응급 처치 & 심폐소생술

심폐소생술 전략: 생존사슬

생존사슬

• 심정지 환자의 생존율을 높이기 위해서는 아래와 같은 5가지의 필수적인 단계들이 사슬과 같이 서로 유기적으로 연결되어야만 함

생존사슬

심정지를 치료하는 과정에서는 전문기도유지술과 약물 투여보다는 기본소생술과 조기 제세동이 가장 중요하고 우선적인 치료이다. 소수의 약물만이 심정지에 사용했을 때 효과가 있음이 입증되어 있다. 구조자는 심폐소생술을 시작하고 제세동을 한 후에 약물 투여 경로(주사로) 확보, 약물투여, 전문기도유지술을 한다.

성인 심정지 생존사슬: AHA guidelines for CPR and ECC

국내가이드라인(2020)

병원 밖 심장정지 생존 환경과 생존사슬

병원 내 심장정지 생존 환경과 생존사슬

기본소생술: 개요

기본소생술: AHA

국내 가이드라인

한국 기본소생술 가이드라인에서의 주요 변경 사항

① 2010년과 비교해서 2015년 가이드라인의 CPR에 대한 주된 것은 실제적으로 변하지 않았다. 30:2로 심장 압박과 호흡을 하면서 심장 압박을 시간을 최대화하고 10초 이상 중단하지 않아야 한다. 그러나 좋은 CPR을 위해서 약간의 변화가 있었다.

2020년 성인 병원 밖 심장정지 기본소생술 순서(일반인 구조자용)

2020년 성인 병원 밖 심장정지 기본소생술 순서(의료종사자용)

2020년 성인 병원 내 심장정지 기본소생술 순서

기본소생술의 주요 내용

1. 심폐소생술의 순서에서 인공호흡 이전에 가슴압박을 먼저 시행하도록 제안. 2011년 가이드라인과 마찬가지로 심폐소생술 순서는 가슴압박(compression)-기도유지(airway)-인공호흡(breathing)의 순서(C-A-B)를 유지
2. 일반인 구조자는 가슴압박만 하는 ‘가슴압박 소생술(hands-only CPR)’을 하도록 제안. 인공호흡을 할 수 있는 구조자는 인공호흡이 포함된 심폐소생술을 시행 할 수 있음. 그러나 119구급대원을 포함한 응급의료종사자는 반드시 가슴압박과 인공호흡을 함께 하는 심폐소생술을 시행할 것을 제안
3. 고품질의 심폐소생술을 강조. 성인 심정지 환자에서 가슴압박의 깊이는 약 5 cm 깊이를 권고하고, 속도는 분당 100-120회를 제안. 가슴압박의 중단을 10초 이내로 최소화할 것을 제안하며, 인공호흡을 과도하게 시행하지 않아야 함
4. 심정지의 즉각적인 확인은 무반응과 비정상적인 호흡의 유무로 판단. 비정상적인 호흡이란 환자가 숨을 쉬지 않거나, 심정지 호흡과 같이 정상이 아닌 모든 형태의 호흡을 말함
5. 호흡 확인을 위한 방법으로 2006년 가이드라인에서 제시하였던 ‘보고-듣고-느끼기’의 과정은 2011년 가이드라인에서는 삭제되었는데, 2015년 가이드라인에서도 사용되지 않음
6. 일반인이 심정지를 확인하기 위하여 맥박을 확인하는 과정은 2011년 가이드라인에서와 같이 권장되지 않음. 의료제공자는 10초 이내에 맥박과 호흡을 동시에 확인하도록 하며, 맥박 유무를 확인하기 위해 가슴압박을 지연해서는 안됨
7. 여러 명의 구조자가 함께 심폐소생술을 시행하는 과정을 교육함으로써, 팀 접근에 의한 체계적인 심폐소생술이 시행될 수 있어야 함

기본소생술: 인공 순환/가슴압박 소생술

• 심정지 환자에게 가슴압박을 시행하는 경우 혈액순환이 발생하는 기전
  1. 직접 심장이 눌리는 심장펌프 기전
  2. 흉강내압의 변화에 의해 혈류가 발생되는 흉강펌프 기전
• 가슴압박으로 발생되는 혈류량은 정상 심장박출량의 1/4에서 1/3에 불과. 가슴압박으로 유발되는 수축기 혈압은 60-80 mmHg 이상이지만, 이완기 혈압은 매우 낮음
• 심정지 환자에게는 가슴압박을 즉시 시작해야 하며, 가슴압박은 강하고, 빠르게 해야 함

가슴압박 위치

• 가슴뼈 아래쪽 1/2(성인/소아 공통)
• 심정지 환자의 가슴뼈 상단(흉골상패임)과 하단의 가운데를 확인한 뒤에 구조자의 양손을 가슴뼈 아래쪽 절반 부위의 중앙에 위치하도록 함
• 위치선정방법: 젖꼭지를 연결하는 가상의 선 이용
• 가슴뼈의 가장 하단에 위치한 칼돌기를 압박하지 않도록 주의!(복강 내 장기의 손상 방지 위해)

가슴압박 자세

• 일단 발견된 장소에서 가슴압박 시작(현장이 위험하지 않다면)
• 환자를 바닥이 평평하고 단단한 곳에 등을 대고 눕히거나 환자의 등에 단단한 판을 깔아줌 
• 환자의 가슴 옆에 무릎을 꿇은 자세를 취함(제한된 공간인 경우: 환자의 머리맡에서 가슴압박 시행가능)
• 한쪽 손바닥을 압박 위치에 대고 그 위에 다른 손바닥을 평행하게 겹쳐 두 손으로 압박
• 손가락은 펴거나 깍지를 껴서, 손가락 끝이 가슴에 닿지 않도록 함
• 팔꿈치를 펴서 팔이 바닥에 대해 수직을 이룬 상태에서 체중을 이용하여 압박

가슴압박 깊이/속도

• 가슴압박 깊이
  • 보통 체격의 성인 심정지 환자: 약 5 cm
  • 가슴압박 이후 다음 가슴압박을 위한 혈류가 심장으로 충분히 채워지도록 각각의 가슴압박 이후 가슴의 이완을 최대로 할 것
• 가슴압박속도: 분당 100-120회

가슴압박/이완

• 압박, 이완 비율: 압박에 소요되는 시간을 1회의 압박-이완 시간의 50%로 할 것
• 가슴압박 사이에는 완전한 가슴 이완

가슴압박 중단의 최소화

• 가슴압박의 중단은 최소화(불가피한 중단은 10초 이내)

가슴압박의 교대

• 두 명 이상의 구조자가 심폐소생술을 하는 경우: 2분마다 또는 5주기(1주기는 30회의 가슴압박과 2회의 인공호흡) 마다 교대. 교대 시 가능하면 가슴압박이 5초 이상 중단되지 않도록 함
• 두 명의 구조자가 환자의 양편에 위치하는 경우: 교대할 사람이 미리 준비하고 있다가 교대

바닥상태

• 가능한 경우 단단한 표면에서 가슴압박을 수행하는 것이 좋음
• 가슴압박 깊이를 개선하기 위해 환자를 침대에서 바닥으로 옮기지는 않도록 함

가슴압박 소생술(Hands-only CPR)

개요 

• 가슴압박과 인공호흡을 함께 하는 심폐소생술과 달리 인공호흡은 하지 않고 가슴압박만을 시행하는 심폐소생술

시행 근거

1. 심정지 환자를 발견한 목격자가 아무것도 하지 않는 것보다, 가슴압박만이라도 시행하는 것이 심정지 환자의 생존율을 높임
2. 심폐소생술을 교육받지 않았거나 숙련되지 않은 일반인도 가슴압박만 시행하는 심폐소생술 시행 가능
3. 일부의 심장성 심정지 환자에서는 가슴압박 소생술과 심폐소생술이 생존율에 미치는 결과가 비슷

주의

• 심정지의 원인이 비심장성(non-cardiogenic)인 경우: 가슴압박 소생술을 한 경우보다 심폐소생술을 한 경우가 생존율이 높음
• 병원 밖 심정지 환자에서 심정지 시간이 오래 지속된 경우, 호흡성 원인에 의한 심정지가 의심되는 경우에는 가슴압박 소생술보다는 가슴압박과 인공호흡을 함께 하는 심폐소생술을 시행할 것

기본소생술: 기도유지/인공 호흡

기도유지 방법

머리기울임-턱들어올리기(head tilt-chin lift) 방법

• 한 손을 심정지 환자의 이마에 대고 손바닥으로 압력을 가하여 환자의 머리가 뒤로 기울어지게 함 → 동시에 다른 손의 손가락으로 아래턱의 뼈 부분을 머리 쪽으로 당겨 턱을 받쳐주어 머리를 뒤로 기울임 → 기도가 열리면 환자의 입을 열어 입-입 호흡 준비
• 턱 아래 부위의 연부조직을 깊게 누르면 오히려 기도를 막을 수 있기 때문에 주의할 것!!

턱밀어올리기 방법

• 머리를 신전시키지 않는 방법
• 구조자는 심정지 환자의 머리 쪽에서 두 손을 각각 환자 머리의 양 옆에 두고, 팔꿈치는 바닥에 닿게 함 → 두 손으로 아래턱 모서리를 잡아 위로 들어올림 → 입술이 닫히면 엄지손가락으로 아랫입술을 밀어 열리게 함

인공호흡 방법

입-입 인공호흡

• 먼저 환자의 기도를 개방하고, 환자의 코를 막은 다음 구조자의 입을 환자의 입에 밀착 → 인공호흡 시행: ‘보통 호흡’을 1초 동안 환자에게 불어넣는 것

• 보통 호흡: 구조자가 숨을 깊이 들이 쉬는 것이 아니라 평상시 호흡과 같은 양을 들이쉬는 것
• ‘깊은 호흡’보다 ‘보통 호흡’을 하는 이유
  • 환자: 환자의 폐가 과다팽창되는 것을 방지
  • 구조자: 과호흡할 때 발생되는 어지러움이나 두통 예방
• 첫번째 인공호흡을 시도했을 때 환자의 가슴이 상승되지 않는다면 머리기울임-턱들어올리기를 다시 정확하게 시행 → 두번째 인공호흡 시행(인공호흡이 실패하는 가장 흔한 원인: 부적절한 기도 개방)
• 자발순환이 있는 환자(예. 강한 맥박이 쉽게 만져지는 경우)에게 호흡 보조가 필요한 경우: 5-6초마다 한 번씩 인공호흡 시행 혹은 분당 10-12회의 인공호흡 시행

입-보호기구(barrier device) 인공호흡

• 보호기구를 준비하기 위해 인공호흡을 지연시키지 않아야 함(입-입 인공호흡을 통해 질병이 전염될 위험성은 매우 낮기 때문)

입-코, 입-창(stoma, 스토마) 인공호흡

• 입-코 인공호흡: 환자의 입을 통해 인공호흡을 할 수 없거나 입을 열 수 없는 경우, 입과 입의 밀착이 어려운 경우, 환자가 물속에 있는 경우

• 입-창 인공호흡: 환자가 기관절개 창(stoma)을 가지고 있는 경우. 둥근 소아용 안면마스크를 창 주변에 꼭 맞게 밀착시켜 사용가능

백마스크 인공호흡/전문 기도유지(advanced airway)

① 백마스크 대 전문 기도기: 의료종사자는 성인 심정지 환자에게 심폐소생술을 하는 동안 백마스크 또는 전문 기도기 삽관 중 어느 방법을 선택해도 됨

② 전문기도유지방법

• 기관 내 삽관
• 성문상 기도기(supraglottic airway): 기관 속으로 관을 넣지 않고 후두에 위치시키는 방법; 종류: 후두마스크 기도기(laryngeal mask airway, LMA), 식도-기관 콤비튜브(esophageal-tracheal Combitube), 후두 기도기(laryngeal airway)
  (→ 모든 성인 심정지에서 심폐소생술 동안에 초기 전문 기도기로서 성문상 기도기 또는 기관튜브 중 어느 것이든 사용가능)

기본소생술: 자동제세동기

• 제세동이 왜 필요한가? 갑자기 발생된 심정지의 대부분은 심실세동에 의해 유발 → 심실세동의 가장 중요한 치료는 전기적 제세동(electrical defibrillation)
• 제세동을 신속하게 시행할 것!!(제세동 성공률은 심실세동 발생 직후부터 1분마다 7-10%씩 감소하기 때문)

자동제세동기란? 

• 의료지식이 충분하지 않은 일반인이나 의료제공자들이 쉽게 사용할 수 있도록 환자의 심전도를 자동으로 분석하여 제세동이 필요한 심정지를 구분해주며, 사용자가 제세동을 할 수 있도록 유도하는 장비

자동제세동기의 종류

• 구조자에게 제세동을 유도하는 방법에 따라 두 가지 형태로 분류

① 우리나라의 경우 현재 반자동제세동기가 주로 보급되어 있음(일반인을 대상으로 한 자동제세동기 교육 및 홍보가 부족하기 때문)

자동제세동기 사용 방법

• 자동제세동기의 종류 및 제조회사와 상관없이 기본적인 사용 원칙은 같음 

성인 전문소생술: 개요

• 신속하고 효율적인 심폐소생술(충분한 속도 및 깊이의 가슴압박, 완전한 가슴 이완, 가슴압박 중단의 최소화, 과도한 인공호흡의 금지)이 중요!!
• 심폐소생술을 하는 동안 호기말 이산화탄소분압 감시 장치 등 사용 가능한 감시 장치를 사용하고 산소를 공급하며 제세동을 할 것
• 전문소생술 과정에도 심정지의 원인을 찾고 교정 가능한 원인을 교정할 것
• 기도를 유지하는 전문기도유지술 방법으로 기관내삽관뿐 아니라 성문상 기도기의 사용 권장(심폐소생술 동안 전문기도유지술을 하기 위해 가슴압박이 지연되어서는 안 됨!!)
• 전문기도유지술 후 삽관 결과를 확인하기 위해 정량적 파형 호기말 이산화탄소분압 감시 장치의 이용 권장 또한 심정지 전후 시기 동안에도 호기말 이산화탄소분압 감시 장치 사용을 통해 심폐소생술의 적절성을 지속적으로 평가하도록 권장
• 증상이 있는 불안정한 서맥성 부정맥의 치료: 아트로핀 우선 투여 + 경피 인공심장박동조율, 도파민, 이소프로테레놀 또는 에피네프린 투여
• 빈맥성 부정맥의 치료: 알고리즘을 4가지로 분류하여 치료자가 쉽게 판단할 수 있도록 구성

성인 전문소생술 알고리즘(Adult ALS Algorithm): 심전도 리듬에 기초한 성인 전문소생술 알고리즘

• 심전도 리듬에 따라서 제세동의 필요 여부와 투여 약물이 다름(→ 전문소생술을 효과적으로 수행하려면 전체 알고리즘과 심정지 심전도 리듬의 이해가 필수적)
• 심정지가 발생한 환자에서 심정지 초기에 관찰되는 심전도 리듬: ① 심실세동/무맥성 심실빈맥 ② 무맥성 전기 활동 ③ 무수축

• 심정지의 전문소생술 과정 중에는 심전도 리듬이 바뀌는 경우가 흔히 있음 → 각 심전도 리듬에 따른 별도의 알고리즘보다는 통합된 형태의 알고리즘이 현장에서는 더 효율적
  예. 시나리오: ‘무수축을 치료하는 과정에 심실세동이 발생하여 제세동 후 자발순환 회복’ → 무수축의 치료 중에 심실세동이 관찰되면 치료의 방향은 심실세동의 치료과정으로 변경되어야 함

AHA 가이드라인: ALS 알고리즘(흐름도)

① ALS 알고리즘은 결과에 큰 영향을 미치는 중재(Interventions that have the greatest impact on outcome)에 초점을 맞춰 단순화되었다. 그래서 능숙한 CPR (High-quality CPR) 시행과 심실세동/무맥성 심실빈맥(VF/pulseless VT)에 대한 조기 제세동(Early defibrillation)을 강조한다. 혈관 접근(Vascular access), 약물전달(Drug delivery) 및 전문 기도유지술(Advanced airway placement)은 여전히 권장되지만, 이로 인해 가슴압박(Chest compression)이 현저하게 중단(Significant interruptions)되거나 전기충격(Shocks)이 지연되면 안 된다.

AHA 가이드라인: 성인 전문소생술 알고리즘(Adult ALS Algorithm) (2020)

• 2020년 AHA 가이드라인에서 권장하는 ALS 알고리즘은 아래 그림과 같음

2015년과 2010년 알고리즘은 동일했고 2020년에서도 9와 10 사이에 "가능한 한 빨리 에피네프린 투여" 이미지가 추가된 것 외에는 큰 변화가 없습니다.

국내 심폐소생술 가이드라인(2020년)

• 2015년 가이드라인과는 달리 병원 내와 병원 밖 심장정지 상황을 분리하여 전문소생술 순서 제안
• 병원 내 심장정지와 병원 밖 심장정지의 치료 과정에서 전문기도기의 사용, 현장 초음파 사용에 대하여 구분되어 제안됨
• 현장 전문소생술 후 병원 이송 시간에 대한 고려 포함

병원 내 심장정지에 대한 전문소생술

병원 내 심장정지에 대한 전문소생술 순서

① 사용하는 제세동기 제조사에서 권장하는 제세동 에너지양을 모른다면 200 J로 제세동

② 제세동 에너지량은 불응성 심실세동/무맥성 심실빈맥이 지속되는 경우 최대 에너지까지 사용 가능

③ 심실세동 환자에서는 첫 제세동 후 epinephrine 투여를 위한 약물 투여로(정맥 주사 또는 골내 주사) 확보 권장

④ 가슴압박을 교대하는 2분의 교대 간격인 4분마다 epinephrine을 투여할 경우에 2번째 가슴압박 교대-약물투여 시간을 일치시킴으로써 구조화된 전문심장소생술 가능

cf. magnesium: 2010년 가이드라인에서는 QT 간격 연장과 관계된 비틀림 심실빈맥(torsade de pointes)에서 투여했지만, 생존예후에 이득을 보이지 못해 2015년 권고안부터는 더 이상 일상적인 투여는 하지 않음

병원 밖 심장정지에 대한 전문소생술

병원 밖 심장정지 환자에 대한 전문소생술

• 병원 밖 심장정지 전문소생술은 병원 내 전문소생술과 크게 다르지 않다. 다른 점은...
  • 기관내삽관 경험이 적은 구조자 → 성문상 기도기 우선 시도
  • 전문기도기 삽관이 익숙하지 않은 구조자 → 백마스크 인공호흡 시행
• 현장 전문소생술 시간은 직접의료지도에 따라 결정

예. 다중 출동 구급대의 경우, 선착 구급대원들이 전문소생술을 할 수 있다면 10분간 전문소생술을 한 후 병원 이송 고려, 그렇지 않은 경우 6분간 심폐소생술 후 병원으로 이송

코로나19 유행 시 전문소생술

• 2020년 가이드라인에서는 코로나19 유행 시 전문소생술 알고리즘을 따로 제시(해당 가이드라인 참조)

심폐소생술 중 모니터링

• 호기말 이산화탄소분압, 관상동맥 관류압, 이완기동맥압, 중심정맥 산소포화도 등
• 특히, 전문소생술 중 파형 호기말 이산화탄소 분압 측정을 심폐소생술 중 가슴압박 효율성의 감시, 자발순환 회복 가능성의 예측, 기관내삽관 위치 확인에 활용하도록 권고(2015 가이드라인)

소생술 중 보조 피드백 장치의 사용

• 기능: 가슴압박의 속도와 깊이, 인공호흡의 주기 등 지표 감시
• 도구: 규칙적인 소리나 빛을 내는 메트로놈, 실시간으로 청각적 혹은 시각적 피드백을 주는 심폐소생술 감시 장치

생리학적 지표의 감시 장치

• 방법: 심전도 리듬/맥박 확인, 호기말 이산화탄소분압, 관상동맥관류압(Coronary perfusion pressure, CPP), 중심정맥혈산소포화도(Central venous oxygen saturation, ScvO2)

맥박

• 대퇴동맥: 하대정맥에는 판막이 없어 흉부압박 동안 대퇴삼각에서 촉지 되는 맥박은 동맥혈류보다는 정맥혈류에 의한 대퇴정맥의 맥박이 촉지될 가능성이 높음
• 목동맥 맥박: 심근관류나 뇌관류와의 관련이 없음
• 가슴압박 시작의 지연을 막기 위해, 5-10초이내로 맥박 확인 → 맥박이 촉지되지 않으면 즉시 가슴압박 개시

호기말 이산화탄소 분압 측정

• 호기말 이산화탄소분압 측정기(capnography)에 측정되는 이산화탄소는 인체에서 생성되고 순환혈류를 통해 폐로 전달되는 이산화탄소(정상 순환상태: 35-40 mmHg; 심정지 시: ≈ 0)
• 가슴압박의 적정성과 자발순환회복의 가능성 평가(심폐소생술 중 폐의 관류량에 비례하여 변하기 때문)
  • 호기말 이산화탄소분압이 갑자기 상승하여 정상 수치(30-40 mmHg)로 유지되는 것은 자발순환회복의 지표
  • 호기말 이산화탄소분압 <10 mmHg: 가슴압박을 조절하여 심폐소생술의 질을 높일 필요가 있음 → 기관내삽관이 된 경우에 심폐소생술을 20분 이상 지속해도 지속적으로 호기말 이산화탄소분압이 낮게 측정된다면(<10 mmHg) 자발순환회복이 될 가능성이 낮음을 시사
• 기관 삽관 후 삽관된 튜브의 기관내 위치 확인

관상동맥관류압

• 관상동맥관류압(관상동맥관류압=이완기 동맥압-이완기 우심방압): 심근혈류와 자발순환회복과 상관관계(+)
• 심폐소생술 동안 관상동맥관류압을 감시하는 것은 임상적으로 어려움

중심정맥혈 산소포화도

• 상대정맥에 산소측정기가 장착된 중심정맥관을 삽입하여 지속적인 측정가능
• 정상치 60-80%, 심정지/심폐소생술 시: 25-35%
• 산소 소모량, 동맥혈 산소포화도, 혈색소의 양이 동일하다면 중심정맥혈 산소포화도의 변화는 심장박출량의 변화로 생긴 산소 운반(oxygen delivery)의 변화를 의미
• 심폐소생술 시 낮은 중심정맥혈 산소포화도는 생성되는 심박출량이 부적절함을 의미 → 심폐소생술 시 중심정맥혈 산소포화도를 30%이상으로 유지하기 위하여 가슴압박을 조절할 것

맥박산소 측정

• 심정지 시에는 말초조직에 박동성 혈류가 적절히 공급되지 않기 때문에 맥박산소측정은 신뢰할 수 있는 감시방법으로 부적합 
• 유용성: 맥박산소측정기에 혈량 측정 파형이 관찰되면 자발순환회복 확인 가능. 자발순환회복 후에는 적절한 산소화 여부 평가 가능

가역적 병인(Reversible causes) 치료

• 가역적 병인이 있는 경우 이를 교정해주는 것도 ROSC를 하는데 도움이 되는데 특히, 무수축성/무맥성 전기활성(Asystole/PEA)의 경우 이들 원인을 교정해주는 것이 VF/VT에서보다 더 중요 
• 가역적 병인으로 중요한 것은 아래 표와 같은데 CPR시 의료진은 항상 5H, 5T를 기억할 것

가역적 병인

성인 전문소생술: 제세동술

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기본 원리

• 신속한 제세동과 심폐소생술이 심정지 환자의 소생에 중요한 영향을 미치는 이유
  1. 갑자기 발생한 심정지 환자의 가장 중요한 심장 리듬은 심실세동
  2. 심실세동의 유일한 치료 방법은 전기적 제세동
  3. 심실세동이 발생한 후 시간이 경과할수록 제세동의 성공 가능성은 떨어짐
  4. 심실세동은 수분 이내에 무수축 상태가 됨

심정지가 발생한 모든 환자에서는 신속히 심폐소생술을 시작하되 제세동기가 준비되면 즉시 심전도 리듬을 확인한 후 제세동이 필요한 경우에는 즉시 제세동을 하도록 권장한다.

제세동술의 실제

• 자동제세동기와 순서는 대동소이
• 전문심장소생술에서는 수동제세동기를 사용할 것(자동제세동기가 아니다!!)

성인 전문소생술: 전문기도유지술

• 전문기도유지방법
  1. 기관내삽관
  2. 성문상 기도기(supraglottic airway): ① 기관 속으로 관을 넣지 않고 후두에 위치시키는 방법, 종류: ② 후두마스크 기도기(laryngeal mask airway, LMA), 식도-기관 콤비튜브(esophageal-tracheal Combitube), 후두 기도기(laryngeal airway)

백마스크 환기

1. 시행방법

• 백마스크를 안면마스크나 상부기도기, 기관내삽관에 연결하여 사용 가능

2. 주의점

• 마스크가 얼굴에 정확히 밀착되지 않은 경우 → 저환기 발생
• 기도유지가 적절히 유지되지 않은 경우 → 위 팽만(∵공기의 식도 유입), 흡입 위험
• 기관내삽관이 되거나 성문상 기도기가 삽입 된 경우: 환기를 하는 동안에도 가슴압박을 계속하고 분당 10회로 환기할 것

상부 기도기

성문상 기도기(Supraglottic airway)

• 1세대 성문상 기도기: 클래식 후두마스크 기도기(classic LMA)
• 2세대 성문상 기도기: i-gel®, 후두 튜브(laryngeal tube) 등

1. i-gel®
   • i-gel® 커프는 열가소성 탄성체 젤(thermoplastic elastomer gel)로 이루어져 있어서 커프를 부풀릴 필요가 없음
   • 삽입하기가 매우 쉽고 삽입 방법을 배우기 쉬움. 후두 밀착압력은 20-24 cm H2O 정도
   • 쉬운 삽관과 상당한 밀착력으로 기관내삽관에 경험이 적은 구조자에게 선호되는 장비
2. 후두튜브(Laryngeal Tube)
   • 후두튜브 식도-기관 콤비튜브와 유사하게 생겼지만 좀 더 작고 간단
   • 식도-기관 콤비튜브와는 달리 후두튜브는 후두로만 들어감

기관내삽관

• 기관튜브의 역할: ① 기도 유지 ② 기도 내 분비물 흡입 ③ 고농도의 산소공급 가능 ④ 일부 약물의 투여 통로로 사용 가능 ⑤ 폐환기 유지 ⑥ 위 내용물이나 입, 인두의 혈액과 점액흡인으로부터 기도 보호

응급상황에서의 기관내삽관

1. 장점(백마스크와 비교)
   1. 가슴압박을 중단하지 않은 채 환기 가능
   2. 폐나 가슴의 탄성에 관계없이 효과적인 환기 가능
   3. 위팽만과 역류 최소화. 위 내용물의 폐 흡입 위험도 낮음
2. 단점
   • 식도 삽관 위험성, 삽관 시도 동안 가슴압박의 중단 가능성, 높은 삽관 실패율, 숙련도 유지 어려움
3. 주의점
   • 구조자는 가슴압박 중단을 하지 않고 삽관을 할 수 있어야 함. 가슴압박은 튜브가 성문을 통과 할 때에만 잠시 멈출 수 있음
   • 가슴압박을 멈추지 않으려면 자발순환 회복 이후로 삽관 지연 가능. 기도삽관 시 가슴압박중단은 5초 이내로 시행
   • 삽관이 실패하면 백밸브마스크 환기 권장
   • 식도 삽관을 확인하지 못하는 것은 기관내삽관의 가장 위험한 부작용중의 하나. 삽관 후에는 반드시 삽관위치를 확인하여야 식도 삽관의 위험을 줄일 수 있음

기관내삽관 위치 적절성 평가

1. 호기말 이산화탄소 분압측정기
   • 폐에서 나오는 호기 내 이산화탄소 분압을 측정하는 기구
   • 6회 환기 이후에도 지속적인 이산화탄소 분압이 보이면 삽관 된 기관튜브가 기도에 있다고 판단 
2. 식도감지기구
   • 기관튜브의 근위부에 있는 큰 주사기의 피스톤을 잡아당기거나 유연성이 있는 압축된 벌브(bulb)를 연결하여 기관튜브의 기관 쪽 끝부분에 흡인력을 만들어냄 

기관내삽관 후 관리

• 올바른 튜브 위치 결정 → 위 앞니에 해당하는 튜브 깊이 표시의 수치를 기록하고 튜브를 고정(수분에 강한 테이프나 상품 사용) → 튜브가 고정되면 입인두 기도기나 재갈(bite block) 삽입

성인 전문소생술: 심정지 약물요법

약물치료 원칙

• 심정지를 일으키는 4가지 리듬: 심실세동(Ventricular fibrillation, VF), 무맥성 심실빈맥(Pulseless ventricular tachycardia, VT), 무맥성 전기활성(Pulseless electric activity, PEA), 무수축성(Asystole) → 전문 심폐소생술은 이들 4가지 리듬에 따라 치료방법이나 사용하는 약물이 달라지게 됨
• 약물투여보다는 높은 수준의 심폐소생술과 빠른 제세동이 더욱 중요
• 심정지 시 약물 치료 목적: 자발 순환의 회복과 유지
• 심폐소생술을 시작하고, 제세동을 실시한 후에는 약물 투여를 목적으로 정맥이나 골내 삽관을 시행
• 제세동이 필요한 리듬을 지닌 심정지에서는 제세동이 우선적으로 시행된 다음 주기부터 에피네프린 투여가 시작되지만, 제세동이 필요하지 않은 리듬인 경우 가슴압박이 시작되고 정맥로만 확보되었다면 조기에 즉시 투여

심정지 시 약물 투여 경로

• 주로 사용되는 약물 투여 경로: 정맥로(Venous access)
• 대체 경로(정맥로를 확보하기 어려운 경우): 뼈내 경로(Intraosseous access), 기관 내 투여(정맥로와 뼈내 경로를 확보하기 어렵거나 지연되는 경우)

말초 정맥로

• 반드시 덩이주사 후 20 mL의 수액을 추가 주입하여 약물이 사지에서 중심혈류로 빨리 들어가도록 도와야 함

골내 주사로

• 정맥로 확보가 어렵다면 골내 접근 고려(성인에게는 골내 주사를 위하여 상용화된 기구를 사용하는 것이 편리)
• 장점: 허탈현상 없이 정맥 얼기로의 접근 가능. 말초 정맥로를 통해 약물을 주입하는 경우 약물 전달 능력 비슷. 안전. 수액 주입이나 약물 투여, 검사를 위한 혈액 채취에 유용. 모든 나이의 환자에게 시행 가능

중심정맥로

• 심폐소생술을 방해할 수 있어 소생술 중 권장되지 않음

기관 내 투여

• 정맥주사로와 골내주사로가 모두 확보되지 않았을 경우에 기관 내 투입 가능
• 투여가능 약물: epinephrine, vasopressin, lidocaine (cf. amiodarone은 투여불가)
• 용량: 정맥로 투입 용량의 2-2.5배

심정지 치료에 사용되는 약물

성인 전문소생술: 소생 후 통합치료

심장정지 후 증후군(Post-cardiac arrest syndrome)

• 원인에 관계없이 소생술 후 자발순환이 회복된 심장정지 환자에서 심장정지 동안 및 자발순환 회복 직후부터 진행되는 전신 허혈 및 재관류에 따른 복잡한 병태생리적 변화가 진행되면서 여러 장기 손상이 초래될 수 있는 증후군
• 심장정지 후 뇌 손상, 심장정지 후 심근 기능부전, 전신 허혈/재관류 반응, 촉발 원인 질환

• 심장정지 후 증후군의 중증도는 심장정지 원인과 기간에 따라 다양하고 동반되는 뇌 손상, 심근 기능부전, 전신 허혈/재관류 반응의 정도 따라 다양한 임상경과를 보일 수 있음

소생 후 통합치료 전략

소생 후 치료 과정 흐름도

신경학적 회복을 위한 치료

체온 조절

혈당 조절

• 저혈당을 예방하기 위해 자발순환이 회복된 환자의 혈당을 144-180 mg/dL의 목표 범위로 적용
• 180 mg/dL 이상의 고혈당은 병원별 프로토콜에 따라 인슐린 점적주사로 치료하고, 저혈당(<80 mg/dL)이 발생하지 않도록 주의하는데 만약 저혈당이 발생하면 즉시 포도당액으로 교정
• 특히 목표 체온을 경도 저체온으로 유도하거나 재가온하는 동안에는 혈당 변화가 심하므로 자주 혈당검사를 시행하는 것이 바람직

발작 조절

진정요법

• 자발순환회복 직후에는 기계환기를 유지해야 할 경우가 많으므로, 일시적 또는 지속적으로 진정제/진통제를 주사하게 됨

예방적 항생제 사용

신경학적 예후 예측

소생 후 연명 치료 중단

참고자료

• Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S337–57.
• Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366–468.
• 질병관리청/대한심폐소생협회. 2020년 한국심폐소생술 가이드라인(2020 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)
• 보건복지부/질병관리본부/대한심폐소생협회. 2015 심폐소생술 가이드라인(2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)
• 대한심폐소생협회. 2011 한국 심폐소생술 지침
• Soar J, Callaway CW, Aibiki M, et al. Part 4: Advanced life support: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2015;95:e71-120.
• Highlights of the 2010 AHA guidelines for CPR and ECC, Advanced cardiovascular life support, p.13-17
• 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010, Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support
• 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency ardiovascular Care, Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations, S838