[심평의학] 치매(Dementia)

보험인정기준[!^1]: 진단 관련

치매관련 척도 및 선별검사-치매정신증상척도-간편형(NPI-Q)의 급여기준 (2019.10.1) 

너683라‘주’항 치매정신증상척도-간편형(NPI-Q)은 다음의 경우에 요양급여를 인정함

               - 다 음 -

가. 적응증 : 치매로 진단된 환자로

    1) 최초 약물치료 시작 전 이상행동 평가가 필요한 경우

    2) 약물 치료 후 이상행동 평가가 필요한 경우

    3) 약물 변경 후 이상행동 평가가 필요한 경우

나. 인정 횟수

    1) 최초 약물치료 시작 전 : 1회

    2) 약물 치료 및 변경 후 이상행동 평가 시 : 연 4회

    다만, 인정 횟수를 초과하여 시행할 필요성이 있는 경우 소견서 및 진료내역 등을 참조하여 

    사례별로 인정함

다. 너683라 치매관련 척도 및 선별검사-치매정신증상 척도(NPI)와 같은 날 중복 산정은 인정하지 아니함

(2019.10.1.시행)

신경인지기능검사의 급여기준 (2021.9.1) 

나-628 신경인지기능검사는 다음의 경우에 요양급여 대상으로 함. 다만, 아래 급여대상 적응증에 해당되나 연령기준 초과 또는 산정횟수 1)~3) 초과한 경우, 급여대상에 해당되지 않으나 의학적으로 필요성이 있을 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

- 다 음 -

가. 급여대상

1) 적응증

가) 경도인지장애

나) 경증 치매 혹은 중등도 치매 

다) 중등도 이상 중증 치매

라) 뇌졸중 등 뇌혈관질환 

마) 기질적 뇌질환(뇌종양, 탈수초성질환, 뇌염, 뇌전증, 외상성 뇌손상 등)

바) 뇌성마비, 발달지연

사) 정신질환

아) 약물난치성 뇌전증(수술 대상 환자)

2) 급여대상 적응증 중 아래의 조건을 만족하는 경우 인정

- 아 래 -

가) 경도인지장애, 경증 치매 혹은 중등도 치매

: 만 60세 이상으로 (1), (2) 조건을 동시에 충족하는 경우

(1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10점 이상

(2) 치매척도검사

        (가) CDR(Clinical Dementia Rating) 0.5~2점 

              또는

         (나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 2~6점

나) 뇌졸중 등 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환(뇌종양, 탈수초성질환, 뇌염, 뇌전증, 외상성 뇌손상 등)

: (1), (2) 조건을 동시에 충족하는 경우

(1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10점 이상

(2) 치매척도검사

        (가) CDR(Clinical Dementia Rating) 0.5~2점 

              또는

         (나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 2~6점

다) 뇌성마비, 발달지연

: 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단한 경우

라) 정신질환

: 기질적 뇌질환과 감별이 필요하다고 판단한 경우

3) 상기 2)항에도 불구하고 나628가(4) 한국판 중증인지장애평가척도는 경도인지장애, 경증 치매에는 인정하지 않으며, 가. 급여대상 1)적응증 다)~마)에 대하여는 아래의 조건을 만족하는 경우 인정

- 아 래 -

가) 중등도 이상 중증치매

: 만 60세 이상으로 (1), (2) 조건을 동시에 충족하는 경우 

(1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 15점 이하

(2) 치매척도검사

         (가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1점 이상

                또는

          (나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 5점 이상

나) 뇌졸중 등 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환(뇌종양, 탈수초성질환, 뇌염, 뇌전증, 외상성 뇌손상 등)

: (1), (2) 조건을 동시에 충족하는 경우

(1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 15점 이하

(2) 치매척도검사

          (가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1점 이상

                또는

          (나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 5점 이상

나. 산정횟수

1) 경도인지장애 혹은 치매: 진단 시 1회, 추적검사는 진단일 이후 년 1회, 이외 급격한 환자상태 변화 등 진료상 추가시행의 필요성이 있는 경우 사례별로 인정함. 

2) 뇌졸중 등 뇌혈관질환, 기질적 뇌질환(뇌종양, 탈수초성질환, 뇌염, 뇌전증, 외상성 뇌손상 등), 뇌성마비, 발달지연: 연1회

3) 정신질환: 진단 시 1회

4) 약물난치성 뇌전증: 수술 전 1회, 수술 1년 후 1회(총2회)

다. 산정방법

1) 경도인지장애 혹은 치매의 경우 진단시에는 종합검사를 시행하는 것을 원칙으로 하며, 종합검사에 포함되지 않은 검사를 추가로 시행하거나, 진단 후 추적검사 시 종합검사가 아닌 항목별 검사를 시행하는 경우에는 개별검사를 산정할 수 있음. 다만, 나628가(4) 한국판 중증인지장애평가척도를 시행하는 경우는 추가 개별검사를 산정할 수 없음

2) 개별검사의 유형Ⅰ과 유형Ⅱ는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서？명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역에 유형별 세부검사항목의 코드를 기재함.

※ 유형별 세부검사항목 (생 략)

■ 고시 개정 사유: 나628가(4) 한국판 중증인지장애평가척도 신설에 따른 급여기준 변경

■ 변경 전 고시번호: 제2019-250호(2019.11.20.)

뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 급여기준 

1. 뇌, 뇌혈관, 경부혈관 자기공명영상진단(MRI) 기본 및 특수검사는 다음의 경우 요양급여함.

- 다 음 -

가. 급여대상

1) 아래 상병 등의 뇌질환이 있거나, 이를 의심할만한 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 신경학적검사 등 타 검사 상 이상소견이 있는 경우

- 아 래 -

가) 원발성 뇌종양, 전이성 뇌종양, 두개골종양

나) 뇌혈관질환

다) 중추신경계 탈수초성질환

라) 중추신경계 감염성 및 염증성질환

마) 중추신경계 자가면역(면역이상) 질환

바) 이상운동질환 및 중추신경계 퇴행성질환

사) 신경계의 기타 선천 기형

아) 치매
자) 뇌전증

차) 뇌성마비

카) 두부손상(저산소성 뇌손상 포함)

타) 기타: 수두증, 자간증 및 전자간증, 안면경련, 삼차신경통, 두개골조기유합증, 성장호르몬 결핍증(뇌하수체기능저하증), 중추성조발사춘기, 중추성 요붕증

2) 상기 1)에도 불구하고 아래 가)~마)는 각 호의 조건을 만족하는 경우 인정

- 아 래 -

가) 두통, 어지럼

- 아래 중 하나에 해당하여 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우

- 아 래 -

(1) 갑자기 혹은 급격히 발생한 지속적인 심한 두통(벼락두통)

(2) 발열, 울렁거림(또는 구토), 어지럼 중 2가지 이상을 동반하는 지속적인 두통

(3) 발살바(기침, 힘주기) 또는 성행위로 유발 혹은 악화되는 두통

(4) 군발두통 또는 전조를 동반하는 편두통으로 뇌 이상 여부의 확인이 필요한 경우

(5) 소아에서 새로운 형태의 심한 두통 또는 수개월동안 강도가 심해지는 두통

(6) 암 또는 면역억제상태 환자에서 새롭게 발생한 두통

(7) 중추성 어지럼

나) 신생아

- 주산기 가사 중 신경학적 이상 증상이 있는 경우 또는 저산소성 허혈성 뇌증(뇌손상)이 의심되는 경우

다) 발달지연, 수면장애

- 상기 가.1)의 뇌질환이 의심되는 경우로 진료의가 임상적으로 의학적 필요성이 있다고 판단한 경우

라) 정신질환으로 외래 초발 또는 입원 시(단, 낮병동 제외) 정신건강의학과 전문의 또는 전공의가 상기 가.1)의 뇌질환과 감별진단이 필요하다고 판단한 경우

마) 타 진단장비 이용이 불가하여 MRI 촬영이 불가피한 경우(사구체여과율 60ml/min 이하의 신장기능 저하 환자로 조영제 사용이 불가능한 환자, 임산부 등)

나. 급여횟수: 상기 가.의 급여대상에 해당하는 경우

1) 진단 시: 1회. 단, 정확한 진단을 위해 특수촬영 등의 다른 촬영기법이 필요한 경우 추가 1회

2) 추적검사

가) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함), 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함), 항암치료를 시행하는 경우

(1) 시행 전: 치료목적(수술 및 방사선치료 범위결정 등)으로 촬영한 경우 1회

(2) 수술(뇌정위적수술 및 중재적시술 포함) 후: 1개월 내 1회, 2~6개월 내 추가 1회, 7~12개월 내 필요시 추가 1회

(3) 방사선치료(뇌정위적방사선수술 포함) 후: 1~3개월 경과 후 1회. 단, 악성종양은 필요시 1년 이내 추가 1회

(4) 항암치료 중: 2-3주기(cycle) 간격

나) 상기 나.2)가)에 해당하지 않는 경우

- 뇌졸중 및 일과성허혈발작: 1개월 내 1회, 2~12개월 내 추가 1회

3) 상기 나.1) 또는 나.2) 이후의 장기추적검사

가) 뇌혈관질환: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 4년간 (최대 6년)

나) 양성종양: 1회/년 2년간, 그 이후 1회/2년 8년간 (최대 10년)

단, 수술(시술) 등을 시행 후 잔여 종양이 확인된 경우 1회/년 5년간, 그 이후 1회/2년

다) 악성종양: 2회/년 2년간, 그 이후 1회/년

단, 만 18세 이하에서 진단받은 소아청소년암은 4회/년 5년간(또는 완치시까지)

라) 다발성경화증: 1회/년

마) 발달지연

(1) 만 3세 이하에서 진단받은 경우 1회/년 (최대 만 6세까지)

(2) 만 4세 이상에서 진단받은 경우 필요시 최대 3회

4) 상기 나.1)~3)에도 불구하고, 환자상태의 변화 또는 새로운 병변 발생 등 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 추가 인정함.

다. 아래 각 호에 해당하는 경우「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

- 아 래 -

1) 상기 가.2)가)에 해당하지 않으나 뇌질환을 의심할만한 두통, 어지럼으로 나610나 신경학적검사(일반검사)를 실시하고 그 결과를 기록한 경우

2) 상기 나.1)~3)의 급여횟수 초과 시 (단, 최대기간, 최대횟수가 명시된 경우는 최대범위 내에 한함.)

라.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4] 희귀질환자 산정특례 대상의 구분 2~5, [별표4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상의 구분 5, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위 중 진단받은 질환의 특성상 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도로 인정함.

마. 산정기준

1) 상기 가.~라.의 경우 영상진단료는 아래와 같이 표준영상을 획득하고, 판독의가 판독소견서를 작성·비치한 경우에 산정하며, 판독소견서 기재범위는 아래와 같음.

- 아 래 -

가) 표준영상의 범위

(1) 뇌

(가) 맥동파 순서열(Pulse sequence):

축상면 T1 강조영상(axial T1WI), 축상면 T2 강조영상(axial T2WI), 축상면 T2 FLAIR 영상(axial T2 FLAIR), 시상면 T1 강조영상(sagittal T1WI)

단, 1.5테슬라(tesla) 이상은 축상면 T2*경사에코영상(axial T2* gradient echo image) 또는 자화강조영상(susceptibility-weighted imaging)을 추가로 포함하여야 함.

(나) 절편: 두께 5mm 이하, 간격 2mm 이하 수준

(다) 조영제 주입 후 촬영: 2개 이상의 수직면 및 조영제 주입 전 영상과 같은 평면 1개 이상

(라) 단, 3차원 MRI 영상을 획득하여 다양한 평면이나 절편 간격으로 재구성한 영상을 적용하거나, 특별한 의학적 목적을 위한 경우에서 영상면 또는 영상기법 등의 표준영상을 변경할 수 있음.

(2) 뇌혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상 및 혈관 재구성 전 원본 영상

(3) 경부혈관: 혈관영상을 위한 재구성 영상

나) 판독소견서 기재범위

(1) 임상정보(병력, 검사실시 사유 등), 획득한 영상기법, 조영제 사용 여부

(2) 뇌는 대뇌, 소뇌, 뇌간, 뇌실, 뇌실질외 공간의 주요 이상소견(허혈성 병변, 출혈, 종괴, 수두증, 위축) 여부를 포함하며, 뇌·경부혈관은 혈관의 주요 이상소견(협착, 폐색, 동맥류 등) 여부를 포함하되, 이상이 있는 경우 세부내용을 상세 기술함.

2) 상기 마.1) 이외 별도로 규정하지 않은 산정기준은「방사선 영상진단의 판독료 산정기준」에 의함.

2. 상기 1.에 해당하지 않은 경우 비급여하되, 이때 담당 진료의가 충분히 설명하고 환자가 동의서에 서명하여야 함.

3. 상기 1.~2.에도 불구하고 경도인지장애는「경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준」에 따름.

(고시 제2020-45호, 2020.4.1.시행)

■ 고시 신설/개정 주요내용: 두통, 어지럼의 급여기준 개정 및 관련 질의응답 보완 등

보험인정기준: 치료 관련

Donepezil 경구제(품명: 아리셉트정 등),패취제(품명: 도네리온패취 등) (2022.8.1) 

■ 고시 개정 전체내용

1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

- 아    래 -

 가. 투여대상

  1) 5mg, 10mg 경구제 및 87.5mg, 175mg 패취제

     가), 나) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 치매증상

    가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 26점 이하

    나) 치매척도검사

       (1) CDR(Clinical Dementia Rating)  1∼3 또는

       (2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼7

  2) 23mg 경구제

    가), 나) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도·중증 치매증상

    가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 20이하

    나) 치매척도검사

     (1) CDR(Clinical Dementia Rating) 2∼3 또는

     (2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 4∼7

 나. 평가방법

    6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 26점(5mg, 10mg 경구제 및 87.5mg, 175mg 패취제) 또는 20점(23mg 경구제)을 초과하여도 지속 투여를 인정함.

   ○ 다만, MMSE 10점 미만이고 CDR 3 (또는 GDS 6∼7)인 중증 치매인 경우, 6-36개월 간격으로 재평가할 수 있음.

   ○ 노인장기요양보험법령에 따른 장기요양 1등급인 경우, 장기요양인정 유효기간까지 재평가없이 계속투여 여부를 결정할 수 있음(「노인장기요양보험법」 제17조의 장기요양인정서를 제시해야 함).

2. 동 제제와 Memantine경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도·중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함.

3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

■ 고시 개정 고시번호(시행일자)

고시 제2022-181호(2022.8.1.)

■ 고시 개정 사유

Donepezil 패취제가 등재 예정임에 따라 허가사항, 교과서, 가이드라인, 임상논문, 학회의견, 임상 전문가 의견 등을 참조하여 Donepezil 경구제 급여기준에 패취제를 추가하여 설정함.

■ 변경 전 고시번호(시행일자)

고시 제2022-160호(2022.7.1.)

Galantamine 경구제(품명:레미닐피알 서방캡슐 등) (2019.2.1) 

■ 고시 개정 전체내용

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 투여대상

1), 2) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(Mild)·중등도(Moderate) 치매증상

1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10∼26

2) 치매척도검사

가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼2 또는

나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼5

나. 평가방법

6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 26점을 초과하여도 지속 투여를 인정함.

2. 동 제제와 Memantine경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도？중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함.

3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

■ 고시 개정 고시번호(시행일자)

고시 제2019-21호(2019.2.1.)

■ 고시 개정 사유

학회 등 전문가 의견을 반영하여 재평가에서 MMSE(간이정신진단검사)가 변경(기존 점수가 상승)되는 경우에도 지속 투여를 인정함.

■ 변경 전 고시번호(시행일자)

고시 제2014-166호(2014.10.1.)

Rivastigmine 제제(품명:엑셀론캡슐,엑셀론패취 등) (2019.2.1) 

■ 고시 개정 전체내용

1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 알츠하이머 치매

1) 투여대상

가) 캡슐제

(1), (2) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(Mild)ㆍ중등도(Moderate) 치매증상

(1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 10∼26

(2) 치매척도검사

(가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼2 또는

(나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼5

나) 패취제

(1), (2) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증(Mild)ㆍ중등도(Moderate)ㆍ중증(Severe) 치매증상

(1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 26점 이하

(2) 치매척도검사

(가) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼3 또는

(나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼7

2) 평가방법

가) 캡슐제

6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 26점을 초과하여도 지속 투여를 인정함.

나) 패취제

6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 26점을 초과하여도 지속 투여를 인정함.

○ 다만, MMSE 10점 미만이고 CDR 3 (또는 GDS 6∼7)인 중증 치매인 경우, 6-36개월 간격으로 재평가할 수 있음.

○ 노인장기요양보험법령에 따른 장기요양 1등급인 경우, 장기요양인정 유효기간까지 재평가없이 계속투여 여부를 결정할 수 있음(「노인장기요양보험법」 제17조의 장기요양인정서를 제시해야 함).

나. 파킨슨병 관련 치매증상

1) 투여대상

가), 나) 조건을 동시에 충족하는 경증(Mild)ㆍ중등도(Moderate) 파킨슨병 관련 치매증상

가) 간이정신진단검사(MMSE: Mini Mental State Exam) 10∼26

나) 치매척도검사

(1) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼2 또는

(2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼5

2) 평가방법

6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 26점을 초과하여도 지속 투여를 인정함.

2. 동 제제와 Memantine경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도？중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함.

3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

■ 고시 개정 고시번호(시행일자)

고시 제2019-21호(2019.2.1.)

■ 고시 개정 사유

국내·외 허가사항, 교과서, 가이드라인 등을 참조하여 파킨슨병 치매에 대한 급여를 인정하고,

학회 등 전문가 의견을 반영하여 재평가에서 MMSE(간이정신진단검사)가 변경(기존 점수가 상승)되는 경우에도 지속 투여를 인정함.

■ 변경 전 고시번호(시행일자)

고시 제2017-109호(2017.7.1.)

Memantine 경구제(품명:에빅사액 등, 에빅사정 등) (2019.2.1) 

■ 고시 개정 전체내용

1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 투여대상

1), 2) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도(Moderate)·중증(Severe) 치매증상

1) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 20이하

2) 치매척도검사

가) CDR(Clinical Dementia Rating) 2∼3 또는

나) GDS(Global Deterioration Scale) stage 4∼7

나. 평가방법

6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 20점을 초과하여도 지속 투여를 인정함.

○ 다만, MMSE 10점 미만이고 CDR 3 (또는 GDS 6∼7)인 중증 치매인 경우, 6-36개월 간격으로 재평가할 수 있음.

○ 노인장기요양보험법령에 따른 장기요양 1등급인 경우, 장기요양인정 유효기간까지 재평가없이 계속투여 여부를 결정할 수 있음(「노인장기요양보험법」 제17조의 장기요양인정서를 제시해야 함).

2. 동 제제와 Acetylcholinesterase inhibitor 제제(Donepezil, Galantamine, Rivastigmine 등) 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도？중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함.

3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

■ 고시 개정 고시번호(시행일자)

고시 제2019-21호(2019.2.1.)

■ 고시 개정 사유

학회 등 전문가 의견을 반영하여 재평가에서 MMSE(간이정신진단검사)가 변경(기존 점수가 상승)되는 경우에도 지속 투여를 인정함.

■ 변경 전 고시번호(시행일자)

고시 제2017-109호(2017.7.1.)

뇌대사 개선제

[일반원칙] 경구용 뇌대사개선제(Neuroprotective agents) 

■ 고시 개정 전체내용

각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 경구용 뇌대사개선제 중 1종만 요양급여를 인정을 원칙으로 함.

나. 개별고시가 있는 약제는 해당 고시기준을 따름.

※ 대상약제

Acetyl L-carnitine HCL, Citicoline, Oxiracetam, Choline alfoscerate, Ibudilast, Ifenprodil tartrate, Nicergoline

■ 고시 개정 고시번호(시행일자)

고시 제2018-253호(2018.12.1.)

■ 고시 개정 사유

Thymoxamine HCL가 「약제급여목록 및 급여상한금액표」고시에서 삭제됨에 따라, 반영

■ 변경 전 고시번호(시행일자)

고시 제2013-127호(시행일: 2013.9.1.) 

choline alfoscerate(콜린알포세레이트 - 글리아티린) 경구·시럽·주사제 (2020.9.1) 

■ 고시 신설 전체내용

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 치매로 진단받은 환자의 ‘뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군: 기억력저하와 착란, 의욕 및 자발성저하로 인한 방향감각장애, 의욕 및 자발성 저하, 집중력감소’에 투여 시 인정함

나. 상기 ‘가’ 인정기준 이외에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

■ 고시 신설 고시번호(시행일자)

고시 제2020-183호(2020.9.1.)

■ 고시 신설 사유

기등재 약제인 Choline Alfoscerate의 급여적정성 재평가결과에 따라 급여기준을 신설함

Ginkgo biloba extract 경구제(품명: 타나민정, 기넥신에프정 등) (13.9.1)

Ginkgo biloba extract 경구제(품명: 타나민정, 기넥신에프정 등) 

식약처 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                                                    -아     래 -

    가. 인지기능 장애를 동반한 치매(알츠하이머형, 혈관성)에 인지기능 개선목적으로 투여한 경우

        - Ginkgo biloba extract제제를 아세틸콜린분해억제제(아리셉트, 레미닐, 엑셀론 등)나 Memantine제제(에빅사 등)와 병용 시 1종은 본인 일부 부담하고, 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액은 환자가 부담함.

    나. 중추성 어지러움에 투여한 경우

    다. 간헐성 파행증

     (고시 제2013-127호, 2013.9.1.)

삭감을 피하자!

치매 진단 목적으로 시행한 치매척도검사 2종 (GDS, CDR) 인정여부[!^2] 

치매 진단 목적으로 시행한 나-622 치매척도검사 2종 (GDS, CDR) 인정여부

나622 치매척도 검사 중 나622-가. GDS (Global Deterioration Scale)는 환자로 부터 정보를 얻어 인지기능 장애를 평가 하는 7단계로 구분된 검사로 각각의 항목 이 환자에게 적합한지 여부를 찾는 간단한 검사이고, 나622-나. CDR(Clinical Dementia Rating)은 주변 사람들에 의 해 얻어진 정보를 이용하여 주로 기억력 을 평가하는 5단계로 구분된 검사로 훈련 이 필요한 검사임. 다만, 치매 진단을 위해 나622-가 GDS, 나622-나 CDR 검사 두 종을 동시 실시 필요성에 대한 임상적 근거가 확인되지 않으므로 나622-가 GDS, 나622-나 CDR 검사 동시 산정시 1종만 인정함. 

(2011.3.1. 진료분부터 적용)

급여 기준 준수

초기 평가

치매치료제는 1) MMSE, 2) CDR or GDS 둘 모두 기준을 충족시켜야 급여처방이 가능하다. 

① 다만, MMSE 10점 미만이고 CDR 3 (또는 GDS 6∼7)인 중증 치매인 경우, 6-36개월 간격으로 재평가할 수 있음.

후속 평가

초기 검사에서 급여조건을 충족시켜 약을 처방한 이후에는 MMSE 점수는 상관이 없다.(MMSE는 정상이 나와도 CDR or GDS만 기준을 충족시킨다면 지속적인 급여처방이 가능하다.)

초기 처방 이후에는 MMSE 점수는 상관이 없지만 CDR or GDS는 여전히 기준을 충족시켜야함을 잊지 말자!

1. 후속 평가에서도 동일한 기준이 적용된다.

2. 후속 평가에서 MMSE는 상관없고, CDR or GDS 기준만 충족시키면 된다.

3. 후속 평가에서 MMSE, CDR or GDS 기준 모두 상관없다. 

1), 3)으로 생각하기 쉬운데 2번임을 잊지 말자!

가장 흔히 사용하는 donepezil 경구제(5mg, 10mg)의 경우

치매약제의 특정내역 기재 방법 (JT007)[!^3] 

치료치료제는 MMSE 및 CDR 또는 GDS 검사 결과가 꼭 필요 

치매치료제인 Acetylcholinesterase inhibitor 제제(예: 아리셉트정, 엑셀론정 등)나 memantine 제제(예: 에빅사정 등)를 투여하기 위해서는 MMSE 및 CDR 또는 GDS 검사 결과가 꼭 필요

이들 약제를 청구하기 위해서는 위의 검사 결과를 특정내역(JT007)에 기록 청구하여야 함

MMSE/검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일/GDS 검사결과/검사실시일 순서대로 기재 

기재형식

  9(2)/ccyymmdd/9(1).V9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd

           MMSE                      CDR                GDS

1) MMSE, CDR 을 기재할 경우

         2023.1.20일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 2023.1.20일에 실시한 CDR 검사결과가 2인 경우 

              JT007에  16/20230120/2.0/20230120//   기재

2) MMSE, GDS 을 기재할 경우

         2023.1.20일에 실시한 MMSE 검사결과가 16이고, 20231.1.20일에 실시한 GDS 검사결과가 3인 경우 

             JT007에  16/20230120///3/20230120  기재

도네페질과 병용처방[!^4]

1. 치매치료제와 뇌대사개선제(예, 글리아타민) 1종은 병용투여 가능

     *  경구용 뇌대사개선제

         Choline alfoscerate (글리아티린),   Acetyl L-carnitine HCL (니세틸) , Nicergoline (사미온),  Ibudilast (케타스),

         Citicoline (소마지나),  Oxiracetam (뉴로메드), Ifenprodil tartrate (페로딜) 

2. Memantine경구제 병용가능

    - 중등도/중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우

3. Ginkgo biloba extract제제 병용은 가능 

    - 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담

choline alfoscerate(콜린알포세레이트 - 글리아티린) 경구·시럽·주사제[!^5]

MMSE 등의 검사는 불필요

Choline Alfoscerate 제제는 급여고시에서 MMSE 등의 조건을 달지않고 상병만으로 처방하도록 하였으므로, 급여처방을 위해 검사 등은 필요없고, 치매환자에서 처방시에도 치매 상병만 기록하면 됨

변경된 고시(2020.09)는 현재 집행정리 중 - 치매 외의 상병으로도 처방 가능

복지부에서는 choline alfoscerate의 처방을 제한하기 위해서 치매상병에서만 급여가 되고, 나머지 상병은 선택급여 80% 부담으로 바뀌는 고시를 2020년 9월에 발표하였지만, 제약사에서 소송을 걸어  고시의 집행정지 중이므로 아직 급여고시가 적용되지 않고 있다.

2020년 9월에 변경된 급여기준으로는 치매환자에서만 급여가 되고 기존의  '인지장애 코드' 등 으로는 급여가 되지 않고, 80% 본인부담으로 처방해야 함

그러나, 이에 반발한 제약회사에서 고시개정안에 대한 집행정지를 신청하였고 법원이 해당 고시개정안 집행 정지 결론을 내린 상태

이에 따라서 2020년 8월 26일 고시한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(약제) 일부개정고시(고시 제2020-183호)에 대한 효력정지기간이 판결 선고일로부터 30일 되는 날까지 연장

심평원에서는 정확한 집행정지 종료기간이 정해지면 추가 안내 예정이고 추가 안내 전까지는 계속 집행정지

따라서, 현재는 치매 이외에도 다른 기존의 상병으로 급여처방 가능

1.    '경도 인지장애 - F067'   ( 추천하는 상병 )   

2.   '신경계통의 상세불명의 퇴행성 질환 - G319'  

3.   '뇌혈관질환의 후유증 - I69 '  

    등의 상병으로도 처방이 가능하다.

참고자료

1. 건강보험심사평가원 보험인정기준

2. 닥터김의 건강보험청진기(https://m.blog.naver.com/39954/221835505560)

3. 닥터김의 건강보험청진기(https://m.blog.naver.com/39954/221468524149)

4. 닥터김의 건강보험청진기(https://m.blog.naver.com/39954/222762782046)

5. 닥터김의 건강보험청진기(https://m.blog.naver.com/39954/222075913967)