목 통증의 접근

목차
목 통증: 원인 및 감별진단 목통증의 원인 경부 축성 통증(axial neck pain, cervical axial pain) 임상양상 경부 축성 통증(cervical axial pain) vs. 경추신경근이나 후근신경(dorsal root ganglion)이 자극되어 발생하는 통증 경부 축성 통증: 추간판성 통증인가? 척추후관절성 통증인가? 경부 축성통증의 진단적 접근 목 통증: 진단적 접근 병력 ※ 적신호("red flags") 신체검사 영상 검사 X-ray MRI

목 통증: 원인 및 감별진단

목통증의 원인

  • 목 통증의 원인은 다음과 같이 매우 다양
  • 분류방법: 원인에 따른 분류; 중증도와 빈도에 따른 분류
  • 다음과 같은 원인이 가장 흔함  
    1. 축성 목 통증(axial neck pain)  
    2. 편타성 질환(whiplash associated disorder, WAD)
    3. 경추 신경근병증(cervical radiculopathy)


원인에 따른 분류
생역학적 원인들(biomechanical causes)
  • 축성 목 통증 (cervical strain, axial neck pain, uncomplicated neck pain) 
  • 편타성 질환(whiplash associated disorder, WAD)
  • 신경근병증(radiculopathy) 
  • 목 척수병증(cervical myelopathy) 
  • 감염(infection) 
  • 신생물(neoplasm)

류마티스 원인들(rheumatic causes)
  • 류마티스 관절염(rheumatoid arthritis) 
  • 강직척추염 
  • 척추관절병증 
  • diffuse idiopathic skeletal hyperostosis

그 외 원인들
  • 근육긴장이상 
  • 외상
  • 사경 
  • 연관통 
  • 섬유근육통



경부 축성 통증(axial neck pain, cervical axial pain)

  • 경추부 근육과 상부 등 근육(upper back muscle)의 연축(spasm)으로 인한 통증
  • 발생기전: 다음과 같은 유발인자로 인해 경추부 근육과 인대가 손상되어 발생
  • 관련인자    
    1. 자세(posture)   
    2. 수면습관(sleep habits)   
    3. 인체공학관련 문제(ergonomics) : 컴퓨터 모니터 화면 주시      
    4. 스트레스   
    5. 만성 근육 피로(chronic muscle fatigue)   
    6. 통증으로 인한 자세 변형(shoulder, temporomandibular joint, craniocervical joint)   
    7. 관절부위의 퇴행성 변화(degenerative changes of the cervical discs or facet joints)

 

  • ‘단순 경부 통증(uncomplicated neck pain)’, ‘경부 긴장(cervical strain)’으로도 불림

 

임상양상

경부 축성 통증(cervical axial pain) vs. 경추신경근이나 후근신경(dorsal root ganglion)이 자극되어 발생하는 통증

경부 축성 통증(cervical axial pain)

↔

경추신경근이나 후근신경(dorsal root ganglion)이 자극되어 발생하는 통증

  • 경부통증을 비롯한 머리, 견갑부, 어깨 부위의 연관통
  • 원인: 경추 추간판에서 유래하는 통증(discogenic pain), 척추후관절에서 유래하는 통증(facetogenic pain)
  • 신체의 중심축보다는 주로 편측 상지의 원위부로 전달되는 양상
  •   실제 임상에서는 통증영역만으로 축성통증과 신경근통증을 명확하게 구별하기는 어려움
    • 척추신경근통증이 항상 상지 원위부로 진행되는 것은 아니기 때문
    • 추간판이나 척추후관절통증의 연관통도 상지의 원위부로 진행되는 경우가 있기 때문

 

경부 축성 통증: 추간판성 통증인가? 척추후관절성 통증인가?

실제 임상에서 경부축성통증환자의 통증의 원인이 과연 추간판성통증인지, 척추후관절성 통증인지를 감별하는 것은 매우 어렵습니다.

 

※ 감별이 어려운 이유
임상증상
  • 두가지 모두 축성통증의 임상양상을 보이고 연관통의 영역도 유사하기 때문

영상검사(MRI 등)
  • 단지 구조적,  해부학적인 변화만을 보여주므로 실제 환자의 증상과 관련없는 경우가 많음
  • 추간판과 척추후관절의 변화가 같이 동반된 경우에는 어떤 구조적 변화가 통증의 원인인지 알기 어려움


경부 축성통증의 진단적 접근

추간판탈출증이 뚜렷하지 않은 축성통증의 경우

→

  • 우선적으로 척추후관절성통증의 가능성을 염두해 두고 복합주사진단법 시행①
    • 양성인 경우: 척추후관절 치료 시행
    • 음성인 경우: 경막외주사치료 시행
  • 추간판조영술은 언제 시행하나? 적어도 2차례의 경막외주사치료에 효과가 나타나지 않는 환자를 대상으로 시행할 것

보존적 치료(투약, 물리치료, 운동치료 등)에 효과가 나타나지 않는 경부축성통증의 경우

→

  • 신체검사를 통하여 경부측면에 압통, 경부회전시 통증이 뚜렷하고 영상 검사에서 척추후관절의 변화가 추간판의 변화보다 뚜렷한 경우에는 척추후관절성통증을 염두한 상태에서 진단적 주사 또는 치료를 진행 
  • 단 검사나 치료방법이 실제로 같기 때문에 진단적 주사보다는 바로 치료를 하고 이후 경과를 관찰하는 것을 권함

신체 검사, 영상학적 검사에서 척추후관절성통증을 뚜렷하게 시사하지 않는 경우

→

  • 추간판성 통증으로 간주한 상태에서 보다 쉽게 접근할 수 있는 방법인 경막외주사치료를 시행하여 경막외의 신경자극에 의한 통증에 대한 치료를 시도함 
  • 경막외주사치료의 효과가 미흡한 경우: 통증의 원인이 경막외보다는 추간판내의 후방섬유륜의 신경자극으로 인한 것으로 파악하고 추간판내 수핵성형술 시도. 이때 치료목표가 되는 추간판을 임상/영상소견으로 구별하기 어려울 경우 추간판조영술을 시행하고 그 결과를 바탕으로 치료 분절 결정

① 경부축성통증환자 중 척추후관절성통증이 차지하는 비율은 대체적으로 35∼65% 정도이며, 대체로 추간판성통증보다는 더 높다.

 

 


목 통증: 진단적 접근

병력

  • 병력은 손상기전(the mechanism of injury)과 증상에 초점을 맞추어야 함
  • 현재 환자가 호소하는 증상이 시급히 치료하지 않으면 위험한 상황에 빠질 수 있는 원인 질환이 아닌지 확인하는 것이 가장 중요

 

※ 적신호("red flags")

  • 요추부(lumbar spine)의 경우처럼 적신호("red flags")을 평가하여 심각한 질환을 우선 배제할 것
  • 둔상(blunt trauma) 병력이 없는 경우 심각한 병변을 배제하기 위해 다음과 같은 적신호("red flags") 유무 평가
  1. 열이 있는 경우
  2. 체중감소
  3. 악성종양의 병력
  4. 심각한 외상
  5. 골다공증
  6. 50세 이상의 고령
  7. 치료에 반응하지 않는 경우
  8. 알코올이나 약물 중독
  9. 상하지 경직
  10. 배뇨 및 배변 장애


  • 적신호가 있는 경우 악성 종양이나 감염 등과 같은 적극적으로 진단 및 치료가 필요한 질환일 가능성 있음
  • 악성 종양이나 감염 등과 같은 심각한 질환에 의해 경부 통증이 발생하는 경우는 매우 드묾(약 0.4% 미만)

 


신체검사

☞ [참조] 신체검사 참조

시진
  • 자세, 움직임이 자연스러운지, 눈에 띄는 변형(deformity)이 있는지 확인

촉진
  • 연부조직, 뼈 구조물, 갑상선이나 임파선, 타액선과 같은 기타 구조물을 촉진해 봄

운동범위(Range of motion)
  • 경부 운동범위 평가(굴곡, 신전, 외측굽힘, 회전) + 어깨 운동범위 평가

신경학적 검사
  • 감각, 운동기능, 반사(reflexes)

특수 수기(Special maneuvers)
  • Spurling maneuver, abduction relief sign,  Lhermitte sign

 

 

영상 검사

  • 환자가 호소하는 증상과 관련이 없는 이상 소견들을 흔히 발견할 수 있어서 환자의 주소인 경부 통증에 대해서는 잘못된 평가를 내릴 수 있으므로 주의해야 함

 

X-ray

시행을 권고하는 경우
  1. WAD grade III or suspected grade IV (grade IV는 진단 시 영상 검사가 필수)
  2. 외상 병력(trauma)이 있는 경우

시행을 고려하는 경우
  • 보존적 치료를 6~8주 시행하였으나 호전이 없을 경우

목에 둔상을 입은 목통증 환자
  • 다음과 같은 가이드라인을 참고하여 X-ray시행 여부를 결정
    1. Canadian C-spine rule
    2. NEXUS decision instruments
    3. American College of Radiology Appropriateness Criteria

 

MRI

  • MRI를 시행해야 하는 경우
    1. 척수병증(myelopathy), 감염, 혹은 신생물(neoplasm)이 의심되는 경우  
    2. 척수신경근통(radicular pain)을 호소하는 환자가 운동, 반사 저하를 보일 경우   
    3. 6~8주 치료 후에도 척수신경근통이 사라지지 않은 경우

 

참고자료

[목 통증: 원인 및 감별진단]

  • Douglass AB, Bope ET. Evaluation and treatment of posterior neck pain in family practice. J Am Board Fam Pract 2004;17 Suppl:S13–22.
  • KH Choi. Neck Pain. Hanyang Medical Reviews 2009;29(1):33–8.
  • Lee JH. Diagnosis and Non-surgical, Minimal Invasive Treatment in Patients with Cervical Axial Pain. Clinical pain 2014;13(2):68–75.
  • Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbarregions. BMC Musculoskelet Disord. 2004; 5: 15.
  • Riew KD, Ecker E, Dettori JR. Anterior cervical discectomy and fusion for the management of axial neck pain in the absence of radiculopathy or myelopathy. Evid Based Spine Care J 2010;1(3):45–50.

 

[목 통증: 진단적 접근]

  • Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, et al. Assessment of Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J 2008;17(Suppl 1):101–22. 
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  • Heller CA, Stanley P, Lewis-Jones B, Heller RF. Value of x ray examinations of the cervical spine. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;287:1276-8
  • Cohen SP, Hooten WM. Advances in the diagnosis and management of neck pain. BMJ 2017;358:j3221.
  • Cohen SP. Epidemiology, diagnosis, and treatment of neck pain. Mayo Clin Proc 2015;90(2):284–99.
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