어깨통증(Shoulder pain)

목차
원인 및 감별진단 해부학적인 구조물에 따른 원인 어깨 구조물 관련 어깨 구조물 이외 부위에서의 방사통 어깨통증의 부위에 따른 원인 흔한 어깨통증의 원인 진단적 접근 병력 통증 및 동반증상 평가 통증 부위 통증 양상 방사통 유무 야간통 유무 overhead activity에 의한 통증 운동범위소실(loss of range of motion) 근력약화 이외 주요 병력 신체검사 회전근개 파열 여부를 판단하기 위한 ‘clinical decision rule’

원인 및 감별진단

해부학적인 구조물에 따른 원인

  • 어깨통증은 어깨를 구성하는 다양한 구조들의 문제에 의하여 발생할 수 있고, 경추 이상 및 이로 인한 신경통증에 의하여 발생할 수도 있음
  • 어깨통증을 유발하는 해부학적인 구조물은 크게 세 부분으로 분류할 수 있음  
    1. 어깨를 구성하는 구조물 관련
      1. 견봉하 공간(Subacromial space)/회전근개(rotator cuff): 회전근개 질환: 건증(tendinosis), 전층 혹은 부분층 파열, 석회화건염
      2. 관절상완 관절(Glenohumeral joint) : 유착관절낭염(adhesive capsulitis), 관절상완 골관절염(glenohumeral osteoarthritis), 관절상완 불안정성(glenohumeral instability)
      3. 견봉쇄골관절(Acromioclavicular joint): 견봉쇄골관절 병변(acromioclavicular joint pathology)
      4. 기타 구조물
    2. 어깨 이외 구조물 관련: 경추부위(Cervical origin)

 

어깨 구조물 관련

① 견봉하 공간(Subacromial space)/회전근개(rotator cuff)

Rotator cuff

  • Rotator cuff disease: rotator tendon tendinosis, tear, rupture
  • Calcific tendinitis

bursa

  • subacromial bursitis

Biceps tendon  

  • biceps tendinitis

② 관절상완 관절(Glenohumeral joint)

Capsule

  • Painful stiff shoulder
  • Idiopathic adhesive capsulitis
  • Secondary adhesive capsulitis

Labrum/glenohumeral ligaments

  • Instability
  • Bankart lesion or Bankart related lesions
  • SLAP (superior labrum anterior posterior)

Articular cartilages

  • Osteoarthritis
  • Cuff arthropathy
  • Inflammatory arthropathy: rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy

③ 견봉쇄골관절(Acromioclavicular joint)

Acromioclavicular joint

  • Degeneration
  • Sprain/subluxation/dislocations

④ 기타 구조물

Sternoclavicular joint

  • Degeneration
  • Sprain/subluxation/dislocations

 

어깨 구조물 이외 부위에서의 방사통



어깨통증의 부위에 따른 원인

  • 통증 위치에 어깨통증의 감별진단을 고려할 수 있음

가쪽 어깨통증

전방 어깨통증

  • Rotator cuff disease (회전근개질환)
  • adhesive capsulitis (유착관절낭염)
  • multidirectional instability (다방향 불안정성)
  • cervical radiculopathy (경추신경병증)
  • proximal humeral fracture (근위부상완 골절)
  • glenohumeral osteoarthritis (관절상완골관절염) 등
  • rotator cuff disease (회전근개질환)
  • glenohumeral osteoarthritis (관절상완골관절염)
  • acromioclavicular arthritis (견봉쇄골관절염)
  • acromioclavicular joint separation (견봉쇄골관절분리)
  • bicipital tendinitis (이두박근염)
  • adhesive capsulitis (유착관절낭염)
  • anterior instability (전방불안정성)
  • biceps tendon rupture (이두박근파열)
  • labral tear (관절와순파열) 
  • proximal humeral fracture (근위부상완 골절) 등

후방 어깨통증

불특정 위치의 어깨통

  • posterior instability/dislocation (후방불안정성/탈구)
  • suprascapular nerve entrapment (견갑상신경포착)
  • Rotator cuff disease (회전근개질환)
  • labral tear (관절와순파열) 
  • glenohumeral osteoarthritis (관절상완골관절염)
  • cervical radiculopathy (경추신경병증)
  • proximal humerus fracture (근위부상완골절) 등
  • Cervical radiculopathy (경추신경병증)
  • glenohumeral osteoarthritis (관절상완골관절염)
  • Rheumatoid arthritis (류마티스관절염)
  • Polymyalgia rheumatica (다발류마티스근통)
  • pulmonary, gastrointestinal, cardiac causes of diaphragm irritation or referred pain

Rotator cuff disease: subacromial impingement syndrome, rotator cuff tendonitis, subacromial bursitis, full-thickness or partial-thickness tears of the rotator cuff tendons

 


흔한 어깨통증의 원인

일차진료에서 어깨통증의 가장 흔한 원인(4가지)

스포츠 영역에서 가장 흔한 어깨손상의 원인

  1. 회전근개질환
  2. 관절상완 질환: 유착관절낭염, 관절상완 골관절염
  3. 견봉쇄골관절질환(acromioclavicular joint  disease)
  4. 연관 목통증(referred neck pain)

  1. 충돌(impingement)
  2. 순 파열(labral tears)
  3. 견봉쇄골 기능이상(acromioclavicular dysfunction)
  4. 회전근개 손상(rotator cuff injuries)
  5. 불안정성(instability)

 

  •  표준화된 임상적 검사를 사용한 일차진료 연구 
    • 회전근개 건병증(rotator cuff tendinopathy): 어깨 통증 환자의 85%를 차지   
    • 환자의 77%에서 1가지 이상의 문제를 가짐

 



진단적 접근

병력

통증 및 동반증상 평가

통증 부위
  • 통증 부위와 통증을 유발하는 특정 자세가 진단을 하는 데 도움을 주는 경우가 많이 있기 때문에 주의 깊게 관찰할 것


견관절 환자 vs 경추부 질환 환자
견관절 문제
  • 대개 어디가 아픈가를 질문하면 아픈 어깨의 삼각근 부분을 가리키면서 아프다고 표현

경추부 문제(추간판탈출증 등)
  • 목에서 아픈 쪽의 어깨 사이(승모근 부위)를 만지면서 통증 호소

 

통증이 범발성(diffuse)인가? 아니면 국한성(localized) 인가?
전방~상방 어깨통증
  • 견봉쇄골관절 병변과 연관

삼각근 부위의 범발성 통증
  • 회전근개질환, 동결견, 관절상완 골관절염

극하 와(infraspinous fossa)에 국한된 예리한 통증
  • 견갑상 신경 포착 증후군 (suprascapular nerve entrapment syndrome)을 우선적으로 고려


  • 충돌 증후군: 견봉 바로 앞에서의 통증을 대개 호소
  • 동결견 (frozen shoulder): 충돌 증후군(impingement syndrome)에 비해 범발성으로 발현
  • 관절 내 충돌 증후군(internal impingement syndrome): 충돌 증후군보다 보다 젊은 층에서 발생. 대부분 후방 관절낭 근처의 통증 호소


통증 양상
  • 둔한 통증인가? 또는 예리한 통증인가?
  • 발생상황: 휴식상태, 일상 생활, 과도한 운동 범위


방사통 유무
  • 방사통 동반여부로 경추부병변과 감별 가능
  • 무감각, 저림, 팔꿈치 이하로 뻗치는 통증: 경추부병변 시사
  • 팔꿈치를 지나 손까지 방사되는 통증: 대개 어깨병변과 무관


야간통 유무

야간통이 흔한 경우

vs.

야간통이 드문 경우

동결견, 충돌 증후군, 회전근 개 파열, 관절염

젊은 층에서 일어나는 불안정성

 

overhead activity에 의한 통증
  • 회전근개 질환


운동범위소실(loss of range of motion)
  • 유착관절낭염(동결견), 관절상완(glenohumeral) 관절염


근력약화
  • 회전근개 질환, 관절상완(glenohumeral) 관절염

 

이외 주요 병력

병력

관련 질환

나이(age)

  • intrinsic cause를 감별진단하는 데 도움

 

  • 청소년/장년: Overuse(muscle strain), 관절 불안정성(glenohumeral joint), AC ligament sprain
  • 장년/중년: Rotator cuff lesions(rotator cuff tendinopathy, Rotator cuff impingement), Adhesive capsulitis(Frozen shoulder), Bicipital tendinitis
  • 고령: Symptomatic OA, RA, Polymyalgia rheumatica, rotator cuff tear(Full-thickness)

 

  • 40세를 기준으로 rough하게 구분해보자면

40세 이하

vs. 

40세 이상

 어깨불안정성, 회전근개 건병증(rotator cuff tendinopathy)

회전근개 파열, 유착관절낭염(동결견), 관절상완(glenohumeral) 관절염

외상병력

40세 이하

vs. 

40세 이상

 어깨 탈구/아탈구

회전근개 파열

최근 어깨외상의 병력을 가진 급성 통증(2주 미만)의 경우는 전형적으로 acromioclavicular (AC) separation, glenohumeral dislocation, rotator cuff tear, fracture에 의한 통증인 경우가 많습니다.

활발한 스포츠참여

  • 어깨를 높이 들어올리는 동작이 많은 스포츠(예: 농구, 테니스, 야구), 충돌이 잦은 스포츠(예: 축구, 하키) →  어깨 불안정성
  • 무거운 중량을 들어올리는 운동 →  견봉쇄골 관절(acromioclavicular joint) 병변

당뇨 혹은 갑상선질환

  • 유착관절낭염(동결견)

 

 

신체검사

  • 일반적인 신체검사를 제외한 견관절에 대한 신체검사는 크게 다음과 같이 나눌 수 있음   
    1. 견관절의 부분 또는 완전강직(구축)에 대한 운동 범위 검사   
    2. 견봉 하 점액낭염 (subacromial bursitis) 또는 회전근개 파열(rotator cuff tear) 에 대한 마찰 소견(abrasion sign)    
    3. 견관절 불안정성에 대한 검사

검사 내용

검사 순서

  1. Look – 시진
  2. Feel – 촉진
  3. Move – Range of motion
  4. Strength test
  5. Provocative test

다음의 순서가 선호됨

  1. 시진
  2. 촉진
  3. 운동범위(range of motion)/근력검사
  4. 유발검사

  

회전근개 파열 여부를 판단하기 위한 ‘clinical decision rule’

The triad of weakness

  1. empty-can supraspinatus test
  2. external rotation test
  3. impingement test (예: Hawkins’ test)


  • 3가지 모두 (+) ☞ 회전근개 파열 가능성 98%
  • 60세 이상 + 3가지 중 2가지 (+) ☞ 회전근개 파열 가능성 98%
  • 외회전 검사시 근력약화 소견 + 야간통 ☞ 회전근개 파열 가능성 91%

 

만성 어깨 통증의 주요 원인별 소견

원인질환

진단에 부합하는 소견

진단에 부합하지 않는 소견

영상검사

견봉쇄골 관절 골관절염

  • 견봉쇄골관절의 통증
  • cross-body adduction test(+)
  • 외상병력 가능
  • 견봉쇄골 관절 압통(-)
  • cross-body adduction(-)

  • X-ray - 견봉쇄골 관절염의 골관절염 - 견봉쇄골 관절의 분리 소견

유착관절낭염

  • 40세 이상
  • 능동/수동 운동범위 감소
  • 당뇨, 갑상선질환 병력
  • 완전 수동운동범위
  • 움직일때 통증(-)

  • X-ray: 대개 정상

관절상완(glenohumeral) 불안정성

  • 대개 40세 이하
  • 아탈구 혹은 탈구병력
  • 전반적인 인대이완
  • apprehension test(+)
  • apprehension test (-)
  • X-ray: 대개 정상

관절상완 골관절염

  • 50세 이상
  • 점차 악화되는 통증
  • 운동범위평가시 염발음
  • 50세 이하
  • 정상 X-ray

  • X-ray: 관절간격이 좁아짐, 골극, 골증식

회전근개 질환

  • 대개 40세 이상
  • 팔을 어깨 위로 들어올리는 활동시 통증발생
  • 야간통, 근력약화
  • Hawkins’ impingement test(+)
  • 회전근 근력약화(-)
  • 팔통증(-)
  • lift-off, external rotation, empty-can 검사에서 근력약화(-)

  • X-ray: 상완골두 경화소견, 낭종, 견봉상완 간격의 소실, 견봉 골극(acromial spur)


참고자료

[원인 및 감별진단]

  • Lee HJ. Differential diagnosis of common shoulder pain. J Korean Med Assoc 2014; 57(8): 653-660
  • Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician 2008;77(4):453–60. 
  • Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ 2005;331(7525):1124–8. 
  • Moen MH, de Vos R-J, Ellenbecker TS, Weir A. Clinical tests in shoulder examination: how to perform them. Br J Sports Med 2010;44(5):370–5.
  • Greenberg DL. Evaluation and treatment of shoulder pain. Med Clin North Am 2014;98(3):487–504.
  • Gray M, Wallace A, Aldridge S. Assessment of shoulder pain for non-specialists. BMJ 2016;355:i5783.

 

[진단적 접근]

  • Lee HJ. Differential diagnosis of common shoulder pain. J Korean Med Assoc 2014; 57(8): 653-660
  • Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I. Evaluation and diagnosis. Am Fam Physician 2008;77(4):453–60. 
  • Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary care. BMJ 2005;331(7525):1124–8. 
  • Moen MH, de Vos R-J, Ellenbecker TS, Weir A. Clinical tests in shoulder examination: how to perform them. Br J Sports Med 2010;44(5):370–5.
  • Greenberg DL. Evaluation and treatment of shoulder pain. Med Clin North Am 2014;98(3):487–504.
  • Gray M, Wallace A, Aldridge S. Assessment of shoulder pain for non-specialists. BMJ 2016;355:i5783.
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