피로(Fatigue) - Metamedic

Core review 개요 진단적 접근 치료 Practical guide: 진단/평가 핵심포인트: 정신적인 문제가 피로의 가장 흔한 원인이다. 핵심포인트: 자세한 병력청취가 중요하다. 핵심포인트: 우울, 불안에 대해서도 꼭 평가하자! 핵심포인트: 어떤 검사가 필요할까? 포인트: 기본검사 포인트: 추가적인 검사는? 포인트: cancer screening, 건강검진을 활용하자! Practical guide: 치료 핵심포인트: 기본적인 치료 원칙은? 핵심포인트: 안심시키기(reassurance)와 지켜보기(wait & see) 핵심포인트: 에너지 보존 전략 (ECT, Energy Conservation Techniques) 핵심포인트: 피로 회복제 과연 효과가 있을까? 상병명 Case based approach 증례: 정신적인 원인이 의심되는 경우 증례: 만성피로증후군이 의심되는 경우

Core review

개요

피로의 정의 및 분류

증상의 기간에 따른 분류

증상의 기간에 따른 분류	정의 및 특징
지속성 (prolonged) 피로	1개월 이상 지속되는 경우
만성 (chronic) 피로	6개월 이상 지속되거나 반복되는 경우
급성 피로	1개월 미만 지속되는 피로 저절로 회복되는(self-limited) 일과성 피로를 가리키는 것으로 임상적으로 흔히 사용되는 용어는 아니다.

피로를 유발하는 원인에 따른 분류: 신체적 피로, 정신적 피로
증상의 특징에 따른 분류: 말초성 (peripheral) 피로, 중추성 (central) 피로
증상의 발생부위에 따른 분류: 국소성 (focal), 전신성(general)
기타 분류: 이차성 피로(secondary fatigue), 생리적 피로(physiologic fatigue)

진단적 접근

피로의 흔한 원인을 규명하는 것으로부터 피로에 대한 평가를 시작해야 한다.
환자가 호소하는 피로 증상의 기질적인, 정신적인 원인이 확인되지 않을 경우에는 만성 피로 증후군의 가능성을 생각해야 한다.
병력에 대한 자세한 조사는 피로를 호소하는 환자 중에서도 단순한 만성 피로와 만성 피로 증후군 환자를 구별하는 데 도움이 된다.
피로관련 병력: 약물, 수술, 수면, 정신상태(우울증, 불안증, 스트레스)
심각한 기저질환을 시사하는 red flags: 1) 최근에 발생한 피로 2) 의도하지 않은 체중감소 3) 비정상적인 출혈 4) 호흡곤란 5) 림프절병증(Lymphadenopathy) 6) 심잡음 7) 갑상샘종(goiter) 8) 부종 9) 근육긴장도 불량 10) 신경학적 이상소견
만성피로증후군의 진단기준

1단계	임상적으로 평가되었고, 설명이 되지 않는 새로운 피로가 6월 이상 지속적 혹은 반복적으로 나타나고 현재의 힘든 일 때문에 생긴 피로가 아니어야 하고 휴식으로 증상이 호전되지 않아야 하고, 만성 피로 때문에 직업 교육 사회 개인 활동이 증상이 나타나기 이전에 비해 실질적으로 감소해야 한다.
2단계	다음 8가지 증상들 중 4가지 이상이 동시에 6개월 이상 지속되어야 한다. 기억력 혹은 집중력 장애 인두통 경부 혹은 액와부 림프선 압통 근육통 다발성 관절통 새로운 두통 잠을 자도 상쾌한 느낌이 없음 운동(혹은 힘들여 일을 하고 난) 후 나타나는 심한 권태감
배제되는 임상 진단	다음과 같은 만성 피로를 설명할 수 있는 상태는 배제되어야 한다. 만성 피로를 설명할 수 있는 현증의 모든 기질적 질환 과거에 진단되었지만 회복이 증명되지 않았고 지속되었을 때 만성 피로를 설명할 수 있는 모든 기질적 질환 정신과적인 주요 우울증, 양극성 장애, 정신분열증, 망상 장애, 치매, 신경성 식욕 부진, 대식증 만성 피로가 시작되기 2년 전부터 그 이후에 생긴 알코올 혹은 기타 약물 남용 심한 비만: BMI>45

치료

만성피로증후군의 치료
- 비약물치료

운동 치료(가장 효과적)

점진적인 운동 프로그램: 유산소 운동
환자의 상태에 맞는 운동량을 정해서 서서히 운동시간과 양을 늘려갈 것
Cochrane review(2016): generally beneficial; positive effect: 수면, 신체기능, 자각 건강상태; CBT와 비슷하거나 우수한 효과

인지행동치료

(Cognitive behavioural Therapy. CBT)

만성 피로의 특별한 의학적 원인이 밝혀지지 않는 경우 유용
만성피로를 지속시키는 믿음과 행동을 교정 .

약물치료: 코티코스테로이드, 항우울제, 식이 보충제(Dietary supplements), Oral nicotinamide adenine, 카르니틴 등

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: 정신적인 문제가 피로의 가장 흔한 원인이다.

피로가 주요 증상으로 나타나는 질환들은 매우 다양한데 우울증을 비롯한 정신적인 문제가 피로를 유발하는 가장 흔한 원인이다.

일반적으로 40-45%가 정신질환, 20-45%가 신체질환을 갖고 있는 것으로 알려져 있다.

핵심포인트: 자세한 병력청취가 중요하다.

특히 피로를 호소하는 환자 중에서도 특히 단순한 만성 피로와 만성 피로 증후군, 섬유근통 증후군 환자를 구별하는 데 도움이 된다.

핵심포인트: 우울, 불안에 대해서도 꼭 평가하자!

우울, 불안에 대해 평가할 때에는 일반적인 것들 물어보는 듯하게 물어보면 도움이 된다.

핵심포인트: 어떤 검사가 필요할까?

포인트: 기본검사

피로의 흔한 원인으로 치료가 필요한 원인을 보자면 빈혈, 갑상선질환, 당뇨, 심방세동, 심한 간기능장애, 만성콩팥병 등이 있는데 이런 질환들은 대개 기본적인 검사(routine lab)로 평가할 수 있다. 우선 흔한 원인부터 감별을 해야 한다.

기본 검사(CDC 권고)	검사실 검사	CBC, ESR, BUN/Cr, FBS, AST/ALT, Protein/Albumin, Serum electrolytes, T3, T4, TSH, HBsAg, Peripheral blood smear Urinalysis Stool occult blood test
	영상 검사	가슴 X선
정신 상태 검사		우울증(SDS, BDI 등) 불안증(SAS, HAD 등) 스트레스 평가(SRRS, BEPSI 등) HRV 바이오피드백
피로도 평가		피로 척도 검사(FSS, Chalder 척도 등) 건강관련 삶의 질(CMCHS, COOP/WONCA 차트, SF-36 등)

포인트: 추가적인 검사는?

진단적 검사를 통해서 만성 피로 증상의 원인을 확인할 수 있는 경우는 단지 5% 정도이다.
따라서 지나치게 많은 검사를 투망하듯 시행하는 것은 금물이며 자세한 병력과 세심한 진찰 결과를 종합해서 의심되는 질환을 확인하기 위한 검사를 시행하는 것이 원칙이다.

포인트: cancer screening, 건강검진을 활용하자!

cancer screening이나 건강검진 시행력을 파악한 후 현재 시점에서 건강검진목적으로 시행해야 하는 검사가 있다면 권해보는 게 좋을 것 같다.

"피로라는 게 여러 가지 다양한 원인에 의해서 발생할 수 있는 비특이적인 증상이라서 원인을 찾기가 쉽지는 않습니다. 어떤 검사를 딱 정해서 시행하기도 마땅치 않고요. 그렇다고 해서 아무 검사나 막 해댈 수도 없는 노릇이고요.

혹시 최근에 건강검진을 받은 적이 없다면 건강검진에서 시행하는 검사에다가 몇 가지 정도 추가해서 검사를 해보는 게 무난하지 않을까 싶습니다. 증상이 없어도 건강검진 차원에서 정기적으로 검사를 받게 되잖아요.

현재 피로 증상이 있으니 건강검진도 겸할 겸 해서 검사를 받아보는 것이지요.

거기에서 특별한 문제가 없다면 수면 및 스트레스 관리 등을 하면서 같이 지켜보면 좋을 것 같습니다."

Practical guide: 치료

핵심포인트: 기본적인 치료 원칙은?

원인 질환에 대한 치료

피로는 다양한 원인 질환에서 나타나는 증상이기 때문에 피로를 유발한 원인 질환에 대한 치료가 원칙

스트레스 관리/우울 증상 치료

피로를 호소하는 환자에게 우울 증상이 확인될 경우에는 주요 우울증의 범주에 들지 않더라도 항우울제를 사용하면 도움이 되는 경우가 많다.

신체활동

점진적 운동 요법이 증상 개선에 도움. 신체 활동을 적절히 조절하도록 할 것
운동 후 피로 증상이 악화되는 경험(postexertional fatigue)(‘push & crash’): 만성 피로 증후군의 중요한 특징 중 한 가지

신체활동을 잘 하지 않으려는 경향	과도한 신체활동을 하려는 경향
흔히 피로를 호소하는 환자는 운동을 포함한 일상적인 신체적인 활동을 하지 않으려는 경향이 있다.	운동을 하면 증상이 호전될 것이라는 막연한 생각으로 본인의 능력에 비해 과도한 운동을 하는 경우

수면 관리

적절한 수면 환경 조성. 수면 위생

핵심포인트: 안심시키기(reassurance)와 지켜보기(wait & see)

기질적인 원인이 밝혀진 경우

원인이 밝혀지는 경우에는 환자에게 예상되는 회복 기간에 대한 설명을 해주는 것이 도움이 된다.

설명 예시: 원인이 밝혀진 경우

" 인플루엔자 감염 후에 나타나는 바이러스 감염 후 피로 증상 같은 경우에는 완전히 회복되는데 6개월씩 걸릴 수도 있습니다."

기질적인 원인이 밝혀지지 않은 경우

(혹은 정신적인 원인이 의심되는 경우)

병력, 진찰, 검사에서 특별한 이상 소견이 확인되지 않을 경우에는 환자를 안심시키고 앞으로의 계획을 설명해주는 것이 중요하다.
단순히 검사 결과에 이상이 없다는 설명은 지양하자! 환자에게 자칫 전혀 문제가 없다는 오해를 불러일으킬 수도 있고 ‘의사 쇼핑’을 유발하는 원인이 될 수 있기 때문
환자의 증상이 정신적인 원인 때문이라는 것이 확실한 경우에는 환자의 증상을 설명하면서 가급적 ‘바이러스 감염증, 면역 기능의 저하’ 등과 같은 기질적인 기전을 언급하지 않을 것(환자가 정신적인 원인을 거부하거나 치료에 대한 순응도를 떨어드릴 수가 있기 때문)

설명 예시: 원인이 밝혀지지 않은 경우

"의학적으로 특별한 이상 소견은 발견되지 않습니다. 그렇지만 그렇다고 해서 의학적으로 문제가 없다는 의미는 아닙니다. 앞으로 원인을 확인할 수 있을 때까지 일정 기간 지켜봐야 할 것 같습니다."

핵심포인트: 에너지 보존 전략 (ECT, Energy Conservation Techniques)

특히 원인이 확인되지 않고 정도가 심한 만성 피로 증상을 호소하는 환자들에게 필요한 전략이다.
1. 우선 순위를 정해서 일을 한다(Set Priorities) : 가장 기운이 남아있을 때 가장 중요한 일을 한다. 덜 중요한 일은 나중으로 미룬다. 하루에 끝낼 수 있는 일로 제한한다. 현실적인 목표를 세우는 것이 중요하다.
2. 일을 할 때 속도를 조절한다(Pace your activities) : 일을 너무 빨리 하려고 하지 않는다. 일을 몰아서 하지 말고 하루 중에 여유있게 시간 분배를 한다. 그리고 일을 하는 중간 중간에 짧은 휴식을 취하도록 한다.
3. 일을 효율적으로 한다(Plan for efficiency) : 일을 가장 효율적으로 하도록 노력한다. 예를 들어, 필요하다면 음식 조리를 위해서 가능한 적게 움직일 수 있도록 부엌 공간과 가구를 재배치한다.
4. 일을 할 때 적절한 위치와 자세를 유지한다(Maintain proper Positions and Postures) : 예를 들어 음식을 조리할 때 서서 일하는 것이 앉아서 일하는 것보다 에너지를 25% 더 소비한다. 마찬가지로 좋지 않은 자세는 더 많은 에너지를 낭비하게 한다.

핵심포인트: 피로 회복제 과연 효과가 있을까?

'피로회복제’로 불리는 여러 건강식품들은 원인에 관계없이 피로 증상의 개선에 효과가 있다는 일부 주장이 있기는 하지만 근거는 거의 없다고 할 수 있다.
만성 피로 증후군 환자의 경우 카페인, 고당분식, 고지방식, 과도한 유제품 섭취가 증상을 악화시키는 경우가 보통이기 때문에 이를 조절할 필요가 있고 특히 상당수의 환자에서 소위 MCS (Multiple Chemical Sensitivities)가 동반되기 때문에 반드시 증상의 악화와 관련이 있는 음식물의 종류를 확인할 필요가 있다.

상병명

코드	상병명
R53	병감 및 피로 Malaise and fatigue, 무력증 NOS Asthenia NOS, 쇠약 Debility: NOS, 만성 Chronic, 전신적 신체악화 General physical deterioration, 졸림 Lethargy, 피로 Tiredness, 허로(虛勞) Consumptive disease, 노권(勞倦) Fatigue due to overexertion

Case based approach

증례: 정신적인 원인이 의심되는 경우

S	C.C: 피로 (onset: 6개월 전) M/70. 이전과 비교해서 피곤해진 것 같다. 우울하거나 불안한 건 아닌데 기분이 썩 좋지는 않다. 일상생활에는 문제가 없다. 자고 일어나면 썩 개운하지 않다. 자다가 2번 정도 깬다. 낮잠을 보통 1~2시간 정도 잔다. 주중에는 손자를 보다가 주말에만 집에 올라온다. 과거력 smoking (+) : exsmoker(20 PPD x 20YR, 중단: 20YA) ; drinking (-) exercise (+) : 매일 1시간씩 걷다가 겨울부터 운동 못함. 식이 : 3끼 잘 규칙적으로 먹고 있음. 수면 : 12시~5시, snoring(-) 기분 : 불안, 초조, 우울 심하진 않음. 잘 모르겠다. 직업 : 중소기업 임원. 58세 퇴직 stress : (-) Cancer screening EGD(2년 전) Erosive gastritis. CFS(5년 전): 특이소견 없음 환자는 피로자체가 아주 힘들다기보다는 피로감의 원인에 대한 우려감이 더 큰 것 같다.
O	Ht/Bwt 170cm/72 kg BP 130/80 신체검사에서 특이소견 없음
A	Fatigue
P	기본 W/U 시행 피로의 흔한 원인으로 치료가 필요한 원인을 보자면 빈혈, 갑상선질환, 당뇨, 심방세동, 심한 간기능장애, 만성콩팥병 등이 있는데 이런 질환들은 대개 기본적인 검사(routine lab)로 평가할 수 있다. 우선 흔한 원인부터 감별을 해야한다.
▼
S/O	모든 검사: WNL
P	수면 위생 교육: 낮잠 줄이시고 저녁 10시 정도에는 잠자리에 드세요. 가벼운 운동 시작하세요.(걷기부터), 스트레칭 병력, 진찰, 검사에서 특별한 이상 소견이 확인되지 않을 경우에는 환자를 안심시키고 앞으로의 계획을 설명해주는 것이 중요하다. 환자한테 상황을 설명하고 추가적인 검사의 시행여부도 상의해보는 게 좋을 것 같다. 본 증례에서는 70세에 손자를 보는 것만으로도 충분히 피로가 쌓일 수 있는 상황이다. 우선 현재는 일반적인 노화과정과 생활습관 문제 때문임을 잘 설명하자.

증례: 만성피로증후군이 의심되는 경우

S/O	C.C: 쉬어도 나아지지 않는 피로(Duration: 6개월 이상) M/36. 6개월 전부터 피로, 기억력 저하, 근육통/관절통, 불면증 발생 처음에는 회사업무가 늘고 스트레스를 많이 받아서 그런 것으로 생각되어 스트레스를 받지 않으려고 노력하고 잠도 하루 10시간 가까이 충분히 자보기도 했지만 피로감은 도통 나아지질 않았다고 한다. 직장 행사로 며칠 무리한 경우에는 이후 2−3일 정도는 거의 앓아 누울 정도가 피로감이 극심해졌고, 그전에는 괜찮았던 운동량에도 피곤이 더욱 심해지고 오래가는 양상을 보였다 한다. 점차 업무 performance도 현저하게 떨어져 상급자들의 질책도 많이 받고 무능력한 사람으로 낙인 찍히는 것 같아 속상하다고 한다. 1달 전부터는 건강보조식품, 비타민제, 요즘 피로에 좋다는 실리마린제도 챙겨먹고 있는데 별로 효과가 없는 것 같다. 6개월 이상 지속되었으므로 만성피로에 해당한다.
A	R/O chronic fatigue syndrome
P	기본 W/U 기질적인 원인을 밝히기 위한 기본적인 검사를 시행해야 겠다. 흔히 만성 피로를 일으키는 간염, 결핵, 당뇨, 갑상선 질환, 류마티스 질환 등의 만성 질환에 대한 검사를 시행한다.
▼
S/O	검사: 특이소견 없음
A	R/O chronic fatigue syndrome 본 증례에서의 피로의 특징은 6개월 이전에는 없던 양상으로 새로 발병한 것이고, 휴식에 의해 호전되지 않고, 그 전과 비교해서 직업적, 개인적 활동도가 절반 이하로 떨어지는 양상을 보이고 있다. 그리고 이외 8가지 증상(기억력 혹은 집중력 감소, 인후통, 두통, 경부 혹은 림프절 통증, 근육통, 관절통, 잠을 자도 개운하지 않은 수면, 운동 후 전신 불쾌 등)에서 4가지 이상(기억력 혹은 집중력 감소, 근육통, 관절통, 잠을 자도 개운하지 않은 수면, 운동 후 불쾌감)을 보이고 있어 만성 피로 증후군이 의심되는 상황이다.
P	항우울제 try amitryptiline 10mg qd hs