천식(Asthma)

• 전형적 증상 (호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침)이 두 가지 이상 동시에 존재 
• 증상의 강도가 시간에 따라 변화하며 주로 밤이나 이른 아침에 악화 
• 다음과 같은 인자에 노출될 때 증상 유발: 감기 등의 바이러스 감염, 운동, 알레르겐 노출, 날씨 변화, 웃음, 매연이나 강한 냄새와 같은 자극적인 물질 

• 다른 증상이 동반되지 않은 기침 
• 객담을 동반하는 만성기침 
• 어지러움, 현기증 혹은 손발 저림이 동반되는 호흡곤란 
• 흉통 
• 흡기음이 크게 들리는 운동 유발성 호흡곤란 

• 기류제한의 정도를 평가하는 데는 여러 가지 방법이 있으나 1초간 강제호기량(FEV1)과 최고호기유속(PEF) 측정의 두 가지 방법이 널리 사용되고 있다. 

• 기도가역성이란?    
  • 기관지확장제 흡입 10-20분 후 1초간 강제호기량(FEV1)이 12% 이상 증가하고 200ml 이상 증가하는 경우로 정의    
  • 기도가역성이 확인될 경우 기관지천식으로 확진가능 

만 12세 이상 소아 및 성인에서 천식의 유지 치료 (PFT 결과 필요없음)

적응증(-)

가. 부분조절 이상 단계의 천식. 단, 3～6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함

1. FEV1(1초 강제호기량, Forced Expiratory Volume in 1 second) 값이 예상 정상치의 60% 미만인 경우 또는
2. 베타-2 작용제나 항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우에는 투여소견서 참조하여 인정

적응증(-)

허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정

• 필요할 때 속효성 베타2 항진제 등의 증상완화제 흡입

• 치료 2단계부터 5단계까지는 질병조절제를 규칙적으로 사용하고 필요할 때마다 증상완화제를 사용한다. 
• 2단계에서는 처음 치료하는 모든 환자에게 저용량의 흡입 스테로이드제를 질병조절제로 사용할 것을 권장한다.

• 저용량 흡입 스테로이드제 / 지속성 베타2 항진제 복합제를 유지하면서 필요시 속효성 흡입 베타2 항진제 사용

• 중간 용량 흡입 스테로이드제/지속성 베타2 항진제 복합제를 유지하고 필요시 속효성 흡입 베타2 항진제 사용 
• 4단계 치료는 3단계 치료에서 사용하였던 약제를 기반으로 한다. 
• 약제를 증량하기 전에는 흡입제 사용 방법, 환경적인 노출, 증상이 천식에 의한 것이 확실한지 등을 확인한다.

• 천식 전문가의 검진이 필요한 단계이며 중증 천식 치료를 위한 추가 약제를 고려하여야 한다. 

허가사항 범위(만 12세 이상 소아 및 성인에서 천식의 유지 치료) 및 [일반원칙] 기관지천식 치료용 흡입제 인정기준 범위 내에서 요양급여를 인정함.

허가사항 범위(기관지 천식의 예방적 치료) 및 [일반원칙] 기관지천식 치료용 흡입제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함.

각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

가. 부분조절 이상 단계의 천식. 단, 3～6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함.

나. 만성폐쇄성폐질환 

1. FEV1(1초 강제호기량, Forced Expiratory Volume in 1 second) 값이 예상 정상치의 60% 미만인 경우 또는
2. 베타-2 작용제나 항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화①가 발생한 경우에는 투여소견서 참조하여 인정

① 급성악화는 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화 등으로 약제의 변경 또는 추가(항생제, 스테로이드제 등)가 필요한 경우를 말함.

허가사항 범위 내에서 부분조절 이상 단계의 천식에 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 

단, 3∼6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함.

1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정하며, 천식의 치료원칙에 따른 효능군별로 증상의 정도에 따라 2-3종의 흡입제 병용투여 시에도 요양급여를 인정함.
2. 기관지천식에 투여되는 흡입제 중 분무용 용액(Nebulizer solution)은 노인, 소아, 안면 마비환자, 의식불명 환자 등 일반적인 흡입제 사용이 곤란한 경우나 응급치료 시에만 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

1. 자4-1 하기도 증기흡입치료(Nebulizer Treatment of Lower Airway)는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란치료에 실시함을 원칙으로 함.
2. 상기 1. 기준 이외에도 다음과 같은 경우에 요양급여 함.

 - 다       음 -

가. 응급실 또는 입원진료 중인 환자

1. 정량식(또는 분말)흡입기를 사용할 수 없는 경우로 “기도 폐쇄에 의한 호흡곤란(PaO2 < 60mmHg 등)”이 있거나 “하기도경련에 의한 천명(Wheezing)”이 확인되는 경우에는 급성기 일주일 이내 인정함.
2. 객담배출이 곤란하여 전신 투여(경구 또는 주사)를 실시하였음에도 불구하고 치료효과를 기대할 수 없어 직접 하기도에 국소 투여가 필요한 경우에는 급성기에 사례별로 인정함.

나. Pentamidine isethionate 주사제의 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따라 증기흡입치료하는 경우

☞ 개정내용 ; 하기도 급여인정기준 확대(기존 상병중심에서 증상중심으로 확대)

Pentamidine isethionate 주사제의 식약처 허가사항 초과사용에 대한 관련 약제 고시내용 참조 네블라이저로 흡입가능하도록 관련 급여기준에 추가

허가사항 범위(기관지 천식, 알레르기성 비염) 내에서  Leukotriene 조절제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함

허가사항 범위 내에서 기관지천식, 다년성알레르기성 비염에 투여 시 만 5세 미만까지 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

천식 Asthma

주로 앨러지성 천식 Predominantly allergic asthma, 앨러지기관지염 NOS Allergic bronchitis NOS, 천식을 동반한 앨러지비염 Allergic rhinitis with asthma, 아토피성 천식 Atopic asthma, 외인성 앨러지천식 Extrinsic allergic asthma, 천식을 동반한 건초열 Hay fever with asthma

기침(이)형천식 Cough variant asthma

기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 Other allergic asthma, intermittent and mild persistent

기타 앨러지천식, 중등도 지속성 Other allergic asthma, moderate persistent

기타 앨러지천식, 중증 지속성 Other allergic asthma, severe persistent

상세불명의 주로 앨러지성 천식 Unspecified predominantly allergic asthma

비앨러지천식 Nonallergic asthma, 특이체질천식 Idiosyncratic asthma, 내인성 비앨러지천식 Intrinsic nonallergic asthma

운동유발성 천식, 기관지연축 Exercise-induced asthma, bronchospasm

기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 Other nonallergic asthma, intermittent and mild persistent

기타 비앨러지천식, 중등도 지속성 Other nonallergic asthma, moderate persistent

기타 비앨러지천식, 중증 지속성 Other nonallergic asthma, severe persistent

상세불명의 비앨러지천식 Unspecified nonallergic asthma

혼합형 천식 Mixed asthma, J45.0 및 J45.1에 기입된 병태의 합병

직업성 천식 Occupational asthma

아스피린 과민성 천식 Aspirin induced asthma

기타 혼합형 천식 Other mixed asthma

상세불명의 천식 Asthma, unspecified, 천식성 기관지염 NOS Asthmatic bronchitis NOS, 만기발병천식 Late-onset asthma

천식지속상태 Status asthmaticus, 급성 중증 천식 Acute severe asthma

C.C: 2개월 전부터 발생한 간헐적인 호흡곤란

• M/22. 2개월 전부터 자주 숨이 찬다.
• 초등학교 때부터 코감기에 자주 걸리고 그럴 때마다 기침도 2~3주씩 오래하였다. 3개월 전부터 기침, 가래가 반복되면서 운동을 하면 쉽게 숨이 차면서 숨 쉴 때 고양이 소리가 난다고 하였다. 로컬의원에서 천식같다는 얘기 들었으며 경구약도 복용하고, ventolin도 prn으로 투여했다고 함. ventolin 흡입 시 증상 호전있으나 증상 발생 횟수와 강도에는 큰 차이없어 추가적인 평가 및 치료 위해 내원

과거력

• DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-)
• Family Hx: non-specific
• Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social 
• 약물력: 항히스타민제 포함 약물 복용(로컬의원)

신체검사

• V/S: 116/78 mmHg - 70회/분 - 14회/분 - 36.3℃
• 가슴 청진: 호흡음 정상

검사

• 가슴 X선(당일)

• R/O asthma

비흡연자인 20대 초반 남성이 잦은 호흡곤란을 주소로 내원하였다.  초등학교 때부터 코감기에 자주 걸리고 그 때마다 기침이 오래 지속되는 병력에 우선 주목할 필요가 있다. 3개월 전부터 운동 시 쉽게 숨이 차는데 결정적으로 숨 쉴 때 고양이 소리가 난다고 했다. 천식 가능성이 아주 높아 보인다.

• Chest PA  
• Pulmonary function test: Flow-Volume Curve, Bronchodilator response  

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Salbutamol (Ventolin evohaler 200dose/EA) : 1puff Prn

가슴 청진이나 가슴 X선은 정상이지만 병력에서 천식 가능성이 매우 높기 때문에 확진을  위해 폐기능검사를 시행할 필요가 있다. 천식은 전형적인 임상 증상과 함께 폐활량검사 등을 통해 가변적인 호기 기류제한을 확인함으로써 진단할 수 있음을 상기해보자.

• 폐기능검사
  • 강제폐활량(FVC):  정상예측치의 102%
  • 1초간 강제날숨량(FEV1): 정상예측치의 98%
  • 1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC): 72%

• R/O asthma

폐활량검사를 통해 가변적인 호기 기류제한은 어떻게 증명해야 할까? 다음과 같은 기준을 비추어 평가하면 된다.

폐활량검사의 진단 기준

심한 폐기능 변동(아래 검사 중 하나 이상) 그리고, 기류제한 확인①

① 폐기능 변동이 심할수록, 자주 나타날수록 진단적 가치가 높음

진단 검사 중 최소 한번 이상 FEV1 감소(＜80% 정상 예측치)와 FEV1 /FVC 감소(＜0.75∼0.8)의 확인

FEV1이 예측치의 98%, FEV1/FEV=72%로 기류제한 소견을 보이지 않고 있다.

• 기관지유발 검사(Bronchial Provocation test): 메타콜린이용②
• MAST (Inhalant)③, CBC/WBC Diff. Count  

② 본 증례와 같이 천식이 강력하게 의심되지만 내원 당시에 증상이 없고 폐활량검사에서도 기류제한이 보이지 않는 경우에는 어떻게 해야 할까? 이런 경우에는 다른 방법으로 가변적인 기류제한을 증명해야 한다.

• 최대호기유량을 측정해 볼 수 있지만 최대호기유량(peak expiratory flow, PEF)은 단순하고 쉬운 검사지만 환자의 노력에 따라 달라지고 재현성이 떨어지며 기준치가 확립되어 있지 않다. 따라서 천식의 진단보다는 모니터링에 더 유용하다.
• 기도과민성을 통해서 가변적인 기류제한을 확인할 수 있다. 
  • 기관지를 자극해서 기류제한이 나타나는지를 보는 것인데, 이를 기관지유발검사라고 한다. 
  • 기관지유발검사는 기도과민성을 평가하는 방법으로, 천식이 의심되지만 정상 호흡음이 들리거나 또는 정상 폐기능을 보이는 환자에서 유용한 검사이다. 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬 공기, 자발적 과호흡, 운동부하 등으로 검사한다.

③ 원인 항원을 평가할 수 있는 알레르기 검사 또한 필요하다. 이를 통해 기관지천식의 증상을 악화시키는 위험인자를 파악할 수 있다.  검사방법으로는 알레르기 피부시험: 피부단자검사(skin prick test), 혈청 특이 IgE항체 측정 등이 있다.

C.C: 2개월 전부터 시작된 호흡곤란

• M/40. 2개월 전부터 숨이 찬다. 1주에 두 번 정도 숨이 차고 밤에 숨이 차서 깬 적이 있다고 한다.
• 동네 의원에서 천식이 의심된다고 하여 흡입 속효 베타2작용제를 처방받아 1주에 3회 정도 사용 중이다. 정밀 검사 위해 큰 병원 가보라고 해서 왔다.
• DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-)
• Family Hx:  non-specific
• Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social 

• Coarse breath sound with expiratory wheezing

• R/O asthma

• CBC/WBC Diff. Count, MAST (Inhalant)
• Chest PA  
• Pulmonary function test: Flow-Volume Curve, Bronchodilator response  

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Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 : 저녁 식후 

Prednisolone (Solondo tab. 5mg) 1T #1 : 아침 식후 30분 

Acebrophylline (Surfolase cap. 100mg) 2C #2

Salbutamol (Ventolin evohaler 200dose/EA ) 1ea #1 : 1puff Prn

• R/O asthma

폐기능검사에서 FEV1/FVC 2.4/4.0=0.6으로 폐쇄성 환기장애소견을 보이고 있다. 정확한 진단을 위해서는 가변적인 기도제한을 증명할 필요가 있지만 주어진 소견만 놓고 보면 천식이 가장 유력하다.

Ciclesonide (Alvesco Inhaler 160) 1ea #1 : 1일 1회, 1회 1 puff 씩 흡입

Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 : 저녁 식후

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• 천식 치료단계로 보면 2018년 GINA 가이드라인 기준(2014년 이후 치료방침에 큰 변화는 없다.)으로 1단계 치료를 받고 있는 상태이다. 천식 초기 치료가 시작되면 향후의 유지치료는 매 방문시마다 1) 평가, 2) 치료약제 조정, 3) 반응 확인의 단계에 따라 결정되어 지속적으로 천식을 조절하게 된다. 3개월 이상 천식이 잘 조절되면 환자에게 효과적인 약제의 최소 용량을 찾기 위해 치료 단계를 낮출 수 있다. 반대로 2-3개월의 질병조절제 치료에도 증상이 지속될 때 치료 단계를 높일 수 있다.
• 우선 천식 조절 상태를 평가해보자.

• 2014년 이전 GINA 가이드라인에서는 여기에다가 폐기능(PEF 또는 FEV1)을 추가한 기준으로 조절여부를 평가하였다.

• 일단 본 증례에서는 1주 2회 호흡곤란, 야간 증상(+), 증상완화제 사용 3회/주, 폐기능(FEV1: 예측치의 78%)로 '조절 안 됨' 양상을 보이고 있다. 천식조절이 실패한 것으로 치료단계를 올려야 한다. 현재 1단계 치료(필요시 속효성 베타2항진제 투여)에서 2단계 치료인 저용량 흡입 글루코코티코이드로 변경해야 한다.