증례: 3개월 전부터 시작된 dyspnea on exertion 증례: Dilated cardiomyopathy에 의한 Heart failure, Ivabradine 투여

증례: 3개월 전부터 시작된 dyspnea on exertion

S	F/75 C/C: dyspnea (onset: 3개월 전) 3개월 전부터 걸을 때 숨이 차다며 내원. 10년 전부터 고혈압으로 약 복용 중임 cough/sputum/rhinorrhea/dyspnea(-/-/-/+) chest pain(-) PHx DM/HTN/Tb/Hepatits(-/+/-/-) Op(-) Family Hx : non-specific Social Hx : alcohol(-), smoking(-) 투약력: valsartan 160 mg 1T #1
O	V/S: 혈압 124/70 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃ 가슴: 청진 - 호흡음 정상 정강뼈앞 오목 부종(-)
A	R/O heart failure 3개월 전부터 발생한 호흡곤란 → 호흡곤란의 원인은 크게 호흡기 쪽 원인과 심장 쪽 원인으로 나눌 수 있다. 기침, 가래, 발열 등의 증상은 없기 때문에 호흡기 질환보다는 심장질환(예. 심부전)에 의해 호흡곤란이 발생했을 가능성이 높다.
P	CBC/differential count, ESR, CRP, LFT, electrolyte, BUN/Cr, PT/aPTT CK-MB, Troponin-T Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide) Chest PA ECG, [prn] ECG Echocardiogram

▼

S/O

가슴 X선

심전도

Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide) 1,063▲ [pg/mL]

Echocardiogram
1. Hypokinesia on basal to apical septum and hypokinesia on mid to apical the other segmental walls are suggested
2. Left ventricular contractile function is moderately to severe decreased. (LVEF= 33%, s'= 4.5 cm/s)
3. Moderate diastolic dysfunction with elevated LAP (E/A=1.6, avg E/e'=17.6)
4. Mild left vetnricular hypertrophy, but not dilated (LV EDD/ESD=49.3/38.2 mm)(IVS/LVPW=12.2/11.4 mm, LVMI=147g/m², RWT=0.46)
5. Mild left atrial enlargement (LAd=44.3*55.7 mm, LAVI=40.1 mL/m²)
6. RV is not dilated and hypertrophied, but decreasing contractile function (RV basal/mid/length=37.5/31.4/72.6 mm, free wall=3.4 mm, FAC=33.8%, TAPSE=17 mm)
7. Mild MR is noted due to thickened AML tip of MV (VCW=2.7 mm, PISA r=4 mm, ERO=0.07 cm²)
8. Trivial TR with moderate pulmonary hypertension (RVSP=56 mmHg)

가슴 X선: 심비대, non active lung lesion → 폐렴 등의 폐 질환 가능성은 낮다.

심전도: ST elevation(-)

A

heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF

심초음파에서 왼심실박출률이 저하된 소견을 보이고 있다. 좌심실박출률 저하 심부전으로 진단내릴 수 있다.

P

medication①

===

Entresto film coated tab. 100 mg (Valsartan/Sacubitril②) 2T #2
Concor tab. 2.5 mg (Bisoprolol③) 1T #1
Aldactone film coated tab. 25 mg (Spironolactone④) 0.5T #1
Forxiga tab. 10 mg (Dapagliflozin⑤) 1T #1

① 박출률 감소 심부전에서는 4가지의 핵심 약물을 가능한 빨리, 동시에 적용하는 것이 중요하다. 가능한 최고 용량을 사용하기 위해서 혈압과 증상에 따라서 약제를 증량해야 한다.

안지오텐신전환효소억제제(ACEi)/안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(ANRI)[사용이 어려울 경우 안지오텐신수용체 차단제(ARB)]
베타차단제
염류코티코이드대항제(MRA)
sodium-glucose cotransporter 2 억제제(SGLT2i)

② ARNI인 Sacubitril·Valsartan은 neprilysin 억제제 sacubitril과 ARB인 valsartan 복합제로, 혈관확장과 나트륨이뇨(natriuresis)를 일으키는 나트륨이뇨펩타이드계(natriuretic peptide system, NPS)를 활성화시키고, 반대로 혈관 수축과 수분과 염분 저류를 일으키는 레닌-안지오텐신-알도스테론계(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)를 억제하는 이중 기전으로 작용한다. 현재 ANRI는 다른 RAS inhibitor인 ACEi나 ARB보다 우선적으로 권고되는 약물이다.

③ 아울러 생명 연장을 도모하고 질병의 진행을 늦추기 위해서, bisoprolol, 지속형 metoprolol, carvedilol, nebivolol 중 한 개의 베타차단제를 지속적으로 투여받아야 한다.

④ spironolactone은 하루 12.5 mg-25 mg의 용량으로 시작하며 50 mg까지 증량할 수 있다. spironolactone를 시작 또는 증량한 이후 1주, 4주째에 신장기능 및 칼륨농도를 평거해야 하며, 그 이후에도 정기적으로 검사하여 용량을 조절해야 한다.

⑤ 당뇨병 동반유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 SGLTi 투여를 권고한다.

cf. 가슴통증은 동반하지 않고 있지만 고령에서는 허혈심질환이 가슴통증은 없이 호흡곤란만으로 나타나는 비특이적인 경우도 있기 때문에 이 또한 고려해야 한다.

증례: Dilated cardiomyopathy에 의한 Heart failure, Ivabradine 투여

<응급실>

S

F/59
C/C: Dyspnea
수일 전부터 chest pain, dyspnea 발생하여 내원
5년 전 dyspnea 있어 타 병원 내원 후 evaluation 후에 medication 복용하며 지냈다고 하며 최근 1주일 정도 전부터 dyspnea 및 exertional dyspnea 있어 시행한 CXR에서 pulmonary edema 소견 보이고, Echo상에서 EF 감소, R/O dilated cardiomyopathy, R/O Ischemic cardiomyopathy 의심되는 소견 보여 응급실로 전원됨
cough/sputum/rhinorrhea/dyspnea(-/-/-/+) chest pain(+)

PHx

DM/HTN/Tbc/Hepatits(-/-/-/-) Op(-)
Family Hx : non-specific
Social Hx : alcohol(-), smoking(-)
투약력
- Dimenhydrinate 50 mg
- Ginkgo Leaf Ext. 80 mg
- Ranitidine HCl 75 mg
- Isosorbide-5-Mononitrate 20 mg 0.5T
- Bezafibrate 200 mg
- Furosemide 40 mg 0.5T
- Spironolactone 50 mg 0.5T

O

V/S 101/55-99-16-36.8 ; pitting edema(+/+): mild
타 병원 Echo
- Global hypokinesia(주로 anteroseptal wall)
- Moderate LV systolic dysfunction
- LV enlargement
- MR (II/IV)
- EF 35%

A

R/O heart failure
R/O dilated cardiomyopathy, R/O Ischemic cardiomyopathy

P

지시

diet : NPO
I/O check q 6 hr
activity : bed rest
position : supine

투약

Dextrose Water 5% 500 mL (Dextrose) IV 1bag #1

▼

lasix 1A 투여
Furosemide (Lasix inj. 20 mg) 1A #1

검사

기본 lab: CBC/differential count, ESR, CRP, LFT, electrolyte, BUN/Cr, CPK, LDH, Amylase PT/aPTT

CK-MB, Troponin-T
D-dimer
Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide)
Chest PA
ECG, [prn] ECG

▼

lab f/u: CK-MB, Troponin-T
ECG
Echocardiogram

▼

S/O

TTE: DCMP (LVEDV 151), EF 21%

LV
1. LV contractile function: severely decreased (LVEF=21%, s'=4.1 cm/s)
2. LV segmental wall motion: Diffuse LV hypokinesis, septal wall motion akinesis
3. LV is dilated (EDd/ESd =64.8/56.0 mm, EDV/ESV =151/120 mL, LVMI=148g/m²)
4. LV diastolic function: mild LV diastolic dysfunction. (E/A=0.7, septal e'=3.6 cm/s, lateral e'=4.4 cm/s, avgE/e'=14.4, LAVi=29 mL/m²)
5. LA size: normal (dimension=38 mm, vol index=29 mL/m²)
4 valves
1. Trivial MR
2. TR: not significant
Normal IVC with well inspiration collapse
pericardium/great vessels: normal
severe LV systolic dysfunction : global hypokinesia
R/O DCMP

EF 21%로 박출률 저하 심부전에 해당한다.

A

acute heart failure: R/O dilated cardiomyopathy, R/O Ischemic cardiomyopathy

급성 심부전의 경우 기존 심부전의 급성 악화와 신생 급성 심부전으로 나눌 수 있다. 본 증례의 경우 심부전 투약을 받고 있던 분으로 기존 심부전의 악화로 볼 수 있다.

P

admission & CAG 시행

===

Dextrose Water 5% 500 mL (Dextrose) 1bag #1 : IV 점적주사
Lasix tab. 40 mg (Furosemide) 2T #2
Atacand tab. 8 mg (Candesartan) 1T #1
Lipitor tab. 20 mg (Atorvastatin) 1T #1

chest discomfort가 있기 때문에 coronary artery disease 가능성을 반드시 고려해야 한다. 설사 Chest discomfort가 저명하지 않고 dyspnea만 있는 경우에도 acute heart failure가 의심되는 소견이 있다면 (특히 heart failure에 대한 병력이 뚜렷하지 않은 경우) acute coronary syndrome에 의해 발생한 acute heart failure 가능성을 염두에 두고 CAG를 시행하는 경우가 많다.

<입원>

	S/O	A/P
HD#2	CAG 시행 Left main : No stenosis or thrombus LAD : No stenosis or thrombus LCX : No stenosis or thrombus RCA : Hypoplastic Imp: Normal CAG, DCMP	DCMP === Dobutamine HCl premix 500 mg/250 mL (Dobutamine) 1bag #1 Doburan inj. 250 mg (Dobutamine) 2A #1 Mix Furosemide (Lasix inj. 20 mg) 1A #1 : IV --- Lipitor tab. 20 mg (Atorvastatin) 1T #1 Aldactone film coated tab. 25 mg (Spironolactone) 1T #1 Lasix tab. 40 mg (Furosemide) 1T #1 Dilatrend tab. 3.125 mg (Carvedilol) 1T #2 ischemic heart disese, ischemic cardiomyopthy에 의해 발생한 heart failure은 아니다. DCMP에 의한 heart failure로 보고 치료를 진행하기로 했다.
HD#4	익일 BP 보고 ANRI 추가 고려	Dobutamine HCl premix 500 mg/250 mL (Dobutamine) 1bag #1 Doburan inj. 250 mg (Dobutamine) 2A #1 Mix --- Lipitor tab. 20 mg (Atorvastatin) 1T #1 Aldactone film coated tab. 25 mg (Spironolactone) 1T #1 Lasix tab. 40 mg (Furosemide) 3T #2 Dilatrend tab. 3.125 mg (Carvedilol) 1T #2
HD#5	V/S 110/60-98-20-36.0	carvedilol 증량, Entresto 추가 rate 조절 안 되면 Ivabradine add 고려 === Dobutamine HCl premix 500 mg/250 mL (Dobutamine) 1bag #1 Doburan inj. 250 mg (Dobutamine) 2A #1 Mix --- Lipitor tab. 20 mg (Atorvastatin) 1T #1 Aldactone film coated tab. 25 mg (Spironolactone) 1T #1 Lasix tab. 40 mg (Furosemide) 3T #2 Dilatrend tab. 3.125 mg (Carvedilol) 2T #2 Entresto film coated tab. (Valsartan/Sacubitril) 100 mg 2T #2
HD#6	Ivabradine 추가	Ivabradine 추가 === Procoralan tab. (Ivabradine) 2T #2 Ivabradine은 동결절의 If channel을 억제하여 동율동인 환자에서 맥박수를 낮추는 작용을 한다. 심혈관계 다른 채널에는 작용하지 않아 박출률 저하 심부전 환자에서 심근 수축력이나 심장내 전도에 영향을 미치지 않고 맥박수만을 특이적으로 감소시킨다. 좌심실 박출률이 35% 이하이고, 안정시 맥박수가 분당 70회 이상인 동율동의 심부전 환자에서, 베타차단제, ACEi(혹은 ANRI), MRA를 사용함에도 불구하고 심부전 증상이(NYHA 기능등급 II-IV) 지속될 경우 심부전으로 인한 입원 및 심혈관계 사망 위험을 줄이기 위해 ivabradine 투여를 고려할 수 있다.
HD#8	퇴원

<외래>

	S/O	A/P
1st	BP 116/73 - HR 88 dypnea!! Sudden cardiac death 설명 드림 → ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) 필요할 수도 있음	Echocardiogram digoxin, Isosorbide mononitrate 추가 나머지는 동일 === Digoxin tab. 0.25 mg (Digoxin) 0.5T #1 Isotril-CR Tab. 60 mg (Isosorbide mononitrate) 1T#1
2nd	BP 127/79 - HR 82 dypnea!! headache 발생 Echo: Markedly improved LV systolic function and decreased chamber size compared to previous study	headache: nitrate 때문으로 추정됨 furosemide 감량: 3T → 1.5T isosorbide mononitrate D/C 나머지 동일 === Lasix tab. 40 mg (Furosemide) 1.5T #1
3rd	"그럭저럭 지냅니다." BP 152/79 - HR 92	furosemide 감량: 1.5T → 0.5T

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