상과염(Epicondylitis): 외상과염, 내상과염

개요

상과염(epicondyltis)

• 병리학적으로 보았을 때 건의 염증성 변화보다는 혈관 섬유모세포성증식을 보이는 퇴행 변화에 의한 건의 질환으로 알려져 있음
• 상과염은 크게 외상과염과 내상과염으로 구분 가능
  1. 외상과염(lateral epicondyltis)
  2. 내상과염(medial epicondyltis)

역학

• 주관절 외상과염은 매우 흔한 정형외과적 질환 중의 하나
• 주로 중년기 전후, 노동이나 스포츠 활동을 많이 하는 사람에서 보이는 질환으로 주관절 주위의 통증 중 가장 흔한 원인이면서 운동선수보다 일반인에게 더 흔한 질환
• 일반 인구중 1-3%; 70% 이상에서 직업과 관련한 과사용 증후군에 해당

발생기전

• 건이나 인대에 가해지는 미세 손상은 점진적인 조직의 퇴행과 저강도의 염증 반응 및 근력의 감소를 야기한다. 세포 단위의 퇴행은 미토콘드리아 수를 감소시키고, RNA 전사(transcription) 및 칼슘의 이동에 변화를 야기하여 기질의 생성을 감소시키며, 결과적으로 조직의 기능을 파괴한다. 
• 저강도의 염증 반응은 손상된 정상 조직을 섬유성 조직으로 대치하여 회복시키는데 이 조직은 해당 근육의 유연성을 감소시킨다. 마지막으로 장기간의 미세 손상은 해당 근육의 근력을 감소시키고 나아가 대칭 근육의 근력도 감소시켜 외상과염의 경우 수근신근 뿐만 아니라 견관절 외전근의 근력도 감소시킨다.

• 근육의 불유연성, 근력 감소, 대칭 근육의 불균형이 오래 지속될 경우 우리 몸은 정상적인 기능을 수행하기 위해 일종의 적응 과정을 거친다. 
• 예. 외상과염을 가진 테니스 선수의 경우 라켓 쥐는 방법을 바꾸거나 전완부를 회외전 시켜 수근의 신전을 줄이는 방법을 취한다. 

→ 빠르고 정확한 진단과 적절한 치료법을 시행하는 것이 필요

주관절 외(측)상과염

외측 상과염(Lateral epicondylitis)

• 테니스 엘보우: 보통 테니스를 치는 사람에서 백 스윙동작이 이 병을 잘 유발하기 때문

주관절 내(측)상과염

• 일명: 골퍼 엘보우(golfer's elbow)
• 병태생리: 주관절 외상과염처럼 퇴행성 병리적 변화(→ 내측상과염 보다는 내측상과증으로 부르는 것이 타당)
• 위험요인: 골프 등의 스포츠를 즐길 때 발생하는 잘못된 훈련이나 잘못된 장비의 선택, 반복적으로 손목의 굴곡과 아래팔의 회내를 요구하는 동작을 하는 경우, 적절한 힘의 강도를 내지 못한다거나 유연성의 불균형 또는 관절의 불안정성을 일으키는 생체역학의 이상소견
• 외측상과증에 비해 발생율이 낮음
• 관련부위: 원회내근, 요측수근굴근의 기시부

내측 상과염(Medial epicondylitis)

진단

• 진단은 임상 진찰 소견으로 가능한 경우가 대부분
• 외상과 및 회외전근궁 부위의 압통과 저항 하에서 수근의 신전 시 나타나는 통증 등의 간단한 신체검사만으로도 쉽게 진단가능
• 단순 방사선 사진, 초음파, 자기공명영상 등의 영상 검사가 진단에 이용되고 있으며, 대개 단순 방사선 사진상에서 특이소견이 없는 경우가 많아 초음파와 자기공명영상이 유용한 검사법으로 알려져 있음

증상 및 병력

신체검사

외상과염 압통점: 외측상과① 내상과염 압통점: 안쪽 위관절 부위 주먹을 쥐는 힘의 약화, 주먹을 세게 쥘 때의 통증, 손목 굴곡과 아래팔의 회내시 통증 발생

① 요골 신경의 외측상과증과 유사: 압통점이 외측상과가 아니라 3~4cm정도 말단 부위에 위치

진단 검사

단순방사선 검사

자기공명영상

• 장점: 특이도와 민감도가 모두 높음
• 단점: 높은 비용, 긴 검사시간

초음파

• 장점: 비침습적, 저비용, 방사선 노출(-)
• 초음파 기술의 최근 발전으로 인하여 건 질환의 진단에 있어 자기공명영상에 비하여 초음파의 사용이 더 많아지고 있음

초음파 검사나 자기공명영상촬영으로 손상된 건의 병리소견을 확인할 수 있다. 아울러 비슷한 증상으로 감별진단이 필요한 후내측 주두의 퇴행성 변화와 감별진단 하는데 중요하다.

치료

• 치료 목표: 정상적인 관절 가동 범위 유지, 통증 감소, 수근신근/건의 유연성/근력/근지구력 강화를 통한 기능 유지 
• 주된 치료는 비수술적인 방법: 약 90%에서 보존적 요법으로 호전가능
• 초기 치료는 유발요인이 되는 활동 중단 및 항염증제 복용!!

치료 방법은 많으나 증거-기반 의학적 측면에서 타당성을 보이는 치료 방법은 없다.

주로 외상과증에 대한 치료에 대해 연구가 되어 있으며, 내측 상과염에도 비슷하게 적용할 수 있을 것으로 생각된다.

비수술 치료

• 치료방법
  • 기다려 보기(wait-and-see)/휴식
  • 약물치료
  • 스테로이드 국소주사
  • 물리치료
  • 운동요법
  • 혈소판 풍부 혈장 주사(platelet-rich plasma injection)
  • 인대증식 주사(prolotherapy)
  • 체외충격파 치료(extracorporeal shockwave therapy)

• 보존적 요법 중 치료 효과가 뚜렷하게 밝혀진 치료법은 없음
  • Szabo: 외상과염의 여러 치료 방법에 대한 검토에서 아직까지 질환의 자연 경과, 즉‘기다려 보기’보다 더 나은 치료법을 밝혀낸 논문은 없음
  • Smidt 등: 13예의 randomized, controlled trial을 살펴본 결과 외상과염에 대한 스테로이드 주사 요법이 단기간에는 효과가 뛰어나지만 중/장기적으로는 이점이 없었고 장기적으로는 물리치료나 기다려 보기가 최선의 방법

스테로이드 치료

• Boisaubert등: 1966년부터 2003년까지 시행된 외상과염의 비수술적 치료에 대한 연구들을 분석한 결과 스테로이드국소 주사가 단기적으로는 가장 좋은 치료 방법이고 장기적으로 보았을 때는 물리치료와 기다려보기가 효과에 유의한 차이가 없음

프로로테라피(prolotherapy)

• Hackett: "프로로테라피=만성적으로 이완되어 있는 손상된 인대와 건에 새로운 골과 섬유조직의 생성을 자극하는 치료 방법”
• Cyriax: "일반적인 건-골막형 테니스 엘보우에서는 자연 치유되는 경우가 많이 있지만, 자주 재발하여 만성이 되는 경우에 고삼투압의 포도당 용액을 주사하는 프로로테라피(prolotherapy)가 치료의 한 방법"

체외충격파요법

• 석회성 병변에 적용: 주관절 외측상과염 일부에서 방사선 검사에서 석회성 병변 동반
• 다른 비수술적 요법으로 잘 치료되지 않는 환자에서 효과적

운동요법

• 운동방법: 스트레칭, 구심성 근수축 운동, 신장성 근수축 운동
• 적절한 통증 조절후 지구력의 향상 및 유연성 결함을 교정하기 위한 운동 프로그램 시행
• 운동방법: 수근신근의 편심성 근력운동(외측상과증)
• 운동하는 동안 외측 저향력 띠(흔히 테니스 엘보우 띠라고 불림) 사용하여 증상완화 도모 가능
• 적절한 장비와 기술을 사용하기 위해서 어떠한 동작 또는 자세가 증상을 악화시키는지 분석할 것
• 라켓을 사용하는 운동(스쿼시, 라켓볼 등) 시에는 자기에게 잘 맞는 라켓의 선택과 올바른 쥐는 방법의 훈련이 매우 중요

재활운동프로그램의 예

• 수근신근의 유연성/근력/근지구력 향상에 초점을 맞출 것

근육의 신장성 수축

• 근육의 신장성 수축이란? 근-건 단위의 길이가 길어지나 일을 하지 않는 상태(negative-work)
• 근육의 신장성 수축이 통증을 감소시키는 기전
  1. 건에 주기적인 인장 응력(tensile stress)을 가하면 건섬유의 크기가 커지고 건의 최대 인장 강도(ultimate tensile strength)가 증가됨
     → 해당 관절의 운동 시 발생하는 근육의 변형률(strain)을 줄여 통증을 감소시킴 
  2. 신장성 근수축 운동 시 통증이 수반되는데 반복되는 일련의 통증성 부하가 건의 통증에 대한 역치를 높일 수 있음
  3. 통증성 건염의 기질이 될 수 있는 신생혈관 형성을 억제하여 통증 감소에 기여
     → 만성 아킬레스건염에서 신장성 수축 운동 후 증상이 감소한 환자의 초음파에서 아킬레스건의 신생혈관이 감소

수술 치료

• 비수술 치료에 효과가 없는 경우 수술 치료 시행가능

참고자료

[개요]

• 김지형. 일차진료의를 위한 정형외과: 진단과 치료. 1st ed. 대한의학서적, 2011.
• Sharma P, Maffulli N.Tendon injury and tendinopathy:healing  and   repair. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:187-202.
• Faro F, Wolf JM. Lateral epicondylitis: review and current concepts. J Hand Surg Am. 2007;32:1271-9.
• Kim, Ji Yeong, Won Yeong Seo, Chul Hyun Park와/과Deok Weon Kim. “Clinical Results after a Rehabilitation Program for Lateral Epicondylitis of the Elbow”. Journal of the Korean Orthopaedic Association 46, 호 5 (2011년): 380. doi:10.4055/jkoa.2011.46.5.380.
• Kim, Byung-Sung, Gyoung-Dae Min, Jang-Gyu Cha와/과Jae-Sang Lee. “Ultrasonographic Measurement of Thickness of Extensor Carpai Radialis Brevis Tendons for Lateral Epicondylitis”. The Journal of the Korean Orthopaedic Association 44, 호 5 (2009년): 542. doi:10.4055/jkoa.2009.44.5.542.
• Kijowski  R, De Smet   AA. Magnetic resonance imaging findings in patients with medial epicondylitis. Skeletal Radiol.2005;34:196-202.
• Cohen MS, Romeo AA, Hennigan SP, Gordon  M. Lateral epicondylitis: anatomic relationships of the extensor tendon origins and  implications for arthroscopic treatment. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17:954-60.
• Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and  findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:259-78.
• Kim, Do-Yun, Chang-Hun Lee, Bo-Hyun Kim와/과Kwang-Hyun Lee. “Patients’ Compliance for the Conservative Treatment of the Elbow Epicondylitis”. Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand 18, 호 1 (2013년): 37. doi:10.12790/jkssh.2013.18.1.37.
• Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman N, Fallaha M, Rivard CH. Lack of scienti c evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. An attempted meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:646-51.
• Smidt N, Assendel  WJ, Arola H, et al. Electiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med. 2003;35:51-62.
• Szabo  RM.   Steroid  injection  for   lateral  epicondylitis.  JHand Surg Am. 2009;34:326-30.
• Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL,Korthals-de  Bos   IB,  Bouter  LM.   Corticosteroid  injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis:  a   randomised  controlled  trial.   Lancet.2002;359:657-62.
• Boisaubert B, Brousse C, Zaoui A, Montigny JP. Nonsurgical treatment  of   tennis  elbow.  Ann   Readapt  Med Phys. 2004;47:346-55
• Martinez-Silvestrini JA, Newcomer KL, Gay RE, Schaefer MP, Kortebein P, Arendt KW. Chronic lateral epicondylitis: comparative effectiveness of a home exercise program including stretching alone versus stretching supplemented with eccentric or concentric strengthening. J Hand   er. 2005;18:411-9
• Svernlöv B, Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports. 2001;11:328-34.
• Stasinopoulos D, Stasinopoulou K, Johnson MI. An exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sports Med. 2005;39:944-7.
• Croisier  JL,   Foidart-Dessalle  M,  Tinant   F,  Crielaard  JM, Forthomme B. An isokinetic eccentric programme for the management of chronic lateral epicondylar tendinopathy. Br J Sports Med. 2007;41:269-75.
• Finestone HM, Rabinovitch DL. Tennis elbow no more: practical eccentric and concentric exercises to heal the pain. Can Fam Physician. 2008;54:1115-6.

[진단]

• Kim, Byung-Sung, Gyoung-Dae Min, Jang-Gyu Cha와/과Jae-Sang Lee. “Ultrasonographic Measurement of Thickness of Extensor Carpai Radialis Brevis Tendons for Lateral Epicondylitis”. The Journal of the Korean Orthopaedic Association 44, 호 5 (2009년): 542. doi:10.4055/jkoa.2009.44.5.542.
• Kim, Ji Yeong, Won Yeong Seo, Chul Hyun Park와/과Deok Weon Kim. “Clinical Results after a Rehabilitation Program for Lateral Epicondylitis of the Elbow”. Journal of the Korean Orthopaedic Association 46, 호 5 (2011년): 380. doi:10.4055/jkoa.2011.46.5.380.
• Kijowski  R, De Smet  AA. Magnetic resonance imaging findings in patients with medial epicondylitis. Skeletal Radiol. 2005;34:196-202.

[치료]

• Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow). Clinical features and  findings of histological, immunohistochemical, and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:259-78
• Kim, Do-Yun, Chang-Hun Lee, Bo-Hyun Kim와/과Kwang-Hyun Lee. “Patients’ Compliance for the Conservative Treatment of the Elbow Epicondylitis”. Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand 18, 호 1 (2013년): 37. doi:10.12790/jkssh.2013.18.1.37.
• Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman N, Fallaha M, Rivard CH. Lack of scienti c evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. An attempted meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:646-51
• Smidt N, Assendel  WJ, Arola H, et al. Electiveness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med. 2003;35:51-62.
• Szabo  RM.  Steroid   injection  for  lateral   epicondylitis.  JHand Surg Am. 2009;34:326-30
• Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Deville WL,Korthals-de  Bos   IB,  Bouter  LM.   Corticosteroid  injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis:  a   randomised  controlled  trial.   Lancet.2002;359:657-62.
• Boisaubert B, Brousse C, Zaoui A, Montigny JP. Nonsurgical treatment  of   tennis  elbow.  Ann   Readapt  Med Phys. 2004;47:346-55.
• Kim, Ji Yeong, Won Yeong Seo, Chul Hyun Park와/과Deok Weon Kim. “Clinical Results after a Rehabilitation Program for Lateral Epicondylitis of the Elbow”. Journal of the Korean Orthopaedic Association 46, 호 5 (2011년): 380. doi:10.4055/jkoa.2011.46.5.380.