수근관절인대 손상/불안정성(Carpal Instability)

수근관절인대 손상/불안정성(Carpal Instability): 개요 carpal instability 분류 주상월상 인대 손상(Scapholunate ligament injuries) 개요 진단 손상기전/병력 신체검사 영상 검사 단순 X선 전후면 사진 측면 사진 MRI 관절 조영술 관절경 검사 치료 비수술 치료

수근관절인대 손상/불안정성(Carpal Instability): 개요

carpal instability 분류

carpal instability를 분류하는 방법에는 여러 가지가 있습니다.

Category I: Chronicity

Acute, <1 wk (maximum healing potential)
Subacute, 1–6 wk (some healing potential)
Chronic, >6 wk (poor healing potential)

Category II: Constancy

Predynamic
Dynamic
Static

Category III: Etiology

선천성(Congenital)
외상성(Traumatic)
염증성(inflammatory)
종양성(neoplastic)
의인성(iatrogenic)

Category IV: Location

요수근(Radiocarpal)
수근골간(Intercarpal): 근위 수근골간, 원위 수근골간
중수근(Midcarpal)
수근중수골간(Carpometacarpal)
특별한 골/인대(Specific bones/Ligaments)

Category V: Direction

VISI (polar intercalated segment instability) : 측면 사진에서 월상골의 유두골측 관절면이 수장측으로 향하는 수장 굴곡된 상태를 보임, 월상 삼각 인대 파열, radiolunate angle < -15
DISI (dorsal intercalated segment instability) : 측면 사진에서 월상골의 유두 골측 관절면이 배측으로 향하는 신전한 상태를 보임, 주상 월상 인대 파열, radiolunate angle > 15
Ulnar translocation
Radial translocation
Ventral translocation
Rotatory

Category VI: Pattern

carpal instability dissociative(CID, 내재 인대의 파열)
carpal instability non-dissociative(CIND, 외재 인대의 손상)
carpal instability complex(CIC, 1, 2가 같이 있는 경우)
carpal instability adaptive(CIA, 수근골 내부가 아닌 외부의 병변에 의하여 발생하는 경우. 원위 요골 골절에서 관절면이 정상과 반대로 후방 경사로 된 경우가 대부분으로 월상골은 신전되는 DISI 양상을 보임)

carpal instability의 4가지 양상

The bold dark lines indicate potential sites where there is disruption in the continuity of the carpus either through fractures, ligament disruptions, or both.

Carpal instability dissociative
Carpal instability non dissociative
Carpal instability combined/complex
Carpal instability adaptive

Carpal instability dissociative(CID)
같은 열(same carpal row)에 위치한 수근골들 또는 수근골들 사이의 이상입니다.
1. Scapholunate dissociation
2. Lunotriquetral dissociation
3. Scaphoid fracture → 따로 다루겠습니다.
Carpal instability nondissociative(CIND)
1. CIND-VISI
2. CIND-DISI
3. Combined CIND
Carpal instability adaptive
Carpal instability complex
1. Dorsal perilunate dislocations (lesser arc injuries)
2. Dorsal perilunate fracture-dislocations (greater arc injuries)
3. Palmar perilunate dislocations
4. Axial dislocations

주상월상 인대 손상(Scapholunate ligament injuries)

개요

동의어: 주상월상 해리(scapholunate dissociation)

주상월상 인대가 손상되면 단순 X선에서 주상골과 월상골 사이가 벌어져 보이기 때문

수근부 불안정성을 일으키는 가장 흔한 원인
주상골의 회전 아탈구(rotary subluxation of the scaphoid) 동반 가능

주상월상 해리는 단순히 주상월상 인대의(Scapholunate ligament) 손상만으로 발생하지는 않으며 주상골의 회전을 방지하는 후방 수근골간 인대(dorsal intercarpal Ligament)나 주상대다각 인대(scaphotrapezial ligament)의 손상이 동반될 수 있으므로 이를 염두에 두어야 합니다.

주상월상 해리의 자연 경과: 아직까지 다양한 이견 존재

과거	→	현재
치료하지 않을 경우 대부분 주상월상 진행성 붕괴(scapholunate advanced collapse, SLAC) 발생	→	자연 경과는 아직 불명확 주상월상 골간인대 외에도 DRC, 후방 수근골간 인대(dorsal intercarpal ligament), 주상대다각 인대(scaphotrapezial ligament), radioscaphocapitate ligament(RSC) 등의 이차 안정화 구조물들도 주상월상 안정성에 중요한 역할을 하기 때문

대부분의 주상월상 해리가 SLAC로 진행되어 손목을 못쓰게 되는 것은 아니지만, 지속적으로 수근부 통증과 관절운동 범위의 제한 및 파악력의 감소를 호소하기 때문에 적절한 진단과 치료가 필요합니다.

진단

주상월상 골간 인대 손상은 초기에 진단되지 않는 경우가 많습니다. 주상월상 골간 인대의 단독 손상은 단순 X선에서 정상 소견을 보이는 경우가 많고, 원위 요골 골절 같이 명백히 보이는 손상에 동반되어 발생하는 경우에도 간과되어 진단되지 않는 경우가 많기 때문입니다.

손상기전/병력

주로 팔을 뻗치고 손목이 척측 사위가 된 상태에서 넘어지면서 손목이 과도하게 신전
후방 결절종을 제거할 때 후방 관절막을 과도하게 제거하는 경우, 류마티스 질환, 선천 질환과 감염증 이후 발생 가능
증상: 파악력 감소, 관절 운동 범위 제한, 주상월상 인대 부위 압통/부종 등

> Dr. 김지형의 코멘트

주로 넘어지면서 땅을 짚은 경우에 발생하는 급성 손상인데, X선에서 벌어져 보이게 되는 경우(stage 2)는 흔치 않고, 이 자리를 눌러보면 압통이 있으나 사진상으론 정상으로 보이는 경우(stage 1)가 훨씬 많습니다.
사진상 골절이 없어서 (또는 심지어 진찰받아 보지도 않고) 그냥 방치한 다음부터 팔굽혀펴기를 하거나 바닥에 손을 짚고 일어서는 동작을 하면 바로 이 자리에 통증과 압통이 있습니다. 월상골의 무혈성 괴사와 위치상 가깝기 때문에 둘을 감별하기는 쉽지 않을 것입니다. 월상골 무혈성 괴사의 초기, 심하지 않은 주상월상인대 손상의 경우는 모두 비슷하고 애매한데, 이런 상태에서 일차진료의에게 찾아갈 수 있는 것이죠.

신체검사

유발 검사: 주상골 이동검사(scaphoid shift test)(=Watson test)
1. 검사자의 엄지 손가락으로 환자의 주상골 전방 결절을 누르고 있는 상태에서 검사자의 다른 손으로 척측 사위되어 있는 환자의 수근부를 요측 사위시킴
2. 정상 손목: 주상골의 전방 결절에 가해지는 압력 때문에 주상골의 굴곡 가능
3. 주상월상골간 인대가 손상된 손목: 주상골 근위부의 후방 전위가 일어나며, 이때 주상골 후방 부위 통증 혹은 탄발음 발생

영상 검사

단순 X선

필수 검사: 4장의 표준 사진(AP, lateral, both oblique) + 주먹을 쥔 전후면 촬영(anteroposterior clenched fist view), 신연 사진(distraction view) 등
전후면/측면 검사: 가장 중요 / 정상측과 비교하기 위해 양측 촬영

> Dr. 김지형의 코멘트

주먹을 쥐고 PA를 찍거나 ulnar daviation해서 찍으면 조금 더 명확히 알 수 있긴 하지만, 그래도 심하지 않은 경우는 알기 어렵습니다.

전후면 사진

주상월상 간격 3 mm 이상 → 주상월상 해리 의심
주상월상 간격 5 mm 이상 → 확진 가능
Gilula 선을 확인하여 수근골 간 층이 발생하였을 경우도 강력히 의심

측면 사진

요골과 월상골, 월상골과 주상골의 각도를 확인하여 수근부 부정정렬을 확인 가능
주상월상 각(scapholunate angle): Scaphoid line과 lunate line이 이루는 각
- Scaphoid line (S): 주상골의 근위부와 원위부의 중심을 지나는 선
- lunate line (L): 월상골(lunate)의 전방 및 후방 연을 연결한 선에서 직각인 선
- 정상: 30-60도

scapholunate dissociation인 경우: >60도

Radiolunate angle>15º

주상월상 골간 인대 손상
▼		▼
월상골/삼각골은 신전, 회외전, 요측 사위	+	주상골: 굴곡, 회내전, 척측 사위
	▼
주상월상 각(scapholunate angle)↑ ≥70도 → 주상월상 골간 인대 손상 의심 ≥ 80도 → 수근 불안정성으로 진단

주상월상 각이 정상보다 커져 월상골이 신전된 상태 → 후방 개재 분절 불안정성
피질골 고리 증후(cortical ring sign, signet ring sign): 전후면 사진에서 주상골이 굴곡, 회내전, 척측 사위되면서 주상골 허리 부분의 피질골이 중첩되어 보이는 경우

Terry Thomas sign(Scapholunate widening)

MRI

손목 인대는 매우 짧고, 크기가 작아 MRI를 이용한 진단에 한계 존재

관절 조영술

관절경 검사

요수근관절경과 중수근 관절경을 시행하여 주상월상 골간 인대의 전체적인 모습 확인 가능
관절경 검사 소견에 따른 분류: Geissler

1단계

요수근 관절에서 골간 인대의 약화, 출혈. 중수근 관절에서는 이상이 없는 단계

2단계

중수근 관절에서 부정 정렬과 관절면 불일치. 두 수근골 사이에서 관찰되는 탐침(probe)보다 작은 틈

3단계

요수근 관절 및 중수근 관절에서 수근열의 부정정렬. 두 수근골 사이에서 관찰되는 탐침보다 큰 틈

4단계

중수근 관절에서 2.7 mm 굵기의 관절경이 두 수근골 사이로 들어갈 수 있는 경우. 도수 조작에 의해 뚜렷한 불안정성

치료

대개 손상 받은 시기에 따라 급성, 아급성, 만성으로 나누어 치료하지만, 주상월상 관절 불안정의 정도, 이차 안정화 구조물의 손상 여부 등을 종합적으로 판단해서 결정
Garcia-Elias 등은 후방 주상월상 골간 인대의 연속성, 파열된 인대의 봉합 가능성, 수근골의 정렬 변화, 주상월상간 정복의 가능성, 그리고 수근골 연골의 손상 여부에 따라 주상월상 골간 인대 손상을 평가하였고, 이를 토대로 1단계에서 6단계까지 나누어 제시
- 1단계: 주상월상 골간 인대의 부분 파열
- 2단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합가능 상태
- 3단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 불가능, 정상 수근정렬 상태
- 4단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 불가능, 정복 가능, 정상 연골 상태
- 5단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 정복 불가능, 정상 연골 상태
- 6단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 정복 불가능, 연골 손상 상태

비수술 치료

일반적으로 보존적 치료 우선 시행

수술 치료

: 크게 급성기에 시행하는 방법과 만성기에 시행하는 방법으로 구분

급성기 수술적 치료(수상 후 3개월 이내)	인대 손상의 정도에 따라 치료 방침 수립 근위 인대 혹은 전방 주상월상 골간 인대가 파열된 경우 → 변연 절제술이외에 특별한 치료가 필요하지 않을 수 있음 후방 주상월상 골간 인대의 부분 파열이 중수근 관절경에서 확인된 경우 → 변연 절제술을 시행하고 주상월상 정렬을 회복한 다음 K-강선 등을 이용해서 고정 후방 주상월상 골간인대를 포함하여 대부분의 주상월상 골간 인대가 파열된 경우 → 봉합이 가능한 경우: 후방 주상월상 골간 인대 봉합 봉합이 불가능한 경우: 주변 인대를 이용한 인대 재건술이나 후방 관절낭 인대 재건술 시행
▼
만성기 수술적 치료	인대 손상의 정도와 회복 가능성, 이차 안정화 구조물의 손상 여부, 관절염 발생 여부 등에 따라 6단계로 구분하여 치료

	특징	치료
1단계: 주상월상 골간 인대 부분 파열(pre-dynamic)	주상월상 골간 인대가 부분적으로 파열된 상태 가장 중요한 후방 주상월상 골간 인대는 보존되어 있다. 단순영상 검사 및 부하 영상검사에서 정상 소견을 보이며, 관절경 검사를 통해서만 진단됨. 통증과 불편감은 주로 주상골과 월상골 사이에 움직임이 커지면서 발생하는 전단 응력과 동반된 활액막염에 의해 발생 Geissler 관절경 분류에서 1단계에서 3단계가 속함	변연 절제술 및 주상월상 정렬을 맞추어 핀 고정만 시행하여도 좋은 결과 획득 가능
2단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 가능상태(dynamic, repairable)	주상월상 골간 인대가 완전히 파열되었지만, 아직 후방 주상월상 골간인대 봉합은 가능한 상태 주상골은 이차 안정화 구조물에 의해 정상적인 수근정렬을 보임 Geissler 관절경 분류 4단계에 해당	일차 봉합술 및 주상월상 핀 고정술 시행
3단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 불가능, 정상 수근정렬상태(dynamic, non-repairable)	주상월상 골간 인대는 완전히 파열되었으며, 남아있는 후방 인대는 봉합이 불가능한 상태 이차 안정화 구조물도 손상되어 축성 부하가 가해졌을 경우 주상월상 간격이 넓어지나, 축성 부하가 사라지면 다시 정상 수근정렬로 돌아오는 상태	후방 관절낭 재건술(dorsal capsulodesis), 자가골-인대-골 이식술(bone-ligament-bone graft), 후방 주상월상 골간인대 재건술 등
4단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 봉합 불가능, 정복가능상태(static, reducible)	영구적인 부정 정렬이 발생한 상태 주상월상 골간 인대와 이차 안정화 구조물이 모두 파괴되었지만, 정복이 가능하고 관절 연골은 정상인 상태	3단계와 마찬가지로 인대 재건술 시행
5단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 정복 불가능, 정상 연골상태(irreducible, normal cartilage)	주위 조직의 섬유화로 정복이 되지 않는 부정정렬이 발생한 상태 관절 연골은 정상	부분 관절 유합술 시도 가능
6단계: 주상월상 골간 인대 완전 파열, 정복 불가능, 연골 파괴상태	주상골의 아탈구 상태가 지속되어 관절염이 발생한 상태 SLAC가 발생한 상태	주상월상 골간 인대의 재건보다는 관절염에 대해 적절한 치료 시행

> Dr. 김지형의 코멘트

급성기에 신체검사를 통해서 주상-월상인대부분에 통증이 있다면 X-ray 상 벌어지지 않았더라도, 필자는 3주간 splint를 권합니다. 특히 1주까지는 절대적으로 풀지 못하게 한 뒤에 다시 평가해서, 통증이 있는지 다시 파악하고, 그 다음부터는 하루에 한 번 씻으면서 나머지 시간 동안 차고 있도록 합니다. 씻지도 못하게 하면 그 다음부터 병원에 오지 않고 혼자 풀어 버리길래 타협한 것이라고도 할 수 있습니다.
그렇게 3주간 지낸 후 풀어 주고 경과를 봅니다. 초반부터 사진상 벌어지는 정도라면, 수술적 치료를 바로 고려해 볼 수 있을 것 같으므로 수부정형외과로 전원하는 것이 좋겠습니다. 이미 다친지 오래되었더라도 수부정형외과로 전원하는 것이 좋겠습니다.

참고자료

[수근관절인대 손상/불안정성(Carpal Instability): 개요]

Kani KK, Mulcahy H, Chew FS. Understanding carpal instability: a radiographic perspective. Skeletal Radiol 2016;45(8):1031–43.
Tan DMK, Lim JX. Treatment of Carpal Instability and Distal Radioulnar Joint Instability. Clin Plast Surg 2019;46(3):451–68.
Ramamurthy NK, Chojnowski AJ, Toms AP. Imaging in carpal instability. J Hand Surg Eur Vol 2016;41(1):22–34.
Caggiano N, Matullo KS. Carpal instability of the wrist. Orthop Clin North Am 2014;45(1):129–40.
Wolfe SW, Garcia-Elias M, Kitay A. Carpal instability nondissociative. J Am Acad Orthop Surg 2012;20(9):575–85.
Lee DJ, Elfar JC. Carpal ligament injuries, pathomechanics, and classification. Hand Clin 2015;31(3):389–98.

[주상월상 인대 손상(Scapholunate ligament injuries)]

Na K-T, Lee J-Y. Diagnosis and Management of Ligament Injuries of the Wrist. Journal of the Korean Fracture Society 2016;29(2):160–70.
Lee Y-K, Kang H-V, Jung Y-R, Lee J-Y. Surgical Treatment of Scapholunate Instability. Archives of Hand and Microsurgery 2018;23(3):139–49.
Bednar JM. Acute Scapholunate Ligament Injuries: Arthroscopic Treatment. Hand Clin 2015;31(3):417–23.
Dahl JW, Huang JI. Chronic Scapholunate Ligament Injuries: Treatment with Supplemental Fixation. Hand Clin 2015;31(3):457–65.
Elzinga KE, Kamnerdnakta S, Chung KC. Concepts and Artistry in the Treatment of Scapholunate Ligament Injuries. Plast Reconstr Surg 2018;142(3):322e–33e.
Greditzer HG. Injuries of the Scapholunate Interosseous Ligament: An Update. J Am Acad Orthop Surg 2016;24(4):e47-48.
White NJ, Rollick NC. Injuries of the Scapholunate Interosseous Ligament: An Update. J Am Acad Orthop Surg 2015;23(11):691–703.
Rajan PV, Day CS. Scapholunate Interosseous Ligament Anatomy and Biomechanics. J Hand Surg Am 2015;40(8):1692–702.
Chim H, Moran SL. Wrist essentials: the diagnosis and management of scapholunate ligament injuries. Plast Reconstr Surg 2014;134(2):312e–22e.