백혈구감소증(Leukopenia)


목차
Core review 백혈구감소증: 중성구감소증(호중구감소증, neutropenia) 호중구의 기능 호중구 감소증의  정의 임상양상 호중구 수치에 따른 임상양상 호중구 감소증이 있는 환자에서의 감염증 호중구 감소증을 유발할 수 있는 원인  약제에 의한 경우: 임상적으로 접할 수 있는 가장 흔한 호중구 감소증의 원인 백혈구감소증: 림프구감소증(lymphopenia) 림프구감소증이란? 감별진단 Practical guide: 백혈구 감소증 어떻게 접근할 것인가? 핵심포인트: 백혈구 감소증(leukopenia)은 대개는 중성구감소증(neutropenia)으로부터 기인한다. 핵심포인트: 동반된 증상을 파악해보자! 포인트: neutropenia의 경우 종종 생명을 위협할 수도 있는 감염의 증상, 징후를 동반하곤 한다.  포인트: 비장비대(splenomegaly)를 동반한 경우 대개는 thrombocytopenia와도 연관되어 있다.  포인트: neutropenia의 대부분은 anemia and/or thrombocytopenia와 연관되어 있다.  포인트: 약물이나 감염이 강하게 의심되지 않는다면 일차혈액질환을 배제하기 위해 골수검사가 필요하다.  핵심포인트:  백혈구 감소증의 가장 흔한 원인 2가지는 감염과 약물이다. 포인트: 호중구감소증을 일으키는 가장 흔한 원인은 감염이다. 포인트: 약물도 백혈구 감소증의 흔한 원인이다. 핵심포인트: neutropenia와 동반되지 않은 Lymphopenia는 드물다. 

Core review

백혈구감소증: 중성구감소증(호중구감소증, neutropenia)

호중구의 기능

  • 정상인에서 호중구는 순환 백혈구의 반 이상을 차지하며, 이들은 화농 세균감염에 대한 체내의 주된 방어 작용을 한다.

 

호중구 감소증의  정의

  • 호중구가 1.5×109/L 미만으로 감소하는 경우

 

임상양상

호중구 수치에 따른 임상양상

호중구 수치

임상양상

1.0~1.5×109/L

  • 일반적으로 면역계에서의 호중구 기능은 문제가 되지 않으며 감염 위험성이 낮고, 외래에서 쉽게 치료가 될 수 있다.

0.5~1.0×109/L

  • 발열을 동반한 감염 위험성이 있으며, 외래에서 주의깊게 치료를 하여야 한다.

<0.5×109/L

  • 심각한 감염성 합병증이 발생할 가능성이 높으며, 이런 위험에 반복 노출될 때 치명적인 결과를 초래할 수 있다.
  • 감염에 대한 임상증상이 모호한 경우도 많기 때문에 발열이 동반된다면 적극적인 항생제 투여를 고려하여야 한다.
  • 극단적으로 호중구가 0.2×109/L 미만으로 감소한 경우 염증반응이 나타나지 않는다.

 

호중구 감소증이 있는 환자에서의 감염증
  • 흔한 감염 부위: 폐, 비뇨기계, 장, 입안과 목, 피부 등
  • 원인균    
    • 포도알균, 녹농균 및 대장균을 포함한 장내 세균들에 의한 경우가 흔하다.    
    • 진균감염이나 바이러스감염은 매우 드물다(항암제에 의한 호중구감소증은 제외).

 

호중구 감소증을 유발할 수 있는 원인 

  • 크게 다음 2가지로 분류한다.    
    1. 골수내의 문제로 생산과정이나 성숙단계에 이상이 있는 경우    
    2. 말초혈액에서 소모되거나 비장 등에 저류되는 경우

 

유발기전

해당질환

골수 내의 문제

생산감소

  • 약물
  • 방사선/항암요법
  • 화학물질: benzene, arsenic, dinitrophenol, bismuth, nitrous oxide
  • 감염: 바이러스(간염, parvovirus, EBV, AIDS), 세균(결핵, 장티푸스, 브루셀라증), 말라리아
  • 골수의 침윤성 질환, 골수섬유증
  • 혈액질환: 백혈병, 재생불량빈혈 등

성숙 장애

  • 영양결핍: Vitamin B12, 엽산
  • 혈액질환: 백혈병, 골수형성이상증후군(myelodysplastic syndrome)
  • paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

말초혈액 내의 문제

파괴 증가

  • 자가면역질환
  • 항중성구 항체
  • 약물: aminopyrine, α-methyldopa, phenylbutazone Wegener's granulomatosis

말초 저류(비장 등)

  • 심한 세균감염(급성 내독소혈증)
  • 혈액투석, 심폐우회술

 

약제에 의한 경우: 임상적으로 접할 수 있는 가장 흔한 호중구 감소증의 원인

조혈전구세포 증식 억제

자가면역에 의한 말초파괴

  • 항암제, 면역억제제
  • 일부 항생제/항바이러스제
  • 일반적으로 원인을 제공한 지 7~10일에 일어나며, 2주일 정도 지속되다 자연 회복된다.
  • sulfonamide계 항생제, 페니실린, cephalosporin계 항생제, 어떤 약이라도 발생가능
  • 과거에 투여 경험이 있던 약물을 재투여한 지 7일 이내에 발생하며, 일부에서는 수 시간 내에 발생하는 경우도 있다.
  • 이미 감작된 약물의 재투여는 치명적일 수도 있기 때문에 금기

  

약물군

약물

항경련제

Carbamazepine, valproic acid, diphenylhydantoin

항갑상선제

Carbimazole, methimazole, propylthiouracil

항생제

Penicillins, cephalosporins, sulfonamides, chloramphenicol, vancomycin, trimethoprim-sulfamethoxazole

항정신병제

Clozapine

항부정맥제

Procainamide

항류마티스제

Gold salts, hydroxychloroquine, penicillamine

항염증제

Aminosalicylates, NSAIDs

 


백혈구감소증: 림프구감소증(lymphopenia)

림프구감소증이란?

  • 림프구가 1.5×109/L  미만으로 감소한 경우 
  • 중증 림프구감소증: 0.7×109/L 미만으로 감소한 경우

 

감별진단

림프구감소증의 주요 원인

  • 단백열량영양실조(protein- calorie malnutrition): 가장 흔한 경우
  • 방사선치료, 항암치료
  • 면역억제제: 스테로이드, cyclosporine
  • 감염: 바이러스(HIV, SARS 등), 세균, 육아종감염(진균, 결핵)
  • 혈액종양: 호지킨병, 다발골수종
  • 신체적인 스트레스: 수술, 외상, 출혈
  • 자가면역질환:  SLE, 류마티스 질환
  • 기타: 단백소실창자병증(protein-losing  enteropathy), 만성우심부전, 이식편대숙주병


 

 

Practical guide: 백혈구 감소증 어떻게 접근할 것인가?

핵심포인트: 백혈구 감소증(leukopenia)은 대개는 중성구감소증(neutropenia)으로부터 기인한다.

  • 아무래도 중성구가 백혈구 분율 중 가장 많은 비율을 차지하고 있기 때문일 것이다. 
  • 백혈구 감소증의 대부분은 absolute neutropenia (<2500 cells/mm3)에 의해 발생하고 드물게는 absolute lymphopenia (<1000 cells/mm3)에 의해서 발생하기도 한다.
  • 대개 중성구감소증에 의해 발생하기 때문에 백혈구 증가증만큼 감별계수가 중요한 역할을 하지는 않는다.

백혈구감소증은 거의 중성구감소증이라고 봐도 무방하기 때문에 이후부터는 중성구감소증을 위주로 논하고자 한다.

 


핵심포인트: 동반된 증상을 파악해보자!

  • adenopathy, splenomegaly, ecchymoses, petechiae, 감염 징후 등에 초점을 맞출 필요가 있다. 
  • 빈혈, 혈소판감소증의 동반여부도 중요하다.

 

포인트: neutropenia의 경우 종종 생명을 위협할 수도 있는 감염의 증상, 징후를 동반하곤 한다. 

  • 아울러 fever focus가 애매모호한 형태의 발열로 나타나는 경우도 흔하다.
  • neutropenic fever의 경우 배양검사를 한 후 즉각 광범위 항생제를 투여할 필요가 있다.

 

포인트: 비장비대(splenomegaly)를 동반한 경우 대개는 thrombocytopenia와도 연관되어 있다. 

  • 비장비대인 경우 splenic sequestration에 의해 neutropenia를 유발할 수 있는데 대개는 thrombocytopenia와 연관되어 있다. 가능한 원인으로는 cirrhosis, sarcoidosis, glycogen storage diseases 등이 있다.
  • 골수검사가 진단적이지 않고 splenomegaly, 자가면역질환의 증거가 없다면 드물긴 하지만 chronic neutropenic states를 고려해야 한다. 연속적으로 혈구검사를 하면서 지켜볼 수 있다.

 

포인트: neutropenia의 대부분은 anemia and/or thrombocytopenia와 연관되어 있다. 

  • 약물에 의한 경우나 감염에 의한 경우 모두 neutropenia뿐만 아니라 anemia, thrombocytopenia와 연관될 수 있다. 즉 pancytopenia를 보인다고 해서 무조건 primary hematologic disorders는 아니란 의미이다.

 

포인트: 약물이나 감염이 강하게 의심되지 않는다면 일차혈액질환을 배제하기 위해 골수검사가 필요하다. 

  • 의심되는 약물이 있거나 감염이 의심된다면 의심되는 약을 끊고, 감염질환을 치료하면서 백혈구수치를 자주 f/u하며 경과관찰해볼 수 있다. 만약에 neutropenia가 5-7일 내에 호전되지 않는다면 골수검사를 고려해야 한다.

 

 

핵심포인트:  백혈구 감소증의 가장 흔한 원인 2가지는 감염과 약물이다.

  • 호중구 감소증인지, 림프구감소증인지에 따라 원인은 약간 차이가 있지만 백혈구감소증을 유발하는 가장 흔한 원인 2가지는 감염, 그리고 약물이다. 따라서 백혈구감소증에서는 감염병력 및 복약력 파악이 중요하다.

 

포인트: 호중구감소증을 일으키는 가장 흔한 원인은 감염이다.

  • 다양한 감염에서 호중구감소증을 유발할 수 있는데 이 중 바이러스 감염이 특히 중요하다.
    1. 바이러스 감염:  Epstein-Barr, cytomegalovirus, HIV, hepatitis, measles
    2. 세균 감염: severe gram-negative and gram-positive organisms
    3. 기타 감염: Mycobacterium, typhoid fever, malaria, fungi
  • 바이러스 감염은 감염 후 바이러스 혈증이 발생하는 처음 1~2일에 호중구감소증이 주로 발생하며 3~7일간 지속된다. 
  • 감염에 의한 경우 대부분 기저질환인 감염이 호전되면 백혈구감소증도 자연스레 회복되는 경향을 보인다.

 

포인트: 약물도 백혈구 감소증의 흔한 원인이다.

  • 약제에 의한 혈구감소증은 호중구감소증 단독으로 나타나기보다는 범혈구감소증으로 나타나는 경우가 많다.
  • 여러 가지 기전에 의해 백혈구 감소증이 발생할 수 있다.

 

 

핵심포인트: neutropenia와 동반되지 않은 Lymphopenia는 드물다. 

  • 약물(예. steroids), radiation injury, renal failure, 일부 바이러스 감염(특히 HIV)에 의해 absolute lymphopenia가 발생할 수 있다.


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