급성발열(Acute fever)


목차

Core review 

개요

  • 체온의 측정

직장체온(rectal temperature)

  • 심부체온을 비교적 잘 반영하지만 측정 시의 불편함으로 인하여 제한적으로 사용된다.

구강체온(oral temperature)

  • 직장체온보다 평균 0.4℃가 낮고 호흡이나 음식물에 의해 영향을 받을 수 있다. 
  • 구강 체온은 중심 체온을 바로 반영: 구강 내 혀 밑에는 외경동맥(external carotid artery)의 분지가 분포하기 때문

액와부 체온(axillary temperature)

  • 신생아의 경우: 직장 온도와 잘 일치
  • 연장아나 성인의 경우: 구강 온도나 직장 온도와 잘 일치하지 않는다.

고막체온(tympanic membrane temperature)

  • 적외선을 고막으로 쏜 다음 반사되는 적외선을 측정하여 온도로 변환한 것
  • 이론: 고막은 체온조절중추와 동일한 동맥으로부터 혈액을 공급받기 때문에 고막체온이 심부체온을 잘 반영할 것
  • 실제: 직장체온이나 구강체온보다 오차가 많다. 
  • 발열의 정의

정상 체온

  • 사람의 정상 체온은 측정 부위와 일중 시간에 따라 다를 수 있다. 
  • 0.5-1.0도 정도의 약간의 일중(circadian) 변동 존재: 오전 6시에 가장 낮고 오후 4시에서 6시 사이에 제일 높다.  폭은 0.5-1℃

 

발열의 정의

  • 체온조절중추의 발열점이 상승하여 건강한 젊은 성인의 구강체온이 오전 6시에 37.2℃를, 오후 4-6시에 37.7℃를 초과하는 경우

 


진단적 접근

  • 발열의 원인이 저절로 호전되는 바이러스성 질환이 많기 때문에 모든 경우 검사가 필요 하지는 않다. 
  • 진단적 접근 원칙: 급성 발열
    1. 병력청취 및 신체검사에 앞서 환자의 전신상태(general appearance)를 한 눈에 파악할 것 
    2. 국소감염(localized infection) 및 감염성 응급질환(infectious disease emergency)의 유무 파악: 초기 병력청취 및 신체검사는 국소감염 또는 감염성 응급질환의 유무에 초점을 맞출 것
    3. 국소감염이 없는 급성 발열(acute fever without localizing signs or acute undifferentiated fever)인 경우: 1) 감염성 원인이 비감염성 원인보다 훨씬 흔하다.; 2) 일부 즉각적인 검사 및 항생제 치료가 필요한 경우(예:  쯔쯔가무시, 원발성 패혈증, 심내막염 등)도 있음을 주의할 것
    4. 입원이 필요한 경우가 아니라고 판단되면 외래에서 적절한 시간 간격으로 추적하여 발열의 경과를 관찰할 것: 1) 체온일지 작성: 발열의 유무 및 경과파악; 2) 짧은 간격으로 외래 f/u

발열형태(fever pattern)

정의

원인

간헐열(intermittent fever)

체온이 0.3-1.4℃ 사이에서 변화하다가 최소 하루에 한 번 정상체온으로 떨어지는 열

화농성 농양, 해열제의 불규칙적인 사용, 세균혈증을 동반한 급성신우신염, 파종결핵 등

이장열(remittent fever)

가장 흔한 형태의 발열로, 간헐열에 비해 체온의 변화가 심하지 않으나 정상체온으로 떨어지지 않는 열

급성 호흡기 바이러스감염, mycoplasma 폐렴 등

재귀열(relapsing fever)

발열이 있는 기간과 발열이 없는 기간이 번갈아 나타나는 열

non-falciparum malaria, 악성 림프종, 뎅기열 등

지속열(continuous fever)

체온의 변화가 거의 없이 지속되는 열

장티프스, 리케차병, 폐렴알균폐렴, 브루셀라증 등

 


 

Practical guide: 진단 및 평가

핵심포인트: '몸살감기'라고 호소하는 환자, 어떻게 접근할까?

  • 호흡기 증상은 없고 발열, 몸살증상만 있는 경우 환자들은 '몸살감기'라고 표현한다. 이 표현에 현혹되어 상기도감염에만 초점을 맞추기 쉽다. 
  • 그렇지만 발열의 원인은 매우 다양하며 환자들이 '몸살감기'라고 표현해도 다른 가능성을 반드시 염두에 두어야 한다.
  • 다양한 원인 중에서 악성 종양과 같은 심각한 질환, 뇌염이나 세균성 뇌수막염과  같은 심각한 휴유증을 남길 수 있는 질환, 패혈증이나 괴사성근막염과 같은 응급을 요하는 질환 등이 포함된다.

첫 인상

  • 의사의 직관(주관적 감각), Toxic 해 보이는가?

병력

  • 열에 대한 기술: 증명된 열인지, 기간, 몇 도까지 상승했는가? 시간 간격, 동반 증상, 해열제 복용 여부
  • 주요 병력: 과거력(HIV 감염, 당뇨, 종양, 무비증, 간질환, 이식, 인공관절 등의 삽입물, 치과 치료력), 가족력, 직업, 거주지, 성접촉력, 약물중독여부, 동물과의 접촉, 여행, 예방접종력, 약물 복용력(항생제, 스테로이드, 항암제 등), 수술력, 입원력
  • Review of System: 피부발진, 국소 통증 등

신체검사

  • 외관, 활력증후, 구강/인후두 관찰, 림프절 종대, 폐음, 심장음, 늑골척추각 압통, 복부 검사, 관절 검사, 피부 및 연부조직 검사(petechial rash, erythroderma)
  • 신경학적 검사: nuchal rigidity, focal neurologic sign, mental status

검사

  • 일반혈액검사(백혈구수, 적혈구수, 혈소판수, 백혈구 분율), 화학검사(간기능, 신기능, 혈당, 전해질 검사 등), 소변 검사
  • 가슴 X-ray 등
  • 배양 검사(Blood, urine, sputum 등)
  • CSF: 국소적인 신경학적 이상소견, 의식 저하, 유두부종 등이 있어서 brain imaging을 CSF study 전에 시행해야 하는 경우에는 혈액배양 검사 후에 항생제를 먼저 사용하고 추후 CSF study 시행.
  • Emergent evaluation, diagnostic procedure, surgical consultation 후에 CT, MRI, UA, ESR, Echo 등의 검사

 

 

핵심포인트: 위중한 질환 골라내기

Sepsis without an obvious focus of primary infection

  • Septic shock
  • Overwhelming infection in asplenic patients
  • Other sepsis syndrome

Sepsis with skin manifestations

  • Petechiae: Meningococcemia
  • Purpura fulminans
  • Ecthyma gangrenosum
  • Erythroderma

Sepsis with a soft tissue/muscle primary focus

  • Necrotizing fasciitis
  • Clostridial myonecrosis

Neurologic infection with or without septic shock

  • Bacterial meningitis
  • Suppurative intracranial infections: subdural empyema, septic cavenous sinus thrombosis, septic thrombosis of the superior sagital sinus
  • Brain abscess
  • Cerebral malaria
  • Spinal epidural abscess

Focal syndromes with a fulminant course

  • Rhinocerebral mucormycosis
  • Acute bacterial endocarditis

 

 


Practical guide: 치료 

후보 약물군

약물종류

acetaminophen

acetaminophen, acetaminophen ER, acetaminophen encapsulated

NSAIDs(경구제제)

oxaprozin, ibuprofen, Dexibuprofen, loxoprofen, flufenamic, mefenamic acid, piroxicam, tenoxicam, nabumetone, meloxicam, lornoxicam, talniflumate, morniflumate, celecoxib

NSAIDs(주사제제)

diclofenac, ketorolac, piroxicam

 

해열제

투여예제

투여법

경구제제

acetaminophne

타일레놀(Tylenol)

500mg/T

타이레놀 이알(Tylenol ER) 325mg, 650mg

1-2T tid-qid, 1일 최대 4g 1300mg(650mg 2T, 325mg 4T) tid

ibuprofen

부루펜(brufen) 100mg/T, 200mg/T

200mg-400mg tid-qid

dexibuprofen

애니펜(anyfen) 150mg/T, 300mg/T

300mg bid-qid

주사제제

piroxicam

피록시캄 주(piroxicam) 20mg/A

성인: 1일 1회 20mg. 1일 최대 20mg.

diclofenac

오스베타 주(os-beta) 90mg/2ml

90mg/day. 중증 시 90mg씩 1일 2회, 이때 둔부 양쪽에 번갈아 한 번씩 주사.

ketorolac

케토신 주(Ketocin) 30mg/1ml

IM 및 IV 시 초회용량으로 10 mg을 투여하고 유지용량으로 10∼30 mg을 4∼6시간마다 투여

좌약제제

acetaminophen

써스펜 좌약(suspen) 125mg/개

성인: 1회 0.5-1g을 1일 2-3회 직장 내 삽입.

ibuprofen

부루펜(brufen) SUPP 50mg/SUPP

1회 3-6mg/kg을 1일 2회 직장 내 삽입

 

  • 보통 발열을 유발하는 원인질환에 대한 치료와 함께 이루어진다.
  • 원인질환이 조절되어 발열이 해소되기전까지는 해열제를 통해 대증적으로 발열을 조절할 수 있다.

 


핵심포인트: 상기도 감염에 의한 발열

  • acetaminophen, NSAIDs(ibuprofen, dexibuprofen 등)를 증상의 경중에 따라 단독 혹은 병합투여한다.

처방

용법

acetaminophen [타이레놀 이알(Tylenol ER)]

650mg tid

dexibuprofen [애니펜(anyfen)]

300mg tid

 


핵심포인트: 주사제를 투여해야 하는 경우

  • 발열이 있거나 몸살기가 있는 경우 해열이나 진통 목적으로 주사제를 투여해야 할 때가 있다.
    • 경구제보다는 주사제가 아무래도 약효가 빠르게 나타나므로 증상의 신속한 완화를 얻기 위해서는 주사제가 유리한 면이 있다.
    • 아울러 환자들 중에는 맹목적으로 주사제에 의존하는 분들도 꽤 많아 내키지 않지만 주사제를 처방해야할 때도 있다. 이런 환자들에게는 주사제가 주는 플라시보 효과 또한 상당할 수 있다. 그렇지만 이런 환자들에게 "주사를 많이 맞으면 몸에 부담이 될 수 있다."는 식으로 설명하면서 습관적으로 주사를 맞으려는 행동패턴에 경종을 울릴 필요는 있을 것 같다.
  • 주사제로 투여할 수 있는 제제는 크게 4가지 정도로 나눠볼 수 있을 것 같다.
    1. NSAIDs 주사제: diclofenac, ketorolac, piroxicam
    2. weak opioid: tramaol
    3. acetaminophen 주사제
    4. corticosteroid: dexamethasone

 

포인트: diclofenac은 투여가 조심스럽다. 

  • 주사제로 사용가능한 약제 중에는 diclofenac이 효과가 제일 좋은 것으로 알려져 있다.
  • 그런데 diclofenac 투여 시에는 shock에 대한 우려가 있다. 드물게 발생하기는 하지만 diclofenac 투여 후 발생한 anaphylactic shock으로 된통 고생했다는 후기를 의사커뮤니티에서 심심치 않게 접할 수 있다. 
  • 2, 3차 병원에서는 anaphylactic shock이 발생해도 이에 대한 조치가 어렵지 않기 때문에 그리 부담스럽지 않을 수 있지만 개원가에서는 anaphylactic shock이 발생하면 대처도 쉽지 않고 재앙이 될 수도 있기 때문에 여간 부담스러운 게 아니다. 
  • 같은 NSAIDs 계열 중 ketorolac, piroxicam을 대안으로 고려해볼 수 있을 것 같다. 참고로 효과는 diclofenac보다는 떨어지는 것으로 알려져 있다.

diclofenac을 쓰자니 좀 찜찜하고 ketorolac, piroxicam을 쓰자니 해열, 진통효과 및 환자의 만족도가 떨어질 것 같고…


포인트: 개원가에서는 Tramadol을 가장 흔히 사용하는 듯하다.

  • 해열효과는 없지만 진통효과가 큰 tramadol을 주사제로 선택하는 경우가 많다. 
  • 해열을 통한 두통, 근육통의 완화를 기대할 수는 없지만 강력한 진통효과에 의해 몸살기(두통, 근육통 등)를 직접적으로 완화시켜주어 환자를 편안하게 해줄 수 있다.
  • 해열은 함께 투여하는 경구제제를 통해 유도한다. 경구 해열제가 작용을 나타내기 전까지 발열로 인한 전신증상을 신속히 완화시키는 효과를 기대하며 tramadol을 투여하는 것이다.
  • 비교적 부작용이 덜한 편이긴 하지만 간혹 구역, 구토를 심하게 호소하는 분이 있을 수 있으니 이에 대한 주의는 필요하다. 구역, 구토 등의 부작용이 심한 경우에는 NSAID 주사제 등을 대안으로 고려할 수 있다.

 

포인트: acetaminophen(propacetamol) 주사제도 있다.

  • 2, 3차 병원에서는 흔히 사용하는 제제이지만 개원가에서는 보편적으로 사용되지는 않는 것 같다.
  • 비용이 다른 제제에 비해 비싼 편이다(tramadol 300원/1A, diclofanac 37.5mg/1A 약 500원, 90mg/1A 약 1000원, propacetamol 1g/1A 약 1500원).
  • IV로 투여해야 한다. IM으로 투여할 수 없기 때문에 다른 수액제를 같이 맞지 않는 이상 투여를 권유해드리기가 쉽지 않다.
  • 수액을 맞기 위해 line을 잡아야 하는 경우 propacetamol 제제를 정맥주사(혹은 점적 주입)로 같이 투여하는 식으로 활용할 수 있겠다.

 

포인트: dexamethasone도 활용할 수 있다.

  • 강력한 항염증작용을 가진 dexamethasone은 상기도감염에서 몸살기를 호소하거나 컨디션이 떨어져 보이는 환자에서 흔히 사용되고 있는 듯하다. 
  • 다소 의외일 수도 있지만 dexamethasone이 해열효과를 나타낼 수 있다는 점도 주목해볼 만하다.
  • 보통 IM으로 투여하는데 IV로도 투여할 수는 있다. 다만 IV를 줄 때 구역, 구토를 호소하거나 매우 드물기는 하지만 anaphylatic shock이 올 수 있다고 한다. anaphylactic shock 투여에 사용되는 iv dexamethasone이 오히려 anaphylatic shock을 유발할 수 있다니 참 아이러니한 현상이다. 아무튼 그런 측면에서 IV로 투여할 때는 가급적 수액(N/S 100ml)에 mix해서 천천히 투여하는 것을 추천한다.

처방

용법

다음 중 하나를 투여한다.

diclofenac (os-beta inj.) 90 mg/2 mL

0.5A ~ 1A IM

piroxicam (piroxicam inj.) 20 mg/A

1A IM

ketorolac (Ketocin inj.) 30mg/A

0.5~1A IM or IV (초회용량으로 10 mg을 투여하고 유지용량으로 10∼30 mg을 4∼6시간마다 투여)

tramadol (tridol inj.) 50 mg/1A

1A IM

propacetamol (denogan inj.) 1g/1A

1회 1∼2 g을 4시간 간격으로 2∼4회 투여한다. 

사용 직전 용해액으로 용해시킨 후 1∼2분 내 근육주사, 정맥주사하거나 정맥 내 점적주입한다.

정맥내 주입의 경우 5% 포도당 주사액 또는 생리식염 주사액 125 mL를 이용하여 15분 내에 점적주입한다. 

dexamethasone (dexamethasone inj.) 5 mg/1A

1A IM

※ diclofenac과 piroxicam은 꼭 IM으로 투여할 것

 


핵심포인트: 항생제를 사용할 것인가?

  • 항생제가 필요한 질환은 극히 일부이며 발열 환자에서 WBC, CRP가 높다는 것만으로 우선 항생제를 사용하는 것은 원인 규명과 진단을 어렵게 만든다.
  • 특히 항생제의 사용은 배양 결과의 민감도를 낮춰서 3차 병원 진료의 어려움이 커진다.
  • 항생제 사용과 내성 증가의 관련성을 심각히 고려해야 한다. 

 

 

 

상병명

코드

상병명

R50.9

상세불명의 열 Fever, unspecified, 고열증 NOS Hyperpyrexia NOS, 발열 NOS Pyrexia NOS

 

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