개요
- 이상근 증후군은 비교적 드물며 아직도 병태생리가 명확히 밝혀지지 않아 논란이 많은 증후군
이상근 증후군을 이해하기 위한 기초: 이상근(piriformis)이란?
- 엉덩이 안쪽 깊숙한 부위 근육으로 외회전근 중 하나
- 기시부(origin): 제2번부터 제4번 천추의 전방부와 장골극의 후방부
- 부착부(insertion): 대좌골 신경공을 통해 대퇴골의 대전자 내측부의 이상근 공(Piriformis foramen)에 부착
- 이상근 하방으로 엉덩이 신경/혈관, 좌골 신경, 후대퇴 표재신경이 주행
- 좌골 신경의 주행에 관한 해부학적 변이
- 이상근의 하방으로 주행(87%)
- 이상근을 뚫고 나와 주행(12.2%)
- 이상근의 상방으로 주행(0.5%)
이상근 증후군이란?
- 이상근과 좌골 신경의 해부학적 이상으로 유발되는 좌골 신경통을 이르는 질환군
- 원인: 골반부나 엉덩이에 외상이나 이상근의 비정상적인 비후, 하지 길이의 차이나 이상근의 근염 등
이상근 부근(주로 하방)으로 좌골신경(sciatic nerve)이 주행하게 되는데, 이상근 경직이나 통증 유발 증후군을 포함한 어떠한 이상으로 좌골신경을 자극하게 되면, 좌골신경을 따라 방사통이나 각종 신경 증상이 나타날 수 있습니다.
> Dr. 김지형의 코멘트
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원인
- 과사용, 반복되는 외상
과사용, 외상 → 이상근 염증, 혈종 발생 → 반흔 조직으로 치유되면서 이상근 비후 발생 → 좌골신경 압박
요추부 통증이나 좌골 신경 통증의 0.3-6%가 이상근 증후군 때문이라는 보고도 있다.
- 이상근과 좌골 신경 간의 해부학적 기형
- 80% 이상 좌골신경은 이상근의 앞에서 원위로 진행
- 이상근 증후군이 호발하는 해부학적 상태: 1. 좌골신경의 일부분이 이상근을 뚫고 나오거나 상부에서 갈라져 나오는 경우 2. 좌골신경 전체가 이상근을 관통하면서 나오는 경우
> Dr. 김지형의 코멘트
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진단
- 감별진단: 척추관 협착증, 후관절 증후군, 천장관절의 이상, 대퇴전자 점액낭염, 골반 종양과 그 외에 좌골 신경을 자극할 만한 여러 병변들 존재
- 이러한 질환들이 배제된 뒤에 진단 가능
이상근증후군에 대한 확진법은 현재까지는 없다.
증상/병력
- 엉덩이 통증, 압통, 하지로의 방사통
- 앉는 자세에서 통증악화
이상근 아래로 좌골신경이 주행((일부 이상근을 뚫고 주행) → 이상근 경직이나 통증 유발 증후군을 포함한 어떠한 이상으로 좌골신경을 자극하게 되면, 좌골신경을 따라 방사통이나 각종 신경 증상이 나타날 수 있습니다.
신체검사
- Piriformis sign: 환자를 앙와위로 눕혔을 때 이환된 부위의 외회전으로 인한 비대칭적인 모습
- Freiberg sign: 하지를 강제로 내회전시킬 때 엉덩이 통증, 하지 방사통 발생
- Pace sign: 고관절을 굴곡한 상태에서 외전하려 하는 것을 방해할 때 근력 약화, 통증, 기능 감소 발생
영상검사
- 단순 방사선 검사(골반 및 고관절): 기저질환 확인을 위해 반드시 시행
- MRI
- 요추부 MRI: 좌골신경통을 유발하는 추간판 병변의 감별을 위해 시행
- 골반 MRI: 골반내부의 병변이나 궁둥패임의 물리적 압박 여부를 보기 위해 시행
- 주요 소견: piriformis가 현저히 두꺼워진 소견, 염증 소견
전기진단검사
- 다른 기저질환 확인
- 통상의 검사로는 이상근증후군에서 별다른 이상소견을 찾지 못하는 경우도 많음
손목 터널 증후군이나, 다른 신경포착 증후군과 같이 EMG 등을 통해서 좌골신경의 이상을 진단하는 것이 좋습니다. root에서 눌리는 것이 아니라면 가능성이 높고, 이상근을 stretch하는 동작에서 EMG상 신경전달속도가 느려진다면 가능성이 훨씬 높아지겠습니다.
진단기준
점수제 진단법: Michel 등
- 이상근증후군 진단을 위해 12점을 만점으로 하는 점수제 진단법 제안
- 총점 8점이 넘는 경우 이상근증후군으로 진단 가능(“probable”)
- 민감도/특이도/양성예측도/음성예측도 = 86.9%/96.4%/100%/86.9%
Criteria | Point |
Unilateral or bilateral buttock pain with fluctuating periods without pain throughout the course of the day | 1 |
No lower back pain | 1 |
Axial spinal palpation painless (L2 to S1) | 1 |
Negative Lasègue’s manoeuvre | 1 |
Seated position (often for a prolonged period) triggering buttock pain and/or sciatic pain | 1 |
Sciatic pain with fluctuating periods without pain throughout the course of the day | 1 |
Buttock pain next to the projection of the piriformis muscle reproduced by |
|
Stretching manoeuvres (FAIR, Freiberg, HCLK) | 1 |
Contraction resisted manoeuvres (Beatty) | 1 |
Palpation | 1 |
Sciatic pain (L5, S1 or truncal sciatic area) reproduced by the extension of clinical manoeuvres (several tens of seconds) |
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Stretching | 1 |
Resisted contraction | 1 |
Absence of perineal irradiation | 1 |
Total | 12 |
FAIR: Flexion-Adduction-Internal Rotation, HCLK: heel contralateral knee.
Inclusion/Exclusion Criteria for Piriformis Syndrome(Clinics in Orthopedic Surgery 2017;9:136-144)
Inclusion
Exclusion
|
Piriformis syndrome was diagnosed if 4 or more of the 5 inclusion criteria were present and all exclusion criteria were absent
치료
보존적 치료: 우선
- 행동변화(beharvior change)
- 약물치료: 비스테로이드 소염제
- 물리치료, ESWT
- 스테로이드, 국소 마취제 국소 주사(이상근에 직접 주입): 진단적 가치도 있음
수술적 치료
- 적응증: 보존적 치료에 반응이 없을 경우
- 수술방법: 고관절의 후방 도달법을 통하여 이상근 건을 부분 절제, 좌골신경 감압술 시도
> Dr. 김지형의 코멘트 우선 이상근증후군이 약간 의심된다고 설명하고 다행히 저절로 좋아지는 경우도 많고, 최근 운동을 한 적이 있다면 휴식을 취하면 호전될 가능성이 크다고 말하고 NSAID를 처방한 뒤 지켜봅니다. 그 다음에는 이상근에 위치한 통증 유발점(trigger point)에 TPI 시행과 더불어 적절한 근육 스트레칭을 권합니다. |
piriformis syndrome (PS)의 진단 및 치료흐름도
CT: computed tomography, MRI: magnetic resonance imaging, EMG: electromyography,
PT: physical therapy, ESWT: extracorporeal shock wave therapy
참고자료
- Beacon LE and Anderson BJ: The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Acta Anat, 105: 181-187, 1979.
- Chen WS: Bipartite piriformis muscle: An unsual cause of sciatic nerve entrapment. Pain, 58: 269-272, 1994.
- Hallin RP: Scaitic pain and the piriformis muscle. Postgard Med,74: 69-72, 19
- Choi WS, Kim WY, Kim JY, Yang YJ. Atypical Piriformis Syndrome. J of Korean Orthop Assoc 2004;39:429–31.83.
- 대한정형외과학회. 정형외과학 7판(2013). P962
- Park JH. Piriformis Muscle Syndrome: Differential Diagnosis for Sciatica. Clinical Pain 2016;15:9-12
- Choi WS, Kim WY, Kim JY, Yang YJ. Atypical Piriformis Syndrome. J of Korean Orthop Assoc 2004;39:429–31.
- Jankovic D, Peng P, van Zundert A. Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. Can J Anaesth 2013;60(10):1003–12.
- Hopayian K, Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. Eur J Orthop Surg Traumatol 2018;28(2):155–64.
- Cass SP. Piriformis syndrome: a cause of nondiscogenic sciatica. Curr Sports Med Rep 2015;14(1):41–4.
- Probst D, Stout A, Hunt D. Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. PM R 2019;11 Suppl 1:S54–63.
- Miller TA, White KP, Ross DC. The diagnosis and management of Piriformis Syndrome: myths and facts. Can J Neurol Sci 2012;39(5):577–83.
- Michel F, Decavel P, Toussirot E, et al. The piriformis muscle syndrome: an exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria. Ann Phys Rehabil Med 2013;56(4):300–11.
- Han SK, Kim YS, Kim TH, Kang SH. Surgical Treatment of Piriformis Syndrome. Clin Orthop Surg 2017;9(2):136.
