객혈(Hemoptysis)

Core review 원인/감별진단 진단적 접근 Practical guide: 진단적 접근 핵심포인트: 진짜 객혈인지를 구별하는 것이 필요하다. 핵심포인트: 가장 흔한 원인은 급성 호흡기감염에 의해 발생하는 경우이다. 핵심포인트: 여건이 된다면 기본적인 검사는 시행하자. Practical guide: 치료 핵심포인트: 지혈제를 사용해 볼 수 있다. 실전 처방 예시 상병명 Case based approach 증례: 하기도 감염에 의한 객혈 증례: underlying bronchiectasis, 최근 항응고제 복용

Core review

원인/감별진단

객혈이란? 폐 혹은 기관지출혈의 결과로 폐 혹은 기관지에 생기는 혈액을 뱉어내는 것
Cf. 가성객혈(pseudohemoptysis): 폐 혹은 기관지로부터 연유하지 않는 혈액을 뱉어내는 것
Cf. 토혈(hematemesis): 혈액을 구토해내는 것(위장관으로부터 유래한 혈액을 토해내는 것)
객혈의 분류
1. 출혈양에 따른 분류: 비대량객혈(Nonmassive hemoptysis), 대량객혈(massive hemoptysis)
2. 대량객혈: ≥100ml/24hrs ~~ ≥600ml/24hrs
일차진료에서 가장 흔한 객혈의 원인: 1) 급성/만성 기관지염; 2) 폐렴; 3) 폐결핵; 4) 폐암

진단적 접근

객혈과 토혈의 감별

	객혈	토혈
병력	구역/구토가 없음. 폐질환 존재. 질식병력 가능	구역/구토 존재. 위 혹은 간질환 존재. 질식은 드물다.
객담검사	거품 액체 혹은 clot이 존재하는 양상. 밝은 적색 혹은 핑크색	거품은 드물다. 커피가루 양상 갈색 혹은 검은색
검사실 검사	알칼리 pH. 대식세포, 중성구	산성 pH. 음식물

진단적 검사

검사목적		출혈 원인 규명 출혈 부위 규명
검사방법	검사실 검사	CBC 응고검사: PT, PT INR, aPTT ESR ABGA D-dimer: 폐색전증 객담검사(statin/culture), 결핵도말검사 객담세포검사(sputum cytology)
	영상의학 검사	가슴 X선(chest radiograph) 가슴 CT 기관지동맥조영술(Bronchial arteriography)
	기타검사	기관지내시경

Practical guide: 진단적 접근

핵심포인트: 진짜 객혈인지를 구별하는 것이 필요하다.

객혈이란 폐 혹은 기관지출혈의 결과로 폐 혹은 기관지에 생기는 혈액을 뱉어내는 것을 말한다. 객혈과 구별해야할 상황으로는 가성객혈과 토혈이 있다.
- 가성객혈(pseudohemoptysis): 폐 혹은 기관지로부터 연유하지 않는 혈액을 뱉어내는 것
- 토혈(hematemesis): 혈액을 구토해내는 것(위장관으로부터 유래한 혈액을 토해내는 것)
객혈은 보통 보통 혈담(blood tinged sputum, BTS)의 양상을 보이는 경우가 많다. 객혈의 원인이 대부분 폐질환이다 보니 가래를 동반하는 경우가 많고 이에 객혈이 배출될 때 가래와 섞여서 나오는 것이다.

핵심포인트: 가장 흔한 원인은 급성 호흡기감염에 의해 발생하는 경우이다.

일차진료에서 가장 흔한 객혈의 원인은 ① 급성/만성 기관지염; ② 폐렴; ③ 폐결핵; ④ 폐암
이 중 아마도 가장 흔하면서 일차진료에서도 부담없이 볼 수 있는 경우는 급성 호흡기감염(특히 하기도감염, 기관지염이나 폐렴)에 의해 일시적으로 발생하는 객혈일 것이다.
따라서 호흡기감염을 의심할 만한 병력, 동반증상, 신체검사 소견이 있다면 호흡기감염 치료를 하면서 객혈이 소실되는지 여부를 관찰해볼 필요가 있다.

핵심포인트: 여건이 된다면 기본적인 검사는 시행하자.

여건이 된다면 치료 전후로 해서 기본적인 혈액검사, Chest X-ray 정도는 확인할 필요가 있다.
기본적으로 시행하는 lab에서 응고검사(PT, aPTT)(객혈은 기본적으로 출혈이므로 응고기능에 대한 평가 고려), ESR/CRP(호흡기감염이 의심되는 경우)를 추가하는 것이 좋겠다.

Practical guide: 치료

핵심포인트: 지혈제를 사용해 볼 수 있다.

추정되는 원인질환에 대한 평가 및 치료를 시행하면서 지혈제를 같이 투여해 볼 수 있다.
임상에서 가장 흔히 사용되는 지혈제인 tranexamic acid를 투여할 수 있다.

실전 처방 예시

[참조] "Case based approach" 참조

상병명

코드	상병명
R04.2	객혈 Haemoptysis, 피섞인 가래 Blood-stained sputum, 출혈을 동반한 기침 Cough with haemorrhage
R04.8	기타 기도부위의 출혈 Haemorrhage from other sites in respiratory passages, 폐출혈 NOS Pulmonary haemorrhage NOS
R04.9	상세불명의 기도의 출혈 Haemorrhage from respiratory passages, unspecified

Case based approach

증례: 하기도 감염에 의한 객혈

S/O	C.C: 혈담(blood tinged sputum, BTS)을 주소로 내원 F/60. 내원 1일 전 BTS 발생. 양은 대략 10cc 이내. 최근 상기도감염 병력 있음. 호흡곤란(-), cough(+) Pleuritic chest pain: 1) 통증점수 3 2) 부위 : ant chest pain 3) 양상 : 둔함 4) 기간/빈도 : 간헐적, 수초 과거력 DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-), hypothyroidism on synthyroid P/E: coarse breath sound at both lower lung field 최근 상기도감염 병력, 동반증상(기침, Pleuritic chest pain)을 감안하면 기관지염이나 폐렴에 의해 발생한 객혈을 우선 의심해 볼 수 있다.
A	R/O Bronchitis with BTS
P	===== 검사① 기본 lab(CBC, LFT, BUN/Cr, electrolyte), ESR, CRP, PT, aPTT Chest PA & Rt Lat ===== medication② Cefcapene (Flomox tab.) 75mg 3T #3 x3days Clarithromycin (Clari tab.) 250mg 2T #2 x3days Cough syrup (Dihydrocodeine, Methylephedrine, Chlorpheniramine 외) 60ml # 3 x3days Erdosteine (Erdos cap.) 300mg 3C #3 x3days Levodropropizine (Levotuss tab.) 60mg 3T #3 x 3days Rebamipide (Mucosta tab.) 100mg 3T #3 x3days + (option) Tramadol (Tridol cap.) 50mg 2C #2 x3days③ Tranexamic acid (Transamin cap.) 250mg 3C #3 x3days ① 여건이 된다면 기본적인 lab, Chest X-ray를 시행해볼 필요가 있겠다. 객혈은 출혈의 형태이므로 응고검사(PT, aPTT)를 포함시킨다. 호흡기감염이 의심되기에 ESR, CRP도 포함시킨다. ② 조합: 항생제 + 진해거담제 + 진통제 + 소화기약물 지혈제인 tranexamic acid를 포함시킬지는 고민이다. 객혈은 어떤 원인질환에 따른 증상 혹은 결과이므로 객혈의 양과 횟수가 그리 많지 않다면 일단 원인질환에 대한 치료를 하면서 추이를 보는 것도 좋을 것 같다. ③ 본 증례의 경우에는 pleuritic chest pain이 동반되어 있기 때문에 처방 고려
▼
S/O	No more Blood tinged sputum chest CT Subsegmental atelectatic lung at RML, LLL Two small nodules in LLL. R/O granulomas
P	Chest PA & Rt Lat === Levodropropizine (Levotuss tab.) 60mg 3T #3 x 3days Rebamipide (Mucosta tab.) 100mg 3T #3 x3days

증례: underlying bronchiectasis, 최근 항응고제 복용

C.C: Hemoptysis

F/61. 내원 8시간 전인 자정 12시경 기침 하다가 휴지에 묻어나오는 정도의 객혈 증상 보여 응급실 내원함. 과거에도 객혈 증상은 가끔 있었다고 함
cough/sputum/rhinorrhea(-/-/-) dyspnea(-)

과거력

DM/HTN/Tb/hepatitis(-/+/-/-)
Angina pectoris, Bronchiectasis (동맥색전술 시행), Paroxysmal A. fib
Family Hx: non-specific
Social Hx: alcohol(-), smoking(-)
약물력: 항고혈압제

V/S 120/76-78-20-36.9

Hemoptysis: known Bronchiectasis

bronchiectasis 병력이 있고 이전에도 간간이 Hemoptysis 있었다는 병력으로 볼 때 기저질환인 bronchiectasis에 의한Hemoptysis 가능성이 높아보인다.

처치

Normal saline 1L (Sodium chloride) 1bag #1: IV 점적주사

Tranexamic acid (Tranexamic acid inj. 500 mg) 5A #1 : 수액 내 MIX 주사

Dextrose Water 5% 500ml (Dextrose) 1bag #1: IV 점적주사

검사

CBC/WBC Differential Count, ESR, CRP

Glucose, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, Total Protein, Albumin, AST, ALT, Alkaline Phosphatase, γ-GTP, Amylase

BUN, Creatinine, Sodium, Potassium, Chloride, Phosphorus, Calcium, Magnesium, Ammonia, LDH, CPK

Prothrombin Time, Activated PTT

U/A c microscopy

Chest PA, ECG

Chest CT

▼

S/O

CBC 5,060-14-200 ; CRP 0.09
BUN/Cr 12.9/0.68 ; Na/K 139/4.2 ; INR 0.97
약물력: 항응고제 일주일 전부터 복용하기 시작함: NOAC(Edoxaban) 30mg 1T #1

약물에 대한 병력을 다시 꼼꼼히 시행한 결과 최근에 기저심장질환(atrial fibrillation)과 관련해서 항응고제를 새롭게 복용하기 시작했다는 사실을 알아내었다.

Hemoptysis: d/t R/O underlying bronchiectasis or R/O anticoagulation therapy

여전히 bronchiectasis에 의한 Hemoptysis 가능성이 높긴 하지만 최근 투여하기 시작한 항응고제에 의해 발생했을 가능성도 염두에 두어야 한다.

NOAC 일단 hold 후 외래 F/U

여전히 bronchiectasis에 의한 Hemoptysis 가능성이 높긴 하지만 최근 투여하기 시작한 항응고제에 의해 발생했을 가능성도 염두에 두어야 한다.

▼ 호흡기 F/U

S/O

응급실 퇴원 후 소량 1차례 나왔습니다.
Regular heart beats without murmur
Clear breathing sounds without crackle or wheezing on both lungs

Tranexamic acid (Transamin cap. 250 mg) 3C #3 ⅹ7days①
Bacterial lysate of H. influenzae (Broncho-Vaxom(성인용) 40mg ) 1C #1 ⅹ 7days②

① 지혈제이다.

② bronchiectasis와 같은 만성호흡기질환에 사용되는 약제이다.