개요
- 이상근 증후군은 비교적 드물며 아직도 병태생리가 명확히 밝혀지지 않아 논란이 많은 증후군
이상근 증후군을 이해하기 위한 기초: 이상근(piriformis)이란?
- 엉덩이 안쪽 깊숙한 부위 근육으로 외회전근 중 하나
- 기시부(origin): 제2번부터 제4번 천추의 전방부와 장골극의 후방부
- 부착부(insertion): 대좌골 신경공을 통해 대퇴골의 대전자 내측부의 이상근 공(Piriformis foramen)에 부착
- 이상근 하방으로 엉덩이 신경/혈관, 좌골 신경, 후대퇴 표재신경이 주행
- 좌골 신경의 주행에 관한 해부학적 변이
- 이상근의 하방으로 주행(87%)
- 이상근을 뚫고 나와 주행(12.2%)
- 이상근의 상방으로 주행(0.5%)
이상근 증후군이란?
- 이상근과 좌골 신경의 해부학적 이상으로 유발되는 좌골 신경통을 이르는 질환군
- 원인: 골반부나 엉덩이에 외상이나 이상근의 비정상적인 비후, 하지 길이의 차이나 이상근의 근염 등
> Dr. 김지형의 코멘트 - 이 병이 중요한 이유는 수핵탈출증 등 각종 하지 방사통을 유발하는 병과 흔동하기 쉽고 이것을 정확히 진단할 방법이 없기 때문입니다.
- 실제 허리 수술을 받은 뒤 증상이 있어 나중에야 진단되는 경우도 있고, 정확히 얼마나 흔한지도 아직 잘 모릅니다
- 단지 위의 여러 가지 병들과 감별할 필요가 있고 매스컴에서 다뤄지기에 환자들의 질문을 받게 되므로 알아 두면 좋을 것입니다.
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원인
- 과사용, 반복되는 외상
과사용, 외상 → 이상근 염증, 혈종 발생 → 반흔 조직으로 치유되면서 이상근 비후 발생 → 좌골신경 압박
- 이상근과 좌골 신경 간의 해부학적 기형
- 80% 이상 좌골신경은 이상근의 앞에서 원위로 진행
- 이상근 증후군이 호발하는 해부학적 상태: 1. 좌골신경의 일부분이 이상근을 뚫고 나오거나 상부에서 갈라져 나오는 경우 2. 좌골신경 전체가 이상근을 관통하면서 나오는 경우
> Dr. 김지형의 코멘트 - 노 젓기나 자전거 타기 같이 과도하게 오랫동안 앉아 있는 운동 등이 원인이 될 수 있고, 반복적인 외상이 원인이 될 수도 있습니다. 엉덩방아도 원인이 될 수 있을 것입니다.
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진단
- 감별진단: 척추관 협착증, 후관절 증후군, 천장관절의 이상, 대퇴전자 점액낭염, 골반 종양과 그 외에 좌골 신경을 자극할 만한 여러 병변들 존재
- 이러한 질환들이 배제된 뒤에 진단 가능
증상/병력
- 엉덩이 통증, 압통, 하지로의 방사통
- 앉는 자세에서 통증악화
신체검사
- Piriformis sign: 환자를 앙와위로 눕혔을 때 이환된 부위의 외회전으로 인한 비대칭적인 모습
- Freiberg sign: 하지를 강제로 내회전시킬 때 엉덩이 통증, 하지 방사통 발생
- Pace sign: 고관절을 굴곡한 상태에서 외전하려 하는 것을 방해할 때 근력 약화, 통증, 기능 감소 발생
영상검사
- 단순 방사선 검사(골반 및 고관절): 기저질환 확인을 위해 반드시 시행
- MRI
- 요추부 MRI: 좌골신경통을 유발하는 추간판 병변의 감별을 위해 시행
- 골반 MRI: 골반내부의 병변이나 궁둥패임의 물리적 압박 여부를 보기 위해 시행
- 주요 소견: piriformis가 현저히 두꺼워진 소견, 염증 소견
전기진단검사
- 다른 기저질환 확인
- 통상의 검사로는 이상근증후군에서 별다른 이상소견을 찾지 못하는 경우도 많음
진단기준
점수제 진단법: Michel 등
- 이상근증후군 진단을 위해 12점을 만점으로 하는 점수제 진단법 제안
- 총점 8점이 넘는 경우 이상근증후군으로 진단 가능(“probable”)
- 민감도/특이도/양성예측도/음성예측도 = 86.9%/96.4%/100%/86.9%
Criteria | Point |
Unilateral or bilateral buttock pain with fluctuating periods without pain throughout the course of the day | 1 |
No lower back pain | 1 |
Axial spinal palpation painless (L2 to S1) | 1 |
Negative Lasègue’s manoeuvre | 1 |
Seated position (often for a prolonged period) triggering buttock pain and/or sciatic pain | 1 |
Sciatic pain with fluctuating periods without pain throughout the course of the day | 1 |
Buttock pain next to the projection of the piriformis muscle reproduced by | |
Stretching manoeuvres (FAIR, Freiberg, HCLK) | 1 |
Contraction resisted manoeuvres (Beatty) | 1 |
Palpation | 1 |
Sciatic pain (L5, S1 or truncal sciatic area) reproduced by the extension of clinical manoeuvres (several tens of seconds) | |
Stretching | 1 |
Resisted contraction | 1 |
Absence of perineal irradiation | 1 |
Total | 12 |
FAIR: Flexion-Adduction-Internal Rotation, HCLK: heel contralateral knee.
Inclusion/Exclusion Criteria for Piriformis Syndrome(Clinics in Orthopedic Surgery 2017;9:136-144)
Inclusion - Deep-seated buttock pain with radiating pain, especially intolerable sitting pain
- Tenderness of the piriformis muscle
- Positive provocative test: Freiberg’s test, Pace test
- Positive findings on CT or MRI: asymmetry or enhancement around the sciatic nerve
- Pain relief with a local anesthetic or steroid injection
Exclusion - Symptoms of neurological claudication
- Positive Lasègue’s or straight leg raise test
- Sensory changes on nerve root innervations
- Radiculopathy on electromyography
- Effective caudal or epidural block
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Piriformis syndrome was diagnosed if 4 or more of the 5 inclusion criteria were present and all exclusion criteria were absent
치료
보존적 치료: 우선
- 행동변화(beharvior change)
- 약물치료: 비스테로이드 소염제
- 물리치료, ESWT
- 스테로이드, 국소 마취제 국소 주사(이상근에 직접 주입): 진단적 가치도 있음
수술적 치료
- 적응증: 보존적 치료에 반응이 없을 경우
- 수술방법: 고관절의 후방 도달법을 통하여 이상근 건을 부분 절제, 좌골신경 감압술 시도
> Dr. 김지형의 코멘트 우선 이상근증후군이 약간 의심된다고 설명하고 다행히 저절로 좋아지는 경우도 많고, 최근 운동을 한 적이 있다면 휴식을 취하면 호전될 가능성이 크다고 말하고 NSAID를 처방한 뒤 지켜봅니다. 그 다음에는 이상근에 위치한 통증 유발점(trigger point)에 TPI 시행과 더불어 적절한 근육 스트레칭을 권합니다. |
piriformis syndrome (PS)의 진단 및 치료흐름도
CT: computed tomography, MRI: magnetic resonance imaging, EMG: electromyography,
PT: physical therapy, ESWT: extracorporeal shock wave therapy
참고자료
- Beacon LE and Anderson BJ: The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Acta Anat, 105: 181-187, 1979.
- Chen WS: Bipartite piriformis muscle: An unsual cause of sciatic nerve entrapment. Pain, 58: 269-272, 1994.
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- Choi WS, Kim WY, Kim JY, Yang YJ. Atypical Piriformis Syndrome. J of Korean Orthop Assoc 2004;39:429–31.83.
- 대한정형외과학회. 정형외과학 7판(2013). P962
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- Hopayian K, Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. Eur J Orthop Surg Traumatol 2018;28(2):155–64.
- Cass SP. Piriformis syndrome: a cause of nondiscogenic sciatica. Curr Sports Med Rep 2015;14(1):41–4.
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- Miller TA, White KP, Ross DC. The diagnosis and management of Piriformis Syndrome: myths and facts. Can J Neurol Sci 2012;39(5):577–83.
- Michel F, Decavel P, Toussirot E, et al. The piriformis muscle syndrome: an exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria. Ann Phys Rehabil Med 2013;56(4):300–11.
- Han SK, Kim YS, Kim TH, Kang SH. Surgical Treatment of Piriformis Syndrome. Clin Orthop Surg 2017;9(2):136.
