비만(Obesity) - Metamedic

추가 내용 및 Reference

대한비만학회. 비만치료지침. 2018
이선영. 비만약물치료의 현재와 미래. 대한비만학회 2017년 제34회 춘계 연수강좌
이지원. 새로운 비만치료 약물-실전에서 적용하기. Korean J Fam Pract. Vol. 8, No. 1 Suppl 2018;S263-S266

Core review

진단적 접근

선별: 모든 초진 및 재진 환자에서 1년에 한 번 체중과 허리둘레를 측정
한국인의 비만 진단 기준: "Practical guide" 참조
비만의 평가: 1. 체지방측정; 2. 체성분분석기기: 생체전기저항법(bioimpedance analysis, BIA)

치료/개요

비만의 주요 치료방법
식이요법(Diet)
행동요법(Behavior)
운동요법(Exercise)

약물요법(Drug)
주사/기계요법(Injection, Machine)
수술요법(Surgery)

치료/식사요법

섭취열량 제한의 정도에 따른 분류	중등도 열량 식사(moderate calorie diet) 저열량 식사(low calorie diet) 초저열량 식사(very low calorie diet)
섭취음식의 종류 개선(섭취 영양소의 비율에 따른 분류)	저지방 식사(Low fat diets) 저탄수화물 식사(Low carbohydrate diets) 저혈당지수 식사(Low glycemic index diets) 고단백질 식사(High protein diets) 저탄수화물 고지방 식사(low-carbohydrate, high fat diets)

치료/운동요법

빈도(Frequency)	칼로리를 최대한 소비하기 위해 주당 5일 운동
강도(Intensity)	중강도에서 고강도의 신체활동 실시 처음 운동 훈련 강도는 중강도에서 시작 적응이 된 후 점차 고강도 운동으로 증가시키면 건강/체력의 이점은 더욱 얻을 수 있음
시간(Time)	신체 활동을 증가시켜 나간다. 일일 30-60분 주당 총 150분 운동 → 주당 300분의 중강도 신체활동 또는 150분의 고강도 신체활동 중강도와 고강도의 신체활동을 같은 비율로 번갈아 가면서 신체활동을 증가시킨다. 신체활동을 최소 10분씩 간헐적으로 여러 번 하면서 신체활동을 축적하는 것이 지속적인 운동을 위한 효과적인 대체방법
종류(Type of exercise)	대근육근을 포함하는 유산소 신체활동이 일차적 방법 균형운동 프로그램의 일부분으로 저항운동이 포함되어야 함

치료/행동요법

자극 조절기법
식사행동조절
보상을 주는 방법(양성 강화물의 사용)
자기관찰
영양교육
신체활동조절
대체행동기법
인지적 재구조화기법
사회적 지지의 이용

치료/약물요법

1. 중추신경계 작용 약물
카테콜아민 경로에 작용하는 약물(Catecholaminergic pathway)	Phentermine Phendimetrazine Diethylpropion Mazindol
세로토닌계에 작용하는 약물 - Serotonin agonists - Serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI)	Lorcaserin (5-HT 2C) Sibutramine①
2. 흡수 억제제(Absorption inhibitor)	Orlistat
3. 기타 비만치료제	Topiramate Phentermine + topiramate② Bupropion Naltrexone

① 심각한 심혈관계 부작용때문에 시장에서 퇴출되었다(SCOUT 연구결과).

② 2012년도 미국 식품의약품안전청에서 새로운 비만치료제로 허가되었다. 국내에는 아직 도입되지 않았다.

FDA 승인

단기간 사용	장기간 사용
Phentermine Phendimetrazine Diethylpropion Mazindol	orlistat phentermine/topiramate 복합제 lorcaserin bupropion/naltrexone 복합제 liraglutide

Off label

Fluoxetine
bupropion
topiramate
naltrexone
ephedrine/caffeine

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트

비만 진단기준이 변경되었다.

2018년 대한비만학회가 비만진단기준을 새롭게 변경하였다.
- '과체중' 단계 → '비만 전 단계'
- 비만 단계 변경: (변경 전) 비만, 고도비만 → (변경 후) 1단계 비만, 2단계 비만, 3단계 비만(고도비만)

BMI 기준	2012년 기준	2018년 기준	허리둘레에 따른 동반질환의 위험도
BMI 기준	2012년 기준	2018년 기준	< 90cm(남자), < 85cm(여자)	≥ 90cm(남자), ≥ 85cm(여자)
<18.5		저체중	낮음	보통
18.5-22.9	정상	정상	보통	약간 높음
23~24.9	과체중	'비만 전 단계'	약간 높음	높음
25.0-29.9	비만	1단계 비만	높음	매우 높음
30.0-34.9	고도비만	2단계 비만	매우 높음	가장 높음
≥35		3단계 비만	가장 높음	가장 높음

비만 전 단계는 과체중 또는 위험체중으로, 3단계 비만은 고도비만으로 부를 수 있다.

Practical guide: 치료

핵심포인트

비만치료는 약으로 하는 게 아님을 꼭 설명해줘라!

모든 비만환자에게 "비만은 약으로 빼는 게 아닙니다."라는 멘트로 시작하면 좋을 것 같다.
물론 최근 들어 효과적인 약물도 나오고 있는 추세이긴 하지만 비만 치료제는 어디까지나 식이요법과 운동, 생활습관의 개선 등을 잘 할 수 있도록 도와주는 보조적인 치료제임을 강조하면서 "생활습관 관리가 key point"라는 점을 항상 주지시킬 필요가 있겠다.

핵심포인트

치료 전 체중의 5~10%를 6개월 내에 감량하는 것을 체중감량의 일차 목표로 한다.

치료 전 체중의 3~5%만 감량해도 심혈관질환의 위험인자를 개선할 수 있다. 일차 목표를 달성한 후 다시 1년이나 2년 계획으로 목표체중을 재설정하여 체중감량 혹은 체중유지를 지속해나간다.
단기간에 걸쳐 급작스레 체중을 빼는 것보다는 장기간에 걸쳐 서서히 체중을 감량할 경우 요요 현상이 적고 감량된 체중을 유지할 가능성이 높다.
참고로 체중 감량을 할 수 없는 상황에 놓인 군[노인, 소아, 체중 조절에 전념할 수 없는 사람들(수험생, 만성중증 질환자 등)]에서는 현재의 체중을 유지하는 것만으로도 의미가 있다.

핵심포인트

고도비만의 경우 수술도 고려하자!

2019년부터 고도비만의 경우 급여혜택을 받을 수 있다.
약물요법이나 생활습관 개선으로 도통 만족스러운 체중감량을 얻지 못하는 경우 비만수술을 권유해볼 수 있겠다.

Practical guide: 치료 : 약물요법

핵심포인트

언제 약물투여를 고려하나?

기저질환이 없는 경우 BMI 30kg/m²(기저질환이 있는 경우라면 BMI 27kg/m²)이 넘으면 약물 치료를 고려한다.
식이, 운동 등의 생활습관 교정이 핵심이니 최대한 교육시켜서 시도해본다.

핵심포인트

어떤 약물들을 투여할 수 있나?

후보 약물군	약물종류
중추신경계 작용 약물
카테콜아민 경로에 작용하는 약물(Catecholaminergic pathway)	Phentermine, Phendimetrazine, Diethylpropion, Mazindol
serotoin계에 작용하는 약물	Serotonin agonists: Lorcaserin (5-HT 2C) Serotonin/noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI): Sibutramine
기타 작용제	Topiramate, phentermine/topiramate, Bupropion, Naltrexone
2. 흡수 억제제(Absorption inhibitor)	Orlistat
3. 기타 비만치료제	이뇨제: hydrochlorothiazide 변비완화제: Magnesium hydroxide green tea, alginic acid/carboxymethylcellulose sodium

포인트

새로운 약물의 등장!

sibutramine이 퇴출되고 lorcaserin, Bupropion/Naltrexone 약물이 나오기 전까지는 orlistat 외 장기투여할 만한 비만약제가 마땅치 않았다. 그런데 장기투여 가능한 거의 유일한 약제인 orlistat 마저 체중감량 효과는 그리 만족스럽지 않았다.
이런 needs 속에서 최근 장기처방이 가능한 lorcaserin, Bupropion/Naltrexone이 출시되면서 비만 약물치료에 새로운 전기가 마련되었다.

lorcaserin	장기 처방이 가능하고 두통 외의 특별한 부작용 없고 눈에 띄게 살이 빠지지 않지만 안전하게 조금씩 빠지는 경향이 있다고 한다.
Bupropion/Naltrexone	장점: 향정신성 약물이 아니면서 장기간 복용할 수 있다. 단점: 오심, 두통과 같은 부작용 빈도가 높다.
Liraglutide	FDA는 2014년 Liraglutide 3.0 mg을 당뇨병이 없으면서 비만인 환자들에게 치료제로 승인하였다.

포인트

단기간 사용가능한 약물과 장기간 사용가능한 약물로 나눌 수 있다.

단기간 사용가능한 약물(4주 이내)	Phentermine, Phendimetrazine, Diethylpropion, Mazindol
장기간 사용가능한 약물(12주 이상)	orlistat, lorcaserin, naltrexone/bupropion 복합제, liraglutide

미FDA에서 승인받은 약물 중에서 phentermine/topiramate는 아직 국내 승인을 받지 못했다.
과거와 달리 체중 감량을 위해 장기간 사용할 수 있는 약제의 종류가 늘어남에 따라 비만 치료의 방법이 다양화되었다.

약제마다 각각의 특징이 있고, 실제로 써 보면 환자들마다 반응과 선호, 필요도 다르므로 환자 상황에 맞춰서 처방하면 된다.

핵심포인트

식욕억제제 중에서는 phentermine이 선호된다.

phentermine vs Phendimetrazine

효력(potency)	식욕 조절하는 데 필요한 약물의 용량: phentermine: 1mg/kg, Phendimetrazine 8mg/kg phentermine의 효력(potency)이 8배 정도 높음
복약순응도	phentermine: 1일 1회 1정(37.5kg), Phendimetrazine 1일 2-3회 1정(30mg) 복용 순응도 면에서 유리
내성& 의존	phentermine: 미국 DEA schedule IV, Phendimetrazine: DEA schedule III

phentermine이 가격대비 효과가 가장 우수한 것으로 알려져 있다. 특히 단기간을 살 빼는 목적으로는 이만한 약이 없는 듯 보인다.
문진을 통해 식욕 억제가 도움이 될 것 같은 환자들에게는 phentermine 18.75mg qd or 37.5mg qd 처방한다.

포인트

phentermine 장기 처방 시에는 주의해야 한다.

phentermine에 의존성을 띠는 경우가 발생할 수 있다. 이는 크게 2가지 측면에 기인한다.
1. phentermine 자체의 중독성: 이는 비단 phentermine에만 해당되는 것은 다른 식욕억제제인 Phendimetrazine, Diethylpropion, Mazindol에도 동일하게 적용되는 내용이다. 이들 식욕억제제는 amphetamine 유사물질이기 때문에 amphetamine과 마찬가지로 중독 가능성이 높다.
2. phentermine 계열 약물 투여 시 효과가 있으나 중단 시 weight regain되는 패턴을 반복하는 경우가 많다. 따라서 이 약을 복용하면 살이 빠지고 끊으면 살이 찌는 반복되는 패턴이 각인되기 시작하면 심리적으로 이 약에 매달리기 쉽다. 이런 경우 환자의 요구에 따라 phentermine을 부득이하게 장기간 처방해야 하는 경우도 있다.
phentermine 중단 시 rebound되는 것을 최소화하기 위해 phentermine을 끊을 때 갑자기 끊지 않고 적절하게 tapering 해주는 것이 필요할 수 있다.
phentermine을 단기로 사용한 후 장기간 사용가능한 약물(lorcaserin, naltrexone/bupropion 복합제, liraglutide) 혹은 보조약물 등으로 변경해서 유지하는 전략이 유용할 수 있다.

무엇보다 장기간 체중유지에는 약보다도 우선 식이요법, 운동요법이 중요함을 반복적으로 강조할 필요가 있겠다.

포인트

저용량으로 시작하는 것이 도움이 된다.

37.5mg, 18.75mg 제형이 대부분이지만 30 mg 서방형제제도 있다.
37.5 mg 1T로 시작하는 경우 부작용을 심하게 호소할 수 있기 때문에 37.5 mg 1T로 시작하는 것보다는 37.5 mg 0.5T 혹은 18.75mg 1T로 조심스럽게 시작하는 것을 추천한다(특히 고령의 경우 tolerance가 떨어지기 때문에 저용량으로 시작).
37.5 mg 0.5T 혹은 18.75mg 1T으로 복용하고 효과 없으면 37.5 mg 1T 혹은 18.75mg 2T #2로 증량한다. 아울러 30mg 서방형제제를 투여하는 것도 하나의 대안이 될 수 있다.

포인트

부작용으로는 구갈, 수면장애가 가장 흔하다.

아울러 빈맥, 두근거림, 혈압 상승, 두통, 손떨림 등의 부작용이 있다.
젊은 비만 환자의 경우 대개는 별 부작용없이 잘 복용하지만 나이가 많을 수록 불면, 손떨림 등의 부작용을 잘 이겨내지 못하는 경우가 많은 듯하다.

"효과는 좋지만 그만큼 치뤄야할 대가도 만만치 않다."

포인트

topiramate을 같이 병합할 수 있다.

우리나라에서는 아직 시판 전이지만 미국에서는 phentermine과 topiramate(서방형) 복합제인 Qnexa 또는 Qsymia라는 흔히 사용되고 있다(참고로 미국에서는 Qnexa 또는 Qsymia가 가장 많이 처방되는 약이라고 한다).
topiramate의 경우 해당 약제의 부작용을 이용해서 비만치료에 사용하는 경우라고 볼 수 있다.

phentermin의 관점

topiramate의 관점

나 혼자라도 충분히 효과적이지만 보조제로 topiramate를 추가해도 나쁠 건 없지...

아무래도 원래 약효가 아닌 얻어걸린 부작용으로 체중감량을 일으키는 거다보니 만족스러운 효과를 얻으려면 용량을 높일 수밖에 없단 말이지…(적자가 아닌 서자의 서러움ㅠ)

근데 용량을 올리면 dose-dependent하게 인지장애, 이상감각 등의 다른 부작용도 덩달아 올라간다는 게 문제야… 그렇다고 용량을 줄이면 효과는 떨어지고…그래 phentermin을 소환하자 ㅋㅋ

용량↓ → 부작용 감소(야호~) → 약효도 감소(울상~) → phentermine 소환(야호~)

우리나라에서 복합제는 없지만 phentermine과 topiramate(서방형) 각각의 조합으로 처방할 수 있겠다.
phentermine 18.75mg 1T #1 + topiramate ER 25mg or 50mg 1T #1

핵심포인트

locarcerin(belviq)

포인트

가장 흔히 처방되는 약물이다.

2015년 벨빅이라는 상품명으로 출시된 후 2010년 부작용 문제로 퇴출된 식욕억제제 sibutramine의 자리를 꿰차며 2018년말 현재까지 가장 널리 처방되고 있는 약물이 되었다.

포인트

장기적으로 안전하게 처방할 수 있는 약이다.

장기 처방이 가능하고 두통 외의 특별한 부작용이 없고 눈에 띄게 살이 빠지지 않지만 안전하게 조금씩 내려가는 경향을 보인다. 따라서 단기간에 체중감량을 원하는 분들에게는 만족도가 떨어질 수 있다. 살 빼는 목적보다는 유지목적으로 투여한다면 만족도가 높을 수 있다.
다만 가격이 꽤 비싼 편이어서 비용문제가 장기 복용에 큰 걸림돌이 될 수도 있다.
비용 때문에 벨빅을 장기적으로 투여하지 못하는 상황이라면 콘트라브가 좋은 대체제가 될 수 있다.

포인트

10mg 1T qd 혹은 1T bid로 처방한다.

식사와 상관없이 투약할 수 있다.
앞서 언급했듯이 치료효과가 비교적 늦게 나타나기 때문에(단기간 살 빼는 효과는 미미) 치료의 효과 판정은 치료 후 3개월째 하는 것을 권장한다. 3개월째 체중이 치료 전 체중에 비해 5% 이상 감소하지 않은 경우 다른 치료로의 전환을 고려해야 한다.

포인트

두통, 소화기 증상(구역, 설사 등)이 가장 흔한 부작용이다.

주로 발생하는 부작용은 두통, 구역, 어지러움 등이 있다.
구역 발생 시 구토를 조절하기 위한 약물을 같이 처방할 때 주의해야 한다. metoclopramide, domperidone 등의 항구토제는 항도파민제 계열인데 lorcaserin과 세로토닌 작동성 또는 항도파민제제와의 병용 시 serotonin 증후군 또는 neuroleptic malignant syndrome이 발생할 수도 있기 때문이다. prokinetics(mosapride)나 trimebutine을 처방하는 게 무난하다.

핵심포인트

Bupropion/Naltrexone(contrav)

bupropion이 금연치료에 사용되고, naltrexone이 알코올 의존 치료에 사용된다는 점을 고려해 보면 이 두 가지의 약제가 비만치료에 왜 사용되는지 대충 이해가 된다.

포인트

서서히 증량하자!

구역, 구토 부작용 때문에 서서히 증량하게 된다. 하루 최대 4알까지 증량할 수 있는데
복용: 1회 1정, 1일 1회로 시작. 4주에 걸쳐 투여량을 증량한다.
1주차- 오전 1정
2주차- 오전 1정, 오후 1정
3주차- 오전 2정, 오후 1정 (1T tid로 처방하기도 한다. 2T+1T 이렇게 복용하면 좀 헷갈릴 수 있기 때문에 1T tid가 복약면에서 유리할 수 있다.)
4주차 및 이후- 오전 2정, 오후 2정 (최대용량)

1T #1 → 2T #2 → 3T #2(2T+1T) or 3T #3 이런 식으로 증량하고 가급적 하루 4T까지는 투여하지 말자. 하루 4알까지 올리면 구역질을 심하게 호소하는 경우가 많다.

포인트

구역, 구토가 가장 흔한 부작용이다.

bupropion, natrexone 2가지 약제의 복합제이다 보니 2가지 약제 각각에 따른 부작용이 나타날 수 있다. naltrexone의 주된 부작용인 구역, 구토가 흔히 나타날 수 있는데 대부분은 경미하고 시간이 지나면서 약화되는 경향을 보이지만 일부에서는 심하게 발생할 수도 있다.

핵심포인트

삭센다 돌풍

포인트

효과는 상당히 좋은 편이다.

일반적인 식욕억제제 등에 효과가 없거나 부작용이 있는 분들에게 처방해볼 만하다. 다른 비만 치료제에 비해 효과가 좋은 편이다.
삭센다는 3.0mg으로 3년간 허가를 받은 약물로 지금까지 허가되어 있는 비만치료제 중에서 가장 오랫동안 사용할 수 있는 약이다.
단, 3년을 사용한다고 해서 살이 계속 빠지지는 않는데, 초반에 빠지고 요요없이 유지되는 효과이다. 따라서 초반에 체중이 빠질 때 용량을 과감하게 올려서 확실하게 빼는 게 중요하다.
주로 내장지방이 많이 빠지는 것으로 보고되어 있고 당뇨 예방효과가 있다.

포인트

투여방법은?

제형

삭센다는 한 팩에 주사기형 펜 5개씩 들어 있고, 펜 하나에 18mg이 들어 있다(한 팩: 5펜 x 18mg = 90 mg).

용량

0.6mg으로 시작해서 일주일 간격으로 3.0mg까지 증량
처음 한 달(28일): 0.6 x 7 + 1.2 x 7 + 1.8 x 7 + 2.4 x 7 = 42 mg / 18mg
나머지 (90-42)/3=16
한 팩(5개의 펜)으로 44일간 투여 가능

	투여량	주
단계적 증량	0.6 mg	1
	1.2 mg	1
	1.8 mg	1
	2.4 mg	1
유지 용량	3.0 mg

dose dependent한 면이 있어 3.0mg까지 올리면 체중감소 효과가 더 좋기는 하지만 1.2mg이나 1.8mg에서도 체중감소 효과가 나타나기 때문에 적절한 용량을 찾는 것이 중요하다.

투여 시간

깨어있는 동안에 eating behavior에 영향을 주려고 하는 것이므로(즉 자고있는 동안에는 소용이 없다.) 깨어있는 동안에 타겟팅을 하려면 반감기가 13시간임을 감안할 때 오전 10시 정도에 맞는 게 가장 효과적이다. 즉 아침은 좀 든든하게 먹어주도록 허용하고 점심부터 야식타임까지를 잡아주는 것이다.

포인트

비용이 상당하다.

보통 펜 하나당 10-15만원 내외로 처방하는데 하루 3.0 mg으로 유지한다고 하면 3 x 30 = 90mg으로 펜 5개의 분량에 해당하여 한 달에 50-75만원 정도 비용이 들어간다.
가격이 상당하다. 역시 비싼 편에 속하는 벨빅보다도 몇 배가 더 비싸다.

포인트

구역(혹은 구토)으로 힘들어 하는 경우가 많다.

GI motility를 저하시키면서 포만감을 유도하기 때문에 이와 관련하여 메스꺼움, 소화불량, 트림 등의 증상이 생길 수 있다.
특히 메스꺼움이 심할 수 있는데 용량을 서서히 증량하는 이유가 바로 구역 증세를 줄이기 위함이다.
구역 증세 등의 소화기 증상이 발생할 수 있음을 충분히 설명할 필요가 있다.
그래도 다른 비만약에 비하면 부작용이 거의 없다고 할 수 있을 정도로 tolerance가 좋은 약이다.

핵심포인트

기타 사용해볼 만한 약은?

크게 대사를 촉진시키거나 이뇨/배뇨를 촉진시키는 기전에 해당하는 약물을 선택하게 된다.
부수적인 약물을 어떤 식으로 조합하느냐에 따라 처방패턴이 다양하게 결정되는 것 같다.

실전 처방 예시

약물 투여 전략 및 Tips

앞서 언급했던 여러 가지 약물을 아래와 같은 식으로 적절하게 병합해서 투여한다.

비만을 전문으로 하는 클리닉에서는 FDA 승인을 받은 약물이나 보조약물을 병합해서 나름의 초식을 만들어서 사용하고 있다고 한다.

주 핵심 약물	±	부 핵심약물	±	부수적인 약물
amphetamine 유사체: Phentermine, Phendimetrazine, Diethylpropion, Mazindol 새로운 약/조합(3총사) lorcaserin Bupropion/Naltrexone GLP-1 수용체 촉진제: Liraglutide (cf. Phentermine/topiramate서방형)①	±	흡수 억제제: orlistat② topiramate SSRI	±	caffeine: ephedrine/AAP 복합제 *대사량↑, 지방연소, 이뇨작용* 이뇨제 *이뇨 작용* MgO *변비예방, 설사유발* 기타 배변 촉진제: 방풍통성산건조엑스에프(에스라진정, 비그만정), 마이다정 기타 제제: 리드미캡슐, 다이센캡슐, 알룬정

① 새로운 약/조합에 포함시켜 4총사로 삼아야 하지만 국내에는 아직 도입되기 전이라 포함시키지 않았다.

② FDA 승인된 약물이긴 하지만 상대적으로 체중감소효과가 떨어지는 측면이 있어 "부 핵심약물"로 분류해 보았다.

체질량지수(BMI)와 비만관련 동반질환의 유무에 따라 약물치료 시작여부를 고민
- Benefit, price, risk를 고려하여 처방
- 3개월 처방 후 기저대비 5% 이상의 체중감소가 없을 시 중단필요.
1-2달 이내 체중을 바짝 빼고 싶을 때는 단기간으로 phentermine(±topiramate)가 효과적[37.5mg 0.5T qd or 18.75mg 1T qd로 개시(보통 점심쯤 하루 한 번 복용) → 효과가 없으면 37.5mg 1T qd로 증량]
liraglutide도 "식욕억제 + GI tract effect" 조합으로 장기적 효과뿐만 아니라 단기적인 효과도 기대해볼 만하다.
장기 유지요법: liraglutide > lorcaserin ≒ Bupropion/Naltrexone
orlistat는 회식 횟수가 많거나 지방 위주의 식사가 잦은 경우 추가적으로(prn 형태) 활용할 수 있다.

초기요법	→	장기 유지요법
phentermine 1-3달 투여		lorcaserin(belviq)이나 Bupropion/Naltrexone으로 유지 prn처럼 orlistat(xenical)(회식 등 과식할 때 복용)을 처방
liraglutide		liraglutide

처방예시: amphetamine 유사제제를 중심으로 하는 처방

처방예시(1)

phentermine (adipex tab.) 1T #1
orlistat (xenical cap. 120mg) 3C #3

orlistat는 회식 횟수가 많거나 과식/폭식을 하는 경우에 적절하게 활용할 수 있다.

회식이 잦거나 지방 위주의 식사가 잦은 분들은 prn으로 orlistat 120mg 식전에 복용

처방예시 (2)

phentermine (Adipex tab.) 1T #1
topiramate (Topamax tab. 25 mg) 2T#2 or 1T #1
topiramate XR(Qudexy XR cap. 25 mg or 50 mg) 1C #1

phentermine + topiramate는 해당 복합제제가 나와있을 정도로 유용한 복합요법이다.

tporamate 서방형(XR) 제제가 1종 출시되어 있다(큐덱시서방캡슐).

처방예시 (3)

Phendimetrazine (Furing tab. 35 mg) 2T #2
비그만(Beegman) 237.5 mg 12T #, 식전 또는 식간

Phendimetrazine도 phentermine과 유사한 제제이지만 여러 가지 이유로 phentermine보다는 선호도가 떨어진다.

처방예시: 여러 가지 보조약물을 활용한 처방

처방예시 (1)	phentermine 37.5 mg 1T #2 or 18.75 mg 2T #2 fluoxetine (Prozac cap. 20mg) 1C #1 AAP/caffeine/ephedrine (Apherine tab.) 3T#2 방풍통성산건조엑스(Newmardin tab.) 2T#2 hydrochlorothiazide(Dichlozid tab. 25mg) 0.5T #2 orlistat (xenical cap. 120mg) 2C #2 MgO(Magmil tab. 500mg) 4T#2
처방예시 (2)	phentermine 18.75 mg 1T #1 topiramate XR(Qudexy XR cap. 50 mg) 1C #1 AAP/caffeine/ephedrine (Apherine tab.) 3T#2 alginic acid/carboxymethylcellulose sodium(Alloon tab.) 6T #3 orlistat (xenical cap. 120mg) 2C #2

처방예시: 장기 요법

장기 요법의 핵심 약물은 lorcaserin, Bupropion/Naltrexone, Liraglutide 등이다.

처방예시(1)

Lorcaserin (Belviq tab. 10mg) 2T #2 : 아침, 저녁 식후 30분

(→ 효과 불충분하면 10mg 3T #2로 증량 가능)

orlistat나 다른 부수적인 약물을 병합할 수 있다.

처방예시 (2)

1주 차:

Naltrexone HCl/Bupropion HCl (Contrave ER tab.) 1T #1 :

아침 식후 즉시

2주차: Naltrexone HCl/Bupropion HCl (Contrave ER tab.) 2T #2 :

아침, 저녁 식후 즉시

3주차:

Naltrexone HCl/Bupropion HCl (Contrave ER tab.) 2T #1 : 아침 식후 즉시

Naltrexone HCl/Bupropion HCl (Contrave ER tab.) 1T #1 : 저녁 식후 즉시 복용

1주차- 오전 1정

2주차- 오전 1정, 오후 1정

3주차- 오전 2정, 오후 1정 (1T tid로 처방하기도 한다. 2T+1T 이렇게 복용하면 좀 헷갈릴 수 있기 때문에 1T tid가 복약면에서 유리할 수 있다.)

4주차 및 이후- 오전 2정, 오후 2정 (최대용량)

orlistat나 다른 부수적인 약물을 병합할 수 있다.

상병명

코드	상병명
E66	비만 Obesity
E66.8	기타비만 Other obesity, 병적 비만 Morbid obesity
E66.9	상세불명의 비만 Obesity, unspecified, 단순 비만 NOS Simple obesity NOS

Case based approach

증례: Phentermine → (+) orlistat

C.C: 비만

F/30. 대학생 때 한약 먹으면서 다이어트한 적 있다.
작년에는 식욕억제제(Phentermine) 복용하면서 20kg 가까이 뺀 적 있다. 식욕억제제 중단하고나서 요요현상 발생. 6개월 사이에 15 kg 다시 증가해서 거의 원래의 체중으로 돌아갔다.
식사력
- 식사 시 문제점 : 문제없음
- 음주 3-4회/week(1회 섭취량 맥주 3-4캔 ), 4개월 전 체중감량 시작하면서 금주 , 커피 (-), 건강보조식품 (-), 불규칙적인 식사, 1-3끼니/일(밥 1공기), 간식(불규칙, 특별히 많이 먹는 건 없음)
활동정도 : 가벼운 활동
기타 : 매우 불규칙한 일(2교대, 밤낮 뒤바뀜, 불규칙한 생활)

과거력

Family Hx: 외가, 친가 조부모님 당뇨

V/S: BP 127/76 mmHg - HR 118회/분
키/몸무게 163cm / 95kg ; BMI 35.9 ; 허리둘레(WC) 119.5 cm
IBW : 55.8kg, PIBW : 170.3%

전형적인 과체중 비만입니다. 그러나 근육이 많은 편입니다.

절대적인 체지방량도 표준 이상으로 많은 데다가, 체지방률도 높은 상태로 전형적인 과체중 비만입니다. 하지만 골격근량도 표준 이상으로 많으셔서, 그나마 개선의 여지가 더 있습니다.

근육 조직은 에너지를 많이 쓰는 조직이라, 근육이 많으면 별다른 활동 없이도 에너지를 많이 없앨 수 있습니다. 체지방률이 높지만, 이처럼 에너지 소비가 많은 근육량이 많기 때문에 식사조절이 더 쉬울 수 있습니다. 우선 지금보다 체지방이 더 늘어나지 않도록 하는 것이 중요합니다. 이미 체지방이 과도하여 눈에 띄게 줄어들지는 않을 수 있으므로 꾸준한 노력이 필요합니다.

하체 근육량은 부족합니다.

아마 평소 다리에 힘이 없어 계단 오르기가 힘드셨을 거예요. 하체 근육량이 체중을 견디기 부족하기 때문에 그렇습니다.

신체균형 그래프의 아래 막대를 보면, 팔의 막대는 표준에 속하고 다리의 막대는 표준 이하에 속해 있습니다. 이는 상체 근육은 그런대로 충분하지만, 하체 근육량은 체중을 견디기에는 모자란다는 뜻입니다.

보통 하체 근육량의 경우에는 특별한 운동을 하지 않고 평소에 걸어다니는 습관이 있다면 보통 정도는 됩니다. 오히려 상체 근육 같은 경우 특별한 운동을 해주지 않는 한 적정 수준이 되기도 힘듭니다. 인간의 하체에는 전체 근육량의 60%가 모여 있으므로, 하체 근육량이 부실하다는 것은 전신 근육의 반 이상이 부실하다는 것을 의미합니다. 전체적으로 허약한 상태이며 특히 하체가 더 부실한 체격입니다.

복부지방들이 표준을 넘고 내장지방형입니다.

복부비만인데요, 내장지방이 많은 상태는 각종 성인병의 원인이라는 것 아시죠? 앞으로도 근육이 많은 상태를 유지하면서, 식이조절과 운동을 통해 체지방량을 조금만 줄이도록 하세요. 말씀드렸죠? 근육이 많아 남들보다는 쉬우실 거라구요.

IBW(ideal body weight)
PIBW(percent of ideal body weight): 체중대비 백분율, 일명 비만도라 불린다. 나의 체중이 표준 체중과 비교해 얼마나 차이가 나는지를 계산하는 것이다.

비만도(%)= 표준 체중 대비 백분율(%) = 측정 체중/표준 체중 × 100

obesity

식이 교육: 근무 상황 고려한 규칙적, 균형식 섭취 요령 상담, 체중조절 위한 식품군별 적정 섭취량, 올바른 간식방법교육
기본 검사 시행: 2차성 비만 여부 평가 포함

===

CBC/WBC Differential Count, ESR, CRP
Glucose, Total Protein, Albumin, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, AST, ALT, Alkaline Phosphatase, γ-GTP, Amylase, lipase,

Uric acid, LDH, CPK

BUN, Creatinine, Sodium, Potassium, Chloride, Phosphorus, Calcium, Magnesium, Ammonia
dyslipidemia lab(Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol)
TFT: TSH, Free T4
U/A c microscopy
25(OH)Vitamin D Total
ECG
체성분 분석(Body Composition Analyzer)

===

Phentermine (Panbesy SR cap.30mg) 1C #1 ⅹ 7days

===

영양가이드

현재 체지방률이 높은 편이므로 저지방의 체중감량 식단이 필요합니다. 아래 식단은 귀하의 BMR 1417kcal에 근거한 식단입니다. BMR이란, 인체가 필요로 하는 최소한의 에너지로 BMR 이하로 열량 섭취를 하면 체내는 에너지원으로 체성분을 사용하여 결국 체중이 빠지게 됩니다. 간식은 비타민, 무기질 부족 방지와 식사 시 과식을 삼가하기 위하여 반드시 드시기 바랍니다.

1500kcal 영양 균형 식단

	월요일	화요일	수요일	목요일	금요일	토요일	일요일
아침	식빵 2쪽 삶은 계란 1/2개 햄구이 2조각 야채 샐러드 1/2접시 귤 1개	현미밥 1공기 북어국 2 /3대접 콩나물 무침 1 /2접시 배추김치 1접시	토스트 2쪽 땅콩버터 2큰술 바나나 1/2개 오렌지 주스 1잔	씨리얼 1그릇 우유 1개 딸기 6개	현미밥 1공기 미역국 2/3대접 무말랭이 무침 2/3접시 배추김치 1접시	토스트 2쪽 포도잼 1큰술 계란 프라이 1개 오렌지 주스 1잔	샌드위치 1조각 오렌지 1/2개 우유 1개
아침	439cal	451kcal	420kcal	303kcal	431kcal	430kcal	390kcal
점심	현미밥 2/3공기 설렁탕 1그릇 깍두기 1접시 배추김치 1접시	비빔밥 2 /3인분 된장국 1 /3대접 계란찜 1 /2그릇 배추김치 1 /2접시	만둣국 1그릇 배추김치 1접시	김밥 1줄 단무지	쌀밥 2/3공기 갈비탕 1인분 깍두기 1접시 배추김치 1접시	돈까스 1개 야채 샐러드 1접시	물냉면 1그릇 열무김치 1접시 배추김치 1접시
점심	428kcal	479kcal	430kcal	494kcal	397kcal	457kcal	422kcal
저녁	현미밥 2/3공기 된장국 2/3대접 계란찜 1/3그릇 새우볶음 1/3접시 배추김치 1접시	생선초밥 12개 미소된장국 1 /2대접 단무지	콩밥2/3공기 김치찌개 2/3인분 삼치구이 1/2토막 청포묵 무침 1/2접시 열무김치 1접시	참치회덮밥 2/3인분 미소된장국 1/2대접 깍두기 1접시	현미밥 2/3공기 콩나물국 2/3대접 갈치구이 1토막 김구이 열무김치 1접시	잡곡밥 2/3공기 미역국 2/3대접 멸치볶음 2/3접시 도라지 무침 1/2접시 깍두기 1접시	김치볶음밥 2/3인분 계란국 2/3대접 감자채 볶음 2/3접시 시금치 나물 1접시 오이소박이 2개
저녁	391kcal	420kcal	445kcal	390kcal	375kcal	403kcal	459kcal
간식	찹쌀떡 1개 우유 1개 토마토 1개	두유 1개 사과 1 /3개	바게트 3조각 우유 1개	인절미 5개 바나나 1개 오렌지 주스 1잔	마늘빵 3개 우유 1개	우유 1개 사과 2/3개	바나나 1개 미숫가루 1대접
간식	268kcal	175kcal	208kcal	315kcal	320kcal	220kcal	235kcal
합계	1526kcal	1,525kcal	1503kcal	1502kcal	1523kcal	1510kcal	1506kcal

운동가이드

운동원칙

이상적인 체중 감량을 위해서는 무리한 계획보다는 1주일에 0.5kg 감소를 목표로 하는 것이 좋습니다.
일반적으로 효과적인 지방 분해를 위해서 중저강도(최대운동능력의 50~70%)의 장시간(40~60분) 운동을 주 4~5일 실시하도록 권장됩니다.
운동 요법 실시 전에 자신에게 맞는 운동 방법 선택과 운동 위험 요인 검사를 위해 전문가와 상담하시기 바랍니다.
3개월 이상 꾸준히 실시하시기 바랍니다.

운동포인트

지방 분해를 위해서는 심박수 131~155회/분의 강도로 유산소운동을 꾸준히 실시하는 것이 좋습니다.

유산소성 운동을 꾸준히 실시할 경우 지방이 분해될 뿐만 아니라 심폐지구력이 향상되는 효과가 있습니다. 이를 위해 걷기, 조깅, 등산 등을 장시간 실시하거나 본인이 즐길 수 있는 테니스, 배드민턴, 라켓볼 등을 꾸준히 실시하도록 하십시오. 근력운동은 지방의 분해가 효과적으로 이루어질 수 있는 체내 환경을 조성해 주며 좋은 자세를 유지시켜 줍니다. 따라서 웨이트 트레이닝, 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기 등의 근력운동을 규칙적으로 실시하는 것이 좋습니다. 특히, 복부지방률이 높은 경우에는 유산소 운동과 함께 복부의 탄력을 증가시키는 윗몸일으키기, 등배 운동을 병행하면 효과적입니다.

▼

S/O	WBC 12.31, Hb/Hct : 13.5 / 40.8, Alb : 4.4, TLC : 2338.9, TC/TG/HDL/LDL 267/66/70/177 25(OH)Vitamin D Total 21.92 Weight 94.8 ; BMI 35.9 % ; fat 48.9 ; 하체 허약
A	Obesity Osteoporosis
P	Phentermine (Panbesy SR cap.30mg) 1C #1 : 아침 식후 2시간 Cacium carbonate/Cholecalciferol (Dicamax D tab.250mg) 1T #1 : 아침 식후 30분

	S/O	P
1달	V/S:BP 123/77 mmHg - HR 115 bpm Bwt 90kg 술 안 마심	체성분분석(Body Composition Analyzer) medication repeat
1달	V/S:BP 121/75 mmHg - HR 100 bpm Bwt 89.9kg 체성분분석: 근육 -1.9, 지방- 1.5 회식이 많을 예정	orlistat 추가 === Orlistat (Lipidown cap. 120mg) 3C #3 : 아침, 점심, 저녁 식사 도중 복용 Phentermine (Panbesy SR cap.30mg) 1C #1 : 아침 식후 2시간 Cacium carbonate/Cholecalciferol (Dicamax D tab.250mg) 1T #1 : 아침 식후 30분 회식이 많은 경우 화식에 의해 칼로리 과다섭취가 될 가능이 높기 때문에 orlistat를 투여해서 지방흡수를 줄여주는 게 도움이 된다.
2개월	Bwt 85.6 kg 체성분분석: 근육은 유지 ; 지방 -4.4 운동: 커브스 시작	medication repeat

증례: belviq → contrave → phentermine

C.C: 비만 상담

F/29. 5년 전부터 40kg 정도 체중 증가(현재 97kg)
배가 평소에 너무 아프다. 설사, 변비 반복
비만약- 너무 세지 않게 처방해주세요.
수영(주 2회), 줌바

과거력

DM/HTN /dyslipidemia(-/-/-), Tb/hepatitis(-/-) depression (+)
F/Hx: 고혈압, 당뇨

V/S:BP 128/65 mmHg - HR 78 bpm
키/몸무게: 166.5 cm / 97 kg

과체중 비만형으로 체성분 관리가 필요합니다.

과체중이어도 근육이 상대적으로 많으면 비만이 아닐 수 있습니다만, 골격근량 그래프가 제일 짧고 체지방은 과다해서 그래프를 이으면 C자형이 되는 비만형입니다. 하지만 근육량이 없는 편은 아니므로 아주 비관적인 상태는 아닙니다.

비만 진단에서 중요한 것은 체지방률이기 때문에, 설령 과체중이라 해도 근육량도 같이 많고 체중에 맞는 체지방량이라면 비만이 아닙니다. 하지만 검사 결과에서 골격근량이 제일 작고 체지방은 많기 때문에 비만 상태로 볼 수 있습니다.

근육량이 체중에 맞게 있습니다.

신체 균형 그래프에서 아래 막대를 보면, 팔과 다리 모두 표준 범위에 들어 온 것을 알 수 있습니다. 체중을 견디기에 충분한 근육이 팔다리에 있는 상태입니다. 특히 하체보다는 상체의 근육이 좀 더 많은 상태입니다.

하체의 근육은 보통 걸어다니기만 해도 표준범위에 들어오기 쉽습니다. 걷는 것 자체로도 근육을 키울 수 있는 좋은 운동이기 때문입니다. 하체 근육량이 허약하다면, 일상생활에서 별로 많이 걷지 않는다는 이야기도 됩니다. 상체의 경우에는 특별한 운동을 하지 않는한 적정량의 근육을 갖추기 힘듭니다. 하체와 달리 일상생활을 통해 근육을 키울 수 있는 것이 없기 때문이죠. 그런 면에서 평소에 운동을 하셔서 상체가 적정한 것으로 생각됩니다. 아니면, 타고난 체격일지도 모르겠습니다.

복부지방률이 표준을 넘고 내장지방형입니다.

복부비만인데요. 내장지방이 많은 상태는 각종 성인병의 원인이라는 것 아시죠? 그리고 그나마 골격근량이 아예 너무 적은 상태가 아닙니다. 따라서 우선 체지방량을 줄이는 노력으로 체지방률을 떨어뜨려 보십시오. 인바디검사로 체지방률을 확인하시면서요.

(lab 시행 결과)

Glucose 104▲ ; Lipid: TC/TG/HDL/LDL 155/131/30▼/106▲

25(OH)Vitamin D Total 24.03

CBC/WBC Differential Count, ESR, CRP
Glucose, Total Protein, Albumin, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, AST, ALT, Alkaline Phosphatase, γ-GTP, Amylase, lipase, Uric acid, LDH, CPK

BUN, Creatinine, Sodium, Potassium, Chloride, Phosphorus, Calcium, Magnesium, Ammonia
dyslipidemia lab(Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol)
TFT:TSH, Free T4
U/A c microscopy
25(OH)Vitamin D Total
ECG
체성분 분석(Body Composition Analyzer)

====

Belviq tab.10mg (Lorcaserin) 2T #2 x30days : 아침,저녁 식후 30분

환자교육

내장지방형 복부비만을 해소하는 일은 쉽지 않습니다. 이는 부단한 자기관리가 필요하기 때문입니다. 즉, 체중조절의 기본은 올바른 생활습관의 장기적인 실천입니다. 알고 있는 것과 같이 저지방 고단백 식사와 함께 전체적인 활동량을 늘려주세요.

영양 가이드

월

수

목

금

토

일

아침

알탕1/2

백김치1/2

오이생채1/3

현미밥1/3

흰 우유1

호박잎찜1/2

김부각3/2

배추김치1/2

도라지나물1/2

시금치나물1/2

전복죽1/2

미역줄기볶음3/2

마늘장아찌1

배추겉절이1/2

도토리묵무침1/2

야채죽2/3

자몽2/3

치즈케이크1/2

흰우유1

파전1/2

오이소박이1/2

오이지무침1/3

청포묵무침1/3

새우죽2/3

도가니탕1/3

배추김치1/2

청포묵무침1

콩나물무침1/2

팥밥1/3

점심

소보로빵1

저지방우유1

계란말이1

된장찌개2/3

열무김치1/2

야채샐러드1/3

오이생채1/3

현미밥2/3

완자전1/3

오이생채1

한치회덮밥2/3

동태찌개1

오이소박이1

시금치나물1/2

쌀밥2/3

연근조림3/2

된장찌개1

열무김치1/2

야채샐러드1/3

오이생채1/3

현미밥2/3

미역줄기볶음2

조개탕1

파김치1

도토리묵무침1

쌀밥2/3

저녁

알탕1

오이소박이1

콩나물무침2/3

쌀밥2/3

녹두빈대떡1/2

어묵국1

열미김치1

고사리나물1

도라지나물1

쌀밥2/3

약식1

키위1

식혜1

콩비지찌개1

배추김치1

도라지나물1

시금치나물1/2

팥밥2/3

불고기1/3

청포묵무침1

유부초밥2/3

오리알, 피단1

조개탕2/3

파김치1

도토리묵무침1

쌀밥2/3

간식

찹쌀떡1

복숭아(백도)1

저지방우유1

베이글1

오렌지주스1

찹쌀떡1

복숭아(백도)1

식혜1

찹쌀떡1

복숭아(백도)1

저지방우유1

찹쌀떡1

복숭아(백도)1

저지방우유1

찹쌀떡1

복숭아(백도)1

저지방우유1

합계

1421 kcal

1592 kcal

1405 kcal

1481 kcal

1522 kcal

1515 kcal

운동 가이드

운동 원칙
- 비만하면 피로감, 무릎, 허리 통증 및 집중력 저하를 경험하기 쉽습니다. 지방 분해를 위한 유산소운동과 기초대사량 증가에 효과적인 근력운동을 병행하십시오.
- 체지방 감량 및 신체 활력 증진을 위해 약한 강도의 유산소운동이 권장됩니다. 체지방감량을 위해서는 꾸준한 실천이 더욱 중요합니다.
- 관절의 안정성 및 근력 유지를 위해 가벼운 근력 운동이 권장됩니다. 안전한 근력향상을 위해 운동 사이에는 충분한 휴식을 취하시기 바랍니다.
운동시간(분): 장시간(50~60분)
운동강도(%): 40~70%
유산소운동 - 스케이팅

단계	운동시간(분)	운동강도	목표심박수(회/분)	주간소비량(kcal/주)	체중변화(kg)
1~2주	17	매우 가볍다~가볍다	112~126	333	-0.09
3주	22	가볍다~조금 가볍다	126~139	528	-0.07
4주	27	가볍다~조금 가볍다	126~139	864	-0.11
5~8주	27	조금 가볍다~조금 힘들다	139~152	1276	-0.66

근력운동 - 집에서 하는 근력운동(중급)

운동강도	최대 근력의 50~70%
과부하	최대 25회 이상 반복 때까지 증진
빈도	주 4회
휴식	종목간 휴식 30초 SET 간 휴식 2분

월/목

가슴	체스트 플라이(페트병)
어깨	숄더 프레스(페트병)
이두근	컨센트레이션 암 컬(페트병)
삼두근	딥스

화/금

허벅지	스쿼트(페트병)
등	원 암 로우(페트병)
종아리	원 레그 카프 레이즈(페트병)
복부	사이드 크런치

	S/O	Bwt(kg)	P
4주 후	V/S:BP 124/67 mmHg - HR 83 bpm 체지방량, 근육량, 체중에 큰 변화 없음. 런닝머신 시간 늘리기 약간의 오심 호소, 적응중	99.1	medication ditto x 4주
2주 후	V/S: 131/62-87-36.8 1달 반 전부터 벨빅 복용 중 2주 전부터 nausea, watery diarrhea 하루 5회 이상, headache, abd. pain (+) 원래부터 과민대장증후군 비슷한 증상이 종종 있다. 대장내시경은 아직까지 해본 적 없다. 밤에 일하고 야식을 먹는다. 벨빅 복용 후 주1회로 빈도 줄었다.	97	lorcaserin에 의한 부작용 가능성 있어 일단 중단함. 증상 호전 시 다시 시작하기로 함. 약 복용 후 호전 없을 시 재내원할 것 === Tiropramide (Tiropa tab. 100 mg ) 3T #3 Trimebutine (Polybutine tab. 100 mg) 3T #3 lorcaserin의 가장 부작용은 두통, 소화기 증상(구역, 설사 등)이다. 구역 발생시 구토를 조절하기 위한 약물을 같이 처방할 때 주의해야 한다. metoclopramide, domperidone 등의 항구토제는 항도파민제 계열인데 lorcaserin과 세로토닌 작동성 또는 항도파민제제와의 병용시 serotonin 증후군 또는 neuroleptic malignant syndrome이 발생할 수도 있기 때문이다. prokinetics(mosapride)나 trimebutine을 처방하는 게 무난하다.
1주 후	V/S:BP 118/66 mmHg - HR 78 bpm 비만약 변경 원함. (belviq 복용하면서 설사, 변비 반복되는 패턴 보임)	97	약물 변경: lorcaserin → Naltrexone/Bupropion Naltrexone/Bupropion: 1주 1T QD, 2주 1T BID, 3주 2T(아침), 1T(저녁), 4주 2T(아침), 2T(저녁) === Naltrexone/Bupropion (Contrave ER tab.) 1T #1 ⅹ 7days :아침 식후 즉시 Naltrexone/Bupropion (Contrave ER tab.) 2T #2 ⅹ 7days :아침 식후 즉시 Naltrexone/Bupropion (Contrave ER tab.) 2T #1 ⅹ 7days :아침 식후 즉시 Naltrexone/Bupropion (Contrave ER tab.) 1T #1 ⅹ 7days :저녁 식후 즉시 Naltrexone/Bupropion (Contrave ER tab.) 2T #1 ⅹ 7days :아침 식후 즉시 Naltrexone/Bupropion (Contrave ER tab.) 2T #1 ⅹ 7days :저녁 식후 즉시 Tiropramide (Tiropa tab. 100 mg ) 3T #3 x 28days Trimebutine (Polybutine tab. 100 mg) 3T #3 x 28days
4주 후	V/S:BP 145/80 mmHg - HR 83 bpm 구역, 입마름(+) → 일단 약 조금 더 유지해보기로 함.	97	Naltrexone/Bupropion (Contrave ER tab.) 2T #1:아침 식후 즉시 Naltrexone/Bupropion (Contrave ER tab.) 2T #1:저녁 식후 즉시 Tiropramide (Tiropa tab. 100 mg ) 3T #3 Trimebutine (Polybutine tab. 100 mg) 3T #3 bupropion, natrexone 2가지 약제의 복합제이다 보니 2가지 약제 각각에 따른 부작용이 나타날 수 있다. naltrexone의 주된 부작용인 구역, 구토가 흔히 나타날 수 있는데 대부분은 경미하고 시간이 지나면서 약화되는 경향을 보이지만 일부에서는 심하게 발생할 수도 있다.
2주 후	V/S:BP 153/86 mmHg - HR 82 bpm 운동-수영(주 1회 50분) 입마름, 구역, 속이 더부룩하고 가스참	97	약물 변경: Naltrexone/Bupropion → phentermine Naltrexone/Bupropion 투여한지 아직 2달도 채 되지 않은 상태지만 체중감량효과 미미하고 부작용이 지속되어 약제 변경하기로 함 === Phentermine (Panbesy SR cap.30 mg) 1C #1 :아침 식후 2시간 복용 Tiropramide (Tiropa tab. 100 mg ) 3T #3 Trimebutine (Polybutine tab. 100 mg) 3T #3