감기(Common cold)


목차

Core review

개요

  • 감기치료에 비효과적: 항히스타민, 코데인, 흡입성 ipratopium, 항생제
  • 증상완화 가능성: 항히스타민/충혈완화제 복합요법, 거담제, 진해제 등
  • NSAIDs와 acetaminophen 은 감기로 인한 불편감 완화에 효과적이지만 acetaminophen을 일차약으로 권장

 


항바이러스제/항균제

  • 항바이러스제: 사용할 만한 항바이러스제는 없음
  • 항균제: 성인 감기 환자에서 항생제를 처방하는 것은 권고될 수 없다.

 


대증적 치료

기침

  • 진해제

가래

  • 점액작용제

비충혈/콧물/재채기

  • 항히스타민제
  • 비충혈제거제(nasal decongestant)
  • 항히스타민+비충혈제거제 복합제제 혹은 병합요법
  • 비강 내 ipratopium

근육통, 두통, 발열 

  • 진통소염제

 

기타 치료

Echinacea purpurea

  • Cochrane review(2014): 7편의 논문 중 1편에서만 감기 이환기간의 의미있는 감소 → 치료목적으로 투여하는 것은 추천되지 않는다.

아연

  • Cochrane review(2013): 16편의 RCT에서 감기 이환기간의 의미있는 감소. zinc lozenges를 사용할 때 생길 수 있는 쓴 맛과 오심 등의 부작용을 염두에 둘 것

비타민 C

  • Cochrane review(2013): 일관되지 않은 결과. 심한 육체운동을 하는 경우: vitamin C 복용이 유용; 감기 이환기간 감소효과

마늘

  • Cochrane review(2014): RCT 1편 - 180 mg 알리신을 투여하였을 때 감기 이환기간의 의미있는 감소(약 1일 감소) 

흡연

  • 감기의 증상을 길게 할 수 있는 것으로(약 3일) 알려져 있음   

가습기

  • 감기의 치료에 가습기의 사용(heated humidified air)은 도움이 된다는 증거는 부족

 

 

 

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: 항생제를 써야하는 상황을 가려내는 것이 중요하다.

  • 감기라는 말 자체가 바이러스에 의한 급성상기도감염을 의미하는 것이므로 감기 자체는 항생제 투여가 필요없는 질환이다. 그렇지만 감기의 이웃사촌쯤으로 여겨지는(같은 급성 상기도감염이라는 질환군에 속하는) 급성인두염, 급성 비부비동염과의 감별이 중요하다. 이들은 임상양상이 비슷하면서 감기와는 달리 항생제를 투여해야 하는 경우가 있기 때문이다. 
  • 최근 들어서는 일명 독감이라고 불리는 인플루엔자 감염이 매해 극성을 떨치면서 역시 감기 혹은 다른 상기도감염과의 감별이 임상에서 중요 이슈가 되고 있다.
  • 감별에 대한 내용은 급성 인두염, 급성 비부비동염, 인플루엔자 항목에서 더 자세히 다루고자 한다.

 

 


Practical guide: 치료 

  • 대증요법을 기반으로 하기 때문에 호소하는 증상에 따라 약물을 조합하게 된다.

 


핵심포인트: 발열 (fever), 근육통(myalgia), 두통(headache) 

후보약물군

약물종류

NSAIDs

  • Fenamic acids(anthranilic acid): Flufenamic, Mefenamic, Meclofenamic
  • Acetic acids(Indole & indene acetic acids): Etodolac, Indomethacin, Sulindac
  • Acetic acids(Heteroarylacetic acids): Diclofenac, Fenclofenac, Aceclofenac, Tolmetin, ketorolac
  • Pyrazolidine-diones: Oxyphenobutazone, Phenylbutazone
  • Propionic acids: Fenoprofen, Flurbiprofen, Ketoprofen, Oxaprozin, Suprofen, Ibuprofen, loxoprofen
  • Oxicams: Piroxicam, Sudoxicam, Isoxicam, tenoxicam
  • Non-acidic(Naphthylalkanones, ketones): Nabumetone

Acetaminophen

  • acetaaminophen

opioid

  • tramadol

 

포인트: 해열/진통/소염제의 potency 서열을 매길 수 있을까? 

  • 증상의 경중에 따라 증상이 경미할 때는 potency가 비교적 약한 약물을, 중상이 심할 때는 poteny가 강한 약물을 처방할 수 있을 것이다.
  • 감기는 상기도 감염으로 염증을 동반하기 때문에 이론적으로 항소염작염을 가진 진통해열제가 AAP보다는 좀 더 나을 수 있다.
  • 인후염같은 염증소견이 저명한 경우에는 NSAIDs를 기본으로 AAP의 병합투여를 고려해볼 수 있다.
  • 주사제를 주는 경우 

diclofenac 

  • NSAIDs injection 시 쇼크의 우려때문에 1차진료현장에서는 기피하는 경향이 있다.

tramadol 

  • tramadol 같은 마약성 진통제를 감기에서 사용할 필요는 없지만 injection을 주는 경우 보통 tramadol IM을 선호하는 경향이 있다.

 

포인트: acetaminophen 서방정에 대한 이슈

  • 2017년 12월 유럽에서는 유럽집행위원회(EC)는 아세트아미노펜 함유 서방형 제제의 유익성-위해성 검토 결과,  동 제제에 대하여 판매 중지를 결정했다고 발표했다. 2018년 3월 국내 식약처에서는 유럽처럼 판매중지를 내리지는 않았고, 안정성 조치를 강화(복용량, 복용시간을 엄수하는 조건)해 과다복용을 막는 쪽으로 변경하여 계속 시판을 허용하는 쪽으로 결론을 내렸다.
  • 타이레놀 서방형 단일제는 8시간 간격 준수해서 650mg 2t tid 가 최대용량이므로 이것을 초과하지 않도록 하고 타이레놀 서방형 복합제(tramadol과 혼합된 약)는 최소 12시간 간격으로 하루 4알 이상 넘지 않도록 주의해서 사용하도록 권고하고 있다.
국내(2018년 3월)
  • 단일제 용법·용량
    • 650mg
      • 12세 이상의 소아 및 성인: 매 8시간마다 2정씩 복용(325mg은 4정씩)
      • 24시간 동안 6정(325mg: 12정)을 초과하지 말 것
  • 복합제 용법·용량
    • 성인: 초회용량으로 1정(세미서방정: 2정) 투여를 권장하며, 그 이후 투여 간격은 최소 12시간 이상으로 하되, 1일 4정(세미서방정: 8정)을 초과하지 않도록 한다.

※ 주의사항 

다른 아세트아미노펜 제품과 함께 복용하여 일일 최대용량(4,000mg)을 초과할 경우 간손상을 일으킬 수 있으므로 아세트아미노펜을 포함하는 다른 제품과 함께 복용해서는 안 된다.

 

 

핵심포인트: 기침(cough), 가래(sputum)

후보약물군

약물종류

진해제

  1. 중추작용 진해제 

    1. Narcotic opioids: Codeine, hydrocodone, morphine

    2. Non-narcotic opioids: Dextromethorphan, noscapine

    3. Nonopioid: Benproperine, zipeprol, levocloperastine, 1세대 항히스타민제

  2. 말초작용 진해제: Benzonatate, Levodropropizine, Moguisteine, Guaifenesin (?), theobromine

점액작용제

  1. Expectorants/Mucokinetics: myrtol, Guaifenesin, Ambroxol, bromhexine

  2. Mucolytics: N-acetylcysteine, erdosteine, letosteine

  3. Peptide Mucolytics (Enzymes): Serratopeptidase, Streptodornase, Streptokinase

  4. Mucoregulatory agents: l-carbocysteine

  5. 기타: myrtol, sobrerol, ivy leaf extract/hederae helix fluid extract

 

  • 기침, 가래 증상 중 어느 증세가 우세한지에 따라 진해제, 점액작용제(거담제)를 2-3종 조합해서 처방하게 된다.
    • 기침이 우세한 경우: 진해제
    • 가래가 우세한 경우: 거담제
  • 진해거담제 중에는 물약을 처방하는 경우가 많다. 입에 집어넣고 물과 바로 바로 삼켜버리는 알약과는 다르게 물약의 경우 약의 맛이 더 깊이 느껴지게 마련이므로 약의 맛 또한 고려하지 않을 수 없다.
  • 기존 약에 증상호전이 미미할 때 처방을 고려할 수 있는 약물로는 aminophylline, phenobarbital 등이 복합된 진해거담제가 있다. 가격이 저렴하기 때문에 비보험으로 처방해도 환자에게 부담이 없다.
  • 감기에는 시럽제 포함 2종까지 보험인정이 된다.

 


핵심포인트: 콧물(runny nose) 혹은 코막힘 (stuffy nose)

후보약물군

약물종류

항히스타민제(경구)

  • 1세대: chlorpheniramine, triprolidine, hydroxyzine, ketotifen, clemastine, doxylamine, mequitazine, diphenylpyraline (piprinhydrinate), pyrilamine
  • 2세대: azelastine, acrivastine, cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, ebastine, emedastine, epinastine, loratadine, mizolastine, olopatadine, levocabastine

항히스타민제(비강)

pheniramine, azelastine, levocabastine

비충혈제거제(경구)

Pseudoephedrine

비충혈제거제(비강)

Xylometazoline

 

포인트: 보통 항히스타민제, 충혈제거제를 투여하게 된다.

  • 항히스타민제 처방의 딜레마 
    • 감기에 의해 발생하는 콧물, 코막힘의 경우 항히스민제 처방에 의한 효과는 항히스타민제의 부작용인 항콜린작용에 기인한다.
    • 1세대 항히스타민제가 항콜린작용이 큰데 아울러 진정효과가 크다.
    • 효과가 좋은 약을 처방하다보면 진정작용도 덩달아 커지는 문제가 발생한다.
    • 효과가 좋을수록 더욱 졸리다는 점을 설명하고, 증상개선이 우선인지, 진정작용을 피하고 싶은 게 우선인지에 따라 어떤 항히스타민제를 처방할지 결정하면 된다.

 

포인트: 항히스타민제 투여 시 제제에 따라 "J304"를 추가해야 한다.

  • 1세대 항히스타민제 중에는 감기에 허가되어 있는 약제가 있지만 2세대 항히스타민제는 감기에 허가되어 있는 약제가 없다고 보면 된다.
  • 1세대 항히스타민제 중에도 hydroxyzine 같은 경우는 감기에는 허가사항이 없다.

1세대 항히스타민제( Chlorpheniramine, triprolidine)

2세대 항히스타민제, 1세대(hydroxyzine)

감기에 대한 허가사항이 있다. 따라서 감기 상병명("J00")만으로도 처방 가능하다.

감기에 대한 허가사항이 없다. 따라서 허가사항이 있는 다른 상병명(예. "J304: 상세불명의 앨러지비염")을 달아줘야 한다.

예시) Chlorpheniramine 식약처 허가 사항 (효능·효과)

고초열, 두드러기, 소양성 피부질환(진·피부염, 피부소양증, 약진), 알레르기성 비염, 혈관운동성 비염, 코감기에 의한 재채기·콧물·기침, 혈관운동성 부종, 곤충자상

예시) hydroxyzine 식약처 허가사항(효능 · 효과)

[허가사항변경(통일조정), 의약품심사조정과-3267, 2017.05.24.]

(경구 : 정제, 시럽제)

  1. 수술 후, 신경증에서의 불안, 긴장, 초조
  2. 두드러기, 피부질환에 수반하는 가려움(습진, 피부염, 피부가려움증)

 

  • 정리해보면 감기에서 항히스타민제를 사용할 때 
    1. 1세대라면 Chlorpheniramine, triprolidine(이건 대개 pseudoephedrine과의 복합제 형태로 되어 있다.)를 사용한다.
    2. 2세대 항히스타민제를 사용한다면 감기 상병명인 "J00"만 달아주면 삭감당하기 때문에 "J304: 상세불명의 앨러지비염" 상명명을 추가해줘야 한다.

 

 

핵심포인트: 인후통(sore throat) 

포인트: 기본적으로 진통소염제를 처방한다.

  • 항염증작용이 있는 NSAIDs를 기본으로 처방하게 된다. 
  • Streptokinase를 항염증 목적으로 처방하는 경우도 많다.(streptokinase는 객담배출에도 도움이 된다고 한다.)
    (streptokinase에 대해서는 따로 언급하였다.)

 

포인트: 관건은 항생제를 투여할 것인가 말 것인가 여부이다.

  • 임상에서 급성 인두염이 의심되는 경우 pyogenic pharyngitis 여부를 가려내기 위한 criteria도 존재한다. 이를 활용하여 세균에 의한 인두염이 의심되는 경우 적극적으로 항생제를 투여해야 한다('급성인두염' 편 참고).

 

 

핵심포인트:  Streptokinase · Streptodornase 제제

포인트: 감기를 포함한 호흡기 질환 치료에 널리 사용되는 약제이다.

  • Streptokinase · Streptodornase를 주성분으로 하는 소염효소제는 1940년대 미국 제약사 와이어스가 개발해 동신제약이 2003년 국내에 들여온 후 감기나 기관지염, 편도염, 관절염 등 증상에 가장 많이 사용되는 약물 중 하나가 되었다. 현재 뮤코라제, 바리다제와 같은 상품명으로 많이 처방되고 있는 약제이다.

 

포인트: 급여기준이 변경되었다.

  • 그런데 2016년 식약처가 운영하는 의약품 사후관리제도에서 의약품 재평가를 시행하였고, Streptokinase · Streptodornase 제제의 문헌평가가 사실상 없는 것으로 결론내리고 2017년 10월 효능·효과를 입증하기 위한 추가 임상을 실시해야 한다고 임상재평가 지시를 내렸다.
  • 그렇지만 해당업체에서 국내 임상시험 계획 수립에 큰 난항을 겪은 끝에 일부 적응증 대상 시험을 아예 제외시킨 채 임상재평가계획서를 제출하게 된다. 해당 적응증에 대한 임상을 업체가 포기함에 따라 식약처는 안전성 확보 차원에서 미리 적응증을 변경하여 새롭게 고시하게 되는데, 2018년 12월 1일 부터 일부 적응증이 삭제된 새로운 적응증으로 변경되었다. 
  • 기존에는 수술 및 외상후, 부비동염, 혈전정맥염 질환 및 증상의 염증성 부종의 완화에 사용됐지만, 2018년 12월 1일부터는 발목 수술 또는 발목의 외상에 의한 급성 염증성 부종의 완화에만 사용하도록 변경되었다. 이에 따라 급여 대상이 되는 염증질환 처방은 발목 부위만 급여가 가능해진다.
  • 바뀐 기준이 아닌 이전 기준에 따라 처방했을 경우 삭감될 우려가 있음을 주의하자!

 변경 전

변경 후

  1. 다음 질환 및 증상의 염증성 부종의 완화 : 수술 및 외상후, 부비동염, 혈전정맥염
  2. 호흡기 질환에 수반하는 담객출 곤란

☆국내임상시험결과 추가제출

  1. 발목 수술 또는 발목의 외상에 의한 급성 염증성 부종의 완화
  2. 호흡기 질환에 수반하는 담객출 곤란

☆국내임상시험결과 추가제출

 

포인트: 과연 효과가 있을까?

  • 효과는 확실할 수 없지만 가격이 저렴하고 특별한 부작용도 없는 듯 부담없이 약방의 감초처럼 "깔아쓰던" 약이다. 
  • 바뀐 적응증에도 남아있듯이 크게 1) 붓기 빼는 약 2) 가래 빼는 약 정도의 효과는 아직까지도 기대해볼 수 있을 것 같다(이건 추후 해당 제약업체가 제출하게 될 국내임상시험결과에 달려있다). 그렇지만 염증 완화목적으로는 그리 도움이 되지 않을 것 같다.
    1. 붓기 빼는 약: 발목염좌에서 처방해볼 수 있다.
    2. 가래 빼는 약: 객담 배출이 어려운 상황(예를 들어 목에 가래가 걸린 느낌을 호소한다든지)에서는 나름 도움이 될 것 같다. 코막힘 증상을 주로 호소하는데 처방약이 몇 개 안 될 경우 추가로 끼워주는 정도로 활용할 수도 있겠다.
  • 즉, 감기에서 이 약을 처방한다면 객담, 코가래가 심한 경우에 적절할 것 같고, 인후염과 같은 염증완화 목적으로는 재고해볼 필요가 있다.

 

참고로 Streptokinase · Streptodornase 성분의 소염효소제들은 해외에서는 이미 효능이 입증되지 않아 퇴출된 상태이다. 특히 국내 허가의 근거가 된 독일의약품집에서 바리다제가 삭제된 사실에 주목할 필요가 있다.


 


실전 처방 예시

처방예시 (1)

Codenal Syrup (Ammonium Chloride/Chlorpheniramine Maleate/Dihydrocodeine Tartrate /DL-Methylephedrine Hydrochloride)

20mL, tid-qid

chlorpheniramine (peniramin tab. 2 mg)

3T #3

Pseudoephedrine (pseudafed tab. 60 mg)

1.5-3T #3

acetylcysteine (mucosten cap. 100 mg, 200 mg)

3C #3

dexibuprofen (anyfen tab. 150 mg, 300 mg)

3T #3

acetaminophen (Tylenol ER tab. 650 mg)

3-6T #3

 


처방예시 (2)

Cough Syrup (Ammonium Chloride/Chlorpheniramine Maleate/Dihydrocodeine Tartrate/Methylephedrine Hydrochloride)

20mL, tid-qid

triprolidine/pseudoephedrine (Actifed tab.)

1.5T #3

ambroxol (mucopect tab. 30mg)

3T #3

zaltoprofen (Soleton tab. 80mg)

3T #3

acetaminophen (Tylenol ER tab. 650 mg)

3-6T #3

 

 

 

상병명

코드

상병명

J00

급성 비인두염[감기] Acute nasopharyngitis[common cold], 코감기(급성) Coryza (acute), 급성 코카타르 Nasal catarrh, acute, 비인두염 Nasopharyngitis: 감염성 NOS Infective NOS, NOS, 비염 Rhinitis: 급성 Acute, 감염성 Infective


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