급성발열(Acute fever)

Core review 

개요

• 체온의 측정

• 발열의 정의

진단적 접근

• 발열의 원인이 저절로 호전되는 바이러스성 질환이 많기 때문에 모든 경우 검사가 필요 하지는 않다. 
• 진단적 접근 원칙: 급성 발열
  1. 병력청취 및 신체검사에 앞서 환자의 전신상태(general appearance)를 한 눈에 파악할 것 
  2. 국소감염(localized infection) 및 감염성 응급질환(infectious disease emergency)의 유무 파악: 초기 병력청취 및 신체검사는 국소감염 또는 감염성 응급질환의 유무에 초점을 맞출 것
  3. 국소감염이 없는 급성 발열(acute fever without localizing signs or acute undifferentiated fever)인 경우: 1) 감염성 원인이 비감염성 원인보다 훨씬 흔하다.; 2) 일부 즉각적인 검사 및 항생제 치료가 필요한 경우(예:  쯔쯔가무시, 원발성 패혈증, 심내막염 등)도 있음을 주의할 것
  4. 입원이 필요한 경우가 아니라고 판단되면 외래에서 적절한 시간 간격으로 추적하여 발열의 경과를 관찰할 것: 1) 체온일지 작성: 발열의 유무 및 경과파악; 2) 짧은 간격으로 외래 f/u

Practical guide: 진단 및 평가

핵심포인트: '몸살감기'라고 호소하는 환자, 어떻게 접근할까?

• 호흡기 증상은 없고 발열, 몸살증상만 있는 경우 환자들은 '몸살감기'라고 표현한다. 이 표현에 현혹되어 상기도감염에만 초점을 맞추기 쉽다. 
• 그렇지만 발열의 원인은 매우 다양하며 환자들이 '몸살감기'라고 표현해도 다른 가능성을 반드시 염두에 두어야 한다.
• 다양한 원인 중에서 악성 종양과 같은 심각한 질환, 뇌염이나 세균성 뇌수막염과  같은 심각한 휴유증을 남길 수 있는 질환, 패혈증이나 괴사성근막염과 같은 응급을 요하는 질환 등이 포함된다.

핵심포인트: 위중한 질환 골라내기

Practical guide: 치료 

• 보통 발열을 유발하는 원인질환에 대한 치료와 함께 이루어진다.
• 원인질환이 조절되어 발열이 해소되기전까지는 해열제를 통해 대증적으로 발열을 조절할 수 있다.

핵심포인트: 상기도 감염에 의한 발열

• acetaminophen, NSAIDs(ibuprofen, dexibuprofen 등)를 증상의 경중에 따라 단독 혹은 병합투여한다.

핵심포인트: 주사제를 투여해야 하는 경우

• 발열이 있거나 몸살기가 있는 경우 해열이나 진통 목적으로 주사제를 투여해야 할 때가 있다.
  • 경구제보다는 주사제가 아무래도 약효가 빠르게 나타나므로 증상의 신속한 완화를 얻기 위해서는 주사제가 유리한 면이 있다.
  • 아울러 환자들 중에는 맹목적으로 주사제에 의존하는 분들도 꽤 많아 내키지 않지만 주사제를 처방해야할 때도 있다. 이런 환자들에게는 주사제가 주는 플라시보 효과 또한 상당할 수 있다. 그렇지만 이런 환자들에게 "주사를 많이 맞으면 몸에 부담이 될 수 있다."는 식으로 설명하면서 습관적으로 주사를 맞으려는 행동패턴에 경종을 울릴 필요는 있을 것 같다.
• 주사제로 투여할 수 있는 제제는 크게 4가지 정도로 나눠볼 수 있을 것 같다.
  1. NSAIDs 주사제: diclofenac, ketorolac, piroxicam
  2. weak opioid: tramaol
  3. acetaminophen 주사제
  4. corticosteroid: dexamethasone

포인트: diclofenac은 투여가 조심스럽다. 

• 주사제로 사용가능한 약제 중에는 diclofenac이 효과가 제일 좋은 것으로 알려져 있다.
• 그런데 diclofenac 투여 시에는 shock에 대한 우려가 있다. 드물게 발생하기는 하지만 diclofenac 투여 후 발생한 anaphylactic shock으로 된통 고생했다는 후기를 의사커뮤니티에서 심심치 않게 접할 수 있다. 
• 2, 3차 병원에서는 anaphylactic shock이 발생해도 이에 대한 조치가 어렵지 않기 때문에 그리 부담스럽지 않을 수 있지만 개원가에서는 anaphylactic shock이 발생하면 대처도 쉽지 않고 재앙이 될 수도 있기 때문에 여간 부담스러운 게 아니다. 
• 같은 NSAIDs 계열 중 ketorolac, piroxicam을 대안으로 고려해볼 수 있을 것 같다. 참고로 효과는 diclofenac보다는 떨어지는 것으로 알려져 있다.

diclofenac을 쓰자니 좀 찜찜하고 ketorolac, piroxicam을 쓰자니 해열, 진통효과 및 환자의 만족도가 떨어질 것 같고…

포인트: 개원가에서는 Tramadol을 가장 흔히 사용하는 듯하다.

• 해열효과는 없지만 진통효과가 큰 tramadol을 주사제로 선택하는 경우가 많다. 
• 해열을 통한 두통, 근육통의 완화를 기대할 수는 없지만 강력한 진통효과에 의해 몸살기(두통, 근육통 등)를 직접적으로 완화시켜주어 환자를 편안하게 해줄 수 있다.
• 해열은 함께 투여하는 경구제제를 통해 유도한다. 경구 해열제가 작용을 나타내기 전까지 발열로 인한 전신증상을 신속히 완화시키는 효과를 기대하며 tramadol을 투여하는 것이다.
• 비교적 부작용이 덜한 편이긴 하지만 간혹 구역, 구토를 심하게 호소하는 분이 있을 수 있으니 이에 대한 주의는 필요하다. 구역, 구토 등의 부작용이 심한 경우에는 NSAID 주사제 등을 대안으로 고려할 수 있다.

포인트: acetaminophen(propacetamol) 주사제도 있다.

• 2, 3차 병원에서는 흔히 사용하는 제제이지만 개원가에서는 보편적으로 사용되지는 않는 것 같다.
• 비용이 다른 제제에 비해 비싼 편이다(tramadol 300원/1A, diclofanac 37.5mg/1A 약 500원, 90mg/1A 약 1000원, propacetamol 1g/1A 약 1500원).
• IV로 투여해야 한다. IM으로 투여할 수 없기 때문에 다른 수액제를 같이 맞지 않는 이상 투여를 권유해드리기가 쉽지 않다.
• 수액을 맞기 위해 line을 잡아야 하는 경우 propacetamol 제제를 정맥주사(혹은 점적 주입)로 같이 투여하는 식으로 활용할 수 있겠다.

포인트: dexamethasone도 활용할 수 있다.

• 강력한 항염증작용을 가진 dexamethasone은 상기도감염에서 몸살기를 호소하거나 컨디션이 떨어져 보이는 환자에서 흔히 사용되고 있는 듯하다. 
• 다소 의외일 수도 있지만 dexamethasone이 해열효과를 나타낼 수 있다는 점도 주목해볼 만하다.
• 보통 IM으로 투여하는데 IV로도 투여할 수는 있다. 다만 IV를 줄 때 구역, 구토를 호소하거나 매우 드물기는 하지만 anaphylatic shock이 올 수 있다고 한다. anaphylactic shock 투여에 사용되는 iv dexamethasone이 오히려 anaphylatic shock을 유발할 수 있다니 참 아이러니한 현상이다. 아무튼 그런 측면에서 IV로 투여할 때는 가급적 수액(N/S 100ml)에 mix해서 천천히 투여하는 것을 추천한다.

※ diclofenac과 piroxicam은 꼭 IM으로 투여할 것

핵심포인트: 항생제를 사용할 것인가?

• 항생제가 필요한 질환은 극히 일부이며 발열 환자에서 WBC, CRP가 높다는 것만으로 우선 항생제를 사용하는 것은 원인 규명과 진단을 어렵게 만든다.
• 특히 항생제의 사용은 배양 결과의 민감도를 낮춰서 3차 병원 진료의 어려움이 커진다.
• 항생제 사용과 내성 증가의 관련성을 심각히 고려해야 한다. 

상병명