금연(Smoking cessation)

Core review

개요

• 니코틴: 담배에 들어있는, 중독성이 강한 알칼로이드. 반감기가 약 2시간 정도로 흡수된 후 급격히 농도가 줄기 때문에 금단 증상이 심함
• 담배를 못 끊는 가장 중요한 요인
  • 니코틴: 습관성중독물질/금단증상의 주요인
  • 흡입 후 7초 만에 뇌에 도달 → 신경전달물질분비 → 흥분, 진정효과
  • 흡연 20~40분 후 니코틴효과가 사라짐 → 재흡연
• 담배사용장애는 명확한 진단기준이 있는 질환이며 치료의 대상임
• 담배금단증상: 불안, 짜증, 집중곤란 등

상담 및 평가

• 5 A’S: 이 과정은 모든 환자를 대상으로 일차적으로 적용하며, 특히 금연동기 유발이 된 경우에는 전체 과정을 적용한다.
  1. 모든 환자에게 흡연여부를 질문한다.(Ask about smoking) → 담배 피십니까?
  2. 흡연을 하고 있다면 금연을 하도록 조언한다.(Advise tobacco user to quit) → 담배 끊으시지요.
  3. 흡연상태를 평가한다.(Assess smoking status) → 담배 끊을 생각이 있으십니까?
  4. 금연계획을 통해 환자를 돕는다.(Assist the patient with a quit plan)
  5. 추적관찰을 통해 금연을 유지하도록 돕는다.(Arrange follow-up)

• 니코틴 의존/갈망 평가: Fagerstrom test for nicotine dependence(FTND) 등의 척도를 통해 흡연자의 금연성공률을 예측할 수 있고, 치료계획을 세울 수 있음
• 호기 일산화탄소 검사나 소변 코티닌 검사로 금연성공 여부를 객관적으로 평가할 수 있음

치료

• 효과적인 금연법: 행동요법 + 약물요법
• 약물요법: 1. 니코틴 대체요법 (NRT) : 니코틴 패치, 니코틴 껌, 니코틴 로젠지, 니코틴 흡입기 (국내 시판 안됨), 니코틴 스프레이 (국내 시판 안 됨); 2. 바레니클린; 3. 부프로피온 서방정; 4. 기타 약물치료: clonidine, nortriptyline, mecamylamine, naltrexone, buspirone
• 금연성공율은 바레니클린이 가장 높다.

약물요법

신종담배

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: 모든 환자에서 금연을 권유하여야 한다( = 흡연은 만성질환이다).

• 스스로의 의지만으로 끊는 경우보다 의사의 권고가 있는 경우 2배의 효과
• 의사의 권고만으로 끊는 경우보다 의사의 행동요법 상담이 있는 경우 2배의 효과
• 행동요법만으로 끊는 경우보다 약물요법을 같이 쓸 경우 2배의 효과

핵심포인트: 금연 환자를 도와주는 방법에 익숙해져야 한다. 금연 진료 5As를 기억하자!!

• 도입초기: 1년에 최대 두 차례 등록 가능(2차수까지 지원)
• 2017년~ : 1년에 총 세 차례 등록 가능(3차수까지 지원)

2015년부터 국가 금연치료 지원 사업이 시행되면서 금연치료 참여 신청한 의료기관과 약국을 통해 금연치료를 희망하는 모든 국민에게 금연 치료를 지원하고 있다. 도입 초기에는 1년에 최대 두 차례 등록 가능했으나 2017년부터는 더 확대되어 1년에 총 세 차례 등록이 가능하니 이를 활용할 필요가 있겠다.

Practical guide: 치료 

핵심포인트: 금연치료에서 약물 사용은 표준치료이다.

• 특별한 상황(예: 금기증이 있는 경우)이 없는 한 모든 흡연자는 약물치료의 대상이 된다.

핵심포인트: 금연약물의 선택: 금연약물 사용에 대한 금기증이 없는지 확인한다.

• “최근 2주 이내 심근경색이나 중풍, 심한 부정맥으로 치료받으신 적이 있습니까?” [니코틴 보조제 금기]
• “현재 궤양으로 약물치료 중이시라면 니코틴 보조제 사용은 어렵습니다[니코틴 보조제 금기]. 다른 경구약물 사용에 대해서는 어떻게 생각하십니까?” 
• "건선이나 기타 심한 피부질환을 진단받으신 적이 있으신가요?” [니코틴 패치 금기]
• “과거 경련발작의 병력이 있으신가요?”[부프로피온 금기]
• “혹시 과거 우울증 병력이 있으셨나요?”[바레니클린 금기]

핵심포인트: 점진적 금연법이 새로운 금연법으로 떠오르고 있다.

• 금연방법에는 단연법, 절연법, 그리고 단연법과 절연법을 혼합한 점진적 금연법이 있다.
• 갑작스럽게 중단할 수 없거나 중단하고자 하지 않는 환자에서 점진적 금연 방법을 고려해볼 수 있겠다(e.g. 기존 흡연량 많은 사람, 금연 준비 및 실행 단계가 아직 아닌 사람). 
• 아직은 당장에 금연할 생각이 아닌 흡연자들에게도 점진적 금연 방법을 적용한다면, 금연치료 대상이 확대되니, 궁극적으로는 더 많은 흡연자들을 금연 단계로 이끌 수 있을 것으로 기대된다.
• 점진적 금연 방법으로는 다음 방식이 연구로 입증된 바 있다.
  흡연량 4주차까지 50% 감소 → 8주차까지 75% 감소 →12주까지 금연

• Varenicline을 사용하는 점진적 금연 방법도 한 번에 금연하는 것과 비슷하게 효과적일 것으로 여겨진다. 
• NRT는 한 번에 금연하는 것이 점진적 금연보다 더 효과적일 것 같다.

핵심포인트: varenicline이 최신 금연약물요법의 핵심이다.

포인트: 금연치료에 있어 가장 효과적인 약물이다.

• 위약 대비 2배 정도 효과를 보이는 bupropion보다도 2배 정도 더 좋은 효과를 보인다.

포인트: 12주에 더해 12주를 추가로 투여하는 것이 효과적일 수 있다.

• varenicline 12주 투여 후 금연에 성공한 사람에게 12주 추가 투여 시 위약군과 비교하여 유의하게 높은 금연지속률을 보인다. 따라서 처음 12주의 치료로 금연에 성공한 환자의 경우에는 장기간 금연의 가능성을 높이기 위해서 챔픽스를 추가로 12주간 더 투여할 것이 권장된다.

포인트: 점진점인 금연법에도 활용할 수 있다.

• 최근 흡연량을 줄이면서 금연을 시도할 수 있는 점진적인 감연법(금연법)이 추가되었으므로 이를 활용하여 단번에 금연하기 어려운 환자에 대해서도 금연치료를 더 쉽게 권장할 수 있게 되었다. 2017년 중반 식약처로부터 단계적 금연법에 대한 용법•용량을 확대 승인받았다.
• 챔픽스 투여 시작 후 첫 4주 이내에 치료 시작 전 대비 흡연량을 50% 감소시키고 다음 4주 이내에 추가로 50%를 감소시키는 등 12주까지 완전한 금연에 성공할 수 있도록 하고, 준비가 됐을 때 더 빠른 시일 내에 금연하면 되는 것

포인트: 비교적 안전한 약물이다.

• 한동안 이슈가 되었던 suicide risk도 다른 금연보조요법에 비해 더 증가되지 않는 것으로 밝혀졌다.
• 2016년 미FDA에서 varenicline(champix) 제품설명서에 적힌 ‘심각한 신경정신학적 이상반응’에 대한 블랙박스 경고문을 삭제할 것을 최종 승인했다. 이는 대규모 임상연구에서 정신질환 유무와 관계없이 위약 또는 다른 금연보조제(니코틴패치 · 니코틴껌)과 비교해 중등도 혹은 중증의 이상반응률을 유의하게 증가시키지 않았다는 결론에 기인한다. 

Practical guide: 신종 담배에 대한 고찰

전자담배, 가열담배(궐련형 전자담배, 찐담배) 등 신종담배의 등장으로 금연 진료 중 이에 대한 환자들의 질문을 접할 기회가 많을 것이다. 신종담배에 대해 잘 알고 수진자에서 적절하게 교육할 필요가 있다.

핵심포인트: 전자담배에 대해 알아보자!

• 전자담배를 금연의 대안으로 여기며 이를 사용하는 경우가 늘고 있다. 따라서 전자담배를 피우는 수진자를 어떻게 바라보고 어떻게 상담해줘야 하는지 입장을 정리할 필요가 있겠다.
• 전자담배는 일반 궐련의 연소과정을 거치지 않고 니코틴 용액을 기화시켜 인체로 흡입하게 하는 전자 기구이며, 이에 따라 판매 측에서는 타르 등 발암물질이 없으므로 일반 담배에 비해 훨씬 안전하다고 홍보하고 있다.
• 그러나 전자 담배가 담배를 대체해 금연에 도움이 된다는 근거가 명확치 않고 위해 인자가 존재한다. → 현재까지 CDC, WHO, AHA 를 비롯한 대부분의 권위있는 단체에서는 전자담배를 권장하지 않고 있다.

핵심포인트: "가열 담배"의 돌풍, 어떻게 바라봐야 할까?

2017년 6월 아이코스(iQOS)라는 이름의 신종담배가 출시되면서 기존 흡연자들의 큰 호응을 얻고 있다. 대한금연학회의 입장문을 토대로 이를 정리해 보았다.

실전 처방 예시

처방예시: 니코틴 대체제를 투여하는 경우

• 종류: 껌(chewing gum), 패치(transdermal patches), 로젠지(tablets/lozenges) , 흡입기(inhalers)(국내시판 안 됨), 스프레이(oral and nasal sprays)(국내 시판 안 됨)

니코틴 보조제(NRT)의 구체적 사용법(단독요법 기준)

① 국내에는 1, 2㎎짜리만 공급

처방예시: varenicline을 투여하는 경우

• Varenicline 복용방법(즉각적인 금연법)

• Varenicline 복용방법(점진적인 금연법)

처방예시: bupropion을 투여하는 경우

• 금연 1-2주 전부터 150mg을 오전에 복용하기 시작하여, 투여 3일째부터는 300mg으로 증량하여 복용하며, 7-12주간 복용한다.
  • 웰부트린(wellbutrin) 투여 시작(금연시작일 1주일 전) 
    • 1-2일 150mg, 1T #1
    • 3-금연종료일, 2T #2
  • 1주 후 f/u 
    • 약물에 대한 순응도를 점검하고, 금연을 재차 격려한다.

※ 보험기준: 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의 보조요법으로 투여 시에는 비급여 함.

Practical guide: 금연치료지원사업

배경	2015년 2월 25일부터 금연치료지원사업을 통해 흡연자들이 의료기관을 방문하여 공식적으로 금연진료를 받을 수 있게 되었다.  사업참여를 원하는 의료기관은 공단이 지정한 홈페이지(요양기관정보마당, http://medi.nhis.or.kr)를 통하여 금연치료기관 참여 신청을 하면 된다. 신청방법은 아래 링크 PDF에 자세히 설명되어 있으니 참고하기 바란다. http://edent.co.kr/data/editor/smoke3.pdf
프로그램 구성	대상 금연치료를 희망하는 모든 국민 1회 등록시 구성 최대 12주 동안 총 6회 이내의 의료진 금연상담과 금연치료약물(니코틴 패치, 껌, 로젠지 등의 니코틴 대체제와 경구용 투여약물 2종) 투약비용 지원으로 구성 연 등록 횟수 도입초기: 1년에 최대 두 차례 등록 가능(2차수까지 지원) 2017년~ : 1년에 총 세 차례 등록 가능(3차수까지 지원) 연간 최대 36주까지 해당 프로그램의 지원을 받을 수 있도록 기간 연장 흡연자 1인당 연간 최대 18회의 진료 및 상담을 받을 수 있고, 경구용 금연약물과 니코틴 대체제는 최대 36주까지 제공받을 수 있다.  비용 1-2회차 진료 시: 본인부담금 20% 지불 3회 차 진료 시부터: 본인부담금 면제. 약제비도 3회차부터 본인부담금 면제 건보공단에 저소득층(건강보험료 하위 20% 이하) 혹은 의료급여로 등록된 자는 1, 2회차의 본인부담금도 면제된다.  프로그램 최종 이수 시 1~2회차에 부담했던 본인부담금 환급받음 → 프로그램 이수 시 환자 본인부담금은 없는 셈 초진료: 22,830원, 재진료: 14,290원 본인부담금: 초회진료 시 4,500원, 2회차 이후로는 상담 시 2,700원 타질환으로 병원을 방문한 환자가 금연진료를 동시에 원하는 경우: 최초진료비와 유지상담료는 그대로 두고, 본인 부담금을 초회 3,000원, 유지상담료를 1,800원으로 정하여 금연치료 단독을 위해 내원한 경우와 상담료 형평성을 맞추었다.  입원환자가 금연치료를 원할 경우는 외래에서 제공하는 금연치료 서비스와 동일한 내용을 제공하도록 하였다.  금연약물 1회 최대 4주 이내로 처방일수 제한. 일회 등록 기간 중 최대 84일간(12주) 처방 가능 2016년에 처방된 금연약품은 바레니클린 88.7%, 부프로피온 7.8% 순이었으며, 바레니클린을 처방받은 그룹에서 금연성공률이 높은 것으로 조사되었다. 니코틴 대체제 처방률은 상대적으로 저조하였다.  이수 기준/인센티브 프로그램을 이수하면 본인부담금 전액 환급과 건강관리물품을 인센티브로 지급 프로그램 이수 기준: 6회 내원 혹은 56일 이상 투약한 기록 건강관리물품: 1. 매번 제공되지는 않고, 성공적인 이수에 한 해 평생 1회만 제공된다. 2. 2018년에 제공되는 건강관리물품: 마사지기, 체지방 측정기, 구강세정기 3종으로 이중 1개 선택 가능 이수기준: 둘 중 하나에 해당 6회 상담을 완료한 경우 56일 이상 투약한 경우 이수인센티브(2016년 1월 변경) 금연치료 프로그램을 중간 이상 이수한 경우(의료기간 3회 방문 시부터) 본인부담을 면제(이전 20% 본인부담)하고, 최종적으로 프로그램 이수 시 1-2회 본인부담금 환급 및 건강관리 물품(혈압계, 혈당측정기, 체중계, 스마트밴드, 전동칫솔 등)을 축하 선물로 추가 지급 1-2회까지 환자 본인부담, 3회부터 환자 본인부담 없음, 프로그램 이수 시 1,2회 환급 2016년부터 성공인센티브 지급 폐지
비고	금연 진료를 위한 여러 가지 보조 자료가 제작되어 있으니 이를 활용하자! 금연치료를 제공하는 의료인을 위한 금연진료 가이드북 금연치료에 등록한 환자들을 위한 금연성공 가이드북(작은 수첩 형태) 금연관련 홍보 동영상 금연치료지원사업에 등록한 환자에게 공단에서 문자서비스 제공  의료기관의 진료시스템과 연동 문제 해결 → 요양기관 진료시스템 화면에서 금연진료 업무를 직접 활용할 수 있도록 공단홈페이지 연계시스템 구축 / 1일 1회 공인인증서 로그인으로 진료 가능 금연치료 우수기관의 경우 ‘금연치료 협력 우수기관’으로 선정하여 인증현판이나 인증패 제공/공단 홈페이지 공시

상병명

Case based approach

증례: bupropion을 투여한 경우

증례: varenicline을 투여한 경우