증례: 폐렴: 외래에서 치료가능한 경우 증례: 폐렴: 외래 치료 - 결핵을 배제할 수 없는 경우 증례: 수일간 지속되는 가슴통증 증례: 폐렴: 중환자실 입원이 필요한 경우

증례: 폐렴: 외래에서 치료가능한 경우

S	M/54 C/C: 1일 전 시작된 발열, 오한 며칠 전부터 발생한 기침을 동반한 누런 가래
O	P/E V/S: 혈압 130/80 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.9℃ Coarse breath sound c crackle on RLLF 호흡기 증상, 가슴청진에서 들리는 거품소리로 볼 때 폐렴이 의심된다.
A	R/O pneumonia
P	CXR 시행

▼

S/O

Imaging

CXR①: increased hazziness on RLL, R/O consolidation

① 거품소리가 들리는 위치에 폐렴을 시사하는 병변이 관찰되고 있다.

A

Commnity acquired pneumonia

P

객담배양검사
경험적 항생제 치료

===

Amoxicle tab. (7:1)(Amoxicillin 875 mg, Clavulanate 125 mg) 2T #2 × 3days: 아침, 저녁 식후 30분
Klaricid tab. 500 mg (Clarithromycin) 2T #2 × 3days: 아침, 저녁 식후 30분
Synatura syr. 15 mL (Ivy leaf/Coptis rhizome) 3포 #3 × 3days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Levotuss tab. 60 mg (Levodropropizine) 3T #3 × 3days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Muteran cap. 200 mg (Acetylcysteine) 3C #3 × 3days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Pelubi tab. 30 mg (Pelubiprofen) 3T #3 × 3days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Mucosta tab. 100 mg (Rebamipide) 3T #3 × 3days: 아침, 점심, 저녁 식후 30분

객담 배양 검사를 시행하고 경험적 항생제를 투여해야 한다.
입원이 필요한지, 외래에서 치료가 가능한지를 평가할 필요가 있다. CRB-65로 평가해보자.

C: Confusion, 혼돈

R: Respiratory rate, 호흡수 ≥ 30/ min

B: Blood pressure, 혈압 수축기 ＜ 90 mmHg 혹은 이완기 ≤ 60 mmHg

65: 나이 ≥ 65세 이상

본 환자의 경우 CRB-65 점수 0점으로 입원이 필요하지 않고 외래에서 치료가 가능한 상태로 판단된다.
지역사회획득 폐렴에 이환되었을 가능성이 있는 성인에서 외래 치료 시 1차 선택약으로 권고되는 항생제는 다음과 같다.

입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 β-lactam 단독 또는 β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이 권장된다. 추천되는 항생제는 다음과 같다(알파벳 순).

β-lactam: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefditoren, cefpodoxime,
Macrolide: azithromycin, clarithromycin, roxithromycin
Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

증례: 폐렴: 외래 치료 - 결핵을 배제할 수 없는 경우

S	F/31 C/C: 5일부터 발생한 기침, 가래, 발열, 오한, 두통 2-3일 전부터 productive cough 발생하면서 열감, 오한, 두통 발생함 기침 점차 심해지고, 가래도 많아져 약국에서 감기약 구입하여 2일 정도 복용했으나 증세 호전없어 내원함 피곤(+) wt loss(+/-) fever(+): 최대 38.5도, 감기약 복용하면서 현재는 열감/오한 별로 없다. PHx DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-) Social Hx: 1) Smoking: Never smoker 2) drinking: social
O	V/S: BP 120/75 mmHg - HR 90회/분 - RR 18회/분 - BT 37.0℃ Chest: coarse BS s crackle, wheezing
A	R/O pneumonia
P	Chest PA & Lt Lat Lab: CBC/CRP, chemistry

▼당일 결과확인

S/O

Chest PA: Patchy consolidation in RULf, R/O Pneumonia. D/Dx) pul. Tbc, less likely

CBC: WBC 13,500(seg: 87%) - Hb 13.5, CRP 5.8

우상엽에 pachy consolidation이 관찰되고 있다. 폐렴 가능성이 가장 높은 X선 소견이긴 하지만 우상엽에 국소화된 병변이라는 점에서 Tb 가능성을 완전히 배제할 수는 없는 사진이다.

A

Pneumonia: D/Dx) Pul. Tbc

P

community acquired pneumonia에 대한 empirical antibiotics 개시
Sputum study: gram stain/culture
증세 호전없으면 Tb evaluation 고려: AFB stain/culture, Chest CT

===

검사

Sputum study: gram stain/culture

투여

Meiact tab. 100 mg (Cefditoren) 3T #3 × 3days : 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Rinoebastel cap. (Ebastine/Pseudoephedrine) 1C #1 × 3days : 저녁 식후 30분
Levotuss tab. 60 mg (Levodropropizine) 3T #3 × 3days : 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Cough syrup 20 mL/P (Dihydrocodeine, Methylephedrine, Chlorpheniramine 외) 3포 #3 아침, 점심, 저녁 식후 30분 × 3days
Erdos cap. 300 mg (Erdosteine) 3C #3 × 3days : 아침, 점심, 저녁 식후 30분
Selbex cap. 50 mg (Teprenone) 3C #3 × 3days

결핵을 배제할 수 없는 상황이기 때문에 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피해야 한다. 따라서 β-lactam 항생제 중 3세대 cephalosporin인 cefditoren을 선택하였다.

비정형 폐렴이 의심되지는 않기 때문에 macrolide는 병용투여하지 않고 β-lactam 항생제 단독요법을 시행하였다.

▼3일 후

S/O

기침이 많이 줄었다. 가래는 여전히 노랗고 많이 나와요. 발열/오한은 더 이상 없다.
Chest: coarse BS s crackle

치료에 효과를 보이고 있다. 항생제 유지하면서 경과를 지켜보면 된다.

A

Pneumonia: D/Dx) Pul. Tbc

P

Chest PA & Rt Lat follow-up
medication ditto × 3일

▼3일 후

S/O

기침, 가래 많이 줄었다. 심호흡하면 가슴이 좀 아픈 듯하다.
Chest: coarse BS s crackle
Chest PA: little interval change compared with last study

P

Chest PA & Rt Lat follow-up

===

Meiact tab. 100 mg (Cefditoren) 3T #3 × 5days
Levotuss tab. 60 mg (Levodropropizine) 3T #3 × 5days
Erdos cap. 300 mg (Erdosteine) 3C #3 × 5days
Selbex cap. 50 mg (Teprenone) 3C #3 × 5days

지역사회획득 폐렴에 항생제 투여기간은 보통 7-10일이다.

▼5일 후

S/O

기침, 가래 거의 없다. 거의 좋아진 것 같다.
Chest: clear BS s crackle

P

2주 후 Chest X-ray 확인
가슴 X선: little interval change compared with last study

가슴 X선에서 아직 병변이 남아있기 때문에 결핵 가능성을 마저 평가하기 위해 가슴 X선만 F/U해보기로 했다.

▼2주 후

S/O

아무 증상없고 잘 지낸다.
clear BS s crackle
Chest PA: Near complete regression of priorly noted patchy consolidation in RULf.
: probably, improvement of R/O pneumonia.

가슴 X선에서 병변은 거의 regression. 가슴 X선에서 보였던 병변은 폐렴이었고, 폐렴이 치료되면서 가슴X선에서 관찰되었던 병변도 regression된 것으로 판단할 수 있다.

A

resolving Pneumonia

P

observation


첫 내원일부터 1주 후	첫 내원일부터 3주 후

증례: 수일간 지속되는 가슴통증

S/O	F/25 C/C: 수일간 지속되는 가슴통증을 주소로 내원함 수일 전부터 마른기침 발생하였고, 기침하거나 숨쉴 때 Lt. ant chest pain 발생하였다고 함. 금일 동네의원에서 시행한 가슴 X선에서 Lt. pleural effusion 보인다고 하여 의뢰됨 피곤(+) wt loss(+/-) fever(-)
A	R/O Lt pleural effusion R/O pneumonia
P	CT Chest (enhance) Chest PA & Lt Lat

▼당일 결과확인

S/O

CT Chest (enhance): Patchy consolidation and GGO in subpleural portion of LLL suggesting pneumonia.
Chest PA & Lt Lat: Small amount of left pleural effusion.

A

pneumonia c panapneumonic effusion

P

Tylenol Extended Relief 650 mg (Acetaminophen) 3T #3 × 5days
Muteran cap. 200 mg (Acetylcysteine) 3C #3 × 5days
Meiact tab. 100 mg (Cefditoren) 3T #3 × 5days
Cravit tab. 250 mg (Levofloxacin) 2T #2 × 5days
Selbex cap. 50 mg (Teprenone) 3C #3 × 5days

▼

S/O

chest pain(-) cough(+)

P

Low Dose Chest CT

===

Muteran cap. 200 mg (Acetylcysteine) 3C #3 × 5days
Meiact tab. 100 mg (Cefditoren) 3T #3 × 5days
Cravit tab. 250 mg (Levofloxacin) 2T #2 × 5days
Selbex cap. 50 mg (Teprenone) 3C #3 × 5days

▼

S/O

throat discomfort
CT Low Dose Chest (Pulmonary): Partial regression of patchy consolidation and GGO in subpleural portion of LLL suggesting pneumonia.

P

Chest PA & Lt Lat

====

Muteran cap. 200 mg (Acetylcysteine) 3C #3 × 5days
Meiact tab. 100 mg (Cefditoren) 3T #3 × 5days
Cravit tab. 250 mg (Levofloxacin) 2T #2 × 5days
Selbex cap. 50 mg (Teprenone) 3C #3 × 5days

▼

S/O

Little change of Small amount of left pleural effusion with LLLf peripheral GGOs

P

항생제 끊고 경과관찰

===

Muteran cap. 200 mg (Acetylcysteine) 3C #3 × 5days
Hebron F tab. 25 mg (Hederae helicis Folia dried ext) 3T #3 × 5days

증례: 폐렴: 중환자실 입원이 필요한 경우

S	M/65 C/C: 1일 전부터 발생한 호흡곤란 5일 전부터 발생한 열, 기침, 누런 가래 호흡기 감염을 시사한다. 매일 소주 두 병 정도를 수십 년간 섭취 40갑·년의 흡연자
O	P/E V/S: 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 28회/분, 체온 38.9℃ 식은땀, 헛소리, 숨을 몰아쉬면서 묻는 말에 대답을 하지 못함 피부 창백, 땀에 젖어 있음 가슴청진: 양쪽 가슴에서 들리는 거품소리 국소적으로 거품소리가 들릴 경우 해당부위의 폐렴을 우선 떠올릴 수 있다.
A	R/O pnemonia
P	initial evaluation

▼

S/O

Lab

혈색소 14.5 g/dL, 백혈구 18,000/mm³, 혈소판 85,000/mm³, C-반응단백질 28 mg/L(참고치, <10), 혈액요소질소/크레아티닌 20/1.2 mg/dL
동맥혈가스(대기호흡): pH 7.23, PaCO₂ 46 mmHg, PaO₂ 68 mmHg, HCO₃^- 16 mEq/L

Imaging

Lab: WBC↑, CRP ↑ WBC, CRP 증가로 체내 염증/감염이 있음을 알 수 있다.
참고로 오랜 음주력, 가슴 X선에서의 bulging fissure를 보면 폐렴의 원인균으로 Klebsiella pneumonia가 의심된다.

A

pnemonia

P

ICU로 입원

입원(혹은 중환자실)이 필요한지, 외래에서 치료가 가능한지를 평가할 필요가 있다.
우선 CURB-65로 평가해보자.

C: Confusion, 혼돈

U: Urea, 요소 ＞ 7 mmol/L (＝BUN ＞ 19 mg/dL)

R: Respiratory rate, 호흡수 ≥ 30/ min

B: Blood pressure, 혈압 수축기 ＜ 90 mmHg 혹은 이완기 ≤ 60 mmHg

65: 나이 ≥ 65세 이상

본 환자의 경우 CURB-65 점수 4점으로 입원(중환자실 입원)이 필요한 상황이다.

ATS/IDSA 중증 지역사회획득 폐렴 기준으로도 평가해보자.

주기준	보조기준
침습적 기계환기 승압제가 필요한 패혈성 쇼크	호흡수 ≥ 30회/분 PaO₂/FiO₂비 ≤ 250 다엽성 침범 혼돈/지남력장애 요독증(BUN ≥ 20 mg/dL) 백혈구감소증(백혈구수 ＜ 4,000/mm³) 혈소판감소증(혈소판수 ＜ 100,000/mm³) 저체온증(중심 체온 ＜ 36 ℃) 적극적인 수액소생이 필요한 저혈압

주기준 중 하나를 만족하거나 보조기준 7가지 중 3가지를 만족하면 중증폐렴으로 정의

주기준 중 하나를 만족하고 있기도 하고 보조기준 7가지 중 3가지 이상 또한 만족시키기므로 중증폐렴으로 정의할 수 있다. 중환자실 입실이 필요한 상황이다.

중환자실 입원 치료를 필요로 하는 환자에서의 경험적 항생제 치료는 다음과 같다.
- β-lactam 단독요법보다는 β-lactam ＋ azithromycin/fluoroquinolone의 병용요법을 권장한다(권고강도: 강함, 근거수준: 중등도).
- respiratory fluoroquinolone 단독요법보다는 β-lactam＋ azithromycin/fluoroquinolone의 병용요법을 권장한다(권고강도: 강함, 근거수준: 중등도).

참고자료

질병관리본부. 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침. 2017
Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45–67.

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