천식(Asthma)


목차

추가 내용 및 reference 

  • GINA guideline. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention(updated 2018). www.ginasthma.org


 


Core review

개요 

  • 천식이란? ① 임상적: 반복적인 호흡곤란, 천명음, 기침 ② 생리적:  기도과민증, 가역적인 기도폐쇄, ③ 기도의 만성적인 알레르기 염증 
  • 병태생리: 기도염증, 기도과민성, 기도협착 

 


진단

천식을 의심할 수 있는 경우  

다른 질병의 가능성도 고려해야 하는 경우 

  • 전형적 증상 (호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침)이 두 가지 이상 동시에 존재 
  • 증상의 강도가 시간에 따라 변화하며 주로 밤이나 이른 아침에 악화 
  • 다음과 같은 인자에 노출될 때 증상 유발: 감기 등의 바이러스 감염, 운동, 알레르겐 노출, 날씨 변화, 웃음, 매연이나 강한 냄새와 같은 자극적인 물질 
  • 다른 증상이 동반되지 않은 기침 
  • 객담을 동반하는 만성기침 
  • 어지러움, 현기증 혹은 손발 저림이 동반되는 호흡곤란 
  • 흉통 
  • 흡기음이 크게 들리는 운동 유발성 호흡곤란 

 

기도제한(Airway limitation)의 정도 평가 

기도제한의 가역성(reversibility)/변동률 측정 

  • 기류제한의 정도를 평가하는 데는 여러 가지 방법이 있으나 1초간 강제호기량(FEV1)과 최고호기유속(PEF) 측정의 두 가지 방법이 널리 사용되고 있다. 
  • 기도가역성이란?    
    • 기관지확장제 흡입 10-20분 후 1초간 강제호기량(FEV1)이 12% 이상 증가하고 200ml 이상 증가하는 경우로 정의    
    • 기도가역성이 확인될 경우 기관지천식으로 확진가능 

 

  • 가역적 기도폐쇄 
    • 폐기능검사(기관지확장제 반응 검사) 
    • 1차 검사 → 기관지확장제 투여 → 다시 검사 
    • 1차, 2차 검사 결과: 200ml & FEV1 12% 차이 

 


치료

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급성악화 

 

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Practical guide: 진단/평가  

핵심포인트: 개원가에서는 portable PFT 기기를 활용할 수 있다.

  • 천식의 진단을 위해서는 병력, 임상양상에 더해 폐기능검사가 필요하다. 다만 개원가에서는 폐기능검사를 갖추고 있는 경우가 많지는 않기 때문에 폐기능검사를 확인하지 못하는 경우도 있을 것 같다.
  • 다행히 PFT 결과가 없다고 해도 inhaler(ICS, ICS+beta-agonist)를 처방할 수는 있다(참고로 만성기침 환자를 볼 때도 천식에 의한 경우가 의심되면 empirical하게 ICS를 투여해보고 반응을 지켜볼 수도 있다).
  • 그렇지만 asthma 뿐만 아니라 COPD의 확인 및 이후 치료반응을 평가하는 데 PFT는 유용하므로(더군다나 COPD에서는 inhaler 처방을 위해서는 PFT 결과가 필요하다.) 비교적 저렴한 휴대용 폐기능 검사기를 활용해볼 수 있겠다. 다만 기기 비용이 100만원 내외로 아주 비싼 편은 아니지만 천식, COPD 환자를 별로 볼 기회가 없다면 비용회수에 대한 부담은 있을 수 있겠다.

 

핵심포인트: 폐기능검사는 추적검사 시 반드시 필요하지는 않다.

  • 천식의 진단을 위해서는 폐기능검사가 반드시 필요하지만 치료 반응 평가를 위해서는 폐기능검사가 반드시 필요한 것은 아니다.
  • 최신 GINA 가이드라인에서는 천식의 조절도 평가(혹은 치료반응 평가)에서 FEV1 항목은 포함하지 않고 환자의 증상을 토대로 평가하도록 권고하고 있다. 
  • 이는 폐기능 검사 기기를 구비하지 않은 local에서도 천식의 조절이 가능함을 의미한다. 천식이 의심되는 경우 폐기능검사가 가능한 상급병원으로 진료를 의뢰한 후 진단이 되면 환자를 받아 천식조절을 해주면 된다(의료전달체계가 잘 잡혀있다면 이런 시나리오가 가능하지만 전달체계가 붕괴일보직전인 현 상황에서는 상급병원으로 간 환자가 다시 돌아오지 않는다는 슬픈 현실ㅠㅠ).

 

cf. 천식환자에서는 ICS 흡입제 처방 시 폐기능검사가 불필요하다(ICS+LABA 제제인 경우에는 차트 기재란에 "부분조절 이상 단계의 천식"이라고 기입하면 된다). 반면에 COPD에서는 ICS 흡입제(+LABA) 처방 시 폐기능검사 소견이 일반적으로 필요하다.

 

천식

COPD

ICS 흡입제

만 12세 이상 소아 및 성인에서 천식의 유지 치료 (PFT 결과 필요없음)

적응증(-)

ISC+ LABA 흡입제

가. 부분조절 이상 단계의 천식. 단, 3~6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함

  1. FEV1(1초 강제호기량, Forced Expiratory Volume in 1 second) 값이 예상 정상치의 60% 미만인 경우 또는
  2. 베타-2 작용제나 항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우에는 투여소견서 참조하여 인정

LAMA+LABA 흡입제

적응증(-)

허가사항 범위 내에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지요법제로 투여 시 인정

 



Practical guide: 치료  

후보 약물군: 천식을 치료하기 위한 약물은 크게 질병조절제(controller)와 증상완화제(reliever)로 나눌 수 있다.  

질병조절제 

증상완화제 

  • 흡입 스테로이드 
  • 류코트리엔 조절제 
  • 흡입 스테로이드/지속성 흡입 베타2항진제 복합제 
  • 서방형 테오필린 
  • 크로몰린제 
  • 지속성 경구 베타2항진제 
  • 항IgE 항체(omalizumab) 
  • 경구 스테로이드 
  • 면역치료 
  • 속효성 흡입 베타2항진제 
  • 경구 스테로이드 
  • 흡입 항콜린제 
  • 속효성 테오필린 
  • 속효성 경구 베타2항진제 

 

후보 약물군 

약물종류 

흡입 스테로이드 

Beclomethasone, Budesonide, Ciclesonide, Flunisolide, Fluticasone, Mometasone, Triamcinolone 

스테로이드+베타항진제

Formoterol/Budesonide, Salmeterol/Fluticasone 

베타2항진제(속효성) 

Salbutamol, fenoterol, Levabuterol 

베타2항진제(지속성) 

흡입제제: salbutamol, Arformoterol, Salmeterol, formoterol 경구제제: Salbutamol, terbutaline, bambuterol 

항콜린제(속효성) 

Ipratropium, Oxitropium bromide 

복합제제 (베타항진제+항콜린제) 

Fenoterol/ipratropium, Salbutamol/Ipratropium 

류코트리엔 조절제(leukotriene modifiers) 

Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton 

Methylxanthines 

Aminophylline, Theophylline, Doxofylline 

Cromones 

sodium cormoglycate, nedocromil sodium 

Anti-IgE therapy 

omalizumab 

 

 

핵심포인트: 치료의 시작: 질병조절제의 선택

  • 천식이 진단되면 최대한 빨리 질병조절제를 시작하여 규칙적으로 꾸준히 사용하는 것이 바람직하다.
  • 대부분 2단계에서 시작하고 증상이 심할 경우 3단계에서 시작할 수 있다.
  • 질병조절제가 불필요한 경우는 다음과 같다.
    1. 천식 증상 또는 증상완화제의 사용이 한 달에 1번 이하 
    2. 지난 1달간 천식으로 인한 수면장애가 없음
    3. 급성 악화의 위험인자가 없음
    4. 지난 1년간 급성 악화를 경험한 적이 없음

 


핵심포인트: 가이드라인에 따라 단계별로 처방한다. 

  • 천식은 가이드라인이 잘 나와있고 수시로 업데이트되고 있다. 대표적인 가이드라인인 GINA 가이드라인뿐만 아니라 국내에서도 가이드라인이 발표되어 있다.  
  • "무조건 가이드라인에 맞춰서 진료하는 게 최선이다."는 주장에 반론이 있기는 하지만 천식에서는 어느 분야보다도 가이드라인이 잘 정립되어 있기에 가이드라인을 충실하게 따르면 좋을 것 같다. 

1단계 치료: 필요할 때 증상완화제

  • 필요할 때 속효성 베타2 항진제 등의 증상완화제 흡입

2단계 치료: 질병조절제 한 가지와 증상완화제

  • 치료 2단계부터 5단계까지는 질병조절제를 규칙적으로 사용하고 필요할 때마다 증상완화제를 사용한다. 
  • 2단계에서는 처음 치료하는 모든 환자에게 저용량의 흡입 스테로이드제를 질병조절제로 사용할 것을 권장한다.

3단계 치료: 질병조절제 한 가지 또는 두 가지와 증상완화제

  • 저용량 흡입 스테로이드제 / 지속성 베타2 항진제 복합제를 유지하면서 필요시 속효성 흡입 베타2 항진제 사용

4단계 치료: 질병조절제 두 가지 이상과 증상완화제

  • 중간 용량 흡입 스테로이드제/지속성 베타2 항진제 복합제를 유지하고 필요시 속효성 흡입 베타2 항진제 사용 
  • 4단계 치료는 3단계 치료에서 사용하였던 약제를 기반으로 한다. 
  • 약제를 증량하기 전에는 흡입제 사용 방법, 환경적인 노출, 증상이 천식에 의한 것이 확실한지 등을 확인한다.

5단계 치료: 전문가에게 의뢰

  • 천식 전문가의 검진이 필요한 단계이며 중증 천식 치료를 위한 추가 약제를 고려하여야 한다. 

 

단계별 치료: 2단계 

  • 저용량 흡입 스테로이드 단독: 200-400mcg,  prn) 속효성 β2 항진제 

처방예시 

Fluticasone furoate (annuity 100 elipta])

  • 이전에 흡입용 ICS를 투여 받지 않은 경우: 100 mcg로 시작 
  • 그 외: 질환의 중증도에 따라 100-200 mcg로 시작
  • 치료 2주 후 100㎍에 반응하지 않는 경우 200㎍으로 증량
  • 최대 권장 용량: 1일 200㎍

or

Ciclesonide (Alvesco Inhaler 160) 

  •  1일 1회, 1회 1 puff 씩 흡입

+

prn) (salbutamol) 

prn) salbutamol (ventolin EVOHALER) 100mcg/dose 

  • 기관지경련 등의 급성 천식증상에는 최소 초회 1회 1번(100ug) 분무, 필요시 2번 가능 


단계별 치료: 3단계 

  • 저용량 흡입 스테로이드 + LABA, prn) 속효성 β2 항진제  

처방예시 

beclomethasone/formoterol (Foster 100/6 HFA)

1회 1번, 1일 2회 

차트 기재란에 "부분조절 이상 단계의 천식"이라고 기입하면 된다. 

상병명은 "J45.9 상세불명의 천식"으로 한다. 

or

 

budesonide/formoterol (symbicort TURBUHALER) 80/4.5mg 

1회 2번, 1일 2회 

or

 

fluticasone propionate/salmeterol [seretide DISKUS 100: 100/72.5ug(28dose, 60dose)]

1일 2회 

or

 

Fluticasone furoate/Vilanterol trifenatate (Relvar 100 elipta) 100/40 mcg

1일 1회

+

 

prn) salbutamol (ventolin EVOHALER) 100mcg/dose

기관지경련 등의 급성 천식증상에는 최소 초회 1회 1번(100ug) 분무, 필요시 2번 가능 

혹은

 

단계별 치료: 4단계

  • 중간-고용량 흡입 스테로이드 + LABA, prn) 속효성 β2 항진제  

 

처방예시

beclomethasone/formoterol (Foster 100/6 HFA)

1회 2번, 1일 2회 

차트 기재란에 "부분조절 이상 단계의 천식"이라고 기입하면 된다. 

상병명은 "J45.9 상세불명의 천식"으로 한다. 

or

 

budesonide/formoterol[symbicort TURBUHALER 160/4.5mg(60dose, 120dose), 320/9mg] 

1회 2번, 1일 2회 

or

 

fluticasone propionate/salmeterol [seretide DISKUS 250: 250/72.5mcg(28dose, 60dose), 500: 500/72.5mcg(60dose)]

1일 2회 

or

 

Fluticasone furoate/Vilanterol trifenatate (Relvar 200 elipta) 200/40 mcg

1일 1회 

+

 

prn) salbutamol (ventolin EVOHALER) 100mcg/dose 

기관지경련 등의 급성 천식증상에는 최소 초회 1회 1번(100ug) 분무, 필요시 2번 가능 


 

핵심포인트: 부분조절 이상 단계의 천식에서 inhaler(ICS, ICS+beta agonist)를 처방할 수 있다. (PFT 없이도 inhaler 처방 가능하다는 사실에 주목하자! )

  • ICS(±beta agonist) 흡입제 처방을 위해 폐기능검사가 필요적이지는 않으며 부분조절 이상의 단계 천식에서 처방 시 보험적용을 받을 수 있다. 
  • 다음과 같이 2가지를 충족시켜야 한다.
    1. 천식상병코드
    2. '부분조절이상의 천식' 기재: 차트 기재란에 기존의 "중등도 지속성" 대신 "부분조절 이상 단계의 천식"이라고 기입하면 된다. 
    3. '부분조절 이상의 천식 판정근거' 기재
      • 천식조절평가기준 항목(주간증상, 활동제한, 야간증상/수면방해, 증상완화제 사용) 중에서 문진결과 한 가지 이상 기재, 폐기능검사는 필수 아님
      • 3-6개월에 한 번씩 평가결과 기재 관련: 천식조절평가기준을 근거로 문진 혹은 폐기능검사 결과를 매번 기재하는 것을 권장(기재누락 예방 차원에서)

 

천식의 조절 평가(2014년 이전)

항목 

조절(모두 만족) 

부분 조절(하나 이상) 

조절 안 됨 

주간증상 

0-2회/주 

3회 이상/주 

1주일 내에 부분 조절 내용 중 셋 이상 있음

활동제한 

없음 

있음 

야간증상/수면방해 

없음 

있음 

증상완화제 사용(예. 벤토린) 

0-2회/주 

3회 이상/주 

폐기능(FEV1) 

정상 

80% 예측치 또는 개인 최고치 

천식의 조절 평가(2014년 GINA 가이드라인 이후): 2018년 GINA 가이드라인에서도 동일

천식증상조절

지난 4주간 환자가 경험한 증상

조절 

부분 조절 

조절 안 됨

일주일에 3번 이상의 주간 증상

있음□  없음□

모두 없음

1-2개

3-4개

천식으로 인한 야간 증상

있음□  없음□

일주일에 3번 이상의 증상완화제 사용

있음□  없음□

천식으로 인한 활동 제한

있음□  없음□

 

 


급여기준

흡입제

항목

고시내용

ICS 흡입제

Fluticasone furoate 흡입제(품명: 아뉴이티100엘립타 등)

고시(시행)일:  2018.3.1

허가사항 범위(만 12세 이상 소아 및 성인에서 천식의 유지 치료) 및 [일반원칙] 기관지천식 치료용 흡입제 인정기준 범위 내에서 요양급여를 인정함.

Ciclesonide 외용제(품명:알베스코흡입제160, 80)

고시(시행)일: 2013.9.1

허가사항 범위(기관지 천식의 예방적 치료) 및 [일반원칙] 기관지천식 치료용 흡입제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함.

ICS + LABA 흡입제

Beclomethasone dipropionate + Formoterol 흡입제(품명:포스터 100/6 에이치에프에이 등)

고시(시행)일: 2017.11.1

각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

가. 부분조절 이상 단계의 천식. 단, 3~6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함.

나. 만성폐쇄성폐질환 

  1. FEV1(1초 강제호기량, Forced Expiratory Volume in 1 second) 값이 예상 정상치의 60% 미만인 경우 또는
  2. 베타-2 작용제나 항콜린제 등의 지속 투여에도 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우에는 투여소견서 참조하여 인정

① 급성악화는 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화 등으로 약제의 변경 또는 추가(항생제, 스테로이드제 등)가 필요한 경우를 말함.

Vilanterol trifenatate + Fluticasone furoate 흡입제(품명: 렐바엘립타)

고시(시행)일: 2016.5.1

Salmeterol xinafoate + Fluticasone propionate 흡입제(품명: 세레타이드 디스커스 등, 세레타이드 에보할러)

고시(시행)일: 2015.12.1

Formoterol fumarate + (Micronized) Budesonide 흡입제(품명: 심비코트터부헬러 등)

고시(시행)일: 2015.11.1

Fluticasone propionate + Formoterol 흡입제(품명: 플루티폼흡입제)

고시(시행)일: 2014.3.1

허가사항 범위 내에서 부분조절 이상 단계의 천식에 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 

단, 3∼6개월에 한 번씩 평가를 실시하여 평가결과를 기재토록 함.

기타

[일반원칙] 기관지천식 치료용흡입제

고시(시행)일: 2013.9.1

 

  1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정하며, 천식의 치료원칙에 따른 효능군별로 증상의 정도에 따라 2-3종의 흡입제 병용투여 시에도 요양급여를 인정함.
  2. 기관지천식에 투여되는 흡입제 중 분무용 용액(Nebulizer solution)은 노인, 소아, 안면 마비환자, 의식불명 환자 등 일반적인 흡입제 사용이 곤란한 경우나 응급치료 시에만 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

자4-1 하기도증기흡입치료 급여기준

고시(시행)일: 2017.9.1 

  1. 자4-1 하기도 증기흡입치료(Nebulizer Treatment of Lower Airway)는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란치료에 실시함을 원칙으로 함.
  2. 상기 1. 기준 이외에도 다음과 같은 경우에 요양급여 함.

 - 다       음 -

가. 응급실 또는 입원진료 중인 환자

  1. 정량식(또는 분말)흡입기를 사용할 수 없는 경우로 “기도 폐쇄에 의한 호흡곤란(PaO2 < 60mmHg 등)”이 있거나 “하기도경련에 의한 천명(Wheezing)”이 확인되는 경우에는 급성기 일주일 이내 인정함.
  2. 객담배출이 곤란하여 전신 투여(경구 또는 주사)를 실시하였음에도 불구하고 치료효과를 기대할 수 없어 직접 하기도에 국소 투여가 필요한 경우에는 급성기에 사례별로 인정함.

나. Pentamidine isethionate 주사제의 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따라 증기흡입치료하는 경우

☞ 개정내용 ; 하기도 급여인정기준 확대(기존 상병중심에서 증상중심으로 확대)

Pentamidine isethionate 주사제의 식약처 허가사항 초과사용에 대한 관련 약제 고시내용 참조 네블라이저로 흡입가능하도록 관련 급여기준에 추가

 


경구제제

항목

고시내용

Pranlukast hydrate 75mg 경구제(품명:프라카논정75mg)

고시(시행)일: 2013.9.1

허가사항 범위(기관지 천식, 알레르기성 비염) 내에서  Leukotriene 조절제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함

Pemirolast potassium 시럽제(품명: 알레기살드라이시럽 등)

고시(시행)일: 2013.9.1

허가사항 범위 내에서 기관지천식, 다년성알레르기성 비염에 투여 시 만 5세 미만까지 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

 



상병명 

 코드

상병명

J45

천식 Asthma

J45.0

주로 앨러지성 천식 Predominantly allergic asthma, 앨러지기관지염 NOS Allergic bronchitis NOS, 천식을 동반한 앨러지비염 Allergic rhinitis with asthma, 아토피성 천식 Atopic asthma, 외인성 앨러지천식 Extrinsic allergic asthma, 천식을 동반한 건초열 Hay fever with asthma

J45.00

기침(이)형천식 Cough variant asthma

J45.01

기타 앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 Other allergic asthma, intermittent and mild persistent

J45.02

기타 앨러지천식, 중등도 지속성 Other allergic asthma, moderate persistent

J45.03

기타 앨러지천식, 중증 지속성 Other allergic asthma, severe persistent

J45.09

상세불명의 주로 앨러지성 천식 Unspecified predominantly allergic asthma

J45.1

비앨러지천식 Nonallergic asthma, 특이체질천식 Idiosyncratic asthma, 내인성 비앨러지천식 Intrinsic nonallergic asthma

J45.10

운동유발성 천식, 기관지연축 Exercise-induced asthma, bronchospasm

J45.11

기타 비앨러지천식, 간헐성 및 경증 지속성 Other nonallergic asthma, intermittent and mild persistent

J45.12

기타 비앨러지천식, 중등도 지속성 Other nonallergic asthma, moderate persistent

J45.13

기타 비앨러지천식, 중증 지속성 Other nonallergic asthma, severe persistent

J45.19

상세불명의 비앨러지천식 Unspecified nonallergic asthma

J45.8

혼합형 천식 Mixed asthma, J45.0 및 J45.1에 기입된 병태의 합병

J45.80

직업성 천식 Occupational asthma

J45.81

아스피린 과민성 천식 Aspirin induced asthma

J45.88

기타 혼합형 천식 Other mixed asthma

J45.9

상세불명의 천식 Asthma, unspecified, 천식성 기관지염 NOS Asthmatic bronchitis NOS, 만기발병천식 Late-onset asthma

J46

천식지속상태 Status asthmaticus, 급성 중증 천식 Acute severe asthma

 

 

 

Case based approach

증례: 천식 진단 

S

C.C: 2개월 전부터 발생한 간헐적인 호흡곤란

  • M/22. 2개월 전부터 자주 숨이 찬다.
  • 초등학교 때부터 코감기에 자주 걸리고 그럴 때마다 기침도 2~3주씩 오래하였다. 3개월 전부터 기침, 가래가 반복되면서 운동을 하면 쉽게 숨이 차면서 숨 쉴 때 고양이 소리가 난다고 하였다. 로컬의원에서 천식같다는 얘기 들었으며 경구약도 복용하고, ventolin도 prn으로 투여했다고 함. ventolin 흡입 시 증상 호전있으나 증상 발생 횟수와 강도에는 큰 차이없어 추가적인 평가 및 치료 위해 내원

과거력

  • DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-)
  • Family Hx: non-specific
  • Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social 
  • 약물력: 항히스타민제 포함 약물 복용(로컬의원)

O

신체검사

  • V/S: 116/78 mmHg - 70회/분 - 14회/분 - 36.3℃
  • 가슴 청진: 호흡음 정상

검사

  • 가슴 X선(당일)
이미지

A

  • R/O asthma

비흡연자인 20대 초반 남성이 잦은 호흡곤란을 주소로 내원하였다.  초등학교 때부터 코감기에 자주 걸리고 그 때마다 기침이 오래 지속되는 병력에 우선 주목할 필요가 있다. 3개월 전부터 운동 시 쉽게 숨이 차는데 결정적으로 숨 쉴 때 고양이 소리가 난다고 했다. 천식 가능성이 아주 높아 보인다.

P

  • Chest PA  
  • Pulmonary function test: Flow-Volume Curve, Bronchodilator response  

==

Salbutamol (Ventolin evohaler 200dose/EA) : 1puff Prn

가슴 청진이나 가슴 X선은 정상이지만 병력에서 천식 가능성이 매우 높기 때문에 확진을  위해 폐기능검사를 시행할 필요가 있다. 천식은 전형적인 임상 증상과 함께 폐활량검사 등을 통해 가변적인 호기 기류제한을 확인함으로써 진단할 수 있음을 상기해보자.

S/O

  • 폐기능검사
    • 강제폐활량(FVC):  정상예측치의 102%
    • 1초간 강제날숨량(FEV1): 정상예측치의 98%
    • 1초간 강제날숨량(FEV1)/강제폐활량(FVC): 72%

A

  • R/O asthma

폐활량검사를 통해 가변적인 호기 기류제한은 어떻게 증명해야 할까? 다음과 같은 기준을 비추어 평가하면 된다.

 

폐활량검사의 진단 기준

심한 폐기능 변동(아래 검사 중 하나 이상) 그리고, 기류제한 확인

기관지확장제에 의한 가역반응 양성

(검사 전 흡입속효성베타작용제 최소 4시간, 흡입지속성베타작용제 15시간 이상 중단)

Salbutamol 200-400 μg (또는 동량의 같은 효과를 지닌 양의 다른 흡입속효성베타작용제) 흡입 10∼15분 후 FEV 1 ≥12% 그리고 ≥200 mL 증가(>15% 그리고  >400 mL 증가한 경우 더 신뢰)

- 2주 이상 과도한 최대호기유량의 변동

  • 평균 일중 최대호기유량 변동>10% (일일 2회 측정)

- 4주 이상 항염증 치료 후 폐기능 증가

  • 4주 치료 후 FEV1 ≥12% 그리고 ≥200 ml 증가 또는 최대호기유량>20%  증가(단 호흡기 감염 시 제외)

- 운동 유발검사 양성

  • 운동 후 FEV1>10% 그리고 >200 mL 감소

- 기관지유발검사 양성

  • 메타콜린 혹은 히스타민 흡입 후 FEV1 ≥ 20% 감소
  • 과호흡, 고장성 생리식염수 혹은 만니톨 흡입 후 FEV 1 ≥15% 감소

- 외래 방문간의 심한 폐기능 변동(덜 신뢰할만함)

  • 반복 측정한 폐기능검사에서 FEV1 ≥12% 그리고 ≥200 mL 변동, 단 호흡기 감염  시 제외

① 폐기능 변동이 심할수록, 자주 나타날수록 진단적 가치가 높음

진단 검사 중 최소 한번 이상 FEV1 감소(<80% 정상 예측치)와 FEV1 /FVC 감소(<0.75∼0.8)의 확인

FEV1이 예측치의 98%, FEV1/FEV=72%로 기류제한 소견을 보이지 않고 있다.

P

  • 기관지유발 검사(Bronchial Provocation test): 메타콜린이용
  • MAST (Inhalant), CBC/WBC Diff. Count  

② 본 증례와 같이 천식이 강력하게 의심되지만 내원 당시에 증상이 없고 폐활량검사에서도 기류제한이 보이지 않는 경우에는 어떻게 해야 할까? 이런 경우에는 다른 방법으로 가변적인 기류제한을 증명해야 한다.

  • 최대호기유량을 측정해 볼 수 있지만 최대호기유량(peak expiratory flow, PEF)은 단순하고 쉬운 검사지만 환자의 노력에 따라 달라지고 재현성이 떨어지며 기준치가 확립되어 있지 않다. 따라서 천식의 진단보다는 모니터링에 더 유용하다.
  • 기도과민성을 통해서 가변적인 기류제한을 확인할 수 있다. 
    • 기관지를 자극해서 기류제한이 나타나는지를 보는 것인데, 이를 기관지유발검사라고 한다. 
    • 기관지유발검사는 기도과민성을 평가하는 방법으로, 천식이 의심되지만 정상 호흡음이 들리거나 또는 정상 폐기능을 보이는 환자에서 유용한 검사이다. 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬 공기, 자발적 과호흡, 운동부하 등으로 검사한다.

③ 원인 항원을 평가할 수 있는 알레르기 검사 또한 필요하다. 이를 통해 기관지천식의 증상을 악화시키는 위험인자를 파악할 수 있다.  검사방법으로는 알레르기 피부시험: 피부단자검사(skin prick test), 혈청 특이 IgE항체 측정 등이 있다.

 

 

증례: 처음 진단. 저용량 흡입스테로이드 투여

S

C.C: 2개월 전부터 시작된 호흡곤란

  • M/40. 2개월 전부터 숨이 찬다. 1주에 두 번 정도 숨이 차고 밤에 숨이 차서 깬 적이 있다고 한다.
  • 동네 의원에서 천식이 의심된다고 하여 흡입 속효 베타2작용제를 처방받아 1주에 3회 정도 사용 중이다. 정밀 검사 위해 큰 병원 가보라고 해서 왔다.
  • DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-)
  • Family Hx:  non-specific
  • Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social 

O

  • Coarse breath sound with expiratory wheezing

A

  • R/O asthma
호흡곤란(야간 호흡곤란 동반), 호기 시 쌕쌕거림은 천식을 시사한다.

P

  • CBC/WBC Diff. Count, MAST (Inhalant)
  • Chest PA  
  • Pulmonary function test: Flow-Volume Curve, Bronchodilator response  

===

Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 : 저녁 식후 

Prednisolone (Solondo tab. 5mg) 1T #1 : 아침 식후 30분 

Acebrophylline (Surfolase cap. 100mg) 2C #2

Salbutamol (Ventolin evohaler 200dose/EA ) 1ea #1 : 1puff Prn

S/O

혈액검사

  • 혈색소 14.0 g/dL, 백혈구 9,500/mm3 (중성구 50%, 림프구 10%, 호산구 10%), 혈소판 250,000/mm3

폐기능검사

  • 강제폐활량(FVC) 4.0 L (정상예측치의 92%), 1초간 강제날숨량(FEV1) 2.4 L (정상예측치의 78%)

기타 검사

  • 가슴 X선 사진: 정상; 심전도: 정상

A

  • R/O asthma

폐기능검사에서 FEV1/FVC 2.4/4.0=0.6으로 폐쇄성 환기장애소견을 보이고 있다. 정확한 진단을 위해서는 가변적인 기도제한을 증명할 필요가 있지만 주어진 소견만 놓고 보면 천식이 가장 유력하다.

P

Ciclesonide (Alvesco Inhaler 160) 1ea #1 : 1일 1회, 1회 1 puff 씩 흡입

Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 : 저녁 식후

===

 

  • 천식 치료단계로 보면 2018년 GINA 가이드라인 기준(2014년 이후 치료방침에 큰 변화는 없다.)으로 1단계 치료를 받고 있는 상태이다. 천식 초기 치료가 시작되면 향후의 유지치료는 매 방문시마다 1) 평가, 2) 치료약제 조정, 3) 반응 확인의 단계에 따라 결정되어 지속적으로 천식을 조절하게 된다. 3개월 이상 천식이 잘 조절되면 환자에게 효과적인 약제의 최소 용량을 찾기 위해 치료 단계를 낮출 수 있다. 반대로 2-3개월의 질병조절제 치료에도 증상이 지속될 때 치료 단계를 높일 수 있다.
  • 우선 천식 조절 상태를 평가해보자.

천식증상조절

지난 4주간 환자가 경험한 증상

조절 

부분 조절 

조절 안 됨

일주일에 3번 이상의 주간 증상

있음□  없음□

모두 없음

1-2개

 3-4개

천식으로 인한 야간 증상

있음□  없음□

일주일에 3번 이상의 증상완화제 사용

있음□  없음□

천식으로 인한 활동 제한

있음□  없음□


  • 2014년 이전 GINA 가이드라인에서는 여기에다가 폐기능(PEF 또는 FEV1)을 추가한 기준으로 조절여부를 평가하였다.

항목
조절(모두 만족)부분 조절(하나 이상)조절 안 됨
주간증상0-2회/주3회 이상/주1주일 내에 부분 조절 내용 중 셋 이상 있음
활동제한없음있음
야간증상/수면방해없음있음

증상완화제 사용(예. 벤토린)

0-2회/주3회 이상/주    
폐기능(FEV1)정상80% 예측치 또는 개인 최고치


  • 일단 본 증례에서는 1주 2회 호흡곤란, 야간 증상(+), 증상완화제 사용 3회/주, 폐기능(FEV1: 예측치의 78%)로 '조절 안 됨' 양상을 보이고 있다. 천식조절이 실패한 것으로 치료단계를 올려야 한다. 현재 1단계 치료(필요시 속효성 베타2항진제 투여)에서 2단계 치료인 저용량 흡입 글루코코티코이드로 변경해야 한다.

 

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