Core review
개요
- 체온의 측정
직장체온(rectal temperature) |
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구강체온(oral temperature) |
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액와부 체온(axillary temperature) |
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고막체온(tympanic membrane temperature) |
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- 발열의 정의
정상 체온 |
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발열의 정의 |
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진단적 접근
- 발열의 원인이 저절로 호전되는 바이러스성 질환이 많기 때문에 모든 경우 검사가 필요 하지는 않다.
- 진단적 접근 원칙: 급성 발열
- 병력청취 및 신체검사에 앞서 환자의 전신상태(general appearance)를 한 눈에 파악할 것
- 국소감염(localized infection) 및 감염성 응급질환(infectious disease emergency)의 유무 파악: 초기 병력청취 및 신체검사는 국소감염 또는 감염성 응급질환의 유무에 초점을 맞출 것
- 국소감염이 없는 급성 발열(acute fever without localizing signs or acute undifferentiated fever)인 경우: 1) 감염성 원인이 비감염성 원인보다 훨씬 흔하다.; 2) 일부 즉각적인 검사 및 항생제 치료가 필요한 경우(예: 쯔쯔가무시, 원발성 패혈증, 심내막염 등)도 있음을 주의할 것
- 입원이 필요한 경우가 아니라고 판단되면 외래에서 적절한 시간 간격으로 추적하여 발열의 경과를 관찰할 것: 1) 체온일지 작성: 발열의 유무 및 경과파악; 2) 짧은 간격으로 외래 f/u
발열형태(fever pattern) | 정의 | 원인 |
간헐열(intermittent fever) | 체온이 0.3-1.4℃ 사이에서 변화하다가 최소 하루에 한 번 정상체온으로 떨어지는 열 | 화농성 농양, 해열제의 불규칙적인 사용, 세균혈증을 동반한 급성신우신염, 파종결핵 등 |
이장열(remittent fever) | 가장 흔한 형태의 발열로, 간헐열에 비해 체온의 변화가 심하지 않으나 정상체온으로 떨어지지 않는 열 | 급성 호흡기 바이러스감염, mycoplasma 폐렴 등 |
재귀열(relapsing fever) | 발열이 있는 기간과 발열이 없는 기간이 번갈아 나타나는 열 | non-falciparum malaria, 악성 림프종, 뎅기열 등 |
지속열(continuous fever) | 체온의 변화가 거의 없이 지속되는 열 | 장티프스, 리케차병, 폐렴알균폐렴, 브루셀라증 등 |
Practical guide: 진단 및 평가
핵심포인트: '몸살감기'라고 호소하는 환자, 어떻게 접근할까?
- 호흡기 증상은 없고 발열, 몸살증상만 있는 경우 환자들은 '몸살감기'라고 표현한다. 이 표현에 현혹되어 상기도감염에만 초점을 맞추기 쉽다.
- 그렇지만 발열의 원인은 매우 다양하며 환자들이 '몸살감기'라고 표현해도 다른 가능성을 반드시 염두에 두어야 한다.
- 다양한 원인 중에서 악성 종양과 같은 심각한 질환, 뇌염이나 세균성 뇌수막염과 같은 심각한 휴유증을 남길 수 있는 질환, 패혈증이나 괴사성근막염과 같은 응급을 요하는 질환 등이 포함된다.
첫 인상 |
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병력 |
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신체검사 |
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검사 |
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핵심포인트: 위중한 질환 골라내기
Sepsis without an obvious focus of primary infection |
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Sepsis with skin manifestations |
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Sepsis with a soft tissue/muscle primary focus |
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Neurologic infection with or without septic shock |
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Focal syndromes with a fulminant course |
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Practical guide: 치료
후보 약물군 | 약물종류 |
acetaminophen | acetaminophen, acetaminophen ER, acetaminophen encapsulated |
NSAIDs(경구제제) | oxaprozin, ibuprofen, Dexibuprofen, loxoprofen, flufenamic, mefenamic acid, piroxicam, tenoxicam, nabumetone, meloxicam, lornoxicam, talniflumate, morniflumate, celecoxib |
NSAIDs(주사제제) | diclofenac, ketorolac, piroxicam |
해열제 | 투여예제 | 투여법 |
경구제제 | ||
acetaminophne | 타일레놀(Tylenol) | 500mg/T |
타이레놀 이알(Tylenol ER) 325mg, 650mg | 1-2T tid-qid, 1일 최대 4g 1300mg(650mg 2T, 325mg 4T) tid | |
ibuprofen | 부루펜(brufen) 100mg/T, 200mg/T | 200mg-400mg tid-qid |
dexibuprofen | 애니펜(anyfen) 150mg/T, 300mg/T | 300mg bid-qid |
주사제제 | ||
piroxicam | 피록시캄 주(piroxicam) 20mg/A | 성인: 1일 1회 20mg. 1일 최대 20mg. |
diclofenac | 오스베타 주(os-beta) 90mg/2ml | 90mg/day. 중증 시 90mg씩 1일 2회, 이때 둔부 양쪽에 번갈아 한 번씩 주사. |
ketorolac | 케토신 주(Ketocin) 30mg/1ml | IM 및 IV 시 초회용량으로 10 mg을 투여하고 유지용량으로 10∼30 mg을 4∼6시간마다 투여 |
좌약제제 | ||
acetaminophen | 써스펜 좌약(suspen) 125mg/개 | 성인: 1회 0.5-1g을 1일 2-3회 직장 내 삽입. |
ibuprofen | 부루펜(brufen) SUPP 50mg/SUPP | 1회 3-6mg/kg을 1일 2회 직장 내 삽입 |
- 보통 발열을 유발하는 원인질환에 대한 치료와 함께 이루어진다.
- 원인질환이 조절되어 발열이 해소되기전까지는 해열제를 통해 대증적으로 발열을 조절할 수 있다.
핵심포인트: 상기도 감염에 의한 발열
- acetaminophen, NSAIDs(ibuprofen, dexibuprofen 등)를 증상의 경중에 따라 단독 혹은 병합투여한다.
처방 | 용법 |
acetaminophen [타이레놀 이알(Tylenol ER)] | 650mg tid |
dexibuprofen [애니펜(anyfen)] | 300mg tid |
핵심포인트: 주사제를 투여해야 하는 경우
- 발열이 있거나 몸살기가 있는 경우 해열이나 진통 목적으로 주사제를 투여해야 할 때가 있다.
- 경구제보다는 주사제가 아무래도 약효가 빠르게 나타나므로 증상의 신속한 완화를 얻기 위해서는 주사제가 유리한 면이 있다.
- 아울러 환자들 중에는 맹목적으로 주사제에 의존하는 분들도 꽤 많아 내키지 않지만 주사제를 처방해야할 때도 있다. 이런 환자들에게는 주사제가 주는 플라시보 효과 또한 상당할 수 있다. 그렇지만 이런 환자들에게 "주사를 많이 맞으면 몸에 부담이 될 수 있다."는 식으로 설명하면서 습관적으로 주사를 맞으려는 행동패턴에 경종을 울릴 필요는 있을 것 같다.
- 주사제로 투여할 수 있는 제제는 크게 4가지 정도로 나눠볼 수 있을 것 같다.
- NSAIDs 주사제: diclofenac, ketorolac, piroxicam
- weak opioid: tramaol
- acetaminophen 주사제
- corticosteroid: dexamethasone
포인트: diclofenac은 투여가 조심스럽다.
- 주사제로 사용가능한 약제 중에는 diclofenac이 효과가 제일 좋은 것으로 알려져 있다.
- 그런데 diclofenac 투여 시에는 shock에 대한 우려가 있다. 드물게 발생하기는 하지만 diclofenac 투여 후 발생한 anaphylactic shock으로 된통 고생했다는 후기를 의사커뮤니티에서 심심치 않게 접할 수 있다.
- 2, 3차 병원에서는 anaphylactic shock이 발생해도 이에 대한 조치가 어렵지 않기 때문에 그리 부담스럽지 않을 수 있지만 개원가에서는 anaphylactic shock이 발생하면 대처도 쉽지 않고 재앙이 될 수도 있기 때문에 여간 부담스러운 게 아니다.
- 같은 NSAIDs 계열 중 ketorolac, piroxicam을 대안으로 고려해볼 수 있을 것 같다. 참고로 효과는 diclofenac보다는 떨어지는 것으로 알려져 있다.
diclofenac을 쓰자니 좀 찜찜하고 ketorolac, piroxicam을 쓰자니 해열, 진통효과 및 환자의 만족도가 떨어질 것 같고…
포인트: 개원가에서는 Tramadol을 가장 흔히 사용하는 듯하다.
- 해열효과는 없지만 진통효과가 큰 tramadol을 주사제로 선택하는 경우가 많다.
- 해열을 통한 두통, 근육통의 완화를 기대할 수는 없지만 강력한 진통효과에 의해 몸살기(두통, 근육통 등)를 직접적으로 완화시켜주어 환자를 편안하게 해줄 수 있다.
- 해열은 함께 투여하는 경구제제를 통해 유도한다. 경구 해열제가 작용을 나타내기 전까지 발열로 인한 전신증상을 신속히 완화시키는 효과를 기대하며 tramadol을 투여하는 것이다.
- 비교적 부작용이 덜한 편이긴 하지만 간혹 구역, 구토를 심하게 호소하는 분이 있을 수 있으니 이에 대한 주의는 필요하다. 구역, 구토 등의 부작용이 심한 경우에는 NSAID 주사제 등을 대안으로 고려할 수 있다.
포인트: acetaminophen(propacetamol) 주사제도 있다.
- 2, 3차 병원에서는 흔히 사용하는 제제이지만 개원가에서는 보편적으로 사용되지는 않는 것 같다.
- 비용이 다른 제제에 비해 비싼 편이다(tramadol 300원/1A, diclofanac 37.5mg/1A 약 500원, 90mg/1A 약 1000원, propacetamol 1g/1A 약 1500원).
- IV로 투여해야 한다. IM으로 투여할 수 없기 때문에 다른 수액제를 같이 맞지 않는 이상 투여를 권유해드리기가 쉽지 않다.
- 수액을 맞기 위해 line을 잡아야 하는 경우 propacetamol 제제를 정맥주사(혹은 점적 주입)로 같이 투여하는 식으로 활용할 수 있겠다.
포인트: dexamethasone도 활용할 수 있다.
- 강력한 항염증작용을 가진 dexamethasone은 상기도감염에서 몸살기를 호소하거나 컨디션이 떨어져 보이는 환자에서 흔히 사용되고 있는 듯하다.
- 다소 의외일 수도 있지만 dexamethasone이 해열효과를 나타낼 수 있다는 점도 주목해볼 만하다.
- 보통 IM으로 투여하는데 IV로도 투여할 수는 있다. 다만 IV를 줄 때 구역, 구토를 호소하거나 매우 드물기는 하지만 anaphylatic shock이 올 수 있다고 한다. anaphylactic shock 투여에 사용되는 iv dexamethasone이 오히려 anaphylatic shock을 유발할 수 있다니 참 아이러니한 현상이다. 아무튼 그런 측면에서 IV로 투여할 때는 가급적 수액(N/S 100ml)에 mix해서 천천히 투여하는 것을 추천한다.
처방 | 용법 |
다음 중 하나를 투여한다. | |
diclofenac (os-beta inj.) 90 mg/2 mL | 0.5A ~ 1A IM |
piroxicam (piroxicam inj.) 20 mg/A | 1A IM |
ketorolac (Ketocin inj.) 30mg/A | 0.5~1A IM or IV (초회용량으로 10 mg을 투여하고 유지용량으로 10∼30 mg을 4∼6시간마다 투여) |
tramadol (tridol inj.) 50 mg/1A | 1A IM |
propacetamol (denogan inj.) 1g/1A | 1회 1∼2 g을 4시간 간격으로 2∼4회 투여한다. 사용 직전 용해액으로 용해시킨 후 1∼2분 내 근육주사, 정맥주사하거나 정맥 내 점적주입한다. 정맥내 주입의 경우 5% 포도당 주사액 또는 생리식염 주사액 125 mL를 이용하여 15분 내에 점적주입한다. |
dexamethasone (dexamethasone inj.) 5 mg/1A | 1A IM |
※ diclofenac과 piroxicam은 꼭 IM으로 투여할 것
핵심포인트: 항생제를 사용할 것인가?
- 항생제가 필요한 질환은 극히 일부이며 발열 환자에서 WBC, CRP가 높다는 것만으로 우선 항생제를 사용하는 것은 원인 규명과 진단을 어렵게 만든다.
- 특히 항생제의 사용은 배양 결과의 민감도를 낮춰서 3차 병원 진료의 어려움이 커진다.
- 항생제 사용과 내성 증가의 관련성을 심각히 고려해야 한다.
상병명
코드 | 상병명 |
R50.9 | 상세불명의 열 Fever, unspecified, 고열증 NOS Hyperpyrexia NOS, 발열 NOS Pyrexia NOS |