기침(만성기침을 중심으로)(Cough/Chronic cough)

추가 내용 및 reference

Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW, CHEST Expert Cough Panel*. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018;153(1):196–209.
대한천식알레르기학회. 만성기침 진료지침. 2018

Core review

기침: 개요

기침의 분류
- 기침은 지속기간에 따라 급성, 아급성 및 만성기침으로 분류한다.
- 지속기간에 따른 기침의 분류는 원인을 감별하는 데 유용하다.

가슴X선 소견이 정상인 환자에서 고려해야 할 감별 질환

급성기침 (3주 미만)

아급성기침 (3~8주)

만성기침 (8주 이상)

급성 호흡기 감염
- 바이러스: respiratory syncytial virus, rhinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, respiratory corona virus, metapneumovirus.

세균
독성 가스 흡인
이물질 흡인

감염 후 기침
호흡기 감염

천식, 기침형 천식
호산구기관지염
위식도역류질환, 인후두역류
상기도기침증후군
약물: 안지오텐신전환효소 억제제
기타: 폐종양, 심부전

급성 및 아급성 기침

급성기침

아급성 기침

정의

3주 미만 지속되는 기침

3주 ~ 8주 지속되는 기침

원인

흔한 원인: 상기도 감염, 급성 기관지염
그 외 원인: 폐렴, 만성 기도 질환이나 간질 폐질환의 급성 악화, 심부전, 결핵, 기관지 내 신생물, 이물질 흡인

감염 후 기침(post infectious cough): 가장 흔한 원인

진단

증상에 따라 흉부 및 부비동 X-선 검사 고려
- 객혈이 있거나 호흡곤란 및 목소리 변화를 동반한 경우
- 다량의 화농성 객담이 있는 경우
- 장기간의 흡연력이 있는 경우
- 발열 및 체중감소를 동반한 경우
- 식사 섭취에 문제가 있는 경우
- 흡인성 폐렴의 과거력이 있거나, 잦은 폐렴의 병력이 있는 경우

급성 상기도 감염의 증상에 이어서 3주 이상 지속 시 ‘감염 후 기침’을 고려하라!
급성 상기도 감염에 이어 기침이 생겼다 하더라도 8주이상 지속될 경우 ‘감염 후 기침’ 이 외 다른 원인을 고려하라!
가슴X선 시행: 폐결핵, 폐렴 및 기타 기저 폐질환 여부 감별
뚜렷한 원인 없이 2주 이상의 발작적 기침과 기침 후 구토, 흡기 시에 whooping cough 등이 동반되면 B. pertussis 감염을 고려할 것

치료

상기도 감염의 경우: [1세대 항히스타민제 + 비충혈제거제(서방형 pseudoephedrine)] 를 사용할 경우 기침과 후비루를 감소시킴
급성기관지염: codeine 혹은 dextromethorphan; 거담제; 항생제

치료 프로토콜

흡입성 ipratropium: 증상완화에 도움

↓

흡입성 스테로이드(Inhaled corticosteroid): 기침이 심하고 흡입성 ipratropium에 효과가 없는 경우

↓

경구 스테로이드(30-40mg): 상기도 기침 증후군, 천식, 위식도역류가 이미 배제되었고, 발작성 기침이 너무 심할 경우 짧은 기간동안 제한적으로 사용가능

↓

상기 치료에 다 실패할 경우 중추성 진해제(codeine, dextromethorphan) 고려

만성기침: 원인 및 감별진단

상기도기침증후군
호산구 기도 질환(Eosinophilic airway disease): 기침형 천식(cough variant asthma, CVA), 호산구 기관지염(non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB)
위식도 역류질환
기타: 흡연, ACEi 복용 등

만성기침: 진단적 접근

경험적 치료 기반의 전략

병력, 신체검사, 흉부단순활영의 시행 후 가능한 원인에 대한 단서를 찾지 못한 경우 경험적 치료(empirical therapy) 및 상대적으로 단순한 진단적 평가를 강조하고 있다.

1단계	초기 평가(병력, 신체검사, 흉부단순촬영) 후 가능한 원인에 대한 단서를 찾지 못한 경우 혹은 가능한 원인에 맞춰 치료하였으나 증상개선이 없는 경우 상기도기침증후군에 대한 경험적 치료(empirical therapy)를 시행(1세대 항히스타민제/충혈제거제 병합요법)
↓
2단계	1단계에서 후비루 경험적 치료에 증상이 개선되지 않는 경우 천식가능성을 고려하여 천식검사를 시행
↓
3단계	UACS, 천식, NAEB의 치료에 반응이 없거나 반응이 부분적인 경우 다음으로 위식도 역류질환에 관한 치료를 개시
↓
4단계	위와 같은 과정 후에도 진단이 불분명한 경우 기침 전문의(cough specialist)에게 의뢰를 고려해야 한다.

국내 가이드라인

ACCP에서 제시한 경험적 치료 기반 전략과 큰 틀은 동일
초기 평가에서 원인을 발견할 경우 원인에 대한 치료를 진행
가능한 원인에 대한 단서를 찾지 못한 경우 혹은 가능한 원인에 맞춰 치료하였으나 증상개선이 없는 경우 다음과 같은 순서로 접근할 것을 제안하고 있다.
1. 상기도기침 증후군에 대한 검사 및 치료
2. 기침형 천식 또는 호산구 기관지염에 대한 검사 및 치료
3. 위식도 역류질환에 대한 검사 및 치료
4. 기타 원인질환에 대한 검사 및 치료

Practical guide

만성 기침의 경우 매우 흔히 발생하는 증상이다. 감염 후 기침(postinfectious cough)라는 말이 있을 정도로 상기도감염 이후 가장 오랫동안 지속되는 경우가 많다. 특히 만성기침의 경우 급성이나 아급성기침과는 etiology가 완전히 달라지고 원인을 의심할 만한 증상/징후가 없는 경우도 많기 때문에 진단과 치료에 애를 먹는 경우가 흔하다.

만성 기침은 진단이 애매모호한 경우가 많고, 치료도 까다로운 경우가 많은 탓에 만성 기침은 아래와 같이 분류하기도 하다.

원인미상의 특발성 만성기침(unexplained or idiopathic chronic cough)

→ 비특이성 기침

기침의 정확한 원인을 진단할 수 없이 지속되는 경우

난치성 만성기침(refractory chronic cough)

→ 특이성 기침

설명 가능한 원인이 있으나, 원인에 대한 충분한 치료에도 불구하고 반응하지 않고 기침이 지속되는 경우

특발성 난치성 만성기침(unexplained and refractory chronic cough)

→ 원인 미상의 만성기침

진단적 검사로 원인을 설명하기 어렵고, 여러 가지 치료에도 불구하고 기침이 지속되는 경우

Practical guide: 진단/평가

진단이나 치료에 있어서 특이적이냐, 비특이적이냐 하는 개념을 이해하는 게 중요하다. 이는 아마도 기침의 특성상 기침의 원인을 명확히 밝힐 수 없는 경우가 많다는 점에 기인한 게 아닐까 싶다.

만성기침의 진단
▼
기본검사 시행 (1) 단순 흉부방사선 검사 (2) (가능하면) 폐기능검사
▼		▼
기침 관련 질환이 추정될 경우		기침 관련 질환이 추정되지 않는 경우
▼		▼
특이적 기침의 진단/치료		비특이적 기침①의 치료(경험적 치료)
▼ 치료에 잘 반응하지 않고 여전히 진단은 미궁인 경우
원인 미상의 만성 기침

① 비특이적 만성기침의 정의

만성기침(소아청소년 4주 이상 지속된 기침/성인 8주 이상 지속된 기침)

현재 안지오텐신 전환효소 억제제 복용 없음

현재(직/간접) 흡연 노출 없음

천명(쌕쌕거림), 가슴 답답함, 호흡곤란 없음

콧물, 코막힘, 재채기, 후비루, 외이도 이상소견 없음

속쓰림, 역류증상 없음

과거력상 천식, 비염, 부비동염, 아토피, 위식도역류질환, 기관지질환, 폐질환 병력 없음

신체검사상 천명음, 수포음, 후비루, 조약돌 모양 없음

가슴 X선검사 정상

기본 폐기능검사 정상

핵심포인트

4대 원인(3대 원인+NAEB)을 염두에 두자!

만성기침의 경우 3대 원인이 매우 유명하다(대학 때 필히 암기해야 할 왕족 중 하나였다).
1. 상기도기침증후군(UACS)
2. (기침형) 천식
3. 위식도역류질환(GERD)

그런데 요즘에는 1개 더 추가해서 4가지 원인을 기억해둘 필요가 있다.
→ 바로 비천식성 호산구 기관지염(nonasthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB)!

진단과 치료에 있어서 이 4대 원인을 우선 염두에 두고 접근할 필요가 있다.
기침형 천식과 호산구 기관지염을 묶어 호산구 기도 질환(Eosinophilic airway disease)으로 묶기도 한다. 그렇다면 3대 원인을 다음과 같이 정리해볼 수도 있다.
1. 상기도기침증후군(UACS)
2. 호산구 기도 질환(Eosinophilic airway disease): (기침형) 천식, 비천식성 호산구 기관지염(nonasthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB)
3. 위식도역류질환(GERD)

핵심포인트

심각한 질환을 배제하는 것이 중요하다.

대개는 심각한 원인이 아니지만 2-3주 이상 기침이 지속되면 환자는 불안해하기 마련이다.
한국의 경우 결핵이 상당히 흔하며 이외에 폐렴, 폐암 등도 배제해야할 것이다.
보통 기침이 2-3주 이상 지속되면 X-ray(부비동 X-ray, chest X-ray)를 찍고 약 쓰고 반응이 없이 한 달 이상 지속되면 대학병원에서는 CT까지 시행하는 것이 보통이다.
우리나라는 결핵이 흔하기 때문에 X-ray를 안 찍을 수가 없다. 대부분 정상이긴 하지만 놓치면 대박이기 때문에...

Practical guide: 치료

후보 약물군	약물종류
항히스타민제(경구)	1세대: chlorpheniramine, triprolidine, hydroxyzine, ketotifen, clemastine, doxylamine, mequitazine, pyrilamine 2세대: azelastine, acrivastine, cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, ebastine, emedastine, epinastine, loratadine, mizolastine, olopatadine, levocabastine
항히스타민제(비강)	pheniramine, azelastine, levocabastine
비충혈제거제(경구)	Pseudoephedrine, methylephedrine, phenylephrine
비충혈제거제(비강)	Xylometazoline
흡입 스테로이드	Beclomethasone, Budesonide, Ciclesonide, Flunisolide, Fluticasone, Mometasone, Triamcinolone
경구 스테로이드	hydrocortisone, Methylprednisolone, Prednisolone, Prednisone
항콜린제제(비강)	ipratropium
베타항진제(속효성)	Salbutamol, fenoterol, Levabuterol
진해제	중추작용 진해제 Narcotic opioids: Codeine, hydrocodone, morphine Non-narcotic opioids: Dextromethorphan, noscapine Nonopioid: Benproperine, zipeprol, levocloperastine, 1세대 항히스타민제 말초작용 진해제: Benzonatate, Levodropropizine, Moguisteine, Guaifenesin (?), theobromine
점액작용제	Expectorants/Mucokinetics: myrtol, Guaifenesin, Ambroxol, bromhexine Mucolytics: N-acetylcysteine, erdosteine, letosteine Peptide Mucolytics (Enzymes): Serratopeptidase, Streptodornase, Streptokinase Mucoregulatory agents: l-carbocysteine 기타: myrtol, sobrerol, ivy leaf extract/hederae helix fluid extract

크게 경험적 치료(비특이적 치료), 원인에 따른 치료(특이적 치료)로 나누어볼 수 있겠다.

만성 기침의 치료
▼	▼
경험적 치료(비특이적 치료)	원인에 따른 치료(특이적 치료)
경구 항히스타민제(H1RA) 흡입형 코르티코스테로이드(ICS) 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA) 양성자펌프억제제	유발요인 회피: 흡연, 안지오텐신 전환효소 억제제 천식, 호산구기관지염에 의한 기침 비염, 부비동염에 의한 기침 위식도 역류질환에 의한 기침

핵심포인트

경험적 치료(비특이적 치료)

포인트

유발요인을 우선 회피하는 게 중요하다.

흡연, 그리고 약물 복용으로 인해 만성기침이 생길 수 있음을 유념해야 한다.
흡연력(직/간접 흡연)을 확인하고 금연을 반드시 권고할 필요가 있다.
아울러 복용하고 있는 약물이 있다면 ACEi 복용여부를 꼭 확인해야 한다. ACEi는 만성기침을 유발할 수 있다고 알려진 대표적인 약제로서 약제 복용 전부터 기침을 하였더라도, 약제에 의한 악화되거나 지속되고 있을 가능성을 염두에 두어야 한다. ACEi를 중단한 후 기침 해소가 되기까지는 약제 중단 수일에서 2주 이내이나 중위 기간은 26일 정도로 알려져 있다.

포인트

만성 기침 3대 원인을 타겟팅으로 한다.

UACS(≒PND)	▶	1세대(혹은 2세대) 항히스타민제 ± nasal decongestant
Eosinophilic airway disease: cough variant asthma, nonasthmatic eosinophilic bronchitis(NAEB)	▶	흡입형 코르티코스테로이드(inhaled corticosteroid, ICS), LTRA
GERD	▶	PPI
▼
경험적 치료제 조합①		1세대 항히스타민제(± nasal decongestant) inhaled corticosteroid LTRA PPI

① 2018년 대한천식알레르기학회의 가이드라인에서도 원인이 불명확한 비특이적 기침에 제안하고 있는 경험적 치료와도 거의 대동소이하다.

실전 처방 예시

Ebastine/pseudoephedrine(Rinoebastel cap.) 1C #1 : 저녁 식후 30분 복용
Dexlansoprazole(Dexilant DR cap. 30mg) 1C #1 : 아침 식후 30분 복용
Pranlukast (Onon cap. 112.5mg) 4C #2
Budesonide, Formoterol [Symbicort turbuhaler 160/4.5mcg(60dose/EA)] 1ea #1
Levodropropizine(Levotuss tab. 60mg) 3T #3
Synatura syrup 15ml/포 (dried coptidis rhizoma ext.) 3포 #3

포인트

폐기능검사가 가능한 환경에서는 경험적 치료보다는 확진 검사가 우선적으로 추천된다.

기본검사로 가슴 X선(±부비동 X선)를 시행하고 가능하다면 폐기능검사까지 시행하는 것이 좋다.
천식과 호산구기관지염을 타겟으로 해서 ICS를 경험적으로 사용할 수 있지만 천식에 대한 확진 없이 경험적 치료를 시행한 경우, 약제 유지기간을 확정할 수 없으므로 메타콜린 유발 시험 등 관련 검사가 가능한 진료환경에서는 경험적 치료보다는 확진 검사가 우선적으로 추천된다. 경험적 투여 시 고용량 2주 요법을 추천하며 4주 이상 투여 시에도 기침 호전이 없을 경우 투약을 중단하고 추가적인 검사를 시행할 필요가 있다.

핵심포인트

원인에 따른 치료(특이적 치료)

천식, 호산구기관지염에 의한 기침

천식/기침형 천식: 일반적인 천식의 치료원칙과 동일(핵심치료: 흡입형 스테로이드, 흡입형 기관지확장제± 류코트리엔 수용체 길항제)
호산구기관지염: 흡입형 스테로이드

비염, 부비동염에 의한 기침

알레르기 비염: 2세대 항히스타민제, 비강내스테로이드분무제, 비충혈억제제, 류코트리엔 수용체 길항제 등
세균 부비동염: 항생제
만성비부동염: 비강내스테로이드분무제, 식염수코세척, 항생제 등
혈관운동성비염: 항히스타민제, 항콜린제 분무제 등

[참조] "알레르기 비염" "급성 비부비동염" 참조

위식도 역류질환에 의한 기침

[참조] "위식도역류질환" 참조

실전 처방 예시

UACS가 의심되는 경우

Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1 : 저녁 식후30분 복용

1세대 항히스타민제(±+decongestant)가 2세대보다는 만성기침에 좀 더 유리한 면이 있다. 그렇지만 졸림 등의 부작용이 염려스러운 경우에는 2세대 항히스타민제(±+decongestant)를 사용하지 못할 이유는 없다.

Levodropropizine (Levotuss tab. 60 mg) 3T #3

진해제를 사용하지 않을 이유는 없다.

Synatura syrup 15ml/포 (dried coptidis rhizoma ext.) 3포 #3

진해제를 사용하지 않을 이유는 없다.

GERD가 의심되는 경우

Mosapride (Gasmotin tab. 5mg) 3T #3
Levodropropizine (Levotuss tab. 60mg) 3T #3
Esomeprazole (Esomezole.40mg/C) 1T #1 : 아침 식전 1시간 복용

Cough variant astma 혹은 NAEB가 의심되는 경우

Budesonide/Formoterol [Symbicort turbuhaler 160/4.5mcg(60dose/EA)] 1ea #1
Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 : 저녁 식후 30분

핵심포인트

경구 스테로이드를 적절히 사용하면 효과적이다.

실제 1차진료현장에서 inhaled corticosteroid를 사용하는 게 쉽지 않다.
예전부터 사용했던 사람이라면 모를까 처음 inhaler를 사용하는 경우 적절한 방법으로 약물을 흡입하기가 쉽지 않을 수 있다. 이런 경우 실제 약물의 효과가 없는 것인지, 아니면 잘못된 투약법으로 인해 효과를 못 본 것인지 혼돈을 초래할 가능성도 있다.
이때 경구 스테로이드를 사용하면 효과적이다. 장기적으로 쓸 때는 inhaler로 가야하지만 단기적으로 진단 및 치료목적으로 투여하면 효과를 많이 보게 된다.
bronchial hyperresponsiveness가 있는 경우 상당수가 호전되며 아울러 비부비동염(UACS와 연관)에도 도움이 된다.
경구스테로이드 처방 시 약사가 스테로이드라고 대부분 말해주기 때문에 환자가 거부감을 가질 수 있다. 따라서 환자에게 설명을 해주는 게 좋다. 설명을 하지 않을 경우 재방문하지 않을 가능성이 높다. 경구 스테로이드 처방 시 환자에게 미리 설명을 잘 해주는 게 환자 순응도를 높일 수 있다.

"기관지 과민성이 높아져서 기침이 오래갈 가능성이 높습니다. 스테로이드는 이에 효과적인 약물로 단기간 투여하는 것은 큰 문제가 없으니 안심하고 드셔도 됩니다."

핵심포인트

결정적인 순간 꺼내들라! 기침칵테일

개원가에서 많이 시행되는 요법 중 기침 칵테일이라는 요법이 있다. regimen은 다음과 같다.
- dexamethasone 1A
- gentamycin 1A
- chlorpheniramine 1A
  위 3가지 약물을 N/S 100ml 혹은 D/W 200ml에 mix해서 투여한다. 이를 3일 연속 투여한다.

위 3가지에 더해 비타민 C 10gm, 10% 마그네슘 20ml를 추가해서 투여하기도 한다. 혹자는 세상이 달라보이는 경험을 한다고도 한다.

핵심포인트

만성기침에 있어서 설명, 교육이 중요하다.

폐렴, 결핵, 폐암말고는 기침이 심각한 게 아니다. 귀찮을 뿐이다.

" 세상에 기침을 멎게하는 약은 없습니다. 기침은 살아가는 데 꼭 필요한 반사입니다. 기침반사가 없으면 그 사람은 죽습니다. 결핵, 폐얌, 폐렴만 배제되면 걱정할 만한 큰 병은 아닙니다. 약으로 싹 없애기는 어렵습니다. 기침 자체가 우리 몸을 방어하는 방어기전이기때문에 그렇습니다. 다만 약으로 조금 누그러뜨려줄 수는 있습니다."

실전 처방 예시

[참조] "Case based approach" 참조

상병명

코드	상병명
R05	기침 Cough, 해역(咳逆) Cough with dyspnea

Case based approach

증례: UACS가 의심되는 증례

S/O

C.C: 기침

M/50. 1달 반 동안 지속되는 기침을 주소로 내원
1달 반 전부터 기침, 가슴이 두근거린다. 목에 이물감이 있다. 목이 간질간질하다. 숨이 차다.
최근 URI 병력(-): 기침 발생 직전

과거력

DM/HTN/dyslipidemia/Tb/hepatitis(+/-/+/-/-)

Chest PA: no definite abnormality

아급성 기침(subacute cough)에 해당한다. 아급성 기침의 가장 흔한 경우 감염후기침(postinfectious cough)인데, 본 증례에서는 기침발생 전후로 해서 URI 병력이 특별히 없다. 기준은 기준일 뿐 기침지속기간이 만성기침의 정의에 부합하지 않는다고 하더라도 4주 이상 지속되면서 감염후기침을 의심하기 힘든 상황이라면 만성기침의 etiology를 염두에 두고 접근할 필요가 있다.

목에 이물감이 있다는 점으로 일단 UACS(이전에 PND(postnasal drip)이라는 disease entity로 분류되던) 가능성을 좀 더 높게 볼 수 있다.

R/O UACS

UACS: PND view, 경험적 투약(대략 1-2주 정도 시행)
기본 PFT 시행

cough variant asthma를 진단하기 위한 목적

===

Chest PA

만성 기침의 접근에 있어서 기본적으로 시행해야 하는 검사이다. 심각하거나 치료전략이 전혀 다른 폐결핵, COPD 등의 폐 병변을 우선 배제하는 것이 급선무이다.

Water Caldwell

UACS와 관련된 rhinosinusitis 등을 진단하기 위한 목적이다. 목 이물감, 목의 간질간질한 증상은 rhinosinusitis 가능성을 충분히 시사한다.

PFT: Flow-Volume Curve, Bronchodilator response, CO Diffusion Test

cough variant asthma를 진단하기 위한 PFT(pulmonary function test)이다.

PPI + antihistamine/decongestant + 진해제(혹은 거담제)

===

Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.)① 1C #1 : 저녁 식후 30분 복용

Dexlansoprazole (Dexilant DR cap. 30mg)② 1C #1 : 아침 식후 30분 복용

Levodropropizine (Levotuss tab. 60mg)③ 3T #3

Synatura syrup 15mL/포 (dried coptidis rhizoma ext.)③ 3포 #3

만성기침의 3개 etiology인 UACS, cough variant asthma, GERD를 타겟으로 하여 검사 및 투약(경험적 치료)를 시행하면 된다.

① UACS가 가장 의심되는 상황이므로 antihistamine/decongestants가 치료의 mainstay가 될 것이다.

② +/-silent GERD 가능성도 배제할 수 없기 때문에 경험적으로 PPI를 투여한다.

③ 대증적으로 진해제를 투여하지 않을 이유는 없다. Dry cough이므로 mucoactive agents는 투여할 필요가 없다.

▼

S/O

목 이물감 약간 호전, 목 간지러운 것은 좋아졌다.
DOE 는 있다. - mild
PFT : normal, bronchodilator response(BDR) (-)

PFT는 정상이어서 cough variant asthma 가능성은 떨어진다.

R/O UACS

Medication 추가로 2주

initial impression이 여전히 유력한 가운데 관련 증상이 호전되고 있다면 medication을 1-2주 더 지속하면서 경과를 지켜볼 필요가 있다.

심혈관 내과 진료 권유

chest PA, PFT는 정상인데 dyspnea on exertion이 있다면 심혈관 문제에 의한 호흡곤란 가능성을 생각해야 한다. 따라서 심혈관 내과 협진이 필요하다.

=====

Dexlansoprazole (Dexilant DR cap.) 30mg 1C #1 : 아침 식후 30분

Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1 : 저녁 식후 30분

theobromine (Anycough cap.) 300mg 2C #2

증례: 한 달 이상 지속되는 호흡곤란/기침: R/O UACS, R/O cough variant asthma

S/O

C.C: 호흡곤란/기침(한 달 이상)

M/57. 가래가 있는데 노란색은 아닌다. 열은 없다.

과거력

DM/HTN/Tb/hepatitis(-/+/+/-): 1) 고혈압약 복용 2) 30년 전 폐결핵치료 (+)
비염 (+), 역류성식도염 (-)
Social Hx: 1) smoking: 30년간 하루 평균 한 갑 정도 흡연 2) drinking: 주 3~4회 한 번에 소주 2~3 병 음주

병력이 참 복잡하다. 여러 가지 가능성을 떠올려야 한다.

Chronic cough: R/O UACS, R/O GERD, R/O medication related
h/o Allergic rhinitis, h/o pulmonary Tb

CBC/WBC Differential Count, ESR, CRP
Glucose, Total Protein, Albumin, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, AST(GOT), ALT(GPT), Alkaline Phosphatase, γ-GTP, Uric acid, LDH, CPK
BUN, Creatinine, Sodium, Potassium, Chloride, Phosphorus, Calcium, Magnesium, Ammonia
U/A c microscopy
Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide)

cardiac origin의 dyspnea 배제 목적: congestive heart failure

D-dimer

dyspnea의 evaluation: pulmonary thromboembolism

dyslipidemia lab

cardiac origin dyspnea evaluation

MAST (Inhalant)

비염 병력

CEA (Carcinoembryonic Antigen)

폐암관련 암표지자

CYFRA 21-1

폐암관련 암표지자

=====

Chest PA

한 달 이상 기침이 지속되는 경우 chest PA는 기본적으로 시행할 필요가 있다.

CT Low Dose Chest (Pulmonary)

30갑년의 heavy smoker이므로 폐암 가능성도 염두에 두어야 한다. Chest PA로는 충분하지 않기 때문에 Low dose chest CT를 초기에 시행하는 것도 합리적인 전략으로 볼 수 있다.

Water Caldwell

비염 병력이 있기 때문에 UACS 가능성을 반드시 고려해야 한다. UACS에 속하는 대표적인 질환 entity인 rhinosinusitis를 진단하기 위해 PNS view를 포함시킨다.

=====

PFT
Skin prick Test

Pranlukast (Onon cap) 4C #2 ⅹ 3days

Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1 ⅹ 3days

적은 나이가 아니고 heavy current smoker이므로 폐암가능성도 염두에 두어야 한다.

기침뿐만 아니라 호흡곤란도 동반하고 있고 위험인자(나이, 흡연력, 고혈압 등)도 있기 때문에 cardiac origin의 호흡곤란 가능성도 염두에 두어야 한다.

Cough variant asthma 가능성도 배제할 수 없기 때문에 PFT도 시행하는 것이 좋다.

▼

S/O

"약 먹고 밤에 호흡이 안 좋은 것이 좀 나아졌다."

CT Low Dose Chest (Pulmonary)
1. Multiple calcified granulomas of varying sizes with linear scars in B lungs (especially in RLL).
  A small subpleural nodular opacity with linear scars and focal bronchiectasis in LUL, probably also suggesting focal fibrosis.
  : sequelae of old TB.
2. Diffuse bronchial wall thickening in B lungs.: R/O chronic bronchitis.

Water Caldwell: maxillary sinusitis, both
Chest PA: Multiple less than 1.5cm sized calcified granulomas in both lungs.
알레르기 검사상 먼지 강양성
PFT: PC20 7.43

FEV1 값의 변화가 메타콜린 기관지유발검사에서의 주 측정값이다. FEV1이 기저치의 20%가 저하되는 시점의 메타콜린의 농도를 provocation concentration causing a 20% fall in FEV1 (PC20)이라 하며 이를 기도과민성의 지표로 삼는다. PC20 값이 16 mg/mL 이하인 경우 양성으로 판정한다.

검사에서 환자의 증상과 연관시킬만한 소견을 모아보자.

CT: chronic bronchitis, focal bronchiectasis
- Water Caldwell: maxillary sinusitis, both
- prick test: 먼지 강양성
- PFT: PC 20 7.43

UACS: 1) rhinosinusitis 2) allergic rhinitis
R/O cough variant asthma

Pranlukast (Onon cap) 4C #2

allergic rhinitis의 장기조절목적으로 유용하며 이는 asthma의 유지요법에도 유용한 약제이기도 하다.

Fexofenadine (Allegra tab. 120mg) 1T #1

decongestant는 단기간 사용으로 nasal obstruction 해소에 유용하지만 장기적인 조절목적으로는 부적합하다. Allergic rhinitis에서는 intranasal corticosteroid가 가장 유용한 약물이며 특히 nasal obstruction에 효과적이다. 초기처방의 antihistamine/decongestant를 antihistamine + intranasal corticosteroid로 변경한 점을 주목해보자!!

Mometasone (Nasonex Nasal spray 0.05% 140dose) 1ea #1ⅹ1days
fluticasone/formoterol (Flutiform inhaler 125mcg/5mcg) 1ea #2ⅹ1days

S/O

PFT

1달 후

호흡이 편해졌습니다.

PFT F/U

medication repeat

1달 후

Stable state

FVC 4.41(88%)

FEV1 88% 3.42(88%)

FEV1/FVC(%) 78%

금연 권고함

medication repeat

참고자료

Kim J, Jung H, Kim D, Lee S, Kim M, Park K. Lack of Clinical Utility for CYFRA 21-1 in Medical Screening. Korean Journal of Family Practice 2018;8(1):73–9.
Song S, Yoo E-H, Cho H-J. Diagnostic Utility of Serum Cytokeratin Fragment 21-1 in Patients with Lung Cancer. Laboratory Medicine Online 2015;5(3):143.

증례: GERD가 의심되는 증례

S/O	C.C: cough (Onset: 2달 전) M/49. 2달 반 전쯤 일본 다녀온 후 cough 시작 밤에 주로 발생하고, 밀폐된 공간에서 더 심해지는 것 같다. 술마신 직후나 다음날에 좀 더 심해지는 것 같다. sputum (-) wheezing (-) rhinorrhea (-) GERD Sx (-) 목간질(+) 과거력 DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-) Social Hx: 1) smoking : ex-smoker: 20갑년. 10년 전 중단 2) drinking: 주 2회, 소주 반병 3) 커피 하루 2-3잔 reflux symptoms은 없지만 음주, 커피 섭취 병력, 특히 음주에 의해 cough가 악화되는 양상을 보이는 것으로 보아 만성기침의 원인 중 GERD 가능성이 높아보인다.
O	Clear breath sounds without crackle, wheezing Chest PA(당일 시행): no active lung lesions ex-smoker이지만 20갑년의 흡연력이 있기 때문에 가슴 X선은 확인할 필요가 있다.
A	R/O GERD
P	Chest PA --- Mosapride (Gasmotin tab. 5mg) 2T #2 Levodropropizine (Levotuss tab. 60mg) 2T #2 Esomeprazole (Esomezole.40mg/C) 1T #1 : 아침 식전 1시간 GERD 가능성을 염두에 두고 GERD에 대한 empirical treatment를 하면서 증상호전여부를 관찰하기로 하였다.
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S/O	cough 감소(trigger : alcohol) medication에 반응을 보이고 있다.
A	R/O GERD GERD에 의해 발생한 cough 가능성이 더욱 높아보인다.
P	medication repeat 생활습관 개선: 음주, 커피섭취 줄일 것 medication을 유지하기로 하였다. GERD 및 cough의 유발인자로 보이는 음주, 커피섭취를 줄일 것을 교육하였다.