호흡곤란(Dyspnea)

목차
Core review 진단적 접근 급성 호흡곤란 급성 호흡곤란의 원인 호흡곤란의 양상에 따른 감별진단  진단적 검사 호흡기 질환과 심장 질환의 감별 방법 병력 및 신체검사 진단적 검사 만성 호흡곤란 병력 신체검사 진단적 검사 Practical guide: 원인 및 감별진단 핵심포인트 핵심포인트 Practical guide: 진단적 접근 핵심포인트 핵심포인트 핵심포인트 실전 처방 예시 상병명 Case based approach 증례: 천식의 급성악화가 의심되는 증례

Core review

진단적 접근

  • 호흡곤란의 원인을 감별하기 위해 다음과 같은 단계적 진단법을 적용할 수 있다. 

1단계

  • 병력, 신체검사: 생리적인 과호흡, 빈호흡, 과환기 등과의 구별이 중요; 적절한 병력 청취 시 원인 질환의 75%까지 감별 가능
  • 병력 청취를 통하여 의심되는 질환에 대한 검사를 하는 것이 중요하나 일련의 가능한 검사들을 동시에 시행하는 것이 바람직하다.
    1. CBC, 갑상선기능검사, BUN/Cr
    2. 산소포화도검사, ABGA
    3. 가슴 X선, EKG, 단순폐활량측정법

2단계

  • 1단계 검사의 결과로 호흡곤란의 원인을 알 수 없는 경우 심장 혹은 폐질환에 대한 좀 더 세밀한 검사가 필요
    1. 폐기능검사: 폐용적, 유량용량곡선(flow-volume curve), 확산능(diffusing capacity), 최대수의환기능(maximal voluntary ventilation), PImax/PEmax
    2. 기관지유발검사, 심초음파 ±
    3. 심폐운동검사(cardiopulmonary exercise test, CPET)

3단계

  • 2단계 검사로 특이 심장 혹은 폐질환이 의심되는 경우 확진을 위해서 최종검사 시행
    1. holter 모니터링, 운동유발심근스캔, 부하심초음파, 관상동맥조영술
    2. 환기관류스캔, 폐혈관조영술, 가슴 CT
    3. 위식도역류질환에 대한 검사

 

 

급성 호흡곤란

급성 호흡곤란의 원인

  1. 흔한 원인: 대개 기존에 가지고 있던 호흡기 혹은 심장 질환에 기인한 경우(COPD, 천식, 폐렴, 폐색전증, 기흉, 심부전 및 심근 경색 등) 
  2. 기타 원인: 급성 신부전, 당뇨성 혼수, 패혈증 및 기타 대사성 산증 등 기타 생리적 및 심인성 원인

 

호흡곤란의 양상에 따른 감별진단 

  1. 간헐적 호흡곤란: 천식
  2. 지속적 혹은 점점 악화되는 호흡곤란: 만성질환(COPD, 폐 섬유화증, 폐동맥 고혈압 등)  
  3. 야간 호흡곤란: 천식, 심부전, 위식도 역류질환
  4. 신체활동과 관계없는 호흡곤란: 심인성 원인(흔함), 기계적 요인 혹은 알레르기에 의한 경우도 가능

 

진단적 검사

1차 검사: Level 1 검사

  • 병력 및 신체진찰 이외 초기에 일련의 가능한 검사들을 동시에 시행하는 것이 바람직   
    • 가슴 X선, 심전도 및 전혈검사    
    • 천식 혹은 COPD가 의심되는 경우: 폐기능검사 및 산소포화도검사 
    • 갑상선기능 검사, BUN/creatinine:  갑상선 기능 이상과 신장질환에 대한 스크리닝
  • 상기 검사들은 대부분 진단적이지 못한 경우가 많다.

↓

추가 검사: Level II 검사

  • 부가적 검사는 호흡기 혹은 심장 질환 중 가능한 우선 순위에 따라 시행하게 된다.
  • 허혈성 심질환 혹은 심근질환, 심낭염, 심장 판막 실환이 의심되는 경우 → 심초음파(확진에 유용) 
  • 호흡기질환이 의심되는 경우 → 폐기능 검사를 우선적으로 시행

 

호흡기 질환과 심장 질환의 감별 방법

  • 호흡곤란의 주된 원인 질환: 호흡기 질환 & 심장 질환
  • 호흡기 질환과 심장 질환의 구별이 쉽지는 않다.
    • 고령의 만성 흡연자의 경우 양 질환을 모두 갖고 있는 경우도 흔하다.  
    • 대개 동반되는 증상과 경과를 관찰해서 감별한다.

 

병력 및 신체검사

야간호흡곤란

  • 호흡기 및 심장 질환 모두 야간호흡곤란이 발생할 수 있다.

호흡기 질환

↔

심장 질환

흔히 눕자마자 발생. 기침과 함께 객담을 배출하면 증상 호전

심장 질환의 경우 잠자리에 든 후 1~2시간 후에 발생하는 것이 특징

 천명음

  • 좌심실부전 시 폐부종과 함께 기도부종 및 수축이 발생하면 천명음이 들리므로 심인성 천식이라고도 한다(→ 기관지 천식과의 감별 포인트).   
    1. 수포음이 동반되며 청색증이 심하다.   
    2. 폐기능 검사 시 기관지확장제에 대한 반응이 적고 폐쇄성 변화가 저명하지 않다.

 

진단적 검사

가슴 X선, 심폐확산능

  • 간질 폐질환과 심장질환은 모두 흡기말 수포음과 가슴 X선에서 망상 결절성 음영을 보이는 특징을 보인다.

간질 폐질환

↔

심장 질환

  • 심폐확산능 :특징적으로 감소
  • 가슴 X선: 심비대 및 혈관 재배치가 동반된다.
  • 심폐확산능: 폐모세혈관 내 혈액량 증가로 폐확산능이 증가한다.

BNP/NT-pro-BNP

  • 증상 및 신체 검사로도 불확실한 경우에 호흡기 및 심장 질환의 감별에 유용한 표지자이다.
  • BNP >100 pg/mL인 경우   

  심부전에 대한 예민도/특이도/정확도 90%/76%/83%

  • 심부전으로 인한 호흡곤란의 경우 대부분 400 pg/mL 이상이고, 100 pg/mL 미만인 경우 매우 높은 음성 예측도를 보인다. 
  • 유럽의 경우: BNP < 80pg/mL(→ 심부전을 배제하는 척도로 사용권유)  

그 외의 심혈관 질환의 중요한 표지자

D-dimer

RIA 혹은 ELISA법을 이용한 D-dimer의 경우 500 ng/mL 미만시 97~100 %의 음성 예측도로 폐색전증을 배제할 수 있다.

Troponin/CK-MB

심근 경색 진단의 경우 Troponin: 예민도(96 %) 특이도(98 %) CK-MB:예민도(96 %), 특이도(93 %)

 

 

만성 호흡곤란

  • 원인: 천식, COPD, 간질 폐질환(interstitial lung disease), 심근염(cardiomyopathy)

 

병력

  • 수 주에서 수개월까지의 지속기간을 보인다.
  • 호흡곤란의 중증도에 따라 활동량과 활동 범위를 무의식적으로 변경하는 경향이 있다.
  • 병력 청취에서 확인할 내용
    • 호흡곤란의 발생 시점, 빈도 및 지속 기간, 악화 및 완화 인자
    • 간헐적 호흡곤란의 경우: 가역적 요인에 의한 경우가 많다(기관지수축, 흉수, 심부전, 만성 재발성 색전증 등).
    • 점점 악화되는 호흡곤란의 경우: COPD, 신경근육 질환, 간질성 폐질환 등
    • 동반증상의 확인: 기침, 객담, 천명, 기좌 호흡, 흉통, 야간 호흡곤란 등

 

신체검사

  • 경부, 흉부, 폐, 심장 및 사지를 모두 포함
  • 호흡음: 1) 흡기성 수포음(심부전); 2) 호흡음 저하(COPD, 흉수) 

 

진단적 검사

  • 만성 호흡곤란에서의 검사는 특정 질환을 의심하는 쪽으로 결정되어야 한다.

1차 검사: Level 1 검사

  • 병력 및 신체검사를 통해서도 호흡곤란의 원인이 불확실한 경우
  • 산소포화도검사(pulse oximetry), 검사실 검사(complete blood count, basic metabolic panel), 가슴X선, 안정 시 심전도, 폐활량검사(spirometry)

↓

추가검사: Level II 검사

  • comprehensive pulmonary  function  tests, echocardiography, computed  tomography (CT), ventilation/perfusion scanning,  stress  testing, bronchoscopy 
  • PImax 및 PEmax의 측정: Level I 검사가 모두 정상인 경우 불안증/과호흡 증후군, 탈조건화 및 호흡 근육 약화가 가능한 원인들인데, 이러한 경우 PImax 및 PEmax는 호흡근육 강도를 측정하기 위해 필요하다.
  • 심폐 운동 검사(cardiopulmonary exercise testing: CPET): 호흡곤란의 원인이 심장 및 호흡기에 대한 전반적 검사 모두에서도 확인되지 않는 경우 도움이 된다.
  • 폐 환기-관류 스캔: 만성 폐색전증의 진단에 도움이 된다.
  • Gallium 스캔: 감염 및 염증성 폐질환의 진단에 도움이 된다.

 

만성 호흡곤란: 주요 원인질환별 특징

질병

병력 소견

신체검사

우/좌 심부전(CHF)

흉통, 앉아 숨쉬기, PND, 부종

청색증, 수포음, 부종, 경정맥확장(jugular venous distension, JVD), 잡음, S3 or S4, 간경정맥역류(hepatojugular reflex, HJR), 고혈압

만성폐쇄성폐질환(COPD)

흡연, 만성 기침

오므린 입술로 호흡, 천명, 통모양가슴, 감소된 호흡음

천식

아동기의 병력, 알레르기 병력 

천명, 기침

간질폐질환(ILD)

점진적인 호흡곤란의 발생, 직업적인 환경적인 노출

미세한 흡기-수포음

암

기침, 객혈, 숨참, 피로, 발열, 야간발한, 체중감소 

감소된 호흡음, 곤봉형

심인성: 과호흡, 불안, 공황발작

화난 감정, 임박한 불행을 느낌, 신경증성 인격 

한숨

빈혈

피로, 운동성 호흡장애 

빈맥, 창백한 결막

 

만성호흡곤란의 평가흐름도

평가 단계

 

수립 가능한 질환

  • 병력/신체검사
  • 1단계 검사
    • CBC, basic metabolic panel
    • 가슴 X선
    • 심전도
    • spirometry
    • pulse oximetry

→

  • 천식
  • COPD
  • 심부전
  • 가슴막삼출
  • 빈혈
  • kyphoscoliosis

▼

  • 2단계 검사
    • 심초음파
    • BNP
    • ABGA
    • comprehensive pulmonary function tests
    • computed tomography  (CT)
    • Holter monitor 
    • ventilation/perfusion scanning

→

  • 심장막 질환
  • 심부전
  • 판막심장질환
  • 관상동맥질환
  • 부정맥
  • 제한 폐질환
  • 간질 폐질환
  • 만성 폐색전증

▼

  • 3단계 검사
    • 심도자술
    • cardiopulmonary exercise stress test
    • bronchoscopy 
    • esophageal pH

→

  • GERD
  • 관상동맥질환
  • deconditioning
  • 일차성 폐고혈압

 

  • 호흡곤란은 빈혈과 같은 원인에 의해서도 발생할 수 있지만 크게 심혈관계 문제가 원인인 경우와 호흡기(폐) 문제가 원인인 경우로 크게 나눌 수 있다.
  • 그리고 급성으로 발생한 호흡곤란인지 만성적인 호흡곤란인지에 따라서도 접근방법이 달라진다.
  • 일차진료현장에서 호흡곤란 환자를 보는 건 사실상 부담스러운 일이다.


  • 젊으면서 급성호흡곤란을 보이고 다른 호흡기증상을 동반하고 있는 경우 → 기관지염 혹은 폐렴
  • 천식이나 COPD 병력이 있으면서 이전이랑 비슷한 양상으로 호흡곤란이 발생, 악화된 경우 → 천식이나 COPD의 급성악화


위와 같은 경우가 아니라면 일단 상급병원으로 refer를 우선 고려할 수밖에 없다.



 

Practical guide: 원인 및 감별진단

핵심포인트

호흡곤란은 급성 호흡곤란, 만성 호흡곤란으로 구분해 접근할 필요가 있다.

  • 발생 시기에 따라 보통 수 시간에서 수일에 걸쳐 발생하는 급성 호흡곤란, 수 주에서 수개월에 걸쳐 지속되는 만성 호흡곤란으로 구분할 수 있다.
  • 급성인지, 만성인지에 따라 호발원인의 양상에 다소 차이를 보인다.

 


핵심포인트

가장 초점을 맞춰야할 원인은 크게 2가지, 호흡기질환 아니면 심장질환이다. 

  • 초기 평가(병력/신체검사, 기본 lab, chest X-ray, EKG 등)에서 의심되는 경우에 따라 이후 검사를 선택할 수 있을 것 같다.
  • 폐질환의 가능성이 높을지, 심장질환의 가능성이 높을지에 따라 접근방식이 달라질텐데, 가장 핵심이 되는 검사는 폐기능검사와 심초음파이다. 아울러 폐기능검사, 심초음파는 일차진료환경에서도 충분히 시행해볼 수 있는 검사이기도 하다.

 

급성 호흡곤란

만성 호흡곤란

심장 질환

심근허혈, 심부전, 심장압전, 폐색전증 등

심부전, 심근병증, 심낭질환, 협심증 등

호흡기 질환

기관지 수축, 기흉, 호흡기 감염, 상기도 폐쇄(흡인, 아나필락시스), 급성 호흡곤란증후군 등

천식, COPD, 간질 폐렴 등

 



Practical guide: 진단적 접근

핵심포인트

단계적인 접근법을 적용하라!!

  • 호흡곤란의 원인을 체계적으로 감별하기 위해서는 병력 청취, 신체 검사부터 기본적인 검사나 특수 검사까지 단계적으로 접근해야 한다.
  • 주요 가이드라인이나 종설(review article)에서도 호흡곤란의 원인을 감별하기 위해 단계적 진단법을 제안하고 있다.
  • 결국 심장질환 혹은 폐질환 이외의 원인을 탐색하기 위한 과정이 선행되고 거기에서 의심되는 특별한 원인이 없다면 심장질환 혹은 폐질환에 대한 정밀검사를 고려하는 방식이다.


1단계: 기본 검사

가슴 X선, 심전도, 기본 혈액 검사[CBC(빈혈), 신장 기능, 갑상선 기능 등]

정밀 혈액검사[BNP 또는 NT-pro BNP, CK-MB, troponin, D-dimer 등]

▼

2단계

호흡기 질환이 의심되는 경우

심장 질환이 의심되는 경우

↓

↓

폐기능검사

심초음파

▼

3단계: 정밀 검사

CPET 등 시행

 


핵심포인트

심폐운동검사(cardiopulmonary exercise test, CPET)가 유용할 수 있다.

  • 심초음파 검사, 폐기능 검사를 포함한 기본적인 W/U에서 특별한 원인을 찾을 수 없는 경우 심폐운동검사(cardiopulmonary exercise test, CPET)를 고려해볼 수 있다.
  • CPET는 환자에게 호흡곤란의 경험을 유발하여 폐, 심장, 심인성 및 탈조건화에 의한 호흡곤란을 각각 감별할 수 있다.

 

 

핵심포인트

명백한 원인질환이 있다면 해당 원인질환에 대한 치료(과거 치료 참조)를 시도해볼 수 있다.

  • 뚜렷한 병력이 있고 반복되는 호흡곤란양상을 보이고 호흡곤란양상이 이전과 차이가 없다다면 이전과 유사한 치료를 하면서 지켜볼 수 있겠다.
  • 대표적으로 천식, COPD, 만성심부전 등이 대표적이다. 

 


실전 처방 예시

[참조] "Case based approach" 참조

 

 

 

상병명

코드

상병명

R06.0

호흡곤란 Dyspnoea, 좌위호흡 Orthopnea, 숨가쁨 Shortness of breath, 단기(短氣) Shortness of breath, 천증(喘證) Dyspnea

 

 


Case based approach

증례: 천식의 급성악화가 의심되는 증례

S

C.C: dyspnea

  • M/36. 어릴 적 asthma, bronchiolitis 있었던 자로, 내원 3일 전부터 cough, rhinorrhea 있었으며 내원일 오전부터 dyspnea 있어 내원함.  평소 콧물 자주 나는 편이었으나 dyspnema는 성인이 된 후로는 겪은 적 없다고 함. 내원 당시는 12월
  • cough / sputum / rhinorrhea / dyspnea (+/-/+/+) sore throat (-)

과거력

  • DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/-/-/-)
  • Family Hx : non-specific
  • Social Hx : 1) smoking: current smoker, 현재 궐련형 가열담배(아이코스) 흡연 중 2) drinking: social 
  • 약물력: 감기약
asthma 병력이 있는 환자. 3일 전 URI로 의심되는 증상 발생하였고 내원 당일 dyspnea 갑자기 발생

O

  • V/S: 132/94-113-22-38.2 ; SaO2 91%
  • Coarse breath sound with wheezing on both lung field
가슴청진에서 wheezing이 양쪽폐야에서 들리고 있다.

A

  • asthma: acute exacerbation
  • R/O upper respiratory infection or acute bronchitis or influenza

 P

처치

  • O2 2L via nasal prong
  • astrovent nebulizer: 30분 간격으로 3번씩 사용
  • Ventolin nebulizer: 30분 간격으로 3번씩 사용
  • Ipratropium (Atrovent UDV sol. 500mcg/2ml/A ) 3A #3 : 의사지시대로 흡입
  • Salbutamol (Ventolin Nebules 2.5mg/A) 3A #3 : 의사지시대로 흡입

fluid/IV medi

  • Normal saline 1L (Sodium chloride) 1bag #1 

검사

  • lab
    1. CBC/WBC Differential Count, ESR, CRP
    2. Glucose, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, Total Protein, Albumin, AST(GOT), ALT(GPT), Alkaline Phosphatase, γ-GTP, Amylase
    3. BUN, Creatinine, Sodium, Potassium, Chloride, LDH, CPK
    4. Prothrombin Time, Activated PTT 
    5. U/A c microscopy
    6. ABGA
    7. Culture: Blood culture, urine culture
  • rapid antigen test: Influenza Virus A ,B Ag 
  • Chest PA, ECG
asthma의 급성 악화 가능성이 가장 높다. 유발인자는 URI 내지 acute bronchitis가 의심된다.

▼

S/O

  • nebulizer 시행 후에 wheezing 호전된 상태이며 dyspnea 도 호전된 상태
  • CBC 12,490-16.2-225k, CRP 1.76
  • ABGA 7.404-40.3-56.7-24.7-91.0%
  • CXR) non specific

▼

  • rapid antigen test(Influenza Virus A/B Ag) → negative

P

  • O2 끊고 30분 뒤에 saturation check하고 이상없으면 퇴원 고려

퇴원약

Cefditoren (Meiact tab. 100mg) 3T #3 x3days

Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1 

Levodropropizine (Levotuss tab. 60mg) 3T #3 

Salbutamol (Ventolin evohaler 200dose/EA) 1ea #1 : 필요시 흡입


 
 
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