

J44.8 

기타 명시된 만성 폐색성 폐질환 Other specified chronic obstructive pulmonary disease, 기관지염 ronchitis : 만성 천식성 (폐색성) NOS Chronic asthmatic (obstructive) NOS, 만성 폐기종성 NOS Chronic emphysematous NOS, 만성 폐색성  NOS Chronic obstructive NOS

J44.9 

상세불명의 만성 폐색성 폐질환 Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified, 만성 폐색성 Chronic obstructive : 기도질환 NOS Airway disease NOS, 폐질환 NOS Lung disease NOS

 

 

 

Case based approach

증례:   LAMA + LABA

S/O

C.C: 3개월 전부터 발생한 호흡곤란

  • M/70. 3개월 전부터 숨이 차다고 병원에 왔다. 기침, 가래는 수년 전부터 있었다고 하였다. 빨리 걸으면 숨이 차다고 하였다. 

과거력

  • DM/HTN/Tb/hepatitis(-/+/-/-): 고혈압: 10년 전, 고혈압 약 복용 중
  • Family Hx: non-specific
  • Social Hx: 1) 담배: 50갑 ∙ 년 2) 술: social 

O

  • V/S: 혈압 144/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃
  • Chest: 가슴 청진: 양쪽 모두 호흡음 감소
  • SpO2 = 98%

A

  • R/O COPD, R/O Heart failure

COPD를 의심하는 경우는 40세 이상의 성인에서 흡연 등 위험인자에 노출된 적이 있으면서 호흡곤란, 기침, 가래를 만성적으로  동반하는 경우이다. 딱 본 증례의 환자에 해당하는 경우다.

COPD 가능성이 높아보이긴 하지만 고혈압 병력을 감안한데 심혈관쪽 문제 또한 감별해야 한다.

P

  • 기본 lab, ABGA
  • Chest PA, Water Caldwell     
  • Echocardiogram  
  • PFT: Flow-Volume Curve, Plethysmography (Lung Volume), CO Diffusion Test, Bronchodilator response  
COPD가 의심되는 경우 COPD를 진단하기 위해서 폐활량측정법이 필요하다. 폐활량측정법을 하여 FEV1/FVC < 0.70이면 기류제한이 있다고 할 수 있다.

S/O

  • 가슴 X선 사진: emphysematous lung
이미지

동맥혈(대기호흡): pH 7.40, PaCO2 42 mmHg, PaO2 75 mmHg

폐기능검사 결과

 

기관지확장제 투여  전

기관지확장제 투여  후

강제폐활량(FVC)

2.53  L (정상예측치의  75%)

2.47  L (정상예측치의  69%)

1초간 강제날숨량(FEV1)

1.04  L (정상예측치의  43%)

1.09  L (정상예측치의  45%)

1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC)

41%

44%

  • Echocardiogram: 1. normal LV systolic function. 2. no pulmonary HTN

본 증례에서는 FEV1/FVC = 1.04/2.53 = 0.4111 로 기류제한이 있다고 할 수 있다.

기류제한을 보이는 질병은 COPD가 대표적이며 그 외 천식, 결핵성파괴폐, 기관지확장증 등이 있다. 

COPD 환자의 정확한 진단을 위해, 기관지확장제를 흡입한 후에 폐활량을 측정하여, 가역기류제한 유무(기도가역성 유무)를 확인한다.

본 증례에서는 기관지확장제 투여 시 FEV1에 큰 변화가 없기 때문에 기도가역성은 없다고 볼 수 있다.

A

  • COPD

P

  • 금연 하실 것: 금연약 고려
  • medication: LAMA + LABA

===

Hebron F tab. 25mg (Hederae helicis Folia dried ext) 4T #2 : 아침,저녁 식후 30분

Indacaterol/Glycopyrronium [Xoterna breezhaler 110/50mcg(30cap/pack)] 1pack #1 : 1일 1회 흡입


[참조] "아래 내용" 참조

 

COPD의 대표적인 가이드라인인 GOLD 가이드라인에서 제시하는 치료방침의 경우 2011년 큰 변화를 겪은 후 그동안 큰 변화없이 유지되다가 2017년 중증도 분류에 FEV1 이 배제되는 다소 파격적인 변화가 생겼다.

 

개정된 GOLD 가이드라인(2011년 이후)

핵심: 환자를 네 군으로 분류 후 약물 치료 권고

  • 2011년 개정된 GOLD 가이드라인은 그동안의 지침에서 권유된 FEV1을 근간으로 하는 staging system을 사용하지 않고 grade system을 사용할 것을 권고했다. 
  • FEV1으로 대변되는 폐기능, 환자의 증상, 급성 악화의 가능성을 모두 고려하여 다음과 같이 네 군으로 분류하였다.
    1. '저위험 저증상 환자군'(A군)
    2. '저위험 고증상 환자군'(B군)
    3. '고위험 저증상 환자군'(C군)
    4. '고위험 고증상 환자군'(D군)
  • 폐기능과 급성 악화 중 하나라도 고위험군에 속하면 고위험군으로 분류한다.
  • 그룹별 권고되는 약물치료는 아래에서 언급하였다.

분류

1차약물

2차약물

대안

환자 A군

속효성 항콜린제(SAMA) 또는 속효성 β2항진제(SABA)

지속성 항콜린제(LAMA) 또는 지속성 β2항진제(LABA) 또는 SABA와 SAMA

 

환자 B군

LAMA 또는 LABA

LAMA, LABA

SABA와(또는) SAMA를 사용

환자 C군

ICS(흡입스테로이드제)+LABA 또는 LAMA

LAMA와 LABA

PDE4 억제제, SABA와(또는)SAMA

환자 D군

ICS+LABA 또는 LAMA

ICS와 LAMA 또는 ICS+LABA와 LAMA 또는 ICS+LABA와 PDE4 억제제 또는 LAMA와 LABA 또는 LAMA와 PDE4 억제제 사용

Carbocysteine, SABA와(또는) SAMA 사용

Theophylline는 환자 A∼D군 모두에서 대안요법으로 사용가능

 

기류제한 중증도 분류(post-bronchodilator FEV1기반)

단계

특징

GOLD 1: mild

  • FEV1≥80%(predicted)

GOLD 2: moderate

  • 0%≤ FEV1<80%(predicted)

GOLD 3: severe

  • 30%≤FEV1<50%(predicted)

GOLD 4: very severe

  • FEV1<30%(predicted)

 

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환자군

특징

폐활량분류

연 악화횟수

mMRC

CAT

A

저위험 저증상 환자군

GOLD 1-2

≤ 1

0-1

< 10

B

 저위험 고증상 환자군

GOLD 1-2

≤ 1

≥ 2

≥ 10

C

고위험 저증상 환자군

GOLD 3-4

≥ 2

0-1

< 10

D

고위험 고증상 환자군

GOLD 3-4

≥ 2

≥ 2

≥ 10

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2017년 GOLD update

  • A, B, C, D 분류에 FEV1이 배제되었다.
  • FEV1은 배제한 채 악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만으로 네 그룹(A, B, C, D)로 분류하고 그에 따라 치료방침을 달리하고 있다.
  • Grade 와 Group 각각 표기(예; GOLD Grade 4, Group B)

Grade

Group

Grade 1 FEV1 ≥ 80% 

Grade 2 FEV1 50-79% 

Grade 3 FEV1 30-49% 

Grade 4 FEV1 < 30% 

Group A: 악화위험 낮고, 증상 심하지 않은 그룹  

Group B: 악화위험 낮고, 증상 심한 그룹  

Group C: 악화위험 높고, 증상 심하지 않은 그룹

Group D: 악화위험 높고, 증상 심한 그룹 

  • Group별 지침
    1. Group A: 모든 기관지 확장제 가능
    2. Group B: LAMA or LABA → LAMA + LABA
    3. Group C: LAMA → LAMA + LABA
    4. Group D: LAMA + LABA → LAMA + LABA + ICS

 

COPD 중증도 분류(ABCD) 및 치료방침

중증도 분류

개정된 ABCD 평가도구

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치료방침

Group A

Group B

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Group C

Group D

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  • 본 증례에서 치료방침을 정해보자
    • 급성 악화병력이 제시되어 있지 않기 때문에 정확한 평가는 쉽지 않다.

2016년까지의 GOLD 가이드라인 적용

  • FEV1 43%, mMRC 등급 1 
  • 급성악화병력에 무관하게Group C로 분류
  • 1차 약물: ICS(흡입스테로이드제) + LABA 또는 LAMA
  • 2차 약물: LAMA와 LABA

2017년 GOLD 가이드라인 적용

  • 악화병력이 제시되어 있지는 않아서 중증도 평가가 여의치 않다. 
  • mMRC 등급 1이고 만약 악화병력이 ≥ 2 혹은 ≥ 1(입원까지 이어진 경우)라면 group C에 속하고, 0 혹 1(입원으로 이어진 적은 없음)이라면 group A에 속할 것이다.
  • Group A라면? 모든 기관지 확장제 가능
  • Group C라면? LAMA → LAMA + LABA
  • 본 증례에서는 악화병력이 제시되어 있지 않기 때문에 2017 GOLD 가이드라인을 적용하기에는 무리가 있지만 2017 가이드라인 기준 Group A에 속한다고 해도 모든 기관지 확장제가 가능하므로 흡입 장시간작용 항콜린제를 선택하지 못할 이유는 없다.

 

국내 가이드라인을 적용해보자.

2014 가이드라인

COPD 종합평가(증상, FEV1, 악화)

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가군: 위험 낮음, 증상 경함. FEV1 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 0∼1 (또는 CAT 점수가 10  미만)인 경우이다.  

나군: 위험 낮음, 증상 심함. FEV1 60% 이상이고 지난해 악화가 없었거나 한 번이며, mMRC 2 이상(또는 CAT 점수가 10 이상)인 경우이다. 

다군: 위험 높음. mMRC 혹은 CAT 점수와 상관없이 FEV1 60%미만에 해당하거나 또는 지난해에 2회 이상 급성악화가 있었거나 입원할 정도로 심한 악화가 1회 이상 있었던 경우이다. 참고. 악화(=급성악화)는 약제를 추가해야 할 정도로 호흡기증상이 나빠진 급성상태를 의미한다.

 

안정 시 COPD의 약물 단계치료

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① AE COPD: Acute exacerbation of COPD. 

② Asthma overlap or high blood eosinophil

③ 급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1<50% 정상예측치 또는 2) 흡입지속성베타-2작용제나 흡입지속성항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우

SABA: Short-Acting Beta2-Agonists, LABA: Long-Acting Beta2-Agonists, LAMA: Long-Acting Muscarinic Antagonist.

 

가군  환자

  • 증상 조절을 위해 흡입속효성기관지확장제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
  • 흡입속효성기관지확장제를 처방 중 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우에는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).

나군 환자

  • 흡입지속성항콜린제, 흡입지속성베타-2작용제 또는 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함). 
  • 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 고려한다(근거수준: 보통, 권고강도: 강함).  
  • 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입스테로이드, 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 3제 병합요법을 고려한다.

다군 환자

  • 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 권고한다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함, 근거표 3). 
  • 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법을 처방하는 중에도 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입스테로이드, 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 3제 병합요법을  고려한다.

기타

  • 흡입스테로이드와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법은 천식이 중복되거나 혈중 호산구가 높은 군에서 고려한다. 
  • PDE4억제제는 급성악화 병력이 있고 만성기관지염을 수반한 COPD: 1) FEV1 값이 정상 예측치의 50% 미만의 경우 또는 2) 흡입지속성베타-2작용제나 흡입지속성항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가  발생한 경우에  사용한다.

 

  • 본 증례에서는 FEV1 가 43%이므로 다군에 해당한다. 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제 병합요법이 권장된다. 

GOLD 가이드라인과 국내 가이드라인을 적용할 때 치료방침이 다소 다름을 알 수 있다. 

 

2018 가이드라인
  • 2018 가이드라인은 2014년 국내가이드라인에서 크게 달라진 점은 없다.
    • COPD의 종합평가 시에 폐기능, 호흡곤란정도 및 악화력을 평가하여 COPD 환자를 분류한다. 2017년 GOLD update 이전에는 GOLD에서도 COPD 평가시에 폐기능을 포함시켰으나 2017년 GOLD update에서는 FEV1은 배제한 채 급성악화병력, 환자의 증상(mMRC, CAT)만을 고려하자는 (파격적인) 변화를 보였다. 그러나 개정된 2018 국내가이드라인에서는 2017년 GOLD update의 내용은 반영하지 않았다. 
    • 2014년 국내 가이드라인과 동일하게 COPD 환자 분류 시 가, 나, 다 3군으로 분류한다(GOLD 가이드라인에서는 ABCD 4군으로 분류한다).


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