추가 내용 및 reference
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천식을 의심할 수 있는 경우 | 다른 질병의 가능성도 고려해야 하는 경우 |
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기도제한(Airway limitation)의 정도 평가 | 기도제한의 가역성(reversibility)/변동률 측정 |
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개원가에서는 portable PFT 기기를 활용할 수 있다.
폐기능검사는 추적검사 시 반드시 필요하지는 않다.
cf. 천식환자에서는 ICS 흡입제 처방 시 폐기능검사가 불필요하다(ICS+LABA 제제인 경우에는 차트 기재란에 "부분조절 이상 단계의 천식"이라고 기입하면 된다). 반면에 COPD에서는 ICS 흡입제(+LABA) 처방 시 폐기능검사 소견이 일반적으로 필요하다.
| 천식 | COPD |
ICS 흡입제 | 만 12세 이상 소아 및 성인에서 천식의 유지 치료 (PFT 결과 필요없음) | 적응증(-) |
ISC+ LABA 흡입제 | 가. 부분조절 이상 단계의 천식. 단, 3~6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함 |
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LAMA+LABA 흡입제 | 적응증(-) | 허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정 |
후보 약물군: 천식을 치료하기 위한 약물은 크게 질병조절제(controller)와 증상완화제(reliever)로 나눌 수 있다.
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치료의 시작: 질병조절제의 선택
가이드라인에 따라 단계별로 처방한다.
1단계 치료: 필요할 때 증상완화제 |
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2단계 치료: 질병조절제 한 가지와 증상완화제 |
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3단계 치료: 질병조절제 한 가지 또는 두 가지와 증상완화제 |
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4단계 치료: 질병조절제 두 가지 이상과 증상완화제 |
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5단계 치료: 전문가에게 의뢰 |
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처방예시
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처방예시
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혹은
처방예시
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부분조절 이상 단계의 천식에서 inhaler(ICS, ICS+beta agonist)를 처방할 수 있다. (PFT 없이도 inhaler 처방 가능하다는 사실에 주목하자!)
천식의 조절 평가(2014년 이전) |
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천식의 조절 평가(2014년 GINA 가이드라인 이후): 2018년 GINA 가이드라인에서도 동일 |
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항목 | 고시내용 |
ICS 흡입제 | |
Fluticasone furoate 흡입제(품명: 아뉴이티100엘립타 등) 고시(시행)일: 2018.3.1 | 허가사항 범위(만 12세 이상 소아 및 성인에서 천식의 유지 치료) 및 [일반원칙] 기관지천식 치료용 흡입제 인정기준 범위 내에서 요양급여를 인정함. |
Ciclesonide 외용제(품명:알베스코흡입제160, 80) 고시(시행)일: 2013.9.1 | 허가사항 범위(기관지 천식의 예방적 치료) 및 [일반원칙] 기관지천식 치료용 흡입제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함. |
ICS + LABA 흡입제 | |
Beclomethasone dipropionate + Formoterol 흡입제(품명:포스터 100/6 에이치에프에이 등) 고시(시행)일: 2017.11.1 | 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 부분조절 이상 단계의 천식. 단, 3~6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함. 나. 만성폐쇄성폐질환
① 급성악화는 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화 등으로 약제의 변경 또는 추가(항생제, 스테로이드제 등)가 필요한 경우를 말함. |
Vilanterol trifenatate + Fluticasone furoate 흡입제(품명: 렐바엘립타) 고시(시행)일: 2016.5.1 | |
Salmeterol xinafoate + Fluticasone propionate 흡입제(품명: 세레타이드 디스커스 등, 세레타이드 에보할러) 고시(시행)일: 2015.12.1 | |
Formoterol fumarate + (Micronized) Budesonide 흡입제(품명: 심비코트터부헬러 등) 고시(시행)일: 2015.11.1 | |
Fluticasone propionate + Formoterol 흡입제(품명: 플루티폼흡입제) 고시(시행)일: 2014.3.1 | 허가사항 범위 내에서 부분조절 이상 단계의 천식에 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 단, 3∼6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함. |
기타 | |
[일반원칙] 기관지천식 치료용흡입제 고시(시행)일: 2013.9.1
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자4-1 하기도증기흡입치료 급여기준 고시(시행)일: 2017.9.1 |
- 다 음 - 가. 응급실 또는 입원진료 중인 환자
나. Pentamidine isethionate 주사제의 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따라 증기흡입치료하는 경우 ☞ 개정내용 ; 하기도 급여인정기준 확대(기존 상병중심에서 증상중심으로 확대) Pentamidine isethionate 주사제의 식약처 허가사항 초과사용에 대한 관련 약제 고시내용 참조 네블라이저로 흡입가능하도록 관련 급여기준에 추가 |
항목 | 고시내용 |
Pranlukast hydrate 75mg 경구제(품명:프라카논정75mg) 고시(시행)일: 2013.9.1 | 허가사항 범위(기관지 천식, 알레르기성 비염) 내에서 Leukotriene 조절제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함 |
Pemirolast potassium 시럽제(품명: 알레기살드라이시럽 등) 고시(시행)일: 2013.9.1 | 허가사항 범위 내에서 기관지천식, 다년성알레르기성 비염에 투여 시 만 5세 미만까지 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 |
코드 | 상병명 |
J45 | 천식 Asthma |
J45.0 | 주로 앨러지성 천식 Predominantly allergic asthma, 앨러지기관지염 NOS Allergic bronchitis NOS, 천식을 동반한 앨러지비염 Allergic rhinitis with asthma, 아토피성 천식 Atopic asthma, 외인성 앨러지천식 Extrinsic allergic asthma, 천식을 동반한 건초열 Hay fever with asthma |
J45.00 | 기침(이)형천식 Cough variant asthma |
J45.01 | 기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 Other allergic asthma, intermittent and mild persistent |
J45.02 | 기타 앨러지천식, 중등도 지속성 Other allergic asthma, moderate persistent |
J45.03 | 기타 앨러지천식, 중증 지속성 Other allergic asthma, severe persistent |
J45.09 | 상세불명의 주로 앨러지성 천식 Unspecified predominantly allergic asthma |
J45.1 | 비앨러지천식 Nonallergic asthma, 특이체질천식 Idiosyncratic asthma, 내인성 비앨러지천식 Intrinsic nonallergic asthma |
J45.10 | 운동유발성 천식, 기관지연축 Exercise-induced asthma, bronchospasm |
J45.11 | 기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 Other nonallergic asthma, intermittent and mild persistent |
J45.12 | 기타 비앨러지천식, 중등도 지속성 Other nonallergic asthma, moderate persistent |
J45.13 | 기타 비앨러지천식, 중증 지속성 Other nonallergic asthma, severe persistent |
J45.19 | 상세불명의 비앨러지천식 Unspecified nonallergic asthma |
J45.8 | 혼합형 천식 Mixed asthma, J45.0 및 J45.1에 기입된 병태의 합병 |
J45.80 | 직업성 천식 Occupational asthma |
J45.81 | 아스피린 과민성 천식 Aspirin induced asthma |
J45.88 | 기타 혼합형 천식 Other mixed asthma |
J45.9 | 상세불명의 천식 Asthma, unspecified, 천식성 기관지염 NOS Asthmatic bronchitis NOS, 만기발병천식 Late-onset asthma |
J46 | 천식지속상태 Status asthmaticus, 급성 중증 천식 Acute severe asthma |
S | C.C: 2개월 전부터 발생한 간헐적인 호흡곤란
과거력
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O | 신체검사
검사
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A |
비흡연자인 20대 초반 남성이 잦은 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 초등학교 때부터 코감기에 자주 걸리고 그 때마다 기침이 오래 지속되는 병력에 우선 주목할 필요가 있다. 3개월 전부터 운동 시 쉽게 숨이 차는데 결정적으로 숨 쉴 때 고양이 소리가 난다고 했다. 천식 가능성이 아주 높아 보인다. | ||||||||||||
P |
== Salbutamol (Ventolin evohaler 200dose/EA) : 1puff Prn 가슴 청진이나 가슴 X선은 정상이지만 병력에서 천식 가능성이 매우 높기 때문에 확진을 위해 폐기능검사를 시행할 필요가 있다. 천식은 전형적인 임상 증상과 함께 폐활량검사 등을 통해 가변적인 호기 기류제한을 확인함으로써 진단할 수 있음을 상기해보자. | ||||||||||||
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S/O |
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A |
폐활량검사를 통해 가변적인 호기 기류제한은 어떻게 증명해야 할까? 다음과 같은 기준을 비추어 평가하면 된다.
폐활량검사의 진단 기준 심한 폐기능 변동(아래 검사 중 하나 이상) 그리고, 기류제한 확인①
① 폐기능 변동이 심할수록, 자주 나타날수록 진단적 가치가 높음 진단 검사 중 최소 한번 이상 FEV1 감소(<80% 정상 예측치)와 FEV1 /FVC 감소(<0.75∼0.8)의 확인 FEV1이 예측치의 98%, FEV1/FEV=72%로 기류제한 소견을 보이지 않고 있다. | ||||||||||||
P |
② 본 증례와 같이 천식이 강력하게 의심되지만 내원 당시에 증상이 없고 폐활량검사에서도 기류제한이 보이지 않는 경우에는 어떻게 해야 할까? 이런 경우에는 다른 방법으로 가변적인 기류제한을 증명해야 한다.
③ 원인 항원을 평가할 수 있는 알레르기 검사 또한 필요하다. 이를 통해 기관지천식의 증상을 악화시키는 위험인자를 파악할 수 있다. 검사방법으로는 알레르기 피부시험: 피부단자검사(skin prick test), 혈청 특이 IgE항체 측정 등이 있다. |
S | C.C: 2개월 전부터 시작된 호흡곤란
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O |
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A |
호흡곤란(야간 호흡곤란 동반), 호기 시 쌕쌕거림은 천식을 시사한다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P |
=== Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 : 저녁 식후 Prednisolone (Solondo tab. 5mg) 1T #1 : 아침 식후 30분 Acebrophylline (Surfolase cap. 100mg) 2C #2 Salbutamol (Ventolin evohaler 200dose/EA ) 1ea #1 : 1puff Prn | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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S/O |
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A |
폐기능검사에서 FEV1/FVC 2.4/4.0=0.6으로 폐쇄성 환기장애소견을 보이고 있다. 정확한 진단을 위해서는 가변적인 기도제한을 증명할 필요가 있지만 주어진 소견만 놓고 보면 천식이 가장 유력하다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P | Ciclesonide (Alvesco Inhaler 160) 1ea #1 : 1일 1회, 1회 1 puff 씩 흡입 Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 : 저녁 식후 ===
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