급성 발목 염좌(Acute ankle sprain)

발목 염좌: 개요

발목염좌(ankle sprain)이란?

• 발목 염좌는 관절 주위에 있는 다양한 인대의 손상을 야기
• 해부학적으로 크게 다음과 같이 분류
  1. 외측 발목 염좌(lateral ankle sprain)
  2. 내측 발목 염좌(deltoid ligament)
  3. 경비 인대 염좌(tibiofibular syndesmosis, high ankle sprain)

외측 발목 염좌가 전체 발목 염좌의 약 90%∼95% 정도를 차지한다.

발목관절 인대의 해부학 및 손상 기전

외측 발목 염좌(lateral ankle sprain): 전형적인 발목염좌

• lateral stabilizing ligaments(가장 흔히 손상받는 인대): 발목 관절의 외측 인대 복합체는 3개의 인대로 구성
  1. 전 거비 인대(anterior talofibular ligament, ATFL): 3가지 인대 중 가장 쉽게 손상받음    
  2. 종비 인대(calcaneofibular ligament, CFL)
  3. 후 거비 인대(posterior talofibular ligament, PTFL): 외측 인대복합체 중 가장 강한 인대, 외번염좌(inversion sprain)시 손상받는 일이 드묾

발목의 외측 인대

• 체중부하를 가한 상태에서는 관절의 격자(mortise) 구조가 발목의 안정성에 일차적으로 기여하나 부하가 없는 상태에서는 여러 인대 구조물들이 관절을 안정적으로 유지시키는 데 가장 중요한 역할 수행
• 각각의 인대는 발과 발목의 위치에 따라 발목관절과 거골하 관절을 안정시키는 역할 수행
  • 발목 관절 족배 굴곡 상태: 전 거비 인대가 느슨해지는 반면 종비인대는 팽팽짐
  • 발목 관절 족저 굴곡 상태: 전 거비 인대가 팽팽해지는 반면 종비인대는 느슨해짐
  • 후 거비 인대는 족배 굴곡 시에 최대로 팽팽해지게 되며 발목 관절 내측 인대와 함께 족배 굴곡을 제한하는 역할을 담당

특히 발목의 족저 굴곡 자세에서는 골성 구조에 의한 해부학적 안정성이 취약해지며 인대 복합체에 의해 안정성이 유지되는 데, 이 자세에서 주로 내번 손상을 받아 발목 관절 외측 인대의 손상이 가장 흔하다.

• 손상기전
  • 가장 흔한 손상기전: plantar-flexed position + inversion injury
  • 상기 인대들의 동시손상(Concomitant injury) 또는 종비인대의 손상    
    → 뚜렷한 불안정성(instability) 야기

내측 발목 염좌(deltoid ligament)

• 내측 발목안정성은 다음과 같은 구조물들에 의해 제공   
  1. 강한 삼각인대(deltoid ligament)
  2. 전경비인대(anterior tibiofibular ligament)
  3. bony mortise
     → 내과(medical malleolus)와 거골(tallus) 사이 골관절(bony articulation) 때문에 내측발목염좌는 외측염좌보다 드묾

• 내측발목염좌의 손상기전: 과도한 외번(eversion) 및 발등굽힘(dorsiflexion)

발목의 내측 인대

경비 인대 염좌(tibiofibular syndesmosis, high ankle sprain)

• 손상기전: 경골의 내회전과 동반된 발목의 발등굽힘 및 외번
• 손상인대: 후경비인대 및 전경비인대

발목염좌의 분류: 외측 인대 손상의 분류

3단계 분류: 일반적인 인대 손상의 분류

• 1단계: 인대의 이완
• 2단계: 인대의 부분 파열
• 3단계: 인대의 완전 파열

발목염좌의 분류

해부학적 구조물에 따른 분류법

• 1단계: 전 거비 인대의 파열
• 2단계: 전 거비 인대와 종비 인대의 파열
• 3단계: 후 거비 인대를 포함한 모든 외측 인대의 파열

임상적 증상에 따른 분류

• 1단계: 경미한 부종 및 압통이 있으나 불안정성이 없는 단계
• 2단계: 중등도의 불안정성과 함께 통증, 부종, 움직임의 제한이 있는 단계
• 3단계: 심한 불안정성과 함께 걷기가 힘들며 목발 등의 보조가 필요한 단계

발목관절의 불안정성 정도에 따른 분류

• 신체검사(전방 전위 및 내반 부하 검사)와 스트레스 방사선검사를 통해 발목 관절의 불안정성 정도를 정확히 파악하여 분류
• 우선 안정군(type I)과 불안정군(type II)으로 분류한 후 다시 불안정군을 비운동선수나 고령의 환자를 포함하는 group 1과 젊은 운동선수 그룹인 group 2로 분류하여 각각에 따라서 치료 방법을 결정하는 분류

group 2에서 명확한 불안정성이 있는 경우는 수술적인 봉합을 고려하고 나머지의 경우에는 보존적인 기능적 치료(bracing and early rehabilitation)를 시행하는 것을 권장한다. 정확한 신체검사상 발목 관절 불안정성이 확인되는 경우(type II), 스트레스 방사선검사는 수술적 치료가 요구될 가능성이 있는 경우에만 시행한다.

발목 염좌: 진단

증상/병력

병력 및 신체검사의 핵심

1. 손상 기전 및 발생시점(mechanism and timing of the injury)
2. 반복적인 염좌(reccurent sprains)의 병력유무
3. grade III 이상의 염좌에서 신체검사의 핵심: 종창, 혈종, 촉진시 통증발생, 전방전위검사(anterior drawer test)(+)

긴급평가가 필요한 경우

1. 통증이 매우 심한 경우 
2. 다친 부위의 부종이나 저린감각(numbness), 차가운 상태(coldness)로의 진행이 빠른 경우 
3. 발목에 체중을 싣지 못하는 경우 
4. 다른 기저질환이 있는 경우(예. 당뇨)

• 외측 염좌 시 툭하는 느낌이나 소리를 듣게 됨
• 대부분 통증과 함께 발목에 힘이 빠지는 것을 경험
• 인대의 손상은 대개 달리기나 점프에서 착지하면서 발생. 발목 관절의 내번, 족저 굴곡 혹은 내회전 등을 기억하는 경우가 흔함
• 부종, 통증은 수상 후 즉시 발생. 특히 인대의 완전 파열 또는 둘 이상의 인대 손상이 동반되는 경우에는 정상적인 체중부하가 힘들어지기도 함

신체검사

발목 관절 염좌 시 발목 주변 구조물들의 손상이 동반되는 경우가 흔하며 만성 통증이나 기능저하의 원인이 될 수 있으므로 이에 대한 세심한 검사와 감별 진단이 필요하다. 

• 손상된 인대 부위의 부종, 압통
• 발목 관절 움직임: 대개 족배 굴곡, 족저 굴곡, 내번 제한 발생
• 발목 관절 외측 염좌가 쉽게 발생할 수 있는 선행 요인에 대한 평가: 후족부의 요내반 변형(cavovarus), 전신 인대 이완증(generalized ligamentous laxity), 관절의 과운동성(hypermobility) 등 
• 발목 관절 주변의 견열골절이나 신경 손상, 건 손상 여부 확인

lateral ligament complex에 대한 검사

전방 전위 검사(anterior drawer test)

• 가장 기본적이고 필수적인 신체검사 방법
• 전거비인대의 온전성(integrity) 평가 목적 → 인대가 손상을 받은 경우 거골(talus)은 건측과 비교시 앞쪽으로 아탈구됨
• 검사방법(2가지)
  1. 환자를 의자에 앉혀서 발을 떨어뜨리고 무릎을 구부린 상태에서 한 손으로는 경골을 잡고 다른 한 손으로는 뒤꿈치 뒤쪽을 잡아서 앞으로 당기는 방법
  2. 환자를 눕히거나 앉힌 상태에서 무릎을 60-90°구부리고 발바닥을 바닥에 고정시켜 경골을 뒤로 밀어주는 방법

임상에서는 후족부를 전내측으로 내회전하며 당기는 전외측 전위 검사(anterolateral drawer test)를 ADT와 혼용하여 부르고 있다.

내반부하 검사(varus stress test, inversion stress test)

• 종비 인대가 파열된 경우에는 발목 관절 내반 시 통증이나 불안정성을 나타내기도 함
• 급성 손상 환자의 경우 이러한 내반 부하 검사를 통해 발목 관절과 거골하 관절의 손상을 구별하기가 쉽지 않다. 실제로 급성 손상 환자에서 국소마취 없이 이 검사를 시행하기는 매우 어려우며 손상 후 1∼2주가량 단하지 석고부목 고정술을 시행하여 통증 및 부종을 감소시킨 후 손상된 인대에 대한 정확한 검사를 시행하는 것이 좋음

흡인 징후(suction sign)

• 전 거비 인대가 완전 파열된 경우 거골의 전방 전위와 함께 발목의 전외측 부위에 나타나는 징후
• 관절이 전위되면서 발생한 관절 내 음압으로 인하여 피부가 움푹 들어가는 현상

syndesmosis 손상(high ankle sprain)에 대한 검사

external rotation test

• tibia를 고정시킨 상태에서 발목을 external rotation시킬 때 ‘syndesmosis area’에 통증유발

squeeze test

• calf.의 midpoint 상방에서 tibia와 fibula를 compression할 때 ‘syndesmosis area’에 통증유발

crossed-leg test

• 무릎의 내측면에 압력을 가할때 ‘syndesmosis area’에 통증유발

영상 검사

단순 X선 검사

• 시행하는 view: weight bearing A/P, lateral, mortise views
• 시행목적: 급성 골절 배제 

weight bearing A/P, lateral, mortise views

스트레스 부하 방사선 검사(Stress Radiography)

• 족관절의 만성 불안정에서 주로 시행하는 검사이며, 급성기에 시행할 경우 환자의 통증으로 인해 근육의 강직이 유발되어 정확한 측정이 불가능할 뿐 아니라 손상된 인대의 추가 손상이 우려되므로 권장하지는 않음
• 수기로 시행하는 경우도 있으나 일관된 검사를 위하여 Telos 기기(Telos-Stress-Device; Telos, Griesheim, Germany) 이용. 150 newton (이하 N)의 일정한 스트레스를 가하여 전방 전위(anterior drawer stress radiographs) 및 내반 스트레스 방사선 검사(varus stress radiographs) 영상 촬영

초음파 

• 비침습적이고 비용면에서 유리하며 방사선 노출도 없는 장점과 함께, 족관절의 동적인 상태를 파악할 수있어 만성 불안정에 최근 많이 이용되고 있으며, 급성 손상으로도 적용 범위를 넓혀가고 있음

자기공명영상

• 다음과 같은 경우 시행
  1. 급성 손상 시 최소 2주 이상의 시간이 경과하였음에도 불구하고 환자가 지속적으로 통증을 호소하며 족관절 운동 범위의 회복이 이루어지지 않을 때
  2. 외측부 인대의 손상 이외에 다른 문제나 동반 손상 유무 감별: 거골의 골연골 병변, 원위 경비인대결합의 손상(high ankle sprain), 거골하 관절의 인대 또는 비골건의 손상

Ottawa Ankle and Foot Rules

• 소아 및 성인에서 불필요한 X-ray의 시행을 줄임
• 체계적 종설에서 유용성이 입증됨: 15,581명의 환자 중 단 47명(0.3%)에서만 골절을 놓침 

발목 염좌: 치료

• 급성 발목염좌 치료의 초기목표 : 통증, 종창을 줄이고 추가손상으로부터 발목인대를 보호하는 것

초기치료

PRICE Treatment protocol

Immobilization

• 염좌로 인해 아프고 부은 발목의 경우 ‘plantar-flexed, slightly inverted position’에서 굳으려는 경향 보임
• 이런 강직을 예방하기 위해 ‘easily removable device’를 이용하여 고정: plastic ankle-foot orthosis, simple plaster posterior splint

NSAIDs

• Piroxicam, naproxen, diclofenac, ibuprofen, celecoxib 등
• 위약에 비해 다음과 같은 효과를 보임    
  1. 통증조절 및 기능개선    
  2. 종창 감소    
  3. 조기 일상생활 복귀(more rapid return to activity)

침술(acupuncture)

• 단순 침(needle-acupuncture), 전기침(electro-acupuncture), 레이저 침(laser-acupuncture), 약침(pharmaco-acupuncture), 국소자극침(non-penetrating acupuncture point stimulation), 뜸(moxibustion) 등
• 이론적 근거: 1) 국소 또는 중앙 통증기전 조절 → 진통효과 2) 항소염작용 3) 결합조직의 섬유세포들을 재형성하여 손상된 인대 치유
• 족관절 급성 염좌의 치료에 있어 보존적 치료를 시행한 대조군과 비교하여 침술로 치료한 군의 경과가 양호했다는 보고들도 있지만, 수상 후 1개월 이내의 단기간 추시 결과이며 통계적 증거 또한 부족 
• Cochrane review(2014년): randomised and quasi‐randomised controlled trials이 very heterogeneous한 양상을 보이므로 이를 통해 도출된 근거는 침술의 효과, 안정성을 평가하는데 신뢰할 만하지 않음 

초음파 치료

• 조직 내 온도를 높여 세포 대사율과콜라겐의 점탄성을 증가시킴으로써 연부조직을 치유하며 통증과 부종을 경감시키는 효과
• Cochrane review(2011년): 초음파 치료가 급성 족관절 염좌의 치료에 인정될 만한 근거는 없음

기능치료(재활)(Functional Treatment)(Rehabilitation)

• 급성기가 지나면 환자의 움직임을 좀 더 자유롭게 하고 동작을 교정하며, 증상을 유발하는 원인을 해결하는데 중점을 둬야 함
• 재활치료의 중요성    
  • 초기 급성기치료 후에 재활치료를 잘 시행하는 것이 아주 중요
  • 발목염좌 치료에 있어 고정(immobilization)보다 우수   
  • 일상생활로의 복귀 촉진/발목 불안정성 방지 
  • 아급성기 단계에 통증없이 능동운동을 시작하므로 유해한 자극이 제거되고, 모세혈관의 성장이 일어나며, 교원질의 형성과 육아조직이 발달하게 됨    
  • 아급성기에 적절한 운동을 실시하지 않으면 새 조직은 주위 구조물에 유착되어 통증이 원인이 되고, 조직 가동성을 제한받게 됨

재활치료의 전략

재활치료의 목적

최종적으로는 손상된 인대의 자연적 치유 과정을 이루어 환자의 재수상을 방지하는 것

재활치료의 과정: 대개 3 과정으로 구성

1. 1단계(24시간 내): PRICE protocol
2. 2단계(48-72시간 내): 운동성과 근력을 회복하기 위한 운동시작
3. 3단계(2기가 잘 수행된 후): 내구성 훈련, 특별스포츠훈련, 균형개선훈련 

재활치료의 구성요소: 4가지

1. Range-of-motion rehabilitation    
2. Progressive muscle-strengthening exercises    
3. Proprioceptive training    
4. Activity-specific training  

1단계(phase one) 

• 족관절의 부종과 통증을 경감시키기 위하여 PRICE (protection, rest, ice, compression, and elevation)로 대표되는 안정가료를 시행하는 것
• 1단계 치료는 환자의 압통과 부종이 감소하여 체중부하 보행을 할 수 있을 때까지의 시간

대부분의 문헌에서 석고고정을 통한 안정을 장시간 유지하는 것보다 족관절의 굴신운동을 조기에 허용하는 것이 기능적 치료에서 보다 양호한 결과를 보인다고 하였다.

• 1단계 또는 2단계 염좌( 젊은 환자): 1-2일 정도의 짧은 고정 기간 필요
  • 3단계 염좌: 좀 더 긴 시간 필요. 3단계 염좌라 하더라도 체중부하 보행을 시작하는 시기는 보통 10일 이후 또는 아무리 길어도 3주 이전에는 실시
• 체중부하의 장점
  • 하지의 근력 강화
  • 족관절 신전 → 손상된 전방 거비인대 및 종비인대가 벌어지지 않고 가깝게 유지될 수 있음

[참조] 앞서 언급한 "초기치료" 참조 

2단계(phase two) ☞ Early Functional Rehabilitation

• 족배굴곡 위주의 족관절 운동 범위 회복이 우선적으로 고려되는 단꼐
• 비골근과 족관절전방의 근육들에 대한 근력강화 운동을 같이 시행. 아킬레스 건 신장 운동 또한 도움이 됨 

근력강화운동

3단계(phase 3) ☞ Advanced Functional Rehabilitation

• 족관절의 족배굴곡이 정상으로 회복되고 근력강화 운동 전후에도 통증과 부종이 소실되면, 3단계 치료 개시
• 족관절의 균형을 유지하고 고유감각을 회복시키며 지구력을 향상시키는 운동에 주안점을 두며 수상 후 최소 4주에서 8주까지 시행
• 특히, 환자가 운동선수라면 수상 후 4주 이전에는 운동으로 복귀하지 못하게 교육해야 함
• 3단계 치료시기에도 2단계에서 시행하였던 족관절의 운동 범위 회복을 위한 운동은 중단 없이 지속

고유감각운동치료

• 균형원판(wobble  board)을 이용하여 통증이 없는 범위에서 체중지지상태로 적용
• 일반적으로 균형원판위에서의 운동은 대상자가 체중을 한쪽씩 이동시키는 과제, 원판 끝에서 서서 원을 그리거나,  눈을 감고 균형을 잡는 등의 다양한 방법으로 시행

참고자료

[발목 염좌: 개요]

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[발목 염좌: 진단적 접근]

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[발목 염좌: 치료]

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