폐렴(Pneumonia)


목차

추가내용 및 reference

  • 2017년 성인지역사회획득폐렴 항생제 사용지침(질병관리본부) 반영


 

 

Core review

지역사회획득폐렴: 진단

  • 폐렴 진단을 위한 검사

영상검사(가슴X선검사)

  • 주된 소견: 폐경화, 간질성 침윤, 공동의 형성, 기관지공기조영(air-bronchogram)

일반혈액검사

  • 전혈구계산, 간기능검사, 신장기능검사, 전해질검사 등

원인균 진단을 위한 검사

  • 혈액배양 검사
  • 호흡기 검체의 도말 및 배양검사
  • 소변항원검사: S. pneumoniae 소변 항원 검사, Legionella 소변 항원 검사
  • 혈청검사: Chlamydophila, Mycoplasma, Legionella pneumophila가 아닌 기타 Legionella 등의 비정형 폐렴균
  • 폐렴 중증 지표: 입원치료 여부의 결정
    • PSI, CURB-65 (혹은 CURB, CRB, CRB-65)

 


치료

  • 초기 경험적 치료 시 항생제의 선택

항생제 종류

  • β-lactam: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefditoren, cefpodoxime
  • Macrolide: azithromycin, clarithromycin, roxithromycin
  • Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

외래에서의 경험적 항생제

  • β-lactam 사용 혹은 respiratory fluoroquinolone 권장(권고강도: 강함, 근거수준: 높음).
  • β-lactam + macrolide는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 한해 권고한다.
  • 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피한다(권고강도: 약함, 근거수준: 낮음).

일반병동으로 입원하는 경우의 경험적 항생제

  • β-lactam 항생제 또는 respiratory fluoroquinolone 항생제의 단독투여 권장(권고강도: 약함, 근거수준: 중등도).
  • β-lactam 항생제 + macrolide 항생제 → 비정형세균 감염이 의심되거나, 중증 폐렴인 환자에서 제한적으로 사용(권고강도: 약함, 근거수준: 중등도).

 



Practical guide: 진단/평가 

핵심포인트: 임상양상만으로 원인병원체를 추정하기는 힘들다.

  • 원인병원체에 따라 유효한 항생제가 다르기 때문에 초기에 원인병원체를 감별할 수 있으면 좋으련만 내원 초기에 임상양상만으로 원인 병원체를 감별하는 것은 실상 어렵다.

 

포인트: 임상 양상에 따른 원인 병원체 추정

지역사회획득 폐렴에서 역학적인 특성과 위험인자에 따른 흔한 원인균   

위험 인자와 역학적 특성

흔한 원인균

알코올 중독

Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis

만성폐쇄성폐질환, 흡연

Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae

흡인

Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes

폐농양

Oral anaerobes, Mycobacterium tuberculosis, atypical mycobacteria

조류에 노출

Chlamydophila psittaci(if poultry: avian influenza)

농장 동물에 노출

Coxiella burnetii(Q fever)

인플루엔자 유행

influenza,Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae

장기간의 기침 또는 기침 후 구토 

Bordetella pertussis

구조적인 폐 이상(예. 기관지확장증)

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus

주사약물 사용

Staphylococcus aureus, anaerobes, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumonia

기관지 폐색

Anaerobes, Streptococcus pneumonia, Haemophilus infuluenzae, Staphylococcus aureus

 

특정 원인균에서 흔하게 확인되는 임상적 특성 

원인균

흔한 임상적 특성

Streptococcus pneumoniae

고령, 동반질환, 급성 경과, 고열, 늑막성 흉통

Bacteremic S. pneumoniae

여성, 알코올 중독, 당뇨병, 만성폐쇄성 폐질환, 마른 기침

Legionella pneumophila

상대적으로 젊은 연령, 흡연자, 동반질환이 없는 경우, 설사, 신경학적 증상, 중증 폐렴, 다장기 손상 동반(예. 간기능, 신기능 이상 소견)

Mycoplasma pneumoniae 

젊은 연령, 이전 항생제 투여력, 다장기 손상은 흔하지 않음

Chlamydophila pneumoniae

병원 입원 전 오랜 증상 지속, 두통

 

포인트: 비정형 폐렴과 정형폐렴의 감별

  • 폐렴의 원인병원체는 크게 typical pathogen과 atypical pathogen으로 나눠볼 수 있다.
  • typical pathogen에 의해 발생하는 정형 폐렴과 atypical pathogen에 의해 발생하는 비정형 폐렴은 항생제 선택이 달라질 수 있기 때문에 이를 감별하는 것이 중요할 수 있다. 
  • 특히 2017년 국내 가이드라인에서는 경험적 항생제 선택 시 "macrolide는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에만 β-lactam에 macrolide를 추가"하도록 권고하였다.
  • 정형 폐렴과 비정형 폐렴과의 감별점은 아래와 같은데 이를 참조해서 둘 사이를 감별해보자.

 

Typical pneumonia

Atypical pneumonia

연령

어느 나이나 가능

주로 젊은 사람

기침

Productive

(화농성 객담)

non-productive

(객담이 별로 없거나 있더라도 화농성이 아닌 점액성)

발병양상

acute

subacute

pleurisy

존재

없음

다른 장기의 침범

없음

존재

WBC count

매우 높음, 좌방이동

N~증가(중성구도 크게 증가하지 않음)

chest X-ray

localized infiltrate

diffuse infiltrate

radiographic onset

peripheral

central

consolidation 징후

존재

없음

방사선 소견과 진찰소견

일치

불일치

객담 Gram 염색

neutrophils & bacteria

neutrophils with scanty organism

abscess 형성

가능

드묾

 

 

핵심포인트: 중증도를 따져 외래에서 치료할지 혹은 입원(일반병동 혹은 중환자실)을 시켜야 할지 결정한다.

  • 폐렴이라고 해서 무조건 입원이 필요한 것은 아니다. 경증의 경우 외래베이스로도 충분히 치료 가능하다.
  • 입원 여부 결정에 대한 객관적 기준이 제시되어 있기 때문에 이를 참고로 하여 판단하면 될 것이다.
  • 객관적 기준으로는 대표적으로 PSI와 CURB-65/CRB-65 점수체계가 있는데 ∙ 이 두 가지 점수체계는 예측력이 동등하나 적용성 면에서 PSI에 비해 CURB-65/ CRB-65가 월등하기 때문에 CURB-65/CRB-65 점수체계의 사용을 권장한다.
    의원이나 병원급 의료기관의 외래 진료에서는 CRB-65 이용을 권장하며, 응급실 진료 등 혈액검사 결과가 있는 경우에는 CURB-65의 사용을 권장한다.

 

CURB-65: 6가지 요소로 구성(각각 1점씩, 0-5점)

  • C (Confusion)
  • U (Blood urea): >19 mg/dL
  • R (Respiratory rate): ≥30/min
  • B (Blood pressure): SBP ≤90 mmHg 혹은 DBP ≤60 mmHg
  • 65: ≥65세

CRB-65: CURB-65에서 혈액 검사가 필요한 혈중 요소 항목 제외. 0~4점


CURB-65 점수체계에 따른 입원치료 여부의 결정 

CURB-65 점수

사망률(%)

위험도

입원치료여부

0

0.7

낮음

통원치료

1

2.1

 

 

2

9.2

중등도

입원

3

14.5

높음

중환자실

4

40

 

 

5

57

 

 

 CURB-65와 CRB-65 모두 점수가 높아지면 높아질수록 사망위험도 증가




Practical guide: 치료

핵심포인트 : 지역사회 획득폐렴에서의 경험적 항생제 

  • 폐렴의 치료에 있어서 경험적 항생제를 적절하게 선택하는 것이 가장 중요한 부분일 것이다.

 

포인트: β-lactam이나 respiratory fluoroquinolone 단독 치료가 기본이다.

  • 외래에서 치료하거나 일반병실에 입원하는 경증 또는 중등도 폐렴 환자에서는 β-lactam이나 respiratory fluoroquinolone 중 하나를 선택해서 사용하면 된다.
  •  β-lactam에서는 amoxicillin-clavulanate나 3세대 cephalosporin을 선택하면 되겠다. 가이드라인에서는 amoxicillin도 투여할 수 있다고 되어 있는데, 폐렴에서 amoxicillin-clavulanate이 아닌 amoxicillin을 선택하기는 좀 꺼려지는 면이 있다. 왠지 폐렴을 대항하기에는 좀 약한 듯한 느낌이 있어서인 듯하다. 
  • amoxicillin-clavulanate 투여 시 소아뿐만 아니라 성인에서도 설사를 유발하는 경우가 많으므로 이에 대한 대처법을 알고 있어야 한다("급성 비부비동염" 참조). 

 

포인트: macrolide는 비정형 폐렴이 의심되지 않는 한 투여할 필요는 없다. 

  • macrolide 단독 투여는 S. pneumoniae의 높은 내성률 때문에 권장되지 않는다. 
  • β-lactam 항생제와의 병용투여의 경우 2009년 국내 가이드라인에서는 하나의 옵션으로 제시하고 있지만 2017년 가이드라인에서는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 한해 권고하고 있다. 이는 2009년 가이드라인 이후에 진행된 연구에서 β-lactam 단독요법이 β-lactam + macrolide에 비해 치료 효과가 떨어지지 않음이 입증되었기 때문이다. 

 

2009년

2017년

외래에서의 경험적 항생제

  • β-lactam ± macrolide (경구)(level  I-3등급)     
  • Respiratory fluoroquinolone (경구)(level  I-3등급)   
  • 입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 β-lactam 단독 또는 β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이 권장된다.  
  • Macrolide나 tetracycline 단독요법은 S. pneumoniae의 높은 내성률 때문에  권장되지 않는다. 
  • β-lactam 사용 혹은 respiratory fluoroquinolone권장(권고강도: 강함, 근거수준: 높음).
  • β-lactam + macrolide는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 한해 권고한다.
  • 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피한다(권고강도: 약함, 근거수준: 낮음).

일반 병실

(P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우)

  • β-lactam + macrolide (level I -3등급)       
  • cefotaxime, ceftriaxone    
  • ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/clavulanate     

 (+)   

  • azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin    

또는

  • 호흡기 fluoroquinolone (level I -3등급): gemifloxacin(경구), levofloxacin(주사 또는 경구), moxifloxacin (주사 또는 경구)   
  • β-lactam 항생제 또는 respiratory fluoroquinolone 항생제의 단독투여 권장(권고강도: 약함, 근거수준: 중등도).
  • β-lactam 항생제 + macrolide 항생제
    → 비정형세균 감염이 의심되거나, 중증 폐렴인 환자에서 제한적으로 사용(권고강도: 약함, 근거수준: 중등도).

 

  • 비정형 폐렴에 효과적인 항생제는 macrolide, fluoroquinolone 이다. 
  • 비정형 폐렴이 의심되는 경우 경험적 항생제를 투여할 때
    1. β-lactam를 투여하고자 한다면 β-lactam에 더해 macrolide(혹은 respiratory fluoroquinolone)을 추가할 수 있다. 
    2. 만약 respiratory fluoroquinolone를 선택했다면 respiratory fluoroquinolone이 비정형 폐렴에도 효과적이므로 respiratory fluoroquinolone 단독요법으로도 투여가능하겠다.

 

주의할 것!

임상적으로 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 β-lactam 항생제에 macrolide(혹은 respiratory fluoroquinolone)를 추가하는 것이 아닌 비정형 폐렴에 효과적인 macrolide 단독으로 경험적 항생제를 투여해도 되지 않느냐고 생각할 수 있다.

그렇지만 원인병원체가 동정된 상태에서 투여하는 것이 아닌 어디까지나 경험적 항생제 투여임을 명심해야 한다. 임상적으로 비정형 폐렴이 의심된다고 해도 그건 어디까지 추정일 뿐이지 S. pnemoniae와 같은 typical pathogen 가능성을 배제할 수는 없는 것이다. 기본적으로 typical pathogen에 대한 cover를 한 후 비정형폐렴 가능성이 있다면 atypical pathogen에 효과적인 macrolide를 추가적으로 투여하는 전략인 것이다.



핵심포인트: 진해거담제의 사용 

  • 폐렴의 경우 진해거담제는 3종까지 보험인정된다. 
  • 기침, 가래 증상의 심각도에 따라 기본 2종, 최대 3종까지 처방하면 된다. 
  • 가래가 심한 경우는 진해제 1종, 거담제 2종, 가래는 덜한데 기침이 심한 경우 진해제 2종, 거담제 1종 이런 식으로 처방하면 된다. 

 

처방예시

※ 기침이 심한 경우

Amoxicillin/clavulanate (Amoxclan duo tab. 435.7mg/62.5mg) 4T #2 x 7-14일

Codenal tab. 6T #3 

dihydrocodeine bitartrate 5mg, dl-methylephedrine hydrochloride 17.5mg , chlorpheniramine maleate 1.5mg, guaifenesin 50mg/T 

Levodropropizine (Levotuss tab. 60mg) 3T #3

 

※ 가래가 심한 경우

Amoxicillin/Clavulanate (Amoxclan duo tab. 435.7mg/62.5mg) 4T #2 x 7-14일

Codenal tab. 6T #3 

Ambroxol (Mucopect tab. 30mg) 3T #3

Acetylcysteine (Mucosten cap. 200mg) 3C #3



핵심포인트: 호흡곤란이 동반된 경우 베타항진제를 처방할 수 있다. 

처방예시

Amoxicillin/clavulanate (Amoxclan duo tab. 435.7mg/62.5mg) 4T #2 x 7-14일

Codenal tab. 6T #3 

Ambroxol/Clenbuterol (Ambrocol tab. 30mg/0.02mg) 2T #2(심한 호흡곤란 시 처음 2-3일간 3T #3) → 증상호전 후 1T #2 or 1.5T #3

거담제인 ambroxol과 베타항진제인 clenbuterol의 복합제제이다. 

Acetylcysteine (Mucosten cap. 200mg) 3C #3


 


상병명 

코드 

상병명 

J12 

달리 분류되지 않은 바이러스폐렴 Viral pneumonia, NEC, 인플루엔자바이러스 이외의 바이러스에 의한 기관지폐렴 Bronchopneumonia due to viruses other than influenza viruses

J12.8 

기타 바이러스폐렴 Other viral pneumonia

J12.9 

상세불명의 바이러스폐렴 Viral pneumonia, unspecified

J15 

달리 분류되지 않은 세균성 폐렴 Bacterial pneumonia, NEC, 폐렴연쇄구균 및 인플루엔자균 이외의 세균에 의한 기관지폐렴 Bronchopneumonia due to bacteria other than S. pneumoniae and H. influenzae

J15.8 

기타 세균성 폐렴 Other bacterial pneumonia

J15.9 

상세불명의 세균성 폐렴 Bacterial pneumonia, unspecified

 


 

Case based approach

증례: 결핵을 배제할 수 없는 경우

S

C.C: 5일부터 발생한 기침, 가래, 발열, 오한, 두통

  • F/31. 2-3일 전부터 productive cough 발생하면서 열감, 오한, 두통 발생함.
  • 기침 점차 심해지고, 가래도 많아져 약국에서 감기약 구입하여 2일 정도 복용했으나 증세 호전없어 내원함
  • 피곤 (+) wt loss (+/-) fever (+): 최대 38.5도, 감기약 복용하면서 현재는 열감/오한 별로 없다. 

과거력

  • DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-)
  • Social Hx: 1) Smoking: Never smoker 2) drinking: social

O

  • V/S: BP 120/75mmHg - HR 90회/분 - RR 18회/분 - BT 37.0℃
  • Chest: coarse BS s crackle, wheezing

A

  • R/O pneumonia

P

  • Chest PA & Lt Lat 
  • Lab: CBC/CRP, chemistry

▼ 당일 결과확인

S/O

  • Chest PA: Patchy consolidation in RULf, R/O Pneumonia. D/Dx) pul. Tbc, less likely
이미지
우상엽에 pachy consolidation이 관찰되고 있다. 폐렴 가능성이 가장 높은 X선 소견이긴 하지만 우상엽에 국소화된 병변이라는 점에서 Tb 가능성을 완전히 배제할 수는 없는 사진이다.
  • CBC: WBC 13,500(seg: 87%) - Hb 13.5, CRP 5.8

A

  • Pneumonia: D/Dx) Pul. Tbc

P

  • community acquired pneumonia에 대한 empirical antibiotics 개시
  • Sputum study: gram stain/culture
  • 증세 호전없으면 Tb evaluation 고려: AFB stain/culture, Chest CT 

===

검사

  • Sputum study: gram stain/culture

투여

  • Cefditoren (Meiact tab. 100mg) 3T #3 x3days : 아침, 점심, 저녁 식후 30분 
  • Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1 x3days : 저녁 식후 30분 
  • Levodropropizine (Levotuss tab. 60mg) 3T #3 x3days : 아침, 점심, 저녁 식후 30분
  • Cough syrup 20ml/P (Dihydrocodeine, Methylephedrine, Chlorpheniramine 외) 3포 #3 아침, 점심, 저녁 식후 30분 x3days
  • Erdosteine (Erdos cap. 300mg) 3C #3 x3days : 아침, 점심, 저녁 식후 30분
  • Teprenone (Selbex cap. 50mg) 3C #3 x3days

결핵을 배제할 수 없는 상황이기 때문에 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피해야 한다. 따라서 β-lactam 항생제 중 3세대 cephalosporin인 cefditoren을 선택하였다.

비정형 폐렴이 의심되지는 않기 때문에 macrolide는 병용투여하지 않고 β-lactam 항생제 단독요법을 시행하였다.

▼ 3일 후

S/O

  • 기침이 많이 줄었다. 가래는 여전히 노랗고 많이 나와요. 발열/오한은 더 이상 없다. 
  • Chest: coarse BS s crackle
치료에 효과를 보이고 있다. 항생제 유지하면서 경과를 지켜보면 된다.

P

  • Chest PA & Rt Lat follow-up
  • medication ditto x 3일

▼ 3일 후

S/O

  • 기침, 가래 많이 줄었다. 심호흡하면 가슴이 좀 아픈 듯하다.
  • Chest: coarse BS s crackle
  • Chest PA: little interval change compared with last study

P

  • Chest PA & Rt Lat follow-up

===

Cefditoren (Meiact tab. 100mg) 3T #3 x5days 

Levodropropizine (Levotuss tab. 60mg) 3T #3 x5days

Erdosteine (Erdos cap. 300mg) 3C #3 x5days

Teprenone (Selbex cap. 50mg) 3C #3 x5days

지역사회획득 폐렴에 항생제 투여기간은 보통 7-10일이다.

▼ 5일 후

S/O

  • 기침, 가래 거의 없다. 거의 좋아진 것 같다.
  • Chest: clear BS s crackle

P

  • 2주 후 Chest X-ray 확인
  • 가슴 X선: little interval change compared with last study
가슴 X선에서 아직 병변이 남아있기 때문에 결핵 가능성을 마저 평가하기 위해 가슴 X선만 F/U해보기로 했다.

▼2주 후

 

S/O

  • 아무 증상없고 잘 지낸다.
  • clear BS s crackle
  •  Chest PA: Near complete regression of priorly noted patchy consolidation in RULf.
    : probably, improvement of R/O pneumonia.
가슴 X선에서 병변은 거의 regression. 가슴 X선에서 보였던 병변은 폐렴이었고, 폐렴이 치료되면서 가슴X선에서 관찰되었던 병변도 regression된 것으로 판단할 수 있다.

A

  • resolving Pneumonia 

P

  • observation

 

첫 내원일부터 1주 후

첫 내원일부터 3주 후

이미지
이미지

 

 

증례: 수일간 지속되는 가슴통증

S/O

C.C: 수일간 지속되는 가슴통증을 주소로 내원함

  • F/25. 수일 전부터 마른기침 발생하였고, 기침하거나 숨쉴 때 Lt. ant chest pain 발생하였다고 함. 금일 동네의원에서 시행한 가슴 X선에서 Lt. pleural effusion 보인다고 하여 의뢰됨
  • 피곤 (+) wt loss (+/-) fever (-)

A

  • R/O Lt pleural effusion R/O pneumonia

P

  • CT Chest(enhance) 
  • Chest PA & Lt Lat 

▼ 당일 결과확인

S/O

  • CT Chest(enhance): Patchy consolidation and GGO in subpleural portion of LLL suggesting pneumonia.
  • Chest PA & Lt Lat: Small amount of left pleural effusion.
이미지

A

  • pneumonia c panapneumonic effusion

P

  • Acetaminophen (Tylenol Extended Relief 650mg) 3T #3 x5days
  • Acetylcysteine (Muteran cap. 200mg) 3C #3 x5days
  • Cefditoren (Meiact tab. 100mg) 3T #3 x5days
  • Levofloxacin (Cravit tab. 250mg) 2T #2 x5days
  • Teprenone (Selbex cap. 50mg) 3C #3 x5days

S/O

  • chest pain (-) cough (+)

P

  • Low Dose Chest CT 
  • Acetylcysteine (Muteran cap. 200mg) 3C #3 x5days
  • Cefditoren (Meiact tab. 100mg) 3T #3 x5days
  • Levofloxacin (Cravit tab. 250mg) 2T #2 x5days
  • Teprenone (Selbex cap. 50mg) 3C #3 x5days

S/O

  • throat discomfort
  • CT Low Dose Chest (Pulmonary): Partial regression of patchy consolidation and GGO in subpleural portion of LLL suggesting pneumonia.

P

  • Chest PA & Lt Lat 
  • Acetylcysteine (Muteran cap. 200mg) 3C #3 x5days
  • Cefditoren (Meiact tab. 100mg) 3T #3 x5days
  • Levofloxacin (Cravit tab. 250mg) 2T #2 x5days
  • Teprenone (Selbex cap. 50mg) 3C #3 x5days

S/O

  • Little change of Small amount of left pleural effusion with LLLf peripheral GGOs

P

  •  항생제 끊고 경과관찰
  • Acetylcysteine (Muteran cap. 200mg) 3C #3 x5days
  • Hebron F tab. 25mg (Hederae helicis Folia dried ext) 2T #2 x5days

 

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