얼굴통증에 대한 접근


목차

얼굴통증: 원인 및 감별진단

  • 통증성두개신경병증과 기타 얼굴통증(Painful cranial neuropathies and other facial pains) 
  1. 삼차신경통
    1.1 고전적삼차신경통
      1.1.1 순수돌발성 고전적삼차신경통
      1.1.2 지속얼굴통증이 수반되는 고전적삼차신경통
    1.2 통증성삼차신경병증
      1.2.1 급성대상포진에 기인한 통증성삼차신경병증
      1.2.2 대상포진후삼차신경병증
      1.2.3 통증성외상후삼차신경병증
      1.2.4 다발경화증판에 기인한 통증성삼차신경병증
      1.2.5 공간점유병소에 기인한 통증성삼차신경병증
      1.2.6 기타 질환에 기인한 통증성삼차신경병증
  2. 혀인두신경통
  3. 중간(안면)신경통
    3.1 고전적중간신경통
    3.2 급성대상포진에 기인한 이차중간신경병증
  4. 후두신경통
  5. 시신경염
  6. 허혈눈운동신경마비에 기인한 두통
  7. Tolosa-Hunt 증후군
  8. 부삼차신경-눈교감(Raeder’s) 증후군
  9. 재발통증성안근마비신경병증
  10. 구강작열감증후군
  11. 지속특발얼굴통증
  12. 중추신경병통증
    12.1 다발경화증에 기인한 중추신경병통증
    12.2 중추뇌졸중후통증

 

A Simple Working Classification Proposed for Orofacial Pain (OFP) Commonly Encountered in Dental Practice 

신경계(Neurologic)

혈관성(Vascular)

  • Neuralgias
    • Trigeminal neuralgia
    • Glossopharyngeal neuralgia
    • Sphenopalatine neuralgia
    • Postherpetic neuralgia
    • Lacrimal neuralgia
  • Multiple sclerosis
  • Auriculotemporal syndrome
  • Malignant neoplasms
  • SUNCT (short-lasting, unilateral,neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing) syndrome
  • Anaesthesia dolorosa (post traumatic trigeminal neuropathy)
  • Temporal arteritis
  • Migraine headache
  • Cluster headache
  • Paroxysmal hemicrania
  • Neuralgia-inducing cavitational osteonecrosis (NICO)

 

근골격계(Musculoskeletal)

구강 혹은 구강주변(Oral or perioral)

  • Muscular disorders
    • Myositis
    • Muscle neoplasms
  • Temporomandibular joint (TMJ) disorders
    • Congenital and developmental disorders
    • Disc derrangement disorders
    • TMJ dislocation
    • Inflammatory disorders
    • Ankylosis and fractures
  • Eagle syndrome
  • Pulpal diseases
  • Periodontal diseases
  • Salivary gland disorders
  • Oral ulcers
  • Lesions of jaws (maxilla and mandible)
  • Lesions of pharynx
  • Ocular lesions
  • Lesions of nose and sinus
  • Lesions of ear

정신신체(Psychosomatic)

결합조직질환(Connective tissue disorders)

  • Myofascial pain dysfunction syndrome (MPDS)
  • Phantom pain
  • Atypical facial pain
  • Atypical odontogenic pain
  • Burning mouth syndrome
  • Glossodynia
  • Glossopyrosis
  • Idiopathic xerostomia
  • Idiopathic dysgeusia
  • Rheumatoid arthritis
  • Systemic lupus erythematoses
  • Polyarthritis nodosa

Referred pain

 

  • Neck: Cervical vertebral disease (cervical spondylosis)
  • Heart: Angina pectoris
  • Lungs: Lung cancer
  • Oesophagus: Oesophageal lesions
  • Eyes: Glaucoma
  • Ears: Middle ear disease

 

 

 

삼차신경통(Trigeminal neuralgia)

뒤에 따로 소개하였음

 


혀인두신경통

개요
  • 기존사용 용어: 미주혀인두신경통

임상양상

P

  • 흔히 삼킴, 말하기 또는 기침에 의해 유발되며, 삼차신경통처럼 완화와 재발을 반복함

Q

  • 심하고, 일시적이며, 찌르는 편측통증
  • 통증 발생 전에 수주에서 수 개월동안 침범된 부위에서 불쾌한 느낌을 경험하기도 함

R

  • 미주신경의 귓바퀴분지와 인두분지, 혀인두신경의 분지영역에서 발생(귀 안, 혀바닥, 편도오목 또는 턱뼈각 아래)

S

  • 고전적삼차신경통에 비하면 덜 심하지만, 환자가 체중이 빠질 정도로 심할 수도 있음

T

 

  • 드문 경우에 통증발작이 기침, 쉰목소리, 실신, 그리고/혹은 서맥과 같은 미주신경 증상이 동반될 수 있음
  • 영상에서 혀인두신경의 신경혈관압박이 보일 수도 있음

진단기준
  1. 진단기준 B와 C를 충족하며 최소한 3번 발생하는 편측의 통증 발작
  2. 통증은 혀의 뒤쪽 부위, 편도오목, 인두, 또는 아래턱뼈각 아래 그리고/또는 귀 안에 위치
  3. 다음의 네 가지 통증의 특성 중 최소한 세 가지
    1. 수초에서 2분까지 지속되는 돌발발작의 반복
    2. 심한 강도
    3. 쏘이고, 찌르거나 날카로운 양상
    4. 삼킴, 기침, 말하기 또는 하품에 의하여 촉발됨
  4. 신경학적 결손의 임상증거가 없음
  5. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

치료
  • 최소한 초반에는 약물 치료에 대개 반응하며, 특히 뇌전증약에 잘 들음
  • 편도와 인두벽에 국소마취를 하면 몇 시간동안 발작을 예방할 수 있다는 보고가 있음

 

 

중간(안면)신경통

  • 드문 증후군으로 뚜렷한 이유 없이 혹은 대상포진 후유증으로 발생(신경혈관압박과 같은 다른 질환에 기인한 증례는 매우 드묾)

 

고전적중간신경통

급성대상포진에 기인한 이차중간신경병증

개요

  • 뚜렷한 원인 없이 발생한 중간신경통
  • 중간신경의 대상포진에 의해 발생
  • 대상포진: 이차중간신경병증의 가장 흔한 원인 → Ramsay Hunt 증후군

임상양상

  • 이도의 깊숙한 곳에서 아주 짧게 느끼는 통증발작. 간헐적으로 두정-후두 영역으로 퍼져감
  • 눈물, 타액분비 또는 미각의 장애 동반 가능
  • 외이도의 삼차신경(auriculotemporal nerve) 안면신경(중간신경), 혀인두신경, 미주신경, 2번 뇌신경의 복잡하고 중첩된 신경분포영역을 감안한다면, 특정한 신경혈관연접이 보이지 않는 상태에서 어느 한 신경에 의한 신경통으로 특정지어 진단하기는 어려움
  • 얼굴마비를 동반하고, 이도 안쪽 깊숙하게 가끔 두정-후두부위로 방사되는 편측의 통증
  • Ramsay-Hunt 증후군은 귀나 입점막의 대상포진병변이 안면마비와 동반되면 확실하나, 처음에는 현훈, 이명, 청각의 이상, 구역 등의 부가 증상으로 기술되기도 함

진단기준

  1. 진단기준 B와 C를 충족하며 최소한 3번 발생하는 편측의 통증발작
  2. 통증은 이도 안에 위치하며, 종종 두정-후두부로 방사됨
  3. 다음의 네 가지 통증의 특성 중 최소한 세 가지
    1. 수초에서 수분까지 지속되는 돌발발작의 반복
    2. 심한 강도
    3. 쏘이고, 찌르거나 날카로운 양상
    4. 이도의 뒤쪽 벽 그리고/또는 귓바퀴주위 부위의 유발부를 자극하면 촉발됨
  4. 신경학적결손의 임상증거가 없음
  5. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음
  1. 진단기준 C를 충족하는 편측 얼굴통증
  2. 중간신경영역 내의 귀 그리고/또는 입점막에 포진발진이 발생
  3. 다음의 두 가지 모두로 인과관계가 입증됨
    1. 통증이 포진발진 7일 이내로 선행함
    2. 통증은 중간신경의 영역에 국한됨
  4. 말초안면마비의 임상 양상
  5. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

치료

 

  •  가능한 빨리 cortisone과 acyclovir로 치료

 

 

후두신경통

개요
  • 큰뒤통수신경, 작은뒤통수신경 또는 제3번뒤통수신경 영역에 발생하는 통증

임상양상
  • 편측 혹은 양측의 발작성으로 쏘이고 찌르는 통증
  • 흔하게 연관된 신경 위쪽으로 압통이 있음
  • 후두신경통의 통증이 삼차신경핵의 삼차경부신경간연결을 통하여 전두-안와 영역까지 미칠 수 있음
  • 때때로 침범된 부위의 감각저하나 감각이상 동반

고리중쇠, 위광대뼈돌기관절 또는 목근육이나 그 삽입 부위의 압통유발점에서 발생하는 연관통과 구분하여야 합니다.


진단기준
  1. 진단기준 B-E를 충족하는 편측 또는 양측 통증
  2. 통증은 큰뒤통수신경, 작은뒤통수신경 그리고/또는 제3번뒤통수신경 영역에 위치
  3. 다음의 세 가지 통증의 특성 중 두 가지
    1. 수초에서 수분까지 지속되는 돌발발작의 반복
    2. 심한 강도
    3. 쏘이고, 찌르거나 날카로운 양상
  4. 통증은 다음의 두 가지 모두를 동반
    1. 두피 그리고/또는 머리카락의 무해한 자극에 의해 이상감각 그리고/또는 무해자극통증이 발생
    2. 다음 중 한 가지 또는 두 가지 모두
      1. 침범된 신경분지의 압통
      2. 큰뒤통수신경이 나오는 부분이나 C2 신경 영역에 유발점이 있음
  5. 통증이 침범된 신경의 국소마취에 의하여 일시적으로 완화됨
  6. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

 

 

시신경염

개요
  • 기존사용 용어: 안구뒤신경염
  • 시신경염은 흔히 다발경화증의 발현증상

임상양상
  • 중심시야의 장애를 동반하고 시신경의 탈수초에 의해서 발생하는 편측 또는 양측 눈 뒤의 통증
  • 통증은 시력저하에 선행. 시신경염의 90%에서 두통 호소

진단기준
  1. 진단기준 C를 충족하는 편측 또는 양측 두통
  2. 임상, 전기생리, 영상 그리고/또는 검사실 검사에서 시신경염의 증거가 입증됨
  3. 다음의 두 가지 모두로 인과관계가 입증됨
    1. 통증이 시신경염과 시간연관성을 가지고 발생함
    2. 두통은 다음 중 한 가지 또는 두 가지 모두
      1. 두통이 눈 뒤, 눈, 전두 그리고/또는 측두부에 위치 함
      2. 눈 움직임에 의해 악화됨
  4. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

 

 

눈운동신경마비를 동반한 두통/안면통증

 

 Tolosa-Hunt 증후군

재발통증성안근마비신경병증

허혈눈운동신경마비에 기인한 두통

개요

  • 해면정맥동이나 상안와틈새 혹은 안와의 육아종성 염증에 의해, 하나 또는 그 이상의 제3, 4, 6뇌신경 중 한 개 이상의 신경마비와 동반되어 발생하는 편측 안와통증
  • 기존사용 용어: 안근마비편두통
  • 동측의 두통을 동반한 한 개 또는 그 이상의 안구뇌신경(흔히 제3뇌신경) 마비의 반복발작
  • 제3번, 4번, 혹은 6번 뇌신경의 허혈마비에 의해서 이것의 다른 증상이나 임상 징후를 동반하여 편측으로 발생하는 전두 그리고/또는 눈주위 통증

임상양상

통증성안구마비의 다른 원인(예. 종양, 혈관염, 기저뇌막염, 사르코이드, 당뇨 등)을 배제하기 위해서는 세밀한 추적 관찰이 필요합니다.

  • 두통이 안근마비 최대 14일 전까지 선행하여 발생 가능
  • MRI에서 조영증강이나 신경비후 관찰
  • 대부분 눈운동신경마비는 당뇨동반여부와 무관하게 아픔
  • 허혈눈운동신경마비에 기인한 두통은 복시의 시작 전에 혹은 동시에 발생
  • 통증빈도: 제3번 뇌신경마비 > 제4번 뇌신경마비 > 제6번 뇌신경마비

진단기준

  1. 진단기준 C를 만족하는 편측 두통
  2. 다음 두 가지 모두
    1. 해면정맥동, 상안와틈새 또는 안와의 육아종염증이 MRI나 조직검사에서 입증됨
    2. 하나 또는 그 이상의 동측 제3번, 4번, 6번 뇌신경마비
  3. 다음의 두 가지 모두로 인과관계가 입증됨
    1. 두통이 제3번, 4번, 6번 뇌신경 마비에 동시에 또는 2주 이내에 선행하여 발생함
    2. 두통은 동측 눈썹과 눈주변에 국한됨
  4. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음
  1. 진단기준 B를 충족하는 최소한 2번의 발작
  2. 동측 제3번, 4번, 6번 뇌신경 중 하나, 둘 또는 셋 모두의 마비를 동반하는 편측 두통
  3. 적절한 검사에 의해 안와, 안장주위, 안와열, 후두개와 병변이 배제됨
  4. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음
  1. 진단기준 C를 충족하는 편측 두통
  2. 임상 그리고 영상 소견이 허혈눈운동신경마비에 합당함
  3. 다음의 두 가지 모두로 인과관계가 입증됨
    1. 두통이 눈운동신경마비와 시간연관성 가지고 발생함
    2. 통증은 동측 눈썹과 눈주변에 국한됨
  4. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

치료

  • Tolosa-Hunt 증후군의 통증과 마비는 corticosteroid로 적절히 치료하면 좋아짐
  • 일부 환자에서 corticosterioid 치료가 도움이 됨

 

 

 

구강작열감증후군(BMS)

개요
  • 임상적 원인병변의 증거없이 하루 2시간 넘게, 3개월을 초과하여 반복되는 입안의 작열감이나 이상감각
  • 기존사용 용어: 구강통(stomatodynia), 혹은 혀에 국한하면 설통(glossodynia)

임상양상
  • 통증은 항상 양측성이고, 강도가 변함. 가장 흔한 부위는 혀의 끝. 주관적인 입안건조감, 이상감각, 미각변화가 있을 수 있음
  • 폐경기 여성에서 유병률이 높고, 일부 연구는 정신사회적 혹은 정신과적 이상과 동반이 보고
  • 이차구강작열감증후군: 이 질환의 정체에 대해서는 논란 중
    1. 국소적 원인: 칸디다증, 편평태선, 타액감소 
    2. 전신적 원인: 약물유발성, 빈혈, 비타민 B12, 엽산부족, 쇼그렌 증후군, 당뇨

진단기준
  1. 진단기준 B와 C를 충족하는 입 통증
  2. >3개월에 걸쳐 하루 >2시간 동안 매일 반복
  3. 통증은 다음의 두 가지 모두
    1. 작열하는 양상
    2. 입점막의 표면에서 느껴짐
  4. 입점막은 정상으로 보여지며, 감각검사를 포함한 임상진찰이 정상임
  5. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

 


지속특발얼굴통증(PIFP)

개요
  • 임상적 신경학적 결손의 증거 없이, 다양한 임상양상을 보이며 3개월을 넘은 기간 동안 하루 2시간 넘게 매일 반복되는 지속 얼굴 또는 입 통증
  • 기존사용 용어: 비전형얼굴통증

임상양상
  • 지속특발얼굴통증(PIFP)를 기술하기 위한 표현: "둔하고, 성가시고 아프다", "예리한 통증", "깊은 통증 또는 얕은 통증"
  •  스트레스에 의해 악화
  • 시간이 지나면서 두경부의 넓은 영역으로 퍼질 수 있음
  • 다른 통증질환(만성광범위통증, 민감성대장증후군)이나 정신과적 혹은 정신사회적 장애가 동반
  • 얼굴, 치아, 잇몸의 사소한 수술 또는 외상 등에 의해 시작 → 처음의 손상이 좋아진 후에도 특별한 국소 원인없이 지속
  • 비전형치통
    • 다른 일반적인 치과적문제 없이, 발치 후 치아 또는 치조에 생기는 지속통증
    • 지속특발얼굴통증의 아형으로 생각되나, 이보다는 더 국소적이고 발병연령은 더 어리고 성별편차가 더 고름

진단기준
  1. 진단기준 B와 C를 충족하는 얼굴 그리고/또는 입 통증
  2. >3개월에 걸쳐 하루 >2시간 동안 매일 반복
  3. 통증은 다음의 두 가지 모두
    1. 잘 국소화되지 않으며 말초신경의 분포를 따르지 않음
    2. 둔하고 아프거나 성가신 양상
  4. 임상 신경학적진찰은 정상
  5. 적절한 검사를 통해 치과적 원인은 배제됨
  6. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

 

 

중추신경병통증

  • 중추에서 기원되었으며, 다양한 임상양상을 보이고, 감각 이상을 동반할 수도 있고 안 할 수도 있는 편측 또는 양측두경부 통증. 원인에 따라 지속적이거나 관해되거나 재발

 

다발경화증(MS)에 기인한 중추신경병통증

중추뇌졸중후통증(CPSP)

개요

  • 다발경화증환자에서 삼차신경의 중추상행연결의 탈수초병변에 의해 발생 → 다양한 임상 양상
  • 뇌졸중 발생 → 삼차신경 상행연결의 병변, 경부 척수시상로 피질부 연결부 병변 →  뇌졸중 발생 6개월 이내 다양한 임상양상 발현: 얼굴통증 그리고/또는 두통 + 체간이나 침범된 측의 팔다리 증상  

임상양상

  • 중추신경병통증 ± 비통증성 감각이상(주로 이상감각이며 감각저하, 무감각, 통증저하, 이물감 등)
  • 통증은 다발경화증에 기인한 삼차신경병증처럼 발작적일 수도 있고, 지속적일 수도 있음
  • 대개는 편측인 얼굴통증이나 두통
  • 말초삼차신경이나 다른 뇌신경, 경추신경의 병변으로는 설명되지 않음

진단기준

  1. 진단기준 C를 충족하는 얼굴통증 그리고/또는 두통
  2. 다발경화증(MS)가 진단되고, MRI상 뇌간이나 삼차신경핵 상행로에 탈수초병변이 입증됨
  3. 통증이 탈수초병변과 시간연관성을 가지고 발생하거나, 통증으로 병변이 발견됨
  4. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음
  1. 진단기준 C를 충족하는 얼굴통증 그리고/또는 두통
  2. 허혈 혹은 출혈 뇌졸중이 발생함
  3. 다음의 두 가지 모두로 인과관계가 입증됨
    1. 통증은 뇌졸중 발병 6개월 이내에 발생
    2. 영상(보통 MRI)상 해당부위의 혈관성병변이 입증됨
  4. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음

 

 


얼굴통증: 진단적 접근

병력

  • 통증의 위치(Localization)
  • 통증의 시간패턴(Time pattern)
    • Onset (sudden, gradual)
    • Circadian distribution (day, night, random)
    • Course and progression (constant, paroxysmal-recurrent, slowly/rapidly progressive)
  • 통증 지속시간(Duration)
  • 통증의 양상(Quality)
  • 통증의 강도(Intensity)
  • 통증의 유발인자/완화인자(Precipitating and alleviating factors)
  • 동반된 증상/징후(Associated symptoms and signs)

 


설문지

  • Brief Pain Inventory, Beck Depression Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale, McGill Pain Questionnaire, Oral Impacts on Daily Performance (OHIP) 

 


신체검사

두경두에 초점을 맞춘 신체검사를 시행합니다.

  • 시진: 색깔 변화, 종창, 피부병변
  • 촉진: lumps, salivary glands 
  • 근육: 씹기근육, 두경부 근육 압통/trigger points, muscle hypertrophy, temporomandibular joint
  • 뇌신경 
  • 구강 검사

 


진단 검사

검사실 검사

  • 전신감염 등의 배제
  • cranial arteritis, auto-immune disorders (예. Sjogren’s syndrome)

 

영상 검사

  • Dental panoramic tomographs 
  • 초음파: salivary gland
  • CT, MRI

 

참고자료

[얼굴통증: 원인 및 감별진단]

  • Shamim T, MDS. A Simple Working Classification Proposed for Orofacial Pain (OFP) Commonly Encountered in Dental Practice. The Korean Journal of Pain 2013;26(4):407–8.
  • Gupta R, Mohan V, Mahay P, Yadav PK (2016) Orofacial Pain: A Review. Dentistry 6: 367.
  • Zakrzewska JM. Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. Br J Anaesth 2013;111(1):95–104.
  • Siccoli MM, Bassetti CL, Sándor PS. Facial pain: clinical differential diagnosis. Lancet Neurol 2006;5(3):257–67.

 

[얼굴통증: 진단적 접근]

  • Gupta R, Mohan V, Mahay P, Yadav PK (2016) Orofacial Pain: A Review. Dentistry 6: 367.
  • Zakrzewska JM. Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. Br J Anaesth 2013;111(1):95–104.
  • De Corso E, Kar M, Cantone E, et al. Facial pain: sinus or not? Acta Otorhinolaryngol Ital 2018;38(6):485–96.
 
 
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