부종(Edema) - Metamedic

Core review

원인 및 감별진단

부종(edema)이란? 간질액이 비정상적으로 증가되어 간질에 수분이 축적된 상태
부종의 원인

전신 부종	국소 부종
몸 전체가 다 붓는 경우 → 주로 전신질환이 원인	특정 부위만 붓는 경우→ 주로 혈관계 이상이 원인
심장 질환: 울혈 심부전, 제한성 심낭염, 교착성 심낭염 간 질환: 간경변증 신장 질환: 신부전, 콩팥 증후군 갑상선 질환: 갑상선 저하증 영양 이상: 영양 실조, 흡수 장애, 빈혈, 저알부민혈증 기타: 악성 종양, 비만, 월경전 증후군, 쿠싱 증후군, 임신중독증, 약물, 특발성 부종, 알레르기(두드러기/혈관부종), 수면 무호흡증	림프부종: 선천성/후천성(수술/방사선 치료) 만성 정맥 부전증 점액 수종 악성 종양 지방부종 노인성 하지 부종 약물로 인한 부종

부종을 유발하는 주요 원인: 전신부종

	발생기전	임상양상
간경변증에 의한 부종	간정맥 유출로의 차단이 특징적 → 간 아래쪽 정맥압↑ → 복부, 하지부종 systemic venous hypertension → capillary permeability↑ → 부종 간 손상에 의한 알부민 생성↓ → plasma oncotic pressure↓→ 부종 알도스테론↑(간 내 대사 장애), 간 내 고혈압 → 유효 동맥혈 용적↓ → 신장의 나트륨 저류 → 부종	초기에는 부종이 간문맥과 간림프계 뒤쪽(복강내)에 고여 복수가 생기다가 심해지면 말초부종이 발생한다. 심한 복수가 있는 경우가 아니면 호흡곤란은 드물며, 복수가 동반된 경우가 흔하다.
심장질환에 의한 부종	심박출량↓ → 유효 동맥혈 용적↓ → 콩팥 혈관 수축, RAA 활성화, 항이뇨호르몬↑ → 콩팥에 있는 수분/나트륨 저류↑ → 부종 중심 정맥압/심방압 ↑ → 모세혈관압↑ → 혈장 용적↓, 간질액 용적↑ → 부종	심장 질환 중 부종을 유발시키는 가장 대표적인 질환 우심부전이 있는 경우: 말초부종 동반. 심한 경우 복수나 복벽의 부종 발현 좌심부전이 있는 경우: 말초부종은 드물고 부종이 발생한다면, 주로 폐부종 동반.(폐정맥압과 폐모세혈관압이 증가하기 때문)
신장질환에 의한 부종	혈장량↑ → 폐부종, 말초부종 동시발생 단백질 소실 → plasma oncotic pressure↓	소변검사에서 적혈구 원주 등의 급성 신질환을 시사하는 소견 또는 혈액요소질소나 크레아티닌의 증가 여부 등을 통해 심부전과 감별가능 심부전으로 인해 신장으로의 혈액공급이 줄어들면 신기능이 저하되고 단백뇨가 동반될 수도 있기 때문에 감별이 어려울 때도 있다.
약물에 의한 부종		특히 약물을 과다하게 사용하거나 장기간 사용할 때 발현

부종을 유발하는 주요 원인: 국소부종

	정의	발생기전	임상양상
정맥 부전증	정맥 기능의 부전으로 생기는 부종	local venous hypertension → capillary permeability → 혈관에서 간질 내로 정상보다 더 많은 양의 수분 이동 → 부종	하지에 국한된 일측성 갑자기 특별한 원인이 없이 한쪽 다리가 붓는 경우 반드시 심부정맥혈전을 고려할 것 특징: 중심정맥압 정상. 이뇨제에 거의 반응하지 않음
갑상선기능저하증		히알루론산이 많이 함유된 단백질이 피부의 진피에 축적	점액부종(myxedema) 얼굴(특히 눈 아래), 손, 하지, 발에 호발
림프 부종	림프계 손상으로 인해 단백질이 풍부한 체액이 국소적으로 간질에 과다하게 축적된 경우	림프관 폐쇄(Lymphatic obstruction)	분류: 1차성, 2차성. 대부분 2차성 1차성 림프부종: 발생 연령에 따라 선천성, 조발성, 지발성으로 나눈다. 선천성: 2세 이내 발생 조발성: 사춘기 시기에 발생 지발성: 35세 이후에 발생 2차성 림프부종: 주로 암이나 암 치료 후에 림프절의 손상으로 림프액 이동 경로에 문제가 생겨 발생
지방부종(lipedema)	피하지방이 비정상적으로 많이 축적된 경우	여성 호르몬 관여 피하에 지방세포의 과다 생산으로 인한 작은 혈관 구조에 변화 → 지방조직 내 수분축적	주로 골반에서 발목 사이에 발생 발목 양쪽 끝에 피하지방이 동일하게 축적 (초기) 피부 표면 구분이 어려운 덩어리촉지 → (후기) 오렌지색 피부
월경 전 부종	월경주기와 관련해서 생기는 부종	과도한 에스트로겐 자극 → 2차적인 나트륨/수분저류 → 혈장량↑ → 부종	부종 이외에도 다양한 증상 동반 특발성 부종은 아님

진단적 접근

기본검사

혈액 검사: 전체혈구계산(CBC), 간기능 검사, 신장기능 검사, 전해질 검사, 알부민 검사, 간염 검사, 갑상선 검사
소변 검사
가슴 x선 사진, 심전도

↓(의심되는 질환에 따른 추가 검사)

심장 질환 의심

심초음파

간 질환/신장 질환 의심

복부 초음파

갑상선 질환 의심

갑상선 초음파

국소 부종 의심

상기 검사 이외 추가 검사 시행

검사	관련 원인	필요시 추가 검사
도플러 검사	정맥부종/혈전	혈관 CT
림프관 검사	림프부종
혈관 CT	혈전/암/림프부종/혈관기형	필요시 MRI

치료

부종의 치료: 원인 치료 ± 증상 치료
원인 치료는 부종을 유발시키는 원인을 찾아 교정하는 것
원인 치료가 실패한 경우에 증상 치료 시행

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트

어떤 부분을 중점적으로 파악해야 할까?

포인트

부었다고 하면, 어떤 부위가 부었는지부터 파악을 해야 한다.

"얼굴이 부었다.", "다리가 부었다."라는 식으로 환자분들이 호소를 하지만 다른 부위는 괜찮은지 파악할 필요가 있다.
우선 전신부종인지, 일정한 부위에만 국한된 국소부종인지로 구분하고 접근할 필요가 있는데 이는 전신부종인지 국소부종인지에 따라 감별해야할 원인질환이 다르기 때문이다.
임상적으로는 주로 하지부종으로 발현하는 경우가 많은데 하지부종의 경우 unilateral인지 bilateral인지에 따라 감별진단이 달라진다.
- 흔한 원인
- 덜 흔한 원인

양측성 하지부종에서 전신 질환이 아니라고 생각될 때, 가장 흔한 것은
- 젊은 여성인 경우 → idiopathic edema
- 고령인 경우 → chronic venous insufficiency

포인트

감별진단 포인트: 이환기간 & 이환범위

이환기간과 이환범위가 가장 중요하다.
- 이환 기간(duration): acute vs. chronic
- 범위: 양측성(bilateral) or 단측성(unilateral)

72시간 이내의 급성 다리 부종의 경우, 하지 골절 시 → 심부정맥 혈전증 (Deep Vein thrombosis)을 반드시 감별해야 한다.

이환기간(duration)

72 hour cut off : acute vs. chronic
Acute : 대개 DVT

갑자기 특별한 원인이 없이 한쪽 다리가 붓는 환자는 반드시 심부정맥혈전증을 고려해야 한다.

통증 유무(pain)

Pain : painful ? low-grade ache ? Painless ?
Painful : DVT, reflex sympathetic dystrophy
low grade ache → Chronic venous insufficiency
painless → Lymphedema

일간 변동(Daily fluctuation)

밤 동안 호전되는 경우 → Venous edema

핵심포인트

복용 약물을 가급적 자세히 파악해보자!

약물에 의해 붓는 경우가 상당히 많다. 혈압약(calcicum channel blocker), 당뇨약(thiozolinedione), 파킨슨약(dopa agonist) 등을 먹고있는지를 확인해보자! 의심해서 물어보지 않으면 놓치기 쉬운 부분이다.

핵심포인트

초기에 어떤 검사를 시행해야 할까?

어떤 형태의 edema이든 공통적으로 heart function, renal function, thyroid function은 평가해야 한다.
그 외 하지 부종인 경우 D-dimer, lower extremity doppler USG를 고려해야 한다.

Practical guide: 치료

핵심포인트

원인 치료 ± 증상 치료

원인 치료는 부종을 유발시키는 원인을 찾아 교정하는 것이다. 정확한 원인을 파악하여 원인을 교정하여 위험인자를 감소시키는 것이 중요하다.
원인 치료가 실패한 경우에 증상 치료 시행

핵심포인트

증상 치료

염분과 수분 제한, 필요에 따라 이뇨제 사용
이뇨제 치료
- 이뇨제를 사용할 경우 환자의 상태에 따라 약물의 종류, 투여 경로, 용량 결정
- 이뇨제는 종류에 따라 신장에서 작용하는 부위가 각각 다르다.

실전 처방 예시

[참조] "Case base approach" 참조

상병명

코드	상병명
I89.0	달리 분류되지 않은 림프부종 Lymphoedema, NEC, 림프관확장증 Lymphangiectasis
R60	달리 분류되지 않은 부종 Oedema, NEC
R60.0	국소부종 Localized oedema
R60.1	전신부종 Generalized oedema
R60.9	상세불명의 부종 Oedema, unspecified, 수액정체 NOS Fluid retention NOS

Case based approach

증례: 양쪽 다리가 붓는 경우

S/O	C.C: M/50. 2년 정도 지속되고 있는 both leg edema 과거력 DM/HTN/dyslipidemia/Tb/hepatitis(-/+/+/-/-) Life style: 잦은 저녁 음주, 야식 약물: amlodipine, atorvastatin 만성 하지부종에 해당한다.
A/P	CBC, LFT, BUN/Cr, electrolyte, D-dimer Vein Doppler U/S Vein Doppler U/S: 만성 하지부종으로 chronic venous insufficiency 가능성도 고려해야 한다. D-dimer: chronic DVT 가능성도 있으므로 D-dimer도 lab에 포함해야 한다.
▼
S/O	WBC/Hb 4,150/mL / 15.1 g/dL BUN/ Creatinine 16.8/0.89 mg/dL Total Protein/albumin 7.1/4.6 g/dL AST/ALT 37/25 IU/L D-dimer: (-) Vein Doppler U/S : normal vein flow, valvular regurgitation (-)
A	R/O Drug induced edema(Fluid retention) R/O physiologic edema d/t life style chronic venous insufficiency, DVT 등이 배제된 상황으로 약물, 생활습관(잦은 음주, 야식)과 연관성을 생각할 수 있다.
P	Life style modification 약물변경: CCB → ARB

증례: 얼굴이 붓는 경우

S/O	C.C:6개월 전부터 발생한 얼굴부종을 주소로 내원 F/65. 저녁 때 다리도 붓는다. (pitting edema -) 부어서 한약을 복용했다. 체중증가: 3kg(6개월) 과거력 DM/HTN/dyslipidemia(-/-/+) knee OA로 간헐적으로 투약(NSAIDs 계통으로 추정) 얼굴 시술 병력을 물어보는 것도 필요하다.(다른 곳 부종 없으며 얼굴만 붓는다. 이뇨제에 반응하지 않는다.) life style 변화 확인 필요
A	edema 우선 실제 edema인지 감별이 필요하다.(e.g. 단순 체중증가)
P	CBC, LFT, BUN/Cr, electrolyte D-dimer 체중증가에 따른 lipid accumulation 가능성도 있으면 체성분 검사 고려 (fat ratio 확인 가능) Cusing's syndrome에 대한 의심되는 추가적인 증상/징후가 존재했다면 이에 대한 screening 시행도 고려할 만 하다. 얼굴부종이 주소이긴 하지만 다리부종 병력도 있기 때문에 D-dimer도 lab에 포함시킬 수 있을 것 같다.
▼
S/O	특이소견 없음
A	R/O idiopathic edema
P	life style modification 교육 lower extremity doppler USG 고려 venous insufficienty 감별 위해 환자에게 맞는 수분상태 평가 필요 (SG로 환자 탈수 상태 평가 가능) dichlozid 혈압약으로도 많이 사용- 1t qd로 보통 사용 (복약 순응도 위하여), 효과 없는 경우 용량 올려서 사용, furosemide 보다 안전하게 장기적으로 사용 가능하다. furosemid prn 사용 지속적인 diuretics 사용 시 U/A, e’, kidney function f/u 필요 노인성 edema-보통 spironolactone 사용한다. 특정한 원인 없이 edema가 발생할 수 있음에 대해 환자교육을 시행한다.