쇼크에 대한 조치

쇼크: 개요/치료원칙

개요

쇼크의 정의

순환계의 비정상화로 인한 장기로의 혈관 관류와 조직의 산소화가 부적절하게 이루어지는 것을 의미합니다.

• 오랫동안 쇼크는 저혈압(hypotension)과 동의어처럼 사용되었음
• 심폐소생술 상황에서 저혈압은 다음과 같이 정의
  1. 만삭아(0-28일): 수축기 혈압 <60 mmHg
  2. 1-12개월 영아: 수축기 혈압 <70 mmHg
  3. 1-10세 소아: 수축기 혈압 <70 + (2 × 연령)mmHg
  4. 10세 이상: 수축기 혈압 <90 mmHg

쇼크의 분류

• 심혈관계 특징에 의해 분류 가능: 1972년 Hinshaw와 Cox에 의해 처음 제안되었으며 오늘날까지 가장 널리 인정되는 분류체계

쇼크의 분류

출혈성 쇼크

• 외상 후 쇼크의 가장 흔한 원인
• 잠재적인 혈액 손실의 원인(흉부, 복부, 골반, 후복막 장기, 사지, 외부 출혈)을 빨리 인지하는 것이 중요
• 출혈부위 탐색에 필요한 검사: FAST, DPL, 방관 도관 삽입 등

비출혈성 쇼크

• 심장인성 쇼크, 신경인성 쇼크, 패혈성 쇼크

임상양상

쇼크에서 기관 기능이상(Organ system dysfunction)

쇼크에 대한 접근

초기 환자 평가

병력/신체검사

• Tachycardia, tachypnea, cyanosis, oliguria (primary diagnosis) 
• encephalopathy (confusion)
• peripheral hypoperfusion (mottled extremities)
• hypotension (SBP <90 mmHg, mean arterial pressure <65 mmHg)

진단 검사(확진)

• Hemoglobin, WBC, platelets
• PT/PTT
• Electrolytes, arterial blood gases
• Ca, MgBUN, creatinine
• Serum lactate
• ECG

영상 검사

• 가슴X선, 복부X선
• CT: 복부 혹은 가슴
• 심초음파
• Pulmonary perfusion scan

모니터링

• Continuous ECG and respiratory monitors
• Arterial pressure catheter
• Central venous pressure monitor (uncomplicated shock)
• Pulmonary artery flotation catheter
• Cardiac output
• Pulmonary wedge pressure
• Mixed venous oxygen saturation (intermittent or continuous)
• Oxygen delivery (Do2) and oxygen consumption (VO2)
• Oximetry
• Transcutaneous oxygen tension
• Gastric intramucosal pH
• Echocardiogram (functional assessment)

병력/신체검사

쇼크의 징후

① 초기에 보이는 쇼크징후는 흔히 후기에도 관찰된다. 아울러 정신상태변화같은 후기 쇼크징후는 쇼크의 원인 등에 따라 초기부터 관찰되기도 한다.

진단 검사: 저관류(Hypoperfusion)에 대한 평가

기본적인 혈역학적 감시

• 비침습적 혈압측정, 심전도, 소변량 등
• 침습적 혈역학적 감시: 동맥압, 중심정맥압

젖산(Lactate)

젖산이 증가하는 조건

• 대사과정 중 산소 부족 발생: 피루브산염(Pyruvate) → [젖산탈수소효소(Lactate dehydrogenase)] → 젖산
• 일반적으로 젖산 혈증은 조직에서의 산소 부족 정도 반영. 쇼크의 중증도 및 지속시간 추정 가능

염기 부족(Arterial Base Deficit)

• 염기 부족은 1 L의 전혈을 37°C에서 O2가 완전 포화되어 있으며 PCO2가 40 mmHg인 조건에서 pH 7.4로 유지하는데 필요한 염기의 양
• 동맥혈에서 채혈하여 검사하며 간편하고 쉽게 측정 가능
• 특히 외상환자의 경우 내원 24시간 이내의 염기부족의 추세에 따라 사망률 예측 가능
• 혈청 내 중탄산염: pH, anion gap, 젖산 혈중 농도 등보다 대사성산증과 사망률을 예측하는 데 있어 더욱 정확

기타

• Gastric tonometry: 위장관계의 관류 상태를 감시하는 장치
• 근적외선분광분석법(New infrared spectroscopy): 비침습적 조직산소화의 정도를 측정하는 감시장치

쇼크에 대한 일반적인 치료

쇼크의 초기 치료 목표

수액요법

• 모든 종류의 쇼크에서 일차적인 치료방법!! 수액요법은 모든 종류의 쇼크에서 필수적!!
• 모든 쇼크환자에서는 폐부종, 좌심실 과부하(left ventricular overload)의 증거가 없다면 수액투여를 개시해야 함

수액 종류

• 수액의 종류보다는 목표치까지 혈장량을 충분히 유지하여 조직의 관류를 유지시키는 것이 더욱 중요
• 종류: colloids or crystalloids(둘 간의 차이는 없음) ① 정질용액(crystalloid): 링거 젖산 용액, 생리식염수 등 ② 교질용액(colloid): hetastarch, albumin ③ 혈액제재
• 쇼크 시에는 혈장량을 회복하는 것과 함께 산소전달능력을 유지하기 위해 농축적혈구를 투여(Hb 목표치: 성인 7.0-9.0 g/dL, 특히 출혈이 있거나 빈혈을 동반한 경우 반드시 9.0 g/dL 이상 유지할 것)

수액 투여량

• 일반적으로 30분 내에 정질용액은 1 L, 교질용액은 300-500 mL 정도 투여
• 수액요법의 필요량은 환자의 중증도와 그에 따른 혈장 부족량에 따라 서로 다름. 생리학적 지표를 감시하면서 여러 차례 반복 시행 가능
• 수액의 과잉투여에 주의할 것
  • 과잉 투여를 할 경우 ① 심박출량이 더 이상 증가하지 않으면서 ② 폐부종으로 인해 산소 포화도를 감소시킴
  • 수액요법 시행 시 가슴청진과 함께 산소포화도를 지속적으로 감시할 것

수액 요법 효과 판정

• 수액요법으로 인한 일회박출량 증가여부 확인: 예. 다리거상법(Passive leg raises), 수액투여와 함께 일회박출량 증가여부, 또는 간접적으로 양압호흡에 따른 수축동맥압, 맥압, 일회박출량 변화 여부
• 소변배출량: 신장 관류의 민감한 지표
  • 성인 0.5 mL/kg/hr, 소아 1 mL/kg/hr, 1세 이하 영아에서는 2 mL/kg/hr
  • 소변 배출이 유지되지 않거나 감소된 소변 배출에 비중까지 높다면 소생이 불충분하다고 간주 → 추가적인 수액 보충 및 추가평가 시행

약물학적 치료

• 목적: ① 수액에도 반응하지 않는 쇼크상태에서 평균 동맥압을 올리기 위해 ② 저혈압 없이 지속되는 쇼크상태에 조직으로의 관류를 유지하기 위해
• 주요 약물: 카테콜라민 계열

혈압상승제

dopamine

• 오랜 기간 동안 쇼크의 소생술 시 사용되어온 약물
• 용량에 따라 α, β, 도파민 수용체에 작용

• 단점: 점차 쇼크의 일차 약물에서 제외되고 있음
  1. norepinephrine과 비교하여 심박동수를 많이 상승시킴
  2. 심인성 쇼크에서 심부전이 동반된 경우에는 도파민이 오히려 사망률을 높일 수 있음

norepinephrine

• 스트레스에 반응하여 신경절 이후 아드레날린 신경에서 분비
• 강력한 α-아드레날린 효과. β1의 효과는 그리 크지 않음 
• α-아드레날린 효과: 혈관 수축 → 수축기/이완기 혈압↑, 정맥 혈류 심장 내 환류↑ → 이완기 심실 충만압↑
• β-아드레날린 효과: 심수축력↑ → 일회 박출량↑(그러나 혈관수축에 의한 후부하가 증가되므로 이로 인한 혈압상승 효과는 미미)
• 패혈성 쇼크의 1차 치료제

epinephrine

• 부신수질에서 분비되는 생리적 아드레날린 호르몬 중의 하나. 강력한 카테콜라민
• α1-수용체 효과: 강력한 동맥, 정맥혈관 수축
• β-수용체 효과: 심박동수↑, 심수축력↑
• β2 수용체 효과: norepinephrine과는 달리 β2 수용체에 작용하여 혈관확장 효과를 일부 보여 이완기 혈압의 상승은 크지 않음. 따라서 평균 동맥압 증가효과는 norepinephrine에 미치지 못함
• epinephrine은 주로 dopamine이나 norepinephrine에도 반응하지 않는 쇼크에서 사용
• 아나필락시스 쇼크에서 유용

phenylephrine

• 순수한 α-수용체 작용제 → 혈관 수축제
• 빈맥을 동반한 분배성 쇼크에서 사용되곤 함
• 전신혈관저항의 증가로 인해 심장기능의 저하를 일으켜 흔히 사용되지는 않음
• 산모의 경우 비교적 다른 혈압 상승제보다 부작용이 적어 사용됨

수축촉진제

• 수축촉진제(inotropic agent): 심장의 수축력을 증가시켜 심박출량을 증가시키는 약물

dobutamine

• β1, β2 수용체에 작용하여 심장의 수축력을 높임
• β2의 혈관확장능력이 제한적으로 있어 혈압이 증가되지는 않음. 오히려 심박동이 증가되면서 혈압이 떨어지기도 함

isoproterenol

• 순수한 β 수용체 작용제. 심장 수축촉진제
• β1, β2 수용체에 모두 작용하여 심장수축력과 박동수는 늘리지만, β2 수용체에 작용하여 혈관확장을 유발하므로 혈압이 올라가지는 않음. 따라서 심박출량은 증가하나 혈류가 분배되는 효과는 많지 않음
• 심장 수축력의 증가로 인해 산소소비량은 증가하나 이완기 혈압이 증가되지 않아 심근허혈이 동반될 수도 있음

milrinone

• 합성된 Phosphodiesterase III inhibitor
• 심장/말초 혈관 평활근 cyclic AMP 대사 차단 → 심근수축력↑, 말초 동맥/정맥 확장 → 전부하↓, 후부하↓ → 심근부하↓
• 저혈압이 동반된 환자에서는 이 약제를 사용하면서 급작스럽게 혈압이 떨어질 수 있음. 따라서 제한된 경우의 심부전 환자에서 사용

기타 약제

• 바소프레신: 혈관 수축제(혈관의 VI 수용체 작용) + 항이뇨 효과

저혈량 쇼크/출혈성 쇼크(Hypovolemic shock/Hemorrhagic shock)

개요 

저혈량 쇼크/출혈성 쇼크란?

• 가장 흔한 형태의 쇼크
• 출혈로 인한 적혈구 용적과 혈장의 손실, 혈관 외 수액의 축적 또는 위장관, 비뇨기, 그리고 불감성 손실에서 기인하는 혈장 용적의 손실로 발생
• 출혈성 쇼크는 저혈량 쇼크에 포함되는 개념!!

출혈성 쇼크를 일으킬 수 있는 원인: 매우 다양

임상양상

• 급성실혈의 비율을 평가하는 데는 임상적 증상에 바탕을 둔 네 단계로 분류됨. 이 분류는 출혈이 지속되거나 초기 치료가 시행되면 지속적으로 변함. 이 분류 체계는 쇼크 상태의 초기 증상과 병태생리를 강조하기에 유용

예. Class Ⅲ의 경우는 수축기 혈압을 떨어뜨리는 최소량의 실혈을 의미하므로 저혈압으로 70 kg의 몸무게를 가진 환자가 내원할 때에는 1,470 mL (70 kg × 7% × 30%)의 실혈이 있었다고 생각해야 함 

[7%의 의미는 평균 성인의 예상 혈액량(Estimated blood volume)은 체중의 7% 혹은 70 mL/kg로 계산할 수 있기 때문에 체중에다가 7%를 곱해서 본 환자의 예상되는 전체 혈액량을 먼저 계산한 것. 전체 혈액량에서 30%의 소실이 있다고 가정해서 30%를 곱하면 예상 출혈량을 대략 계산할 수 있음]

"3 for 1 rule"을 적용해 보면 이 환자의 경우는 4.4 L (1,470 mL × 3 = 4,410 mL)의 수액 보충이 필요

만약 환자가 이 양의 수액을 맞았는데 생태 징후가 정상화되지 않는다면, 진행되는 실혈이 있거나 다른 원인이 있음을 생각해야 함

ATLS classification of hemorrhage (Estimated Blood Loss on Patient’s Initial Presentation)

ATLS: advanced trauma life support

외상환자의 경우 초기에 적절한 수액치료를 하지 않고 쇼크의 정확한 분류를 알 때까지 기다리는 것은 위험한 일이며, 수액치료는 혈압이 떨어지거나 측정되지 않을 때만 하는 것이 아니며 혈액 소실의 증상이나 징후가 있거나 의심이 되는 경우에 시행합니다. 출혈하고 있는 환자는 피가 필요합니다!! 

합병증: 치명적인 3요소(Lethal triad)

• 대량 출혈로 인한 출혈성 쇼크에 빠진 경우 여러 합병증 발생 가능
• 치명적 합병증(lethal triad): ① 대사성 산증 ② 저체온 ③ 응고장애
• 손상 통제 수술(damage control surgery): lethal triad 등의 합병증을 교정하고 예방하는 데 주안점을 둔 수술 기법
• lethal triad는 출혈에 의해서 유발되고 각각의 합병증 자체가 사망의 주요한 원인이 되며, 이들은 서로 상승 작용을 일으켜 악순환의 고리를 형성하게 됨

진단

가장 중요한 것은 출혈성 혹은 저혈량 쇼크를 조기에 발견하고 그 원인을 찾아 근본적인 해결을 하는 것입니다. 

• 불안정한 혈역학적 징후와 용적 감소의 원인이 명백한 경우 쉽게 진단 가능
• 혈액 손실의 원인이 위장관 출혈이나 혈장만 부족해지는 경우 원인을 찾기가 쉽지 않음
• 급성 출혈 시조차도 환자에게 외부에서 수액이 투여 되거나 보상성으로 체액 이동이 일어나기 전까지는 Hb와 Hct의 변화가 없음. 그러므로 초기 Hct 수치가 정상이라고 해서 심각한 혈액 손실이 없다고 할 수 없음
• 혈장의 손실은 혈액 농축을 유발하고 자유 수분의 손실은 고나트륨혈증을 초래
• 이들 소견은 저혈량의 존재를 시사 

임상양상

• 증상: 안절부절함, 흥분, 의식의 변화, 호흡곤란 등
• 징후: 빈호흡, 창백, 빈맥, 맥압 감소, 소변량 감소, 혈관 수축에 의해 모세혈관충만 감소 등
• 임상증상에 따른 출혈량 추정(☞ ATLS classification of hemorrhage)

진단 검사

• 외부에서는 보이지 않으나 대량 출혈이 가능한 신체 부위: 흉강, 복강, 후복강, 골반강, 사지 등
• 조기에 신속하게 진단하는 방법: 가슴X선, 단순 골반 X선, FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) 등

치료

• 쇼크의 진단과 치료는 동시에 시작되어야 함 

대부분의 외상환자에서는 다른 원인에 의한 쇼크 발생의 명확한 증거가 없다면 저혈량 쇼크 환자에 준해서 치료를 해야 합니다.

• 치료의 기본 원칙은 ① 출혈을 멈추게 하는 것(지혈술) ② 손실된 체액량을 보충하는 것
  • 우선적으로 출혈의 관리와 정맥 확보, 적절한 조직관류를 유지하여야 함 
  • 보상단계를 넘은 중증 출혈인 경우에는 가능한 최단시간 내에 수액요법 및 수혈을 통한 혈장량 회복 뿐만 아니라 쇼크에 대한 근본적인 원인을 교정하기 위한 지혈술을 시도하여야 함 

• 출혈부위나 혈량 감소의 원인을 찾아 근본적인 원인을 제거하는 것!! 
  • 쇼크를 일으킬 만한 체액 손실 혹은 출혈이 있는지 확인하여야 함
  • 그러나 출혈이 완전히 통제되지 않은 상태에서 혈압이 증가하면 출혈을 증가시킴. 정상 혈압을 유지하기 위해 지속적인 많은 양의 수액 공급은 출혈의 완전한 조절을 대신할 수 없음

초기 수액 요법

• 종류: 따뜻한 등장성 전해질 용액(lactated Ringer’s, normal saline)
• 초기 수액은 가능한 한 빨리 bolus로 주어야 함(성인: 1-2 L 소아: 20 mL/kg)
• 환자에게 요구되는 정질액의 총량은 대략 혈액 소실 1 mL 당 정질액 3 mL로 계산을 할 수 있음(“3 for 1 rule") → 간질과 세포 내로 소실된 체액량까지 보충 가능
• 모니터링: 환자의 반응, 적절한 조직관류와 산소화의 증거(소변량, 의식 상태, 말초 혈액 관류 상태)
• 저혈압성 소생술(hypotensive resuscitation) (=“controlled resuscitation”, “balanced resuscitation”)

• 외상성 뇌손상을 동반한 환자 및 지혈술까지 지연되는 경우(병원의 치료여건이 여의치 않거나, 타병원으로의 전원)에는 저혈압성 소생술은 적응증이 되지 않으며 적극적으로 관류가 유지될 정도로 소생술을 유지
• 대량 출혈에 의한 쇼크인 경우: 소생술은 일반수액보다는 혈액을 통해 시행. 혈장제제를 동시에 투여하여 혈액응고 장애를 함께 교정. 신선냉동혈장:혈소판:농축적혈구는 동일비율로 투여

수혈

• 수혈의 결정은 앞에서 서술한 환자의 반응에 기초하여 결정 
• 즉각적 반응자 또는 반응이 없는 환자 즉 Class III, IV 출혈에서 pack RBC를 투여

• 저혈량 쇼크와 심인성 쇼크 감별이 중요!! 둘의 경우 치료가 명백히 다르기 때문

패혈 쇼크(Septic shock)

정의

패혈증 관련 증상에 대한 정의

• 1991년 북미컨센서스와 세계중환자의학회의 모임을 통해 현재의 패혈증에 대한 정의가 마련
• 2001년 International Sepsis Definitions Conference에서도 큰 변화는 없음

 패혈증 관련 용어 정의

개정된 패혈증 정의

• 2016년 새로운 가이드라인: quick SOFA (sequential organ failure assessment) 진단 기준 3가지 중 2가지 이상 충족

Quick SOFA 진단 기준

New Terms and Definitions

MAP, mean arterial pressure; qSOFA, quick SOFA; SOFA: Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment

병태생리

진단

• 일차적으로는 임상증상에 의존하여 진단하게 됨. 실제로 균을 동정하여 진단할 수 있는 가능성은 높지 않음

진단 기준

• 2016년 발표된 새로운 가이드라인에서 패혈증 진단은 quick SOFA (sequential organ failure assessment) 진단 기준 3가지 중 2가지 이상을 기준으로 하고 있음

Quick SOFA 진단기준

cf. 2003년 기준에서는 (SIRS) criteria 제시

① SIRS criteria: 다음 각각의 항목 1점(점수: 0-4점): ① fever >38°C (>100.4°F) or <36°C (<96.8°F); ② 빈호흡 >20회/분; ③ 빈맥: >90회/분 ④ 백혈구 증가증(>12,000/μL); 백혈구 감소증(<4,000/μL), >10% bands

② SOFA score: 6개의 계통별 기관 기능이상(organ dysfunction) 평가(renal, cardiovascular, pulmonary, hepatic, neurologic, hematologic): 각 계통별 0-4점 →총 24점

장기 기능장애 혹은 부전(Organ Dysfunction or Failure)을 평가하기 위한 기준

• Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (Sepsis-related Organ Failure Assessment) 
  • 2점 이상이면 Organ dysfunction 가능성이 높음
  • SOFA 점수 2점 이상인 경우 2점 미만인 경우보다 사망률이 2-25배 더 높음

SOFA 기준

FIO2, fraction of inspired oxygen; MAP, mean arterial pressure; PaO2, partial pressure of oxygen.

① 단위는 μg/kg/min으로 적어도 1시간동안 투여한 용량을 의미

② Glasgow Coma Scale scores 3-15점; 높은 점수는 더 높은 신경학적 기능을 의미

검사

배양 검사

• 항생제 치료 전에 적절한 배양 검사가 선행되어야 하지만 배양 검사로 인해 항생제 투여가 지연되어서는 안 됨
• 배양 검사에는 최소한 2쌍의 혈액배양 검사가 필요하고 다른 의심되는 감염 부위가 있을 경우 그 곳에서도 배양 검사를 시행하는 것이 추천. 만일 감별 진단으로 침습성 칸디다증(invasive candidiasis)이 의심되는 상황에서는 1, 3 b-D-glucan assay 나 anti-mannan antibody assays가 도움이 될 수 있음
• 패혈증은 세균 뿐만 아니라, 바이러스 및 곰팡이 등이 원인이 될 수 있어 초기 세균배양 검사에서 원인균이 동정되는 경우는 약 50% 정도임(∵ 세균 뿐만 아니라 균에서 분비되는 내독소나 균에 대한 체내 면역반응에 의해 2차적인 패혈증상이 나타날 수 있기 때문)
• 배양 검사 이전에 항생제를 사용한 경우나, 증식이 천천히 일어나는 세균의 경우에는 배양 검사에서 음성으로 나타날 수도 있음

치료

Surviving Sepsis campaign 

• 2001년 조기목표지향치료(early goal directed therapy)가 소개된 이후, 2012년 패혈증 국제 가이드라인(surviving sepsis campaign)에 따른 표준화된 치료 지침이 발표되었고 패혈증 환자의 생존률 및 예후 향상에 도움이 된다고 알려져 있음
• 2012년 패혈증 국제 가이드라인(surviving sepsis campaign)에서는 치료의 가장 중요한 요소로 묶음 치료를 제시하고 있음
• 이후 6-hour bundle의 2번째 항목은 더욱 개정되었음

Surviving Sepsis campaign bundles (2012년 개정, 2018 update)

• 2018년 개정에서는 3hr와 6hr를 통합하여 1-hr bundle로 새롭게 개편하였음

초기 소생술과 감염관리

초기 소생술

• 패혈증에 의해 발생하는 조직 관류저하 상태①에 대하여 표준화된 정량적 수액 구조용법을 적용

① 조직 관류저하 상태: 초기 수액치료를 한 이후에도 지속적으로 저혈압상태이거나 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상인 경우

• 초기 3시간 이내에 혈중 젖산 농도 측정, 항생제 투여 전 혈액배양 실시, 광범위한 항생제 투약, 저혈압이 있거나 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상일 때 결정질용액(crystalloid)을 30 mL/kg로 투여 
• 초기 6시간 동안 초기 수액치료에 반응이 없이 저혈압이 지속된다면 평균동맥압 ≥65 mmHg 유지하기 위해 혈압상승제를 투여
• 초기 수액요법 후에도 저혈압이 지속되거나 lactate 상승 소견(4 mmol/L 이상)을 보일 경우 적절한 혈관 내 용적과 관류상태를 이루었는지 재평가할 것

항생제 요법

• 중증 패혈증, 패혈쇼크를 인지하기 시작한 첫 1시간 이내에서 효과적인 항생제를 정주
• 초기 경험적 항생제는 가능한 모든 병원체에 효과적인 약제를 1가지 이상 선택을 하며 감염을 일으키는 조직에 적절한 농도로 도달할 수 있어야 함. 하지만 원인균이 증명되면 원인균에 따른 적절한 항생제 요법으로 변경하여야 함
• 항생제의 저항성, 독성 예방과 항생제 비용경감을 위해 매일 항생제 용법을 평가할 것
• biomarker의 활용: 프로칼시토닌 - 수치가 낮은 경우 지속적으로 감염의 증거가 없을 때 경험적 항생제 중단을 결정하는 데 유용

원인에 대한 처치

• 감염의 원인으로 의심되는 부위에 대한 검사를 빠른 시간 내에 시행하여 이를 확인하거나 배제할 것
• 괴사성 연조직 감염, 복막염, 담관염, 장 경색 등 감염병소에 대한 응급 중재술이 필요한 경우도 있으며 진단 12시간 이내에서 처치 시행

혈역학적 보존치료/보조적 치료법

수액치료

수액의 종류

• 결정질용액[cf. 하이드록시에틸전분(hydroxyethyl starches)등의 콜로이드 용액(colloids)은 권고하지 않음]
• 결정질용액 요구량이 많은 경우 알부민 사용

투여량

• 30 mL/kg 이상
• 기존에 알려진 정적변수들(동맥압, 심박동수)과 동적변수들[맥압 변화(pulse pressure variation), 일회박출량 변화(stroke volume variation)]을 기반으로 한 혈역학적 반응평가 지표를 이용하여 개선이 유지될 때까지 투여

혈압상승제

• 치료목표: 평균동맥압 65 mmHg
• 치료제

심실수축 항진제

• dobutamine
  • 적응증: 심근 수축력에 이상이 있거나 적절한 혈관 내 용적, 평균동맥압이 유지됨에도 불구하고 조직의 관류저하 신호가 계속 진행되는 경우 
  • 최대 20 mcg/kg/min까지 투여가능

코르티코스테로이드

• 적절한 수액 요법 및 혈압상승제치료를 통해 혈역학적으로 안정된 상태를 유지할 수 있는가?
  1. 있는 경우 경우: 추천되지 않음
  2. 없는 경우: hydrocortisone 200 mg/일, IV
• 스테로이드 투여방법
  • 반복적으로 정맥주입을 하는 것보다 연속적으로 주입할 것
  • 혈압상승제가 더 이상 필요하지 않은 시점에서 점진적으로 사용을 줄일 수 있음

심장성 쇼크(Cardiogenic shock)

심장성 쇼크(Cardiogenic shock)란? 

• 좌심실 충만압의 상승에도 불구하고 [폐모세혈관 쐐기압 18 mmHg 이상], 현저한 심장박출계수(Cardiac Index) 감소[2.2 (L/min)/m2 미만]와 지속적인 수축기동맥압 감소(90 mmHg 이하)로 인해 전신의 저관류가 나타나는 쇼크
• 이때의 순환 혈액량은 일반적으로 정상 혹은 과다 상태
• 심인성 쇼크에서 Ejection Fraction, 전신 혈관 저항, 좌심실 크기 등은 다양

심장성 쇼크와 폐부종은 생명이 위급한 상태로 즉각적인 응급처치가 필요합니다. 심한 좌심실 기능부전은 이의 가장 흔한 원인이며 그로 인해 폐울혈, 전신적인 저관류를 유발하게 됩니다.

병태생리

심장성 쇼크의 원인

• 급성 심근경색으로 인해 이차적으로 발생하는 경우가 가장 흔함. 수축하는 심근량의 심한 감소가 심근경색에서 심장성 쇼크의 원인 
• 빈도가 낮기는 하지만 심근병증 또는 심근염, 심낭압전, 심각한 판막질환에 의해서도 발생할 수 있음
• 심장성 쇼크는 의미있는 관동맥 협착이 없는 사람에게는 거의 일어나지 않으나 스트레스성 심근병증에서 심첨부가 풍선처럼 늘어나는 경우처럼 드물게 발생할 수 있음

진단

진단 기준(Established criteria)

1. systolic blood pressure less than 90 mmHg for 30 min or mean arterial pressure less than 65 mmHg for 30 min or vasopressors required to achieve a blood pressure ≥90 mmHg
2. pulmonary congestion or elevated left-ventricular filling pressures
3. signs of impaired organ perfusion with at least one of the following criteria: (a) altered mental status; (b) cold, clammy skin; (c) oliguria; (d) increased serum lactate

치료

초기 치료: 응급실 치료

Revascularization이나 수술까지 최대한 버티는 것이 목적입니다!

• 원인 질환(예. 심근경색증에 대한 revascularization) 치료 이외에, 적절한 전신과 관동맥의 관류를 유지하기 위해 혈압상승제를 사용하여 전신혈압을 높이는 것과 적절한 용적상태를 유지하기 위해 좌심실 충만압을 최적의 수준으로 유지하는 것
• 기준: 수축기 혈압 약 90 mmHg, 평균 혈압 60 mmHg 이상, 폐모세혈관쐐기압 20 mmHg 이상
• 저산소혈증/산증: 교정되어야 함
• 대부분의 환자가 기관내삽관이나 비침습적 환기요법과 같은 환기 보조요법을 필요로 함
• 심근수축력을 저하시키는 약물 중단
• 콩팔으로 배설되는 약물의 용량 조절
• 고혈당: 인슐린으로 조절
• 서맥성 부정맥: 정맥을 통한 조율(pacing)이 필요할 수도 있음 
• 빈맥성 부정맥: 반복적인 심실성 빈맥, 빠른심방세동 → 즉각적인 치료 요망

약물요법: 혈압상승제

1. SBP가 70 mmHg 미만이면 Dopamine single 혹은 dopamin + dobutamine으로 사용
2. 그래도 호전 없으면 IABP 등 고려
3. Acute MR/VSD(둘 다 afterload↓/contractility↑) - dobutamine/nitroprusside 사용이나 IABP 고려
   cf. phenylephrine은 cardiac afterload를 늘리므로 금기

심장성 쇼크에 사용가능한 약물: 혈역학적 효과(hemodynamic effect)

심장성 쇼크에 사용 가능한 약물: 용법/용량

혈전 용해 치료

• 심인성 쇼크가 동반되었으면 AMI 단독에서보다 효과가 떨어짐
• 응급 CAG나 surgical intervention이 더 선호됨
• PCI가 안돼서 전원 보내거나 CAG가 지연되는 상태에서는 보전적 치료만 하는 것보단 혈전 용해술을 하는 게 그나마 사망률이 적음
• 기계적인 혈관 재개통술이 불가능할 경우, 대동맥 내 풍선펌프(IABP)와 혈전용해제 치료가 권장

CAG 못하는 병원이어서 전원을 시켜야 하면 IABP + thrombolysis를 시행한 후 이송하도록 합니다.

대동맥 내 풍선펌프(Intra-Aortic Balloon Pump, IABP)

개요

• 동의어: 대동맥 내 풍선 대위박동(Intra-aortic balloon counterpulsation)
• 빠르게 환자를 안정화시키는데 유용(일시적인 혈역학적 상태 개선)

기전

• 대동맥 내 유치된 풍선(심도자 끝의 소시지 모양 풍선): 경피적 삽입 → 대퇴동맥 → 대동맥 유치
• 풍선: ① 확장기 초기: 자동으로 팽창 → 확장기 혈압↑ → 관상동맥 관류/말초 관류↑ ② 수축기 초기: 풍선 허탈 → 좌심실 박출 시 후부하↓

적용

• 심장성 쇼크 환자가 심도자술, 경피적 관동맥 중재술, 응급수술을 받기 전에 환자의 상태를 안정시키는 방법으로 유용 
  • Early revascularization (PCI, CABG)이나 기타 기계적 시술(혈관확장 성형술)이 심인성 쇼크의 근본적인 치료
  • IABP만 하고 revascularization 치료를 안 하면 예후에 전혀 도움이 안 됨
• 금기: 대동맥판막 역류가 있거나 대동맥박리가 의심되는 경우

근본적인 시술이나 수술을 받기 전 환자를 안정화시키기 위한 목적으로 임시방편으로 적용하는 방법이라고 알아두면 될 것 같습니다.

신경성 쇼크(Neurogenic shock)

개요

신경성 쇼크란?

• 경수나 상부흉수(T6상부)의 척수 손상 후에 손상받은 하위의 교감신경계에 문제가 생겨서 부교감신경계만 작동을 하게 되면서 발생하는 쇼크
• 심장박동이 느려지고 말초 혈관이 확장되어 서맥, 저혈압이 발생하여 혈류역동학적으로 불안정한 상태가 됨

병태생리

• 척수손상을 입으면 주로 교감신경계의 조절에 문제 발생
• 부교감 신경은 뇌신경 III, VII, IX, X과 천추신경 S2, 3, 4, 5에서 주로 기시되지만 교감신경은 척수와 그 인근의 교감신경줄기(sympathetic chain)에서 기시하는 해부학적인 차이 때문 

cf. 척수성 쇼크(spinal shock)

• 척수손상을 받은 후에 손상 받은 분절의 하위에서 감각, 운동, 반사 기능이 모두 소실되는 현상. 대개 24시간에서 48시간 내에 회복이 되지만 수주에서 수개월까지 지속되기도 함. 척수원추부 상부의 척수손상이 있을 때, 구해면체반사(bulbocavernosus reflex)나 항문반사(anal wink reflex)가 나타나지 않는다면 척수성 쇼크 상태로 생각할 수 있으며, 이러한 반사가 나타나면 척수성 쇼크 상태에서 회복되었을 것으로 판단할 수 있음

진단

일반적으로 신경학적 손상이 동반된 외상환자에서 쇼크가 발생했을 때 모든 기질적인 원인이 배제된 이후에 신경성 쇼크를 의심하여야 합니다(척수손상의 외상환자는 다발성 외상이 동반된 경우가 많기 때문에 다른 원인의 쇼크를 반드시 감별하여야 합니다).

• 저혈압, 서맥(교감신경계에 의한 보상 작용이 일어나지 못하기 때문), 따뜻한 사지(혈관수축이 일어나지 못하기 때문) 
• 척수손상을 시사하는 운동 혹은 감각이상 증상, 영상 검사에서 척추체 골절 소견
• 쇼크의 정도는 물론 신경손상의 심각성과 함께 환자의 기저 심혈관계 기능에 의해 좌우됨

외상환자에서 일어날 수 있는 출혈성 쇼크와는 달리 저혈압과 함께 빈맥이 아닌 서맥이 온다는 것이 특징적입니다. 

치료

• 치료 목표는 척수로의 관류를 최적화하여 척수에 2차 손상이 발생하지 않도록 하는 것
• 다른 쇼크와 마찬가지로 수액요법을 통한 소생술로 시작: 대부분 충분한 수액요법으로 혈장량을 증가시켜주는 것만으로도 쇼크에서 회복
• 수액요법에 반응하지 않는 경우 혈압 상승제 투여: 혈관수축작용을 가지는 dopamine, norepinephrine, phenylephrine 등의 α 작용제를 사용할 것

참고자료

• 보건복지부/질병관리본부/대한심폐소생협회. 2015 심폐소생술 가이드라인(2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)
• early identification of shock in critically ill patient
• shock- a short review
• 대한응급의학회. 응급의학 1판(2011). p344-351
• 대한외과학회. 외과학 2판(2017). p225-241
• Kang WS et al. Pathophysiology of Hemorrhagic Shock. J Acute Care Surg 2016;6:2-6
• 해리슨 20/e(2018). 296장
• Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med 2018;378(4):370–9.
• Szymanski FM, Filipiak KJ. Cardiogenic shock - diagnostic and therapeutic options in the light of new scientific data. Anaesthesiol Intensive Ther 2014;46(4):301–6.
• Bueno H, Vranckx P: ACCA Clinical Decision-Making Toolkit. http://www.escardio.org/communities/ACCA/education-research/awareness/Documents/ACCA-Toolkit-Abridged-version.pdf
• Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2016). Chapter 50. Cardiogenic shock
• Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008;36(1 Suppl):S66-74.
• van Diepen S, Katz JN, Albert NM, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;136(16):e232–68.