쇼크에 대한 조치

쇼크: 개요/치료원칙 개요 쇼크의 정의 쇼크의 분류 출혈성 쇼크 비출혈성 쇼크 임상양상 쇼크에 대한 접근 초기 환자 평가 병력/신체검사 진단 검사(확진) 영상 검사 모니터링 병력/신체검사 진단 검사: 저관류(Hypoperfusion)에 대한 평가 기본적인 혈역학적 감시 젖산(Lactate) 염기 부족(Arterial Base Deficit) 기타 쇼크에 대한 일반적인 치료 수액요법 수액 종류 수액 투여량 수액 요법 효과 판정 약물학적 치료 혈압상승제 dopamine norepinephrine epinephrine phenylephrine 수축촉진제 dobutamine isoproterenol milrinone 기타 약제 저혈량 쇼크/출혈성 쇼크(Hypovolemic shock/Hemorrhagic shock) 개요 저혈량 쇼크/출혈성 쇼크란? 출혈성 쇼크를 일으킬 수 있는 원인: 매우 다양 임상양상 합병증: 치명적인 3요소(Lethal triad) 진단 임상양상 진단 검사 치료 초기 수액 요법 수혈 패혈 쇼크(Septic shock) 정의 패혈증 관련 증상에 대한 정의 개정된 패혈증 정의 병태생리 진단 진단 기준 장기 기능장애 혹은 부전(Organ Dysfunction or Failure)을 평가하기 위한 기준 검사 배양 검사 치료 Surviving Sepsis campaign 초기 소생술과 감염관리 초기 소생술 항생제 요법 원인에 대한 처치 혈역학적 보존치료/보조적 치료법 수액치료 수액의 종류 투여량 혈압상승제 심실수축 항진제 코르티코스테로이드 심장성 쇼크(Cardiogenic shock) 심장성 쇼크(Cardiogenic shock)란? 병태생리 심장성 쇼크의 원인 진단 진단 기준(Established criteria) 치료 초기 치료: 응급실 치료 약물요법: 혈압상승제 혈전 용해 치료 대동맥 내 풍선펌프(Intra-Aortic Balloon Pump, IABP) 개요 기전 적용 신경성 쇼크(Neurogenic shock) 개요 신경성 쇼크란? 병태생리 진단 치료

쇼크: 개요/치료원칙

개요

쇼크의 정의

순환계의 비정상화로 인한 장기로의 혈관 관류와 조직의 산소화가 부적절하게 이루어지는 것을 의미합니다.

오랫동안 쇼크는 저혈압(hypotension)과 동의어처럼 사용되었음
심폐소생술 상황에서 저혈압은 다음과 같이 정의
1. 만삭아(0-28일): 수축기 혈압 <60 mmHg
2. 1-12개월 영아: 수축기 혈압 <70 mmHg
3. 1-10세 소아: 수축기 혈압 <70 + (2 × 연령)mmHg
4. 10세 이상: 수축기 혈압 <90 mmHg

쇼크의 분류

심혈관계 특징에 의해 분류 가능: 1972년 Hinshaw와 Cox에 의해 처음 제안되었으며 오늘날까지 가장 널리 인정되는 분류체계

쇼크의 분류

Hypovolemic (oligemic)
Hemorrhagic	Trauma Gastrointestinal Retroperitoneal
Fluid depletion (nonhemorrhagic)	External fluid loss Dehydration Vomiting Diarrhea Polyuria Interstitial fluid redistribution Thermal injury Trauma Anaphylaxis
Increased vascular capacitance (venodilatation)	Sepsis Anaphylaxis Toxins/Drugs

Cardiogenic
Myopathic	Myocardial infarction: Left ventricle, Right ventricle Myocardial contusion (trauma) Myocarditis Cardiomyopathy Post ischemic myocardial stunning Septic myocardial depression Pharmacologic Anthracycline cardiotoxicity Calcium channel blockers
Mechanical	Valvular failure: Regurgitant, Obstructive Hypertropic cardiomyopathy Ventricular septal defect
Arrhythmic	Bradycardia: Sinus(예. vagal syncope), Atrioventricular blocks Tachycardia: Supraventricular, Ventricular

Extracardiac obstructive
Impaired diastolic filling (decreased ventricular preload)	Direct venous obstruction (vena cava): Intrathoracic obstructive tumors Increased intrathoracic pressure Tension pneumothorax Mechanical ventilation [with positive end-expiratory pressure (PEEP), auto PEEP or volume depletion] Asthma (with auto PEEP) Decreased cardiac compliance Constrictive pericarditis Cardiac tamponade Acute: Post-MI free wall rupture, Traumatic, Hemorrhagic Chronic: Malignant, Uremic Idiopathic
Impaired systolic contraction (increased ventricular afterload)	Right ventricle: Pulmonary embolus (massive), Acute pulmonary hypertension Left Ventricle: Saddle embolus, Aortic dissection

Distributive

Septic (bacterial, fungal, viral, rickettsial)

Toxic shock syndrome
Anaphylactic, anaphylactoid
Neurogenic (spinal shock)
Endocrinologic: Adrenal crisis
Toxic(예. nitroprusside, bretyllium)

출혈성 쇼크

외상 후 쇼크의 가장 흔한 원인
잠재적인 혈액 손실의 원인(흉부, 복부, 골반, 후복막 장기, 사지, 외부 출혈)을 빨리 인지하는 것이 중요
출혈부위 탐색에 필요한 검사: FAST, DPL, 방관 도관 삽입 등

비출혈성 쇼크

심장인성 쇼크, 신경인성 쇼크, 패혈성 쇼크

심장인성 쇼크

원인: 심장 둔상, 심장 압전, 공기 색전, 심근 경색 등

신경인성 쇼크

두개강내 손상 단독으로 쇼크를 유발하지는 않음
두부 손상 환자에서 쇼크 발생 시 두부 손상 이외 쇼크의 다른 원인이 있는 것이므로 원인을 찾는 것이 필수적!!
척수손상: 교감신경 긴장 소실(저체액상태와 유사한 생리적 상태 초래) → 저혈압
특징: 빈맥(-), 피부혈관수축(-), 좁은 맥압(-)

패혈성 쇼크

저혈압이면서 열이 없는 패혈성 쇼크의 경우 저혈량성 쇼크와 구분하기가 어려움(공통점: 빈맥, 피하 혈관수축, 소변량 감소, 수축기 혈압 저하, 좁은 맥압)
패혈성 쇼크 초기(Early septic shock): 정상 순환량, 적당한 빈맥, 온감, 분홍색 피부, 정상에 가까운 수축기 혈압, 넓은 맥압

임상양상

초기(보상성 쇼크)

저혈압이 발생하지 않음(정상 혈압 쇼크)
빈맥①, 차갑고 창백한 사지②, 모세혈관 재충혈 시간 지연(2초 이상), 약한 말초혈관 박동, 유지된 중심혈관 박동, 정상 혈압 등

① 심장박출량 = 심장박동수 x 일회 심장박출량. 어떤 이유에서든지 일회 심장박출량이 감소하면, 심장출량을 유지하기 위한 생리적 반응으로 빈맥 발생. 따라서 열이나 통증과 같이 빈맥을 유발할 수 있는 다른 원인이 없이 지속되는 동성 빈맥은 쇼크의 첫 증상일 수 있다. 반면에 서맥은 쇼크가 상당히 진행된 후에야 발생할 수 있다.

② 패혈증 쇼크 초기에는 피부와 근육의 혈관들이 부적절하게 확장되어 쇼크 상태임에도 불구하고 말초 맥박이 만져지고 피부 온도도 따뜻할 수 있다. >>

▼ 보상기전 실패

진행(비보상성 쇼크)

주요 기관으로의 관류부전 소견: 의식저하, 소변량 감소, 대사성 산증, 빈호흡, 약한 중심혈관 박동, 피부 색깔 변화 등

쇼크에서 기관 기능이상(Organ system dysfunction)

중추신경계	Encephalopathy (ischemic or septic), Cortical necrosis
심혈관	빈맥, 서맥, Supraventricular tachycardia, Ventricular ectopy, Myocardial depression
호흡기	급성 호흡부전, 성인호흡부전증후군(Adult respiratory distress syndrome)
신장	신전 급성신손상, 급성 세뇨관괴사(Acute tubular necrosis)
위장관	Ileus, Erosive gastritis, Colonic submucosal hemorrhage, Transluminal translocation of bacteria/antigens
간담췌	Pancreatitis, Acalculous cholecystitis Ischemic hepatitis, ”Shock” liver, intrahepatic cholestasis
혈액	Disseminated intravascular coagulation, Dilutional thrombocytopenia
내분비대사	Hyperglycemia, Glycogenolysis, Gluconeogenesis, Hypoglycemia (late), Hypertriglyceridemia
면역	Gut barrier function depression, Cellular immune depression, Humoral immune depression

쇼크에 대한 접근

초기 환자 평가

1단계: 쇼크 상태인가?

어떤 생체 징후나 검사실 결과도 쇼크를 진단하지 못함
쇼크의 진단은 검사 결과가 아닌 조직 관류와 산소화를 임상적인 평가에 의해 초기 진단됨
초기 평가 시 출혈성인지 비출혈성인지를 구별하고 출혈성인 경우 출혈의 원인을 감별하는 것이 중요!!
피부, 신장, 중추신경계의 부적절한 관류의 증거로 심한 저혈량 쇼크의 경우에는 쉽게 알 수 있음. 하지만 기도 확보와 적절한 환기 이후에 환자 순환 상태를 잘 평가하기 위해 빈맥과 피하 혈관 수축을 포함해서 초기 임상 양상을 알아내는 것이 중요. 특히 맥박, 호흡수, 피부 순환, 맥압(수축기압과 이완기압의 차이)을 관심 있게 보아야 함

빈맥과 피하 혈관 수축은 보통 초기 생리적 반응으로 혈액량 감소가 있는 대부분의 성인에서 보입니다.

차갑고 빈맥을 보이는 어떤 환자라도 다른 것이 증명될 때까지는 쇼크 상태에 있는 것으로 봐야 합니다.

수축기 혈압	쇼크의 지표로 수축기 혈압만을 보는 것은 쇼크 상태 인식의 지연을 가져올 수 있음 보상기전은 수축기압이 측정될 때까지 즉, 환자의 혈액 소실이 30% 정도 발생할 때까지임
심장박동수	빈맥: 소아 ≥160회, 취학 전 아동 ≥140회, 학동기 아동 ≥120회, 성인 ≥100회 노인: 카테콜라민의 자극에 대한 제한적인 심장 반응이나 베타 차단제와 같은 약물의 사용으로 인해서 빈맥이 나타나지 않을 수 있음 때때로 급성 혈액 소실 발생 시 정상 심박수나 서맥이 나타날 수도 있음. 이런 경우 다른 관류 측정 지표로 감시하여야 함
좁은 맥압	심한 출혈과 보상기전이 진행되고 있음을 알리는 지표
기타	Hb/Hct: 급성 실혈 시 신뢰성이 높지 않고 쇼크를 진단하는데 부적절. 대량 실혈의 경우에도 Hct, Hb 농도가 조금 밖에 감소하지 않을 수도 있음. 그러므로 외상 후에 아주 낮은 혈색소 수치는 대량 실혈이나 그전에 존재하던 빈혈이 있다는 것을 보이며 반면에 정상 혈색소 수치라 하더라도 심한 실혈을 배제하지는 못함 염기부족(Arterial Base Deficit), 젖산 수치: 쇼크의 심각성을 판단하고 인지하는데 유용

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2단계: 쇼크의 원인이 무엇인가?

쇼크를 유발하는 가능한 원인을 찾는 과정
외상환자에 있어서 쇼크의 가장 흔한 원인은 출혈
쇼크의 단계를 인지하고 초기 치료를 하는 동시에 발생 가능한 원인을 판단해야 함
원인 감별 도구: 적절한 병력청취, 세심한 신체 검사 + 선택적 추가 검사(중심 정맥압 감시, 폐동맥 카테터를 통한 정보, 가슴/골반 X-ray, 초음파 검사 등)

병력/신체검사

Tachycardia, tachypnea, cyanosis, oliguria (primary diagnosis)
encephalopathy (confusion)
peripheral hypoperfusion (mottled extremities)
hypotension (SBP <90 mmHg, mean arterial pressure <65 mmHg)

진단 검사(확진)

Hemoglobin, WBC, platelets
PT/PTT
Electrolytes, arterial blood gases
Ca, MgBUN, creatinine
Serum lactate
ECG

영상 검사

가슴X선, 복부X선
CT: 복부 혹은 가슴
심초음파
Pulmonary perfusion scan

모니터링

Continuous ECG and respiratory monitors
Arterial pressure catheter
Central venous pressure monitor (uncomplicated shock)
Pulmonary artery flotation catheter
Cardiac output
Pulmonary wedge pressure
Mixed venous oxygen saturation (intermittent or continuous)
Oxygen delivery (Do2) and oxygen consumption (VO2)
Oximetry
Transcutaneous oxygen tension
Gastric intramucosal pH
Echocardiogram (functional assessment)

병력/신체검사

쇼크의 징후

Early signs①	Late signs
Tachypnea Tachycardia Weak or bounding peripheral pulses Delayed capillary refill (>2 seconds) Pale or cool skin Narrowed pulse pressure Oliguria Lactic acidosis Elevated base deficit	Decreased mental status Weak or absent central pulses Central cyanosis Hypotension Bradycardia

① 초기에 보이는 쇼크징후는 흔히 후기에도 관찰된다. 아울러 정신상태변화같은 후기 쇼크징후는 쇼크의 원인 등에 따라 초기부터 관찰되기도 한다.

진단 검사: 저관류(Hypoperfusion)에 대한 평가

기본적인 혈역학적 감시

비침습적 혈압측정, 심전도, 소변량 등
침습적 혈역학적 감시: 동맥압, 중심정맥압

동맥압
- 동맥 내 압력을 연속적으로 측정하는 감시장치
- 수축기 혈압/이완기 혈압, 평균 동맥압, 맥압, 수축기압 변동 등
중심정맥압
- 폐동맥압 감시보다 비침습적이고 저렴한 방법
- 우측심장의 혈역학적 상황과 혈관용적상태에 대한 유일한 정보 제공

젖산(Lactate)

젖산이 증가하는 조건

Inadequate oxygen delivery	체액결핍 혹은 과도한 탈수 상당한 출혈 패혈성 쇼크 상당한 빈혈 심한 저산소혈증 지속적인 일산화탄소 노출 외상
Disproportionate oxygen demands	고체온증 발한(Shivering) 발작 격렬한 운동
Inadequate oxygen use	전신염증반응증후군(Systemic inflammatory response syndrome) 당뇨 Total parenternal nutrition HIV 감염 약물: metformin, salicylate, antiretroviral agents, isoniazid, propofol, cyanide

대사과정 중 산소 부족 발생: 피루브산염(Pyruvate) → [젖산탈수소효소(Lactate dehydrogenase)] → 젖산
일반적으로 젖산 혈증은 조직에서의 산소 부족 정도 반영. 쇼크의 중증도 및 지속시간 추정 가능

염기 부족(Arterial Base Deficit)

염기 부족은 1 L의 전혈을 37°C에서 O2가 완전 포화되어 있으며 PCO2가 40 mmHg인 조건에서 pH 7.4로 유지하는데 필요한 염기의 양
동맥혈에서 채혈하여 검사하며 간편하고 쉽게 측정 가능
특히 외상환자의 경우 내원 24시간 이내의 염기부족의 추세에 따라 사망률 예측 가능
혈청 내 중탄산염: pH, anion gap, 젖산 혈중 농도 등보다 대사성산증과 사망률을 예측하는 데 있어 더욱 정확

기타

Gastric tonometry: 위장관계의 관류 상태를 감시하는 장치
근적외선분광분석법(New infrared spectroscopy): 비침습적 조직산소화의 정도를 측정하는 감시장치

전반적인 조직의 산성화 및 저관류 반영: 젖산, 염기 부족
특정한 조직에서의 관류 정도 반영: Gastric tonometry, 근적외선분광분석법(New infrared spectroscopy)

	중심정맥압	심박출량	전신혈관저항	혼합정맥산소포화도
저혈량성(출혈성)	↓↓	↓↓	↑	↓
심인성	↑↑	↓↓	↑	↓
패혈성
- 초기 - 후기	정상 혹은↑ 정상	↑ ↓	↓ ↓	↓ ↓

쇼크에 대한 일반적인 치료

쇼크의 초기 치료 목표

혈역동학 지표	MAP >60-65 mmHg (higher in the presence of coronary artery disease or chronic hypertension) PWP = 12-18 mmHg (may be higher for cardiogenic shock) CI: ① cardiogenic/obstructive shock: >2.1 L/min/m2 ② septic and resuscitated traumatic/hemorrhagic shock: >3.0-3.5 L/min/m2
산소전달의 최적화	Hemoglobin >10 g/dL Arterial saturation >92% SvO2 >60% Normalization of serum lactate (<2.2 meq/L)
주요 장기 기능이상(Organ system dysfunction) 회복	Reverse encephalopathy Maintain urine output >0.5 mL/kg/hr

수액요법

모든 종류의 쇼크에서 일차적인 치료방법!! 수액요법은 모든 종류의 쇼크에서 필수적!!
모든 쇼크환자에서는 폐부종, 좌심실 과부하(left ventricular overload)의 증거가 없다면 수액투여를 개시해야 함

수액 종류

수액의 종류보다는 목표치까지 혈장량을 충분히 유지하여 조직의 관류를 유지시키는 것이 더욱 중요
종류: colloids or crystalloids(둘 간의 차이는 없음) ① 정질용액(crystalloid): 링거 젖산 용액, 생리식염수 등 ② 교질용액(colloid): hetastarch, albumin ③ 혈액제재
쇼크 시에는 혈장량을 회복하는 것과 함께 산소전달능력을 유지하기 위해 농축적혈구를 투여(Hb 목표치: 성인 7.0-9.0 g/dL, 특히 출혈이 있거나 빈혈을 동반한 경우 반드시 9.0 g/dL 이상 유지할 것)

수액 투여량

일반적으로 30분 내에 정질용액은 1 L, 교질용액은 300-500 mL 정도 투여
수액요법의 필요량은 환자의 중증도와 그에 따른 혈장 부족량에 따라 서로 다름. 생리학적 지표를 감시하면서 여러 차례 반복 시행 가능
수액의 과잉투여에 주의할 것
- 과잉 투여를 할 경우 ① 심박출량이 더 이상 증가하지 않으면서 ② 폐부종으로 인해 산소 포화도를 감소시킴
- 수액요법 시행 시 가슴청진과 함께 산소포화도를 지속적으로 감시할 것

수액 요법 효과 판정

과거: static measurement	▶︎	현재: dynamic measurement
일정수치 도달여부(중심정맥압 8-12 mmHg, 폐동맥쐐기압 12-15 mmHg 등)		수액투여에 따른 혈역학적 개선여부

수액요법으로 인한 일회박출량 증가여부 확인: 예. 다리거상법(Passive leg raises), 수액투여와 함께 일회박출량 증가여부, 또는 간접적으로 양압호흡에 따른 수축동맥압, 맥압, 일회박출량 변화 여부
소변배출량: 신장 관류의 민감한 지표
- 성인 0.5 mL/kg/hr, 소아 1 mL/kg/hr, 1세 이하 영아에서는 2 mL/kg/hr
- 소변 배출이 유지되지 않거나 감소된 소변 배출에 비중까지 높다면 소생이 불충분하다고 간주 → 추가적인 수액 보충 및 추가평가 시행

약물학적 치료

목적: ① 수액에도 반응하지 않는 쇼크상태에서 평균 동맥압을 올리기 위해 ② 저혈압 없이 지속되는 쇼크상태에 조직으로의 관류를 유지하기 위해
주요 약물: 카테콜라민 계열

혈압상승제

dopamine

오랜 기간 동안 쇼크의 소생술 시 사용되어온 약물
용량에 따라 α, β, 도파민 수용체에 작용

0-5 μg/ kg/min (renal-dose)	도파민 수용체에 작용하여 신장과 장간막으로 가는 혈관을 확장시켜 소변량을 증가시키기 위해 널리 사용되어 왔음. 그러나 최근에는 궁극적으로 신장의 기능을 호전시키지 못하고 사망률 향상에는 영향을 미치지 못하여 현재는 사용하지 않도록 권고하고 있음
5-10 μg/kg/min	β수용체에 작용을 하여 수축촉진제와 강심제의 효과를 보임
10-20 μg/kg/min	α수용체에 작용하여 순수한 혈관수축제로서의 역할을 함

단점: 점차 쇼크의 일차 약물에서 제외되고 있음
1. norepinephrine과 비교하여 심박동수를 많이 상승시킴
2. 심인성 쇼크에서 심부전이 동반된 경우에는 도파민이 오히려 사망률을 높일 수 있음

norepinephrine

스트레스에 반응하여 신경절 이후 아드레날린 신경에서 분비
강력한 α-아드레날린 효과. β1의 효과는 그리 크지 않음
α-아드레날린 효과: 혈관 수축 → 수축기/이완기 혈압↑, 정맥 혈류 심장 내 환류↑ → 이완기 심실 충만압↑
β-아드레날린 효과: 심수축력↑ → 일회 박출량↑(그러나 혈관수축에 의한 후부하가 증가되므로 이로 인한 혈압상승 효과는 미미)
패혈성 쇼크의 1차 치료제

epinephrine

부신수질에서 분비되는 생리적 아드레날린 호르몬 중의 하나. 강력한 카테콜라민
α1-수용체 효과: 강력한 동맥, 정맥혈관 수축
β-수용체 효과: 심박동수↑, 심수축력↑
β2 수용체 효과: norepinephrine과는 달리 β2 수용체에 작용하여 혈관확장 효과를 일부 보여 이완기 혈압의 상승은 크지 않음. 따라서 평균 동맥압 증가효과는 norepinephrine에 미치지 못함
epinephrine은 주로 dopamine이나 norepinephrine에도 반응하지 않는 쇼크에서 사용
아나필락시스 쇼크에서 유용

phenylephrine

순수한 α-수용체 작용제 → 혈관 수축제
빈맥을 동반한 분배성 쇼크에서 사용되곤 함
전신혈관저항의 증가로 인해 심장기능의 저하를 일으켜 흔히 사용되지는 않음
산모의 경우 비교적 다른 혈압 상승제보다 부작용이 적어 사용됨

수축촉진제

수축촉진제(inotropic agent): 심장의 수축력을 증가시켜 심박출량을 증가시키는 약물

dobutamine

β1, β2 수용체에 작용하여 심장의 수축력을 높임
β2의 혈관확장능력이 제한적으로 있어 혈압이 증가되지는 않음. 오히려 심박동이 증가되면서 혈압이 떨어지기도 함

isoproterenol

순수한 β 수용체 작용제. 심장 수축촉진제
β1, β2 수용체에 모두 작용하여 심장수축력과 박동수는 늘리지만, β2 수용체에 작용하여 혈관확장을 유발하므로 혈압이 올라가지는 않음. 따라서 심박출량은 증가하나 혈류가 분배되는 효과는 많지 않음
심장 수축력의 증가로 인해 산소소비량은 증가하나 이완기 혈압이 증가되지 않아 심근허혈이 동반될 수도 있음

milrinone

합성된 Phosphodiesterase III inhibitor
심장/말초 혈관 평활근 cyclic AMP 대사 차단 → 심근수축력↑, 말초 동맥/정맥 확장 → 전부하↓, 후부하↓ → 심근부하↓
저혈압이 동반된 환자에서는 이 약제를 사용하면서 급작스럽게 혈압이 떨어질 수 있음. 따라서 제한된 경우의 심부전 환자에서 사용

기타 약제

바소프레신: 혈관 수축제(혈관의 VI 수용체 작용) + 항이뇨 효과

저혈량 쇼크/출혈성 쇼크(Hypovolemic shock/Hemorrhagic shock)

개요

저혈량 쇼크/출혈성 쇼크란?

가장 흔한 형태의 쇼크
출혈로 인한 적혈구 용적과 혈장의 손실, 혈관 외 수액의 축적 또는 위장관, 비뇨기, 그리고 불감성 손실에서 기인하는 혈장 용적의 손실로 발생
출혈성 쇼크는 저혈량 쇼크에 포함되는 개념!!

출혈성 쇼크를 일으킬 수 있는 원인: 매우 다양

위장관 출혈(식도 정맥류, Mallory-Weiss 점막열상, 위암, 식도암, 대장암등)
산과적 출혈
항응고 치료
혈액성 응고장애
동맥류 파열 및 외상(복부나 흉부의 관통상, 주요 혈관의 손상) 등

임상양상

급성실혈의 비율을 평가하는 데는 임상적 증상에 바탕을 둔 네 단계로 분류됨. 이 분류는 출혈이 지속되거나 초기 치료가 시행되면 지속적으로 변함. 이 분류 체계는 쇼크 상태의 초기 증상과 병태생리를 강조하기에 유용

	정의	임상양상	조치
Class I 출혈 - 15% 이하의 혈액 소실	하나의 혈액을 헌혈한 정도의 상태	아주 미미. 합병증이 없는 상태에서는 약간의 빈호흡 발생 혈압, 맥박, 호흡수에 대한 변화는 보이지 않음	대부분 수혈을 필요로 하진 않음. 모세혈관을 통한 보충과 여러 보상기전이 24시간 이내에 혈액량을 보충하게 됨
Class II 출혈 - 15-30%의 혈액 소실	합병증이 없는 출혈이지만 결정질 수액 치료가 필요한 상태(70 kg 남자에서 750-1,500 mL의 혈액 소실 의미)	초기 증상: 빈맥(성인에서는 100회 이상), 빈호흡, 맥압 감소 후기 증상: 카테콜아민 순환 증가 → 말초 혈관 긴장/저항↑ 수축기 혈압보다는 맥압을 평가하는 것이 중요합니다. 중추신경계 증상: 불안, 공포, 적대감 혈액 소실을 제외한 심혈관계 변화, 소변 배출량 감소(보통 시간당 20-30 mL)는 미미	수혈을 필요로 하는 경우가 있지만 대부분 결정질 수액으로 초기에 안정됨
Class III 출혈 - 30-40%의 혈액 소실	합병된 출혈로 적어도 수액 치료와 수혈이 필요한 상태 대략 성인에서 2,000 mL	거의 대부분 부적절한 관류에 의한 전형적인 증상 발생: 빈맥, 빈호흡, 의식 상태 변화, 수축기 혈압 감소 합병증이 없는 상황에서는 수축기 혈압을 떨어뜨리는 최초의 단계	반드시 수혈을 필요로 함 필요시 응급수술 필요
Class IV 출혈 - 40% 이상의 혈액 소실	대량 실혈의 단계로 죽기 직전의 상태 적극적인 처치를 하지 않으면, 수 분 내 사망 가능	저명한 빈맥, 큰 폭의 수축기 혈압저하, 아주 좁은 맥압(또는 이완기 혈압이 측정 안됨) 핍뇨-무뇨 저명한 의식 저하 피부: 차갑고 창백 50% 이상의 혈액 소실은 의식저하와 맥박, 혈압의 감소를 가져옵니다.	즉각적인 수혈 및 외과적 개입

예. Class Ⅲ의 경우는 수축기 혈압을 떨어뜨리는 최소량의 실혈을 의미하므로 저혈압으로 70 kg의 몸무게를 가진 환자가 내원할 때에는 1,470 mL (70 kg × 7% × 30%)의 실혈이 있었다고 생각해야 함

[7%의 의미는 평균 성인의 예상 혈액량(Estimated blood volume)은 체중의 7% 혹은 70 mL/kg로 계산할 수 있기 때문에 체중에다가 7%를 곱해서 본 환자의 예상되는 전체 혈액량을 먼저 계산한 것. 전체 혈액량에서 30%의 소실이 있다고 가정해서 30%를 곱하면 예상 출혈량을 대략 계산할 수 있음]

"3 for 1 rule"을 적용해 보면 이 환자의 경우는 4.4 L (1,470 mL × 3 = 4,410 mL)의 수액 보충이 필요

만약 환자가 이 양의 수액을 맞았는데 생태 징후가 정상화되지 않는다면, 진행되는 실혈이 있거나 다른 원인이 있음을 생각해야 함

ATLS classification of hemorrhage (Estimated Blood Loss on Patient’s Initial Presentation)

Parameter	Class I	Class II	Class III	Class IV
혈액소실량(mL)	<750	750-1,500	1,500-2,000	>2,000
혈액소실량(%)	<15	15-30	30-40	>40
심박동수(회/분)	<100	>100	>120	>140
혈압	정상	감소	감소	감소
맥압(mmHg)	정상 또는 증가	감소	감소	감소
호흡수(회/분)	14-20	20-30	30-40	>35
소변량(mL/hr)	>30	20-30	5-15	Negligile
정신상태(Mental status)	정상 내지 약간 불안	불안(mildly anxious)	불안-혼돈(confused)	혼돈-기면(lethargic)
수액보충	Crystalloid	Crystalloid	Crystalloid 및 혈액	Crystalloid 및 혈액

ATLS: advanced trauma life support

	Class I	Class II	Class III	Class IV
혈액 손실(mL)	Up to 750	750-1,500	1,500-2,000	2,000
혈액 손실(% blood volume)	15%까지	15-30%	30-40%	40% 이상
맥박 수	100 미만	100-120	120-140	140 이상
혈압	정상	정상	감소	감소
맥압(mmHg)	정상 또는 증가	감소	감소	감소
호흡수	14-20	20-30	30-40	35 이상
소변량(mL/hr)	30 이상	20-30	5-15	Negligible
CNS/의식 상태	Slightly anxious	Mildly anxious	Anxious, confused	Confused, lethargic
수액 보충	Crystalloid	Crystalloid	Crystalloid 및 혈액	Crystalloid 및 혈액

외상환자의 경우 초기에 적절한 수액치료를 하지 않고 쇼크의 정확한 분류를 알 때까지 기다리는 것은 위험한 일이며, 수액치료는 혈압이 떨어지거나 측정되지 않을 때만 하는 것이 아니며 혈액 소실의 증상이나 징후가 있거나 의심이 되는 경우에 시행합니다. 출혈하고 있는 환자는 피가 필요합니다!!

합병증: 치명적인 3요소(Lethal triad)

대량 출혈로 인한 출혈성 쇼크에 빠진 경우 여러 합병증 발생 가능
치명적 합병증(lethal triad): ① 대사성 산증 ② 저체온 ③ 응고장애
손상 통제 수술(damage control surgery): lethal triad 등의 합병증을 교정하고 예방하는 데 주안점을 둔 수술 기법
lethal triad는 출혈에 의해서 유발되고 각각의 합병증 자체가 사망의 주요한 원인이 되며, 이들은 서로 상승 작용을 일으켜 악순환의 고리를 형성하게 됨

진단

가장 중요한 것은 출혈성 혹은 저혈량 쇼크를 조기에 발견하고 그 원인을 찾아 근본적인 해결을 하는 것입니다.

불안정한 혈역학적 징후와 용적 감소의 원인이 명백한 경우 쉽게 진단 가능
혈액 손실의 원인이 위장관 출혈이나 혈장만 부족해지는 경우 원인을 찾기가 쉽지 않음
급성 출혈 시조차도 환자에게 외부에서 수액이 투여 되거나 보상성으로 체액 이동이 일어나기 전까지는 Hb와 Hct의 변화가 없음. 그러므로 초기 Hct 수치가 정상이라고 해서 심각한 혈액 손실이 없다고 할 수 없음
혈장의 손실은 혈액 농축을 유발하고 자유 수분의 손실은 고나트륨혈증을 초래
이들 소견은 저혈량의 존재를 시사

임상양상

증상: 안절부절함, 흥분, 의식의 변화, 호흡곤란 등
징후: 빈호흡, 창백, 빈맥, 맥압 감소, 소변량 감소, 혈관 수축에 의해 모세혈관충만 감소 등
임상증상에 따른 출혈량 추정(☞ ATLS classification of hemorrhage)

진단 검사

외부에서는 보이지 않으나 대량 출혈이 가능한 신체 부위: 흉강, 복강, 후복강, 골반강, 사지 등
조기에 신속하게 진단하는 방법: 가슴X선, 단순 골반 X선, FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) 등

치료

쇼크의 진단과 치료는 동시에 시작되어야 함

대부분의 외상환자에서는 다른 원인에 의한 쇼크 발생의 명확한 증거가 없다면 저혈량 쇼크 환자에 준해서 치료를 해야 합니다.

치료의 기본 원칙은 ① 출혈을 멈추게 하는 것(지혈술) ② 손실된 체액량을 보충하는 것
- 우선적으로 출혈의 관리와 정맥 확보, 적절한 조직관류를 유지하여야 함
- 보상단계를 넘은 중증 출혈인 경우에는 가능한 최단시간 내에 수액요법 및 수혈을 통한 혈장량 회복 뿐만 아니라 쇼크에 대한 근본적인 원인을 교정하기 위한 지혈술을 시도하여야 함

소생술

지혈술

초기평가에서 지혈이 이루어지기까지 소생술이 시행되어야 함
방법: 수액요법, 수혈
소생술 목적: 장기의 관류 회복. 이것은 공급된 수액이 혈관 내의 용적을 대체하면서 혈압을 정상화 시키는 것
저혈압성 소생술(hypotensive resuscitation)

외부 상처로부터의 출혈: 출혈 부위 압박
쇼크 방지용 하의: 골반골절이나 하지 골절로 인한 출혈 제어
내부 출혈: 수술 필요

숨은 출혈을 찾아보십시오. 바닥에 흘린 피의 4배 정도가 흉곽, 골반, 후복강, 대퇴부에 존재합니다.

출혈부위나 혈량 감소의 원인을 찾아 근본적인 원인을 제거하는 것!!
- 쇼크를 일으킬 만한 체액 손실 혹은 출혈이 있는지 확인하여야 함
- 그러나 출혈이 완전히 통제되지 않은 상태에서 혈압이 증가하면 출혈을 증가시킴. 정상 혈압을 유지하기 위해 지속적인 많은 양의 수액 공급은 출혈의 완전한 조절을 대신할 수 없음

초기 수액 요법

종류: 따뜻한 등장성 전해질 용액(lactated Ringer’s, normal saline)
초기 수액은 가능한 한 빨리 bolus로 주어야 함(성인: 1-2 L 소아: 20 mL/kg)
환자에게 요구되는 정질액의 총량은 대략 혈액 소실 1 mL 당 정질액 3 mL로 계산을 할 수 있음(“3 for 1 rule") → 간질과 세포 내로 소실된 체액량까지 보충 가능
모니터링: 환자의 반응, 적절한 조직관류와 산소화의 증거(소변량, 의식 상태, 말초 혈액 관류 상태)
저혈압성 소생술(hypotensive resuscitation) (=“controlled resuscitation”, “balanced resuscitation”)

개념

과다출혈에 의한 쇼크의 경우 신속한(1시간 이내) 지혈술이 이루어지기까지는 소생술의 목표를 비교적 낮게 유지한다는 개념. 신속한 지혈술이 전제되어 있는 환자에서 선택적으로 시행

정상 혈압보다 낮은 혈압을 유지하면서 조직의 관류와 재출혈의 위험성 사이에서 균형을 이루는 것으로 목적은 균형이지 저혈압이 아닙니다. 출혈을 외과적으로 완전히 조절하기 위한 연결 단계입니다.

근거

지혈술이 이루어지지 않은 상태에서 소생술
- 과도한 혈압 상승 → 손상된 혈관의 관류압 상승, 형성된 혈전 분리 → 출혈량↑
- 부작용: 혈액응고장애, 폐 부종, 복강구획증후군, 사지/장 허혈 등
수액의 과다 투여: lethal triad(응고 장애, 산증, 저체온) 악화. 염증 반응 활성화

목표

수축기 혈압 70-90 mmHg, 의식이 유지되는 정도, 요골동맥이 촉진되는 것

외상성 뇌손상을 동반한 환자 및 지혈술까지 지연되는 경우(병원의 치료여건이 여의치 않거나, 타병원으로의 전원)에는 저혈압성 소생술은 적응증이 되지 않으며 적극적으로 관류가 유지될 정도로 소생술을 유지
대량 출혈에 의한 쇼크인 경우: 소생술은 일반수액보다는 혈액을 통해 시행. 혈장제제를 동시에 투여하여 혈액응고 장애를 함께 교정. 신선냉동혈장:혈소판:농축적혈구는 동일비율로 투여

수혈

수혈의 결정은 앞에서 서술한 환자의 반응에 기초하여 결정
즉각적 반응자 또는 반응이 없는 환자 즉 Class III, IV 출혈에서 pack RBC를 투여

저혈량 쇼크와 심인성 쇼크 감별이 중요!! 둘의 경우 치료가 명백히 다르기 때문

저혈량 쇼크	↔	심인성 쇼크
공통: 빈맥, 전신 혈관 저항(∵ 심박출량 감소/교감신경 보상반응)
preload가 감소. preload를 늘려주기 위한 volume replacement가 중요		preload가 증가. 용적 팽창은 바람직하지 않을 뿐만 아니라 추가적인 장기 부전을 야기할 수 있음

패혈 쇼크(Septic shock)

정의

패혈증 관련 증상에 대한 정의

1991년 북미컨센서스와 세계중환자의학회의 모임을 통해 현재의 패혈증에 대한 정의가 마련
2001년 International Sepsis Definitions Conference에서도 큰 변화는 없음

패혈증 관련 용어 정의

감염(infection)

정상적으로 무균상태를 유지하여야 하는 조직에서 미생물의 존재가 확인

균혈증(bacteremia)

혈액에서 세균(bacteria)이 배양

전신염증반응 증후군[systemic inflammatory response syndrome (SIRS)]

다양한 외부 자극에 의한 전신 반응
아래와 같은 증상 중 두 가지 이상이 있는 경우
- 체온 >38°C 혹은 <36°C
- 맥박수 >90회/분
- 호흡수 >20회/분 혹은 동맥혈 이산화탄소분압 <32 mmHg
- 백혈구 >12,000/mm3이나 <4,000/mm3, 혹은 미성숙백혈구 >10%

패혈증(sepsis)

SIRS에 부합되는 임상소견이 관찰되며 감염 질환에 의한 것으로 확진되었거나 의심되는 경우(presence of infectious focus or confirmed infectious process)

패혈증의 증상 및 징후

General variables	발열(>38.3℃) 저체온증(중심체온 <36℃) 심박수 >90/분 혹은 >2SD(연령별 정상범위 기준) 빈호흡 의식상태변화(Altered mental status) 상당한 부종 혹은 positive fluid balance (>20 mL/kg over 24 h) 당뇨병력 없이 고혈당(혈당 >140 mg/dL or 7.7 mmoL/L)
Inflammatory variables	백혈구증가증(WBC수 >12,000/μL) 백혈구감소증(WBC수 <4,000/μL) 정상 백혈구 + 비성숙형태 > 10% C-reactie protein >2SD(연령별 정상범위 기준) Procalcitonin >2SD(연령별 정상범위 기준)
Hemodynamic variables	저혈압[SBP <90 mmHg, MAP <70 mmHg, SBP 감소(성인) >40 mmHg 혹은 2SD 미만(연령별 정상범위 기준)]
Organ dysfunction variables	동맥 저산소혈증(PaO2 /FiO2 <300) 급성 핍뇨(적절한 수분보충에도 불구하고 2시간 동안 소변량 <0.5 mL/kg/h) Creatinine 증가 >0.5 mg/dL 혹은 44.2 μmol/L 응고장애(INR >1.5 혹은 aPTT >60 s) 장마비(Ileus) (장음 소실) 혈소판 감소증(혈소판수 <100,000/μL) 고빌리루빈혈증(총 빌리루빈 >4 mg/dL 혹은 70 μmol/L)
Tissue perfusion variables	Hyperlactatemia (>1 mmol/L) Capillary refill↓0 혹은 mottling

중증패혈증(severe sepsis)

감염장소에서 떨어져 있는 다른 장기의 기능부전, 관류저하(hypoperfusion), 혈압저하 등이 동반된 경우
- 혈중 젖산염 농도가 정상치를 상회
- 2시간 동안 혹은 수액투여 후에도 요량 <0.5 mL/kg
- 급성 폐손상 PaO2/FiO2 <250(폐렴이 아닌 경우)
- 급성 폐손상 PaO2/FiO2 <200(폐렴인 경우)
- 혈소판 <100,000/mm3
- 크레아티닌 >2.0 mg/dL
- 빌리루빈 >2.0 mg/dL
- 응고장애(INR>1.5)

혈압저하(hypotension)

수축기 동맥압 <90 mmHg, 평균 동맥압 <70 mmHg 혹은 기저 혈압에서 40 mmHg 이상 떨어진 경우

패혈 쇼크(septic shock)

수액 소생에도 혈압저하가 지속되어 혈관수축제 투여가 필요한 경우

무반응 패혈 쇼크(refractory septic shock)

혈관수축제 투여에도 반응하지 않고 1시간 이상 혈압저하가 지속되는 경우

개정된 패혈증 정의

2016년 새로운 가이드라인: quick SOFA (sequential organ failure assessment) 진단 기준 3가지 중 2가지 이상 충족

Quick SOFA 진단 기준

분당 호흡수 22회 이상
급성 의식 변화
수축기 혈압 100 mmHg 이하

New Terms and Definitions

Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.
Organ dysfunction can be identified as an acute change in total SOFA score ≥ 2 points consequent to the infection.
The baseline SOFA score can be assumed to be zero in patients not known to have preexisting organ dysfunction.
A SOFA score ≥2 reflects an overall mortality risk of approximately 10% in a general hospital population with suspected infection. Even patients presenting with modest dysfunction can deteriorate further, emphasizing the seriousness of this condition and the need for prompt and appropriate intervention, if not already being instituted.
In lay terms, sepsis is a life-threatening condition that arises when the body’s response to an infection injures its own tissues and organs.
Patients with suspected infection who are likely to have a prolonged ICU stay or to die in the hospital can be promptly identified at the bedside with qSOFA, ie, alteration in mental status, systolic blood pressure ≤100 mmHg, or respiratory rate ≥22/min.
Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality.
Patients with septic shock can be identified with a clinical construct of sepsis with persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP ≥65 mmHg and having a serum lactate level >2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate volume resuscitation. With these criteria, hospital mortality is in excess of 40%.

MAP, mean arterial pressure; qSOFA, quick SOFA; SOFA: Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment

병태생리

감염성 병원체(세균, 바이러스, 곰팡이)의 체내 침범
염증매개체(inflammatory mediators)에 의한 염증반응 유발/응고체계 활성화
- 염증반응에 의해 분비되는 물질: cytokines, NO, 단백질분해효소(protease), 활성산소, 프로스타글란딘, 류코트리엔 등

Cytokines

주된 cytokine: TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 등
Cf. TNF-α, IL-1β: 염증전사이토카인(pro-inflammatory cytokines)

cytokine 분비 → 염증반응의 연쇄적인 활성화
식균세포(phagocytes), 백혈구 등의 염증부위로의 이동 → cytokine 분비↑
작용: 혈관 확장, 모세혈관 투과성↑, 호중구 활성화, 혈관내피 세포 손상 유발, 혈소판 활성화/응고 작용↑

산화질소(Nitric oxide, NO): 강력한 혈관확장제. 패혈증 환자에서 말초혈액순환을 저해시키는 작용
Cf. 유도성 산화질소합성효소(inducible nitric oxide synthase, iNOS): 패혈증 발생시 증가. 산화질소를 합성하는 효소로 작용

아르기닌: 산화질소의 전구물질. 패혈증 환자에서 아르기닌을 투여한 경우에 iNOS에 의해 산화질소의 합성이 촉진되어 사망률을 높임. 중증패혈증 환자에서 면역영양제로 아르기닌의 사용은 추천되지 않음

기타

단백질분해효소(protease), 활성산소, 프로스타글란딘, 류코트리엔 등
내피세포 및 주변 세포의 손상 유발

염증반응이 있는 주변조직 파괴 → 세포 손상/괴사 유발 → 더욱 강력한 염증반응 유발 → 조직 손상, 장기부전증

진단

일차적으로는 임상증상에 의존하여 진단하게 됨. 실제로 균을 동정하여 진단할 수 있는 가능성은 높지 않음

진단 기준

2016년 발표된 새로운 가이드라인에서 패혈증 진단은 quick SOFA (sequential organ failure assessment) 진단 기준 3가지 중 2가지 이상을 기준으로 하고 있음

Quick SOFA 진단기준

분당 호흡수 22회 이상
급성 의식 변화
수축기 혈압 100 mmHg 이하

Condition	Definition	Common Clinical Features	Criteria in 1991/2003 (“Sepsis-1”/”Sepsis-2”)	Criteria in 2016 (“Sepsis-3”)
Sepsis	A life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection	Include signs of infection, with organ dysfunction, plus altered mentation; tachypnea; hypotension; hepatic, renal, or hematologic dysfunction	Suspected (or documented) infection plus ≥2 systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria①	Suspected (or documented) infection and an acute increase in ≥2 sepsis-related organ failure assessment (SOFA) points②
Septic shock	A subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities lead to substantially increased mortality risk	Signs of infection, plus altered mentation, oliguria, cool peripheries, hyperlactemia	Suspected (or documented) infection plus persistent arterial hypotension (systolic arterial pressure, <90 mmHg; mean arterial pressure, <60 mmHg; or change in systolic by >40 mmHg from baseline	Suspected (or documented) infection plus vasopressor therapy needed to maintain mean arterial pressure at ≥65 mmHg and serum lactate >2.0 mmol/L despite adequate fluid resuscitation

cf. 2003년 기준에서는 (SIRS) criteria 제시

① SIRS criteria: 다음 각각의 항목 1점(점수: 0-4점): ① fever >38°C (>100.4°F) or <36°C (<96.8°F); ② 빈호흡 >20회/분; ③ 빈맥: >90회/분 ④ 백혈구 증가증(>12,000/μL); 백혈구 감소증(<4,000/μL), >10% bands

② SOFA score: 6개의 계통별 기관 기능이상(organ dysfunction) 평가(renal, cardiovascular, pulmonary, hepatic, neurologic, hematologic): 각 계통별 0-4점 →총 24점

장기 기능장애 혹은 부전(Organ Dysfunction or Failure)을 평가하기 위한 기준

Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) (Sepsis-related Organ Failure Assessment)
- 2점 이상이면 Organ dysfunction 가능성이 높음
- SOFA 점수 2점 이상인 경우 2점 미만인 경우보다 사망률이 2-25배 더 높음

SOFA 기준

계통(system)	점수
계통(system)	0점	1점	2점	3점	4점
호흡: PaO2/FIO2, mmHg (kPa)	≥400 (53.3)	<400 (53.3)	<300 (40)	<200 (26.7) with respiratory support	<100 (13.3) with respiratory support
응고: Platelets, ×103/μL	≥150	<150	<100	<50	<20
간: Bilirubin, mg/dL	<1.2 (20)	1.2-1.9 (20-32)	2.0-5.9 (33-101)	6.0-11.9 (102-204)	>12.0 (204)
심혈관	MAP ≥70 mmHg	MAP <70 mmHg	Dopamine <5 or dobutamine (any dose)①	Dopamine 5.1-15 or epinephrine ≤0.1 or norepinephrine ≤0.1①	Dopamine >15 or epinephrine >0.1 or norepinephrine >0.1①
중추신경계: Glasgow Coma Scale score②	15	13-14	10-12	6-9	<6
신장
Creatinine, mg/dL	<1.2	1.2-1.9	2.0-3.4	3.5-4.9	>5.0
Urine output, mL/d				<500	<200

FIO2, fraction of inspired oxygen; MAP, mean arterial pressure; PaO2, partial pressure of oxygen.

① 단위는 μg/kg/min으로 적어도 1시간동안 투여한 용량을 의미

② Glasgow Coma Scale scores 3-15점; 높은 점수는 더 높은 신경학적 기능을 의미

검사

배양 검사

항생제 치료 전에 적절한 배양 검사가 선행되어야 하지만 배양 검사로 인해 항생제 투여가 지연되어서는 안 됨
배양 검사에는 최소한 2쌍의 혈액배양 검사가 필요하고 다른 의심되는 감염 부위가 있을 경우 그 곳에서도 배양 검사를 시행하는 것이 추천. 만일 감별 진단으로 침습성 칸디다증(invasive candidiasis)이 의심되는 상황에서는 1, 3 b-D-glucan assay 나 anti-mannan antibody assays가 도움이 될 수 있음
패혈증은 세균 뿐만 아니라, 바이러스 및 곰팡이 등이 원인이 될 수 있어 초기 세균배양 검사에서 원인균이 동정되는 경우는 약 50% 정도임(∵ 세균 뿐만 아니라 균에서 분비되는 내독소나 균에 대한 체내 면역반응에 의해 2차적인 패혈증상이 나타날 수 있기 때문)
배양 검사 이전에 항생제를 사용한 경우나, 증식이 천천히 일어나는 세균의 경우에는 배양 검사에서 음성으로 나타날 수도 있음

치료

Surviving Sepsis campaign

2001년 조기목표지향치료(early goal directed therapy)가 소개된 이후, 2012년 패혈증 국제 가이드라인(surviving sepsis campaign)에 따른 표준화된 치료 지침이 발표되었고 패혈증 환자의 생존률 및 예후 향상에 도움이 된다고 알려져 있음
2012년 패혈증 국제 가이드라인(surviving sepsis campaign)에서는 치료의 가장 중요한 요소로 묶음 치료를 제시하고 있음
이후 6-hour bundle의 2번째 항목은 더욱 개정되었음

Surviving Sepsis campaign bundles (2012년 개정, 2018 update)

2018년 개정에서는 3hr와 6hr를 통합하여 1-hr bundle로 새롭게 개편하였음

2012년 개정안

3시간 이내에 시행되어야 할 것(3-hour bundle)

1. 혈중 lactate 측정

2. 항생제 투여 전 혈액배양 검사 시행

3. 광범위 항생제 투여

4. 저혈압 혹은 lactate ≥4 mmol/L일 경우, 30 mL/kg 결정질용액 투여

6시간 이내에 시행되어야 할 것(6-hour bundle)

5. 초기 수액요법에 반응하지 않는 경우, 평균동맥압 ≥65 mmHg 유지를 위해 승압제 투여

6. 초기 수액요법 후에도 저혈압이 지속되거나 lactate 상승 소견을 보일 경우, 환자의 수분 상태 및 조직 관류 정도를 다음과 같은 소견에 따라 재평가함①

자격이 있는 다른 의료진에 의한 활력징후, 심폐소견, 모세혈관충전, 맥박, 피부 소견 등을 포함한 집중적인 반복 검진 혹은 아래의 내용 중 2가지를 평가
중심정맥압 측정
중심정맥 산소포화도 측정심혈관계 초음파
수동적 다리 거상 혹은 수액 유발에 대한 역동적 수액 반응성 평가

Cf. 2012년 가이드라인에서의 내용

6. 초기 수액요법 후에도 저혈압이 지속되거나 lactate 상승 소견을 보일 경우 다음과 같은 소견에 따라 재평가함

Measure central venous pressure (CVP)①
Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)①

7. 처음 lactate가 상승했었다면 재측정①

① 중심정맥압 ≥8 mmHg, 중심정맥산소포화도 ≥70%, 혈중 젖산 농도는 정상화되는 것을 목표로 교정한다.

▼

2018년 개정안

1시간 이내에 시행되어야 할 것(1-hour bundle): 2018년 개정안에서 추가

혈중 lactate 측정
항생제 투여 전 혈액배양 검사 시행
광범위 항생제 투여
저혈압 혹은 lactate ≥4 mmol/L일 경우, 30 mL/kg 결정질용액 투여
초기 수액요법에 반응하지 않는 경우, 평균동맥압 ≥65 mmHg 유지를 위해 승압제 투여

초기 소생술과 감염관리

초기 소생술

패혈증에 의해 발생하는 조직 관류저하 상태①에 대하여 표준화된 정량적 수액 구조용법을 적용

① 조직 관류저하 상태: 초기 수액치료를 한 이후에도 지속적으로 저혈압상태이거나 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상인 경우

초기 3시간 이내에 혈중 젖산 농도 측정, 항생제 투여 전 혈액배양 실시, 광범위한 항생제 투약, 저혈압이 있거나 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상일 때 결정질용액(crystalloid)을 30 mL/kg로 투여
초기 6시간 동안 초기 수액치료에 반응이 없이 저혈압이 지속된다면 평균동맥압 ≥65 mmHg 유지하기 위해 혈압상승제를 투여
초기 수액요법 후에도 저혈압이 지속되거나 lactate 상승 소견(4 mmol/L 이상)을 보일 경우 적절한 혈관 내 용적과 관류상태를 이루었는지 재평가할 것

2012년 패혈증 국제 가이드라인		최근의 변화
중심정맥압 중심정맥 산소포화도		생체징후, 심폐 징후, 모세혈관 재충만시간, 피부 징후 등을 이용하여 반복적인 평가를 시행 중심정맥압, 중심정맥 산소포화도, 심혈관초음파, 수동적으로 다리를 올리거나 수액을 투여하여 반응을 평가하는 방법 중 2가지 이상을 이용하여 평가

항생제 요법

중증 패혈증, 패혈쇼크를 인지하기 시작한 첫 1시간 이내에서 효과적인 항생제를 정주
초기 경험적 항생제는 가능한 모든 병원체에 효과적인 약제를 1가지 이상 선택을 하며 감염을 일으키는 조직에 적절한 농도로 도달할 수 있어야 함. 하지만 원인균이 증명되면 원인균에 따른 적절한 항생제 요법으로 변경하여야 함
항생제의 저항성, 독성 예방과 항생제 비용경감을 위해 매일 항생제 용법을 평가할 것
biomarker의 활용: 프로칼시토닌 - 수치가 낮은 경우 지속적으로 감염의 증거가 없을 때 경험적 항생제 중단을 결정하는 데 유용

원인에 대한 처치

감염의 원인으로 의심되는 부위에 대한 검사를 빠른 시간 내에 시행하여 이를 확인하거나 배제할 것
괴사성 연조직 감염, 복막염, 담관염, 장 경색 등 감염병소에 대한 응급 중재술이 필요한 경우도 있으며 진단 12시간 이내에서 처치 시행

혈역학적 보존치료/보조적 치료법

수액치료

수액의 종류

결정질용액[cf. 하이드록시에틸전분(hydroxyethyl starches)등의 콜로이드 용액(colloids)은 권고하지 않음]
결정질용액 요구량이 많은 경우 알부민 사용

투여량

30 mL/kg 이상
기존에 알려진 정적변수들(동맥압, 심박동수)과 동적변수들[맥압 변화(pulse pressure variation), 일회박출량 변화(stroke volume variation)]을 기반으로 한 혈역학적 반응평가 지표를 이용하여 개선이 유지될 때까지 투여

혈압상승제

치료목표: 평균동맥압 65 mmHg
치료제

Norepinephrine	1st choice
Epinephrine	필요시 norepinephrine에 추가 투여
Vasopressin	최대 0.03 U/min의 추가적인 투여는 평균동맥압을 올리는 것 외에도 norepinephrine의 용량을 감소시키는 효과가 있음
Dopamine	빠른 부정맥의 위험이 낮거나 서맥이 있을 때 선별적으로 사용 가능. 보존을 위한 목적으로 저용량 dopamine을 더 이상 투여하지 않음
Phenylephrine	일차치료제 아님. 투여 적응증: ① norepinephrine이 심각한 부정맥과 연관이 있을 때 ② 심박출량은 높으나 혈압이 낮을 때 ③ vasopressin까지 함께 투여함에도 불구하고 목표 평균동맥압에 도달하지 못하는 경우

심실수축 항진제

dobutamine
- 적응증: 심근 수축력에 이상이 있거나 적절한 혈관 내 용적, 평균동맥압이 유지됨에도 불구하고 조직의 관류저하 신호가 계속 진행되는 경우
- 최대 20 mcg/kg/min까지 투여가능

코르티코스테로이드

적절한 수액 요법 및 혈압상승제치료를 통해 혈역학적으로 안정된 상태를 유지할 수 있는가?
1. 있는 경우 경우: 추천되지 않음
2. 없는 경우: hydrocortisone 200 mg/일, IV
스테로이드 투여방법
- 반복적으로 정맥주입을 하는 것보다 연속적으로 주입할 것
- 혈압상승제가 더 이상 필요하지 않은 시점에서 점진적으로 사용을 줄일 수 있음

심장성 쇼크(Cardiogenic shock)

심장성 쇼크(Cardiogenic shock)란?

좌심실 충만압의 상승에도 불구하고 [폐모세혈관 쐐기압 18 mmHg 이상], 현저한 심장박출계수(Cardiac Index) 감소[2.2 (L/min)/m2 미만]와 지속적인 수축기동맥압 감소(90 mmHg 이하)로 인해 전신의 저관류가 나타나는 쇼크
이때의 순환 혈액량은 일반적으로 정상 혹은 과다 상태
심인성 쇼크에서 Ejection Fraction, 전신 혈관 저항, 좌심실 크기 등은 다양

심장성 쇼크와 폐부종은 생명이 위급한 상태로 즉각적인 응급처치가 필요합니다. 심한 좌심실 기능부전은 이의 가장 흔한 원인이며 그로 인해 폐울혈, 전신적인 저관류를 유발하게 됩니다.

병태생리

악순환: 대개 허혈로 인한 심근수축력 저하, 심박출량↓, 동맥압↓ → 심근 저관류 → 허혈, 심박출량 감소를 더욱 악화시키는 악순환
수축기 심기능 부전: 일회박출량 감소
확장기 기능부전: 좌심실 확장기말 압력↑, 폐모세혈관쐐기압↑, 폐울혈
전신 염증 반응 증후군(SIRS): 염증 사이토카인, 유발 산화질소 합성효소, 과다한 산화질소, 과산화 아질산염 등
조직 저관류로 인한 젖산 산증, 폐부종으로 인한 저산소혈증: 수축 능력을 손상시켜 이에 따른 심근 허혈과 저혈압 악화의 악순환에 기여할 수 있음
심각한 산증(pH 7.25 미만): 내인성 및 외인성 카테콜아민의 효과를 반감시킴
불응성으로 지속되는 심방 또는 심실 빈맥: 심장성 쇼크를 유발 혹은 악화시킬 수 있음

심장성 쇼크의 원인

급성 심근경색으로 인해 이차적으로 발생하는 경우가 가장 흔함. 수축하는 심근량의 심한 감소가 심근경색에서 심장성 쇼크의 원인
빈도가 낮기는 하지만 심근병증 또는 심근염, 심낭압전, 심각한 판막질환에 의해서도 발생할 수 있음
심장성 쇼크는 의미있는 관동맥 협착이 없는 사람에게는 거의 일어나지 않으나 스트레스성 심근병증에서 심첨부가 풍선처럼 늘어나는 경우처럼 드물게 발생할 수 있음

Myocardial causes	Mechanical causes	Arrhythmic causes
Left or right ventricular infarction Cardiomyopathy (dilated, ischaemic,restrictive) Myocarditis Toxins or cytotoxic drugs (예. anthracyclines) Medications: calcium antagonists, beta blockers, antiarrhythmic drugs, digoxin, antidepressants Ventricular hypertrophy	Valvular heart disease Mechanical complications of myocardial infarction (papillary muscle dysfunction, ventricular septal rupture, cardiac free wall rupture) Hypertrophic cardiomyopathy Outflow tract obstruction by ventricular or atrial thrombus or tumour Aortic dissection Cardiac trauma	Supraventricular or ventricular arrhythmia Bradycardia

진단

진단 기준(Established criteria)

systolic blood pressure less than 90 mmHg for 30 min or mean arterial pressure less than 65 mmHg for 30 min or vasopressors required to achieve a blood pressure ≥90 mmHg
pulmonary congestion or elevated left-ventricular filling pressures
signs of impaired organ perfusion with at least one of the following criteria: (a) altered mental status; (b) cold, clammy skin; (c) oliguria; (d) increased serum lactate

Clinical Definition

SHOCK Trial

IABP-SHOCK II

ESC HF Guidelines

Cardiac disorder that results in both clinical and biochemical evidence of tissue hypoperfusion

Clinical criteria

SBP <90 mmHg for ≥30 min OR

Support to maintain SBP ≥90 mmHg

AND End-organ hypoperfusion (urine output <30 mL/h or cool extremities)

Hemodynamic criteria

CI ≤2.2 L/min/m2 AND PCWP ≥15 mmHg

Clinical criteria

SBP <90 mmHg for ≥30 min OR

Catecholamines to maintain SBP >90 mmHg AND Clinical pulmonary congestion AND Impaired end-organ perfusion (altered mental status, cold/clammy skin and extremities, urine output <30 mL/h, or lactate >2.0 mmol/L)

SBP <90 mmHg with adequate volume and clinical or laboratory signs of hypoperfusion

Clinical hypoperfusion

Cold extremities, oliguria, mental confusion, dizziness, narrow pulse pressure

Laboratory hypoperfusion

Metabolic acidosis, elevated serum lactate, elevated serum creatinine

치료

초기 치료: 응급실 치료

Revascularization이나 수술까지 최대한 버티는 것이 목적입니다!

원인 질환(예. 심근경색증에 대한 revascularization) 치료 이외에, 적절한 전신과 관동맥의 관류를 유지하기 위해 혈압상승제를 사용하여 전신혈압을 높이는 것과 적절한 용적상태를 유지하기 위해 좌심실 충만압을 최적의 수준으로 유지하는 것
기준: 수축기 혈압 약 90 mmHg, 평균 혈압 60 mmHg 이상, 폐모세혈관쐐기압 20 mmHg 이상
저산소혈증/산증: 교정되어야 함
대부분의 환자가 기관내삽관이나 비침습적 환기요법과 같은 환기 보조요법을 필요로 함
심근수축력을 저하시키는 약물 중단
콩팔으로 배설되는 약물의 용량 조절
고혈당: 인슐린으로 조절
서맥성 부정맥: 정맥을 통한 조율(pacing)이 필요할 수도 있음
빈맥성 부정맥: 반복적인 심실성 빈맥, 빠른심방세동 → 즉각적인 치료 요망

약물요법: 혈압상승제

SBP가 70 mmHg 미만이면 Dopamine single 혹은 dopamin + dobutamine으로 사용
그래도 호전 없으면 IABP 등 고려
Acute MR/VSD(둘 다 afterload↓/contractility↑) - dobutamine/nitroprusside 사용이나 IABP 고려
cf. phenylephrine은 cardiac afterload를 늘리므로 금기

심장성 쇼크에 사용가능한 약물: 혈역학적 효과(hemodynamic effect)

심장성 쇼크에 사용 가능한 약물: 용법/용량

약물 유형	용량	비고
Norepinephrine	2-4 μg/min의 용량으로 시작하여 필요한 경우 증량 15 μg/min의 용량으로도 전신의 관류나 수축기 혈압이 90 mmHg 이상을 유지할 수 없는 경우 더 이상의 증량은 도움을 주기 어려움	Dopamine과의 비교: 상대적인 안전성(부정맥을 포함한 부작용의 발생이 훨씬 적음) 혈압 상승 치료의 일차 약제
Dobutamine	2-20 μg/kg/min 2-5 μg/kg/min으로 시작, titration (≤20)	심장 수축력 상승 효과 ☞ 치료의 핵심 혈관 확장 효과가 있어 SBP 90 mmHg 미만에서 사용 금지
Dopamine	개시용량: Lowest effective dose (2-5 μg/kg/min) → titration(매 2-5분 간격으로 증량): 최대 20-50 μg/kg/min	-
Levosimendan	0.05-0.2 μg/kg/min	-
Isoproterenol (Isoprenaline)	0.5-5 μg/min (0.25-2.5 mL of 1:250,000 solution) IV infusion	-
Milinone	50 μg/kg IV를 10분 동안 투여 → 유지 용량은 0.5 μg/kg/min	-

혈전 용해 치료

심인성 쇼크가 동반되었으면 AMI 단독에서보다 효과가 떨어짐
응급 CAG나 surgical intervention이 더 선호됨
PCI가 안돼서 전원 보내거나 CAG가 지연되는 상태에서는 보전적 치료만 하는 것보단 혈전 용해술을 하는 게 그나마 사망률이 적음
기계적인 혈관 재개통술이 불가능할 경우, 대동맥 내 풍선펌프(IABP)와 혈전용해제 치료가 권장

CAG 못하는 병원이어서 전원을 시켜야 하면 IABP + thrombolysis를 시행한 후 이송하도록 합니다.

대동맥 내 풍선펌프(Intra-Aortic Balloon Pump, IABP)

개요

동의어: 대동맥 내 풍선 대위박동(Intra-aortic balloon counterpulsation)
빠르게 환자를 안정화시키는데 유용(일시적인 혈역학적 상태 개선)

기전

대동맥 내 유치된 풍선(심도자 끝의 소시지 모양 풍선): 경피적 삽입 → 대퇴동맥 → 대동맥 유치
풍선: ① 확장기 초기: 자동으로 팽창 → 확장기 혈압↑ → 관상동맥 관류/말초 관류↑ ② 수축기 초기: 풍선 허탈 → 좌심실 박출 시 후부하↓

적용

심장성 쇼크 환자가 심도자술, 경피적 관동맥 중재술, 응급수술을 받기 전에 환자의 상태를 안정시키는 방법으로 유용
- Early revascularization (PCI, CABG)이나 기타 기계적 시술(혈관확장 성형술)이 심인성 쇼크의 근본적인 치료
- IABP만 하고 revascularization 치료를 안 하면 예후에 전혀 도움이 안 됨
금기: 대동맥판막 역류가 있거나 대동맥박리가 의심되는 경우

근본적인 시술이나 수술을 받기 전 환자를 안정화시키기 위한 목적으로 임시방편으로 적용하는 방법이라고 알아두면 될 것 같습니다.

신경성 쇼크(Neurogenic shock)

개요

신경성 쇼크란?

경수나 상부흉수(T6상부)의 척수 손상 후에 손상받은 하위의 교감신경계에 문제가 생겨서 부교감신경계만 작동을 하게 되면서 발생하는 쇼크
심장박동이 느려지고 말초 혈관이 확장되어 서맥, 저혈압이 발생하여 혈류역동학적으로 불안정한 상태가 됨

병태생리

척수손상을 입으면 주로 교감신경계의 조절에 문제 발생
부교감 신경은 뇌신경 III, VII, IX, X과 천추신경 S2, 3, 4, 5에서 주로 기시되지만 교감신경은 척수와 그 인근의 교감신경줄기(sympathetic chain)에서 기시하는 해부학적인 차이 때문

cf. 척수성 쇼크(spinal shock)

척수손상을 받은 후에 손상 받은 분절의 하위에서 감각, 운동, 반사 기능이 모두 소실되는 현상. 대개 24시간에서 48시간 내에 회복이 되지만 수주에서 수개월까지 지속되기도 함. 척수원추부 상부의 척수손상이 있을 때, 구해면체반사(bulbocavernosus reflex)나 항문반사(anal wink reflex)가 나타나지 않는다면 척수성 쇼크 상태로 생각할 수 있으며, 이러한 반사가 나타나면 척수성 쇼크 상태에서 회복되었을 것으로 판단할 수 있음

진단

일반적으로 신경학적 손상이 동반된 외상환자에서 쇼크가 발생했을 때 모든 기질적인 원인이 배제된 이후에 신경성 쇼크를 의심하여야 합니다(척수손상의 외상환자는 다발성 외상이 동반된 경우가 많기 때문에 다른 원인의 쇼크를 반드시 감별하여야 합니다).

저혈압, 서맥(교감신경계에 의한 보상 작용이 일어나지 못하기 때문), 따뜻한 사지(혈관수축이 일어나지 못하기 때문)
척수손상을 시사하는 운동 혹은 감각이상 증상, 영상 검사에서 척추체 골절 소견
쇼크의 정도는 물론 신경손상의 심각성과 함께 환자의 기저 심혈관계 기능에 의해 좌우됨

외상환자에서 일어날 수 있는 출혈성 쇼크와는 달리 저혈압과 함께 빈맥이 아닌 서맥이 온다는 것이 특징적입니다.

치료

치료 목표는 척수로의 관류를 최적화하여 척수에 2차 손상이 발생하지 않도록 하는 것
다른 쇼크와 마찬가지로 수액요법을 통한 소생술로 시작: 대부분 충분한 수액요법으로 혈장량을 증가시켜주는 것만으로도 쇼크에서 회복
수액요법에 반응하지 않는 경우 혈압 상승제 투여: 혈관수축작용을 가지는 dopamine, norepinephrine, phenylephrine 등의 α 작용제를 사용할 것

참고자료

보건복지부/질병관리본부/대한심폐소생협회. 2015 심폐소생술 가이드라인(2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)
early identification of shock in critically ill patient
shock- a short review
대한응급의학회. 응급의학 1판(2011). p344-351
대한외과학회. 외과학 2판(2017). p225-241
Kang WS et al. Pathophysiology of Hemorrhagic Shock. J Acute Care Surg 2016;6:2-6
해리슨 20/e(2018). 296장
Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med 2018;378(4):370–9.
Szymanski FM, Filipiak KJ. Cardiogenic shock - diagnostic and therapeutic options in the light of new scientific data. Anaesthesiol Intensive Ther 2014;46(4):301–6.
Bueno H, Vranckx P: ACCA Clinical Decision-Making Toolkit. http://www.escardio.org/communities/ACCA/education-research/awareness/Documents/ACCA-Toolkit-Abridged-version.pdf
Tintinalli's Emergency Medicine : A comprehensive study guide, 8th ED(2016). Chapter 50. Cardiogenic shock
Topalian S, Ginsberg F, Parrillo JE. Cardiogenic shock. Crit Care Med 2008;36(1 Suppl):S66-74.
van Diepen S, Katz JN, Albert NM, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;136(16):e232–68.