족근골유합(발목융합, Tarsal coalition)

개요

족근골 유합(tarsal coalition)은 생각보다 흔하지만 증상이 없는 경우가 많고 일부에서 증상을 보일 수도 있으나 막연한 증상이라 혼란스러울 수 있다. 골성 유합(bony coalition)은 그나마 뼈의 변형이 있어 CT라도 찍으면 확실하지만 연골성 유합(cartiligenous coalition)은 그마저 불확실하다.

족근골 유합이란?

• 두 개 또는 그 이상의 족근골이 서로 연결된 경우로 골성, 연골성 혹은 섬유성 결합을 이루어 중족부와 후족부에 완전 혹은 부분 유합이 일어나는 질환

족부의 특정 위치에서 발견되는 발달상의 비정상소견이다.

• 비정상적인 관절을 형성하여 인접 관절 내에 퇴행 변화를 촉진하는 방향으로 진행

• 유병률: 전 인구의 1% 미만

이는 증상이 있는 경우(관절운동 제한, 강직 평편족 등)에 대한 통계자료이며 유합증이 있으나 증상이 없는 환자까지 포함하면 그 수치는 6%∼7% 정도 될 것으로 예상된다.

• 정상적 거골하 관절의 움직임 방해 -> 발목의 외번, 내번, 전방활주 운동 제한 → 통증, 압통, 추가적으로 평발 변형 유발 가능

원인

• 족근골 유합의 명확한 원인은 밝혀져 있지 않으나 어떠한 원인에 의하여 분할 단계의 결함이 발생하여 족근골 유합 발생
• 크게 선천적인 경우와 후천적인 경우로 구분 가능

분류

• 해부학적 위치에 따른 분류, 골 결합의 조직학적 형태에 따른 분류, 결합의 정도에 따른 분류 등

해부학적 위치에 따른 분류

• 종골-주상골 간 유합증(calcaneonavicular coalition), 거골-종골 간 유합증(talocalcaneal coalition), 종골-입방골 간 유합증(calcaneocuboid coalition)

대부분의 유합증은 종골-주상골 간 유합증(53%) 및 거골-종골 간 유합증(37%)으로, 그 비율은 90% 정도

• 전체 족근골 결합 환자의 약 50%에서는 양측으로 발생
• 거종 결합에서의 흔한 침범부위는 중간 관절 소면, 후방 관절 소면, 전방 관절 소면 순

조직학적 형태에 따른 분류

• 결합 형태에 따라 연골성, 섬유성, 골성 및 혼합성으로 분류
  1. 불완전 결합: 연골 또는 섬유조직으로 연결된 경우
  2. 완전 결합: 골로 연결된 경우
• 거종 결합은 연골성, 섬유성, 골성 결합 형태가 비슷한 정도의 분포를 보이며, 종주상골 결합은 대부분이 비골성 형태로 발현

진단

증상/병력

• 족근 골 결합이 있는 환자는 대부분 골간 결합이 점차로 골화되면서 관절 역학이 변화함에 따라 증상 발생
• 대체로 10대로, 종주상 결합은 8세에서 12세 사이에, 거종 결합은 12세에서 16세 사이에 증상 발생
• 통증: 가장 흔한 증상
  • 과격한 운동이나 족관절의 염좌 후에 악화되는 거골하 혹은 족근 동 부위에 미만성의 둔한 통증
• 종주상 결합(calcaneonavicular coalition)의 경우 족근동에, 거종 결합(talocalcaneal coalition)의 경우 내측 거골하 관절에 국한된 통증 발생
• 통증의 원인: 골간 결합부위와 골 사이의 경계면에서 미세 골절과 정상 골의 재형성 과정 발생 → 골막의 신경 섬유를 통하여 통증 유발
• 골간 결합의 형태에 따라 다양한 정도의 거골하 강직, 후족부 외반변형 발생

신체검사

• 거골하 관절의 운동 제한
• 족근동 혹은 중간 관절 소면 부위에 압통
• 족근골 결합 대부분에서 족관절의 수동적 내, 외번 운동 시 제한 소견

영상검사

단순 X선

• 족근골 결합의 비정상적 관절운동으로 인해 발생하는 이차적인 소견

talar beak	C sign

Kjeldsberg는 족근 골 결합을 진단하는 데 있어서 이상의 족부의 전후면 및 측면 단순 방사선 사진에서 나타나는 이차적인 소견을 통해, 종주상 결합을 진단하는 데 100%의 민감도와 97%의 특이도를 보여 CT, MRI에 못지않음을 주장하였다.

CT

• 족근 골 결합을 진단하기 위한 표준 영상 촬영
• 특히 거종 결합을 평가하는 데에는 CT가 가장 우수
• 축상면, 관상면 촬영
  • 축상면 촬영: 거주상 및 종입방 관절 평가 가능
  • 관상면 촬영: 거골하 관절에 수직면으로 시행 → 거종 결합 평가

MRI

• 족근 골 결합의 특성 즉, 골성 혹은 비골성 결합 평가/인접 관절의 이차적인 관절염유무 평가

핵 영상 검사

• 골 주사 검사: 족근 골 결합의 일차적인 선별 검사로 유용

치료

• 증상이 있는 환자에서 골 결합의 위치, 정도, 퇴행성 관절염의 유무, 증상의 심한 정도에 따라 결정

비수술적 치료

• 증상이 있는 족근골 결합의 일차적인 치료는 보존적인 치료
• 활동량 제한
• 보조기: 내측 발뒤꿈치 쐐기나 족저궁 지지대와 같은 기능성 보조기, 족부 변형의 악화를 막기 위한 UCBL (University of California Biomechanics Laboratory) 보조기
• 약물치료: NSAIDs
• 석고고정: 상기 방법으로도 증상이 지속될 경우 3주에서 6주간 석고 고정 시행 → 비정상적인 관절 부하↓, 미세골절 치유↑

수술적 치료

• 환자의 나이와 골 성숙 정도, 활동 수준을 평가하는 것이 중요
• 적응증: 보존적 치료에 반응이 없는 경우
• 수술방법
  1. 종주상 결합: 골 결합의 절제 혹은 관절 고정술
  2. 거종 결합: 골 결합의 제거, 관절 고정술
  3. 구제술: 거종 결합 혹은 종주상 결합에 대한 수술적인 치료로 골 결합부 절제술이 적절하지 못하거나, 골 형성이 재발하거나, 인접 관절에 퇴행성 변화가 초래되는 경우, 수술 후에도 통증이 지속되는 경우 

참고자료

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• Wähnert D, Grüneweller N, Evers J, Sellmeier AC, Raschke MJ, Ochman S. An unusual cause of ankle pain: fracture of a talocalcaneal coalition as a differential diagnosis in an acute ankle sprain: a case report and literature review. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:111.
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