경추성 두통(Cervicogenic Headache)

개요

경추성 두통을 이해하기 위한 기초

상부 경추의 통각수용구심신경(nociceptive afferents)과 삼차신경의 통각수용구심신경이 삼차신경목복합체(trigeminocervical complex)에서 같은 이차 신경세포로 수렴(convergence)되기 때문에 발생하는 것으로 추정된다.

• 근거
  • 고양이 실험
    

    삼차신경분지에 해당하는 상시상정맥동(superior sagittal sinus)을 전기적으로 자극	vs.	경추신경에 기인한 대후두신경을 전기적으로 자극
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    삼차신경미측핵과 경추의 등쪽뿔(dorsal horn) 모두에서 대사 활성도 및 혈류 증가		삼차신경미측핵과 상부 경추 모두에서 대사 활성도 증가

  • 사람 대상 실험: 경추의 고리중쇠관절(atlantoaxial joint)과 돌기사이관절(zygapophysial joint)이 일으키는 연관통의 부위를 실제적으로 확인한 연구

• C1 척수신경을 실험적으로 자극했을 때 피험군의 안와주변부 및 전두부에서 통증 유발
  • C2와 C3 척수신경을 실험적으로 자극했을 때 후두부와 경부에 통증 유발
  • C4 이하의 척수신경을 실험적으로 자극했을 때는 뚜렷한 두통이 동반되지 않음
  • C1-3 상부 경추의 통증을 일으키는 질환은 삼차신경 구심신경에 해당하는 부위인 안와부, 전두부 및 두정부에도 통증 유발 가능

척수경수시상로(spinocervicothalamic tract)와 삼차신경목복합체가 연결되어 있음을 고려할 때, C4 이하의 척수신경에서의 자극이 두통을 전혀 일으킬 수 없다고 아직 확정적으로 말할 수는 없지만, 일반적으로 경부인성 두통은 C1-3 상부 경추에 기인한 것으로 여겨지고 있다.

진단

병력

• 경부인성 두통은 편측을 침범하는 만성 두통질환

좌우의 편측성이 보존되기에 좌우로 방향이 바뀌지 않는 중요한 특징을 지닌다.

• P: 경부의 잘못된 움직임이나 자세에 의해 유발되고, 휴식을 취하면 호전되는 형태
• Q: 심부에서 느껴지는 무딘 양상의 긴장형 통증이 비박동성으로 확장되는 형태
• R: 첫 통증은 대부분 편측의 경부 또는 후두부에서 시작을 하며, 이러한 통증이 점차 동일한 편측의 전측두부 및 후두부로 방사되는 양상을 보임. 전측두부의 통증이 보다 보편적
• S
• T: 두통의 지속시간은 수 시간에서 수 일 까지도 가능하며, 심한 경우에는 호전없이 지속적인 통증 호소 가능
• 동반증상: 경부의 경직 및 감소된 운동범위. 동측 어깨 및 팔의 통증. 흔하지는 않지만 일부에서 다양한 동반 증상 호소(구역, 이명, 어지럼증, 빛공포증, 소리공포증, 흐린 시야, 수면장애)

경부인성 두통의 진단기준

• 대표적 두 그룹: Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG), International Classification of Headache Disorders (ICHD)

Cervicogenic Headache International Study Group (CHISG)

• 진단기준은 진단이 용이한 면은 있으나, 편두통을 비롯한 다양한 원발두통을 무시한 채 환자를 경부인성 두통으로 과진단 가능성 존재

International Classification of Headache Disorders (ICHD) 3판

• 경부인성 두통의 정의를 보다 제한적으로 엄격하게 규정. 경부의 원인질환에 대한 해부학적 근거 및 그와의 관련성을 중요시 여김

신체검사

• 운동범위: 굴곡, 신전, 회전 등
• 촉진: 경부의 돌기사이관절(facet joint) / 대후두신경, 소후두신경 및 상부 경부의 근육들의 압통여부 

운동범위 및 압통을 확인하는 과정에서 환자가 평상시 호소하는 두통 및 경부통이 재현됨을 보이는 것이 중요하다.

과도한 전방 두부위자세(forward head position, FHP)

• 가장 흔히 언급되는 비정상적인 자세
• 특정 진단에 대한 특이도는 낮은 편
• 측정방법: 환자가 최선의 중립 경추 자세로 서 있을 때, 귀구슬(tragus)을 기준으로 수직으로 내려 그은 선이 등세모근(trapezius) 중앙부로부터 얼마나 멀어져 있는가를 통해 측정 가능

• 경부의 신전근(cervical extensor muscles)들의 단축과 관련 

• 전방 두부위 자세는 만성 긴장형두통 환자에서도 매우 흔함 → 경부인성 두통과 긴장형두통의 감별진단에 큰 도움이 되지는 못함

경추굴곡회전검사(cervical flexion rotation test, CFRT)

경부의 제한된 운동범위는 경부인성 두통의 핵심적 특징 중 하나이다.

• 경부인성 두통의 원인으로 알려진 C1-3의 상부경추의 운동범위를 평가하는 검사로 가장 권고되는 검사
• 고개를 앞으로 굴곡시킨 상태에서 수동적으로 머리를 회전시킴으로써 경추의 운동범위 확인
• 경추가 완전히 굴곡된 상태에서는 경추의 회전운동이 대부분 C1-2에 국한되므로, C1-3상부 경추의 운동범위를 확인하는데 매우 중요한 검사

경부인성 두통을 진단하고 다른 질환과 감별하는데 임상적 중요성이 매우 높은 검사이다. 한 연구에서는 경추굴곡회전검사에서의 운동범위 제한이 경부인성 두통과 편두통, 긴장형두통 및 건강 대조군의 감별 진단에 나이에 상관없이 매우 유용함이 확인되었다. 경부인성 두통의 진단에서 가장 높은 신뢰도와 가장 강력한 진단 정확도를 지닌 검사로 여겨지고 있다.

• 수동적 운동범위 폭 평균(경부인성 두통환자에서 두통을 유발하는 쪽으로 경추굴곡회전검사를 할 경우): 28° (정상인: 평균 44° 정도)
  • 절사점(cut off value)을 32°로 할 경우 경부인성 두통의 진단에 대한 정확도는 85-91%
  • 좌우측 차이가 10° 이상 보일 경우 경부인성 두통의 진단을 시사하는 연구 존재

영상검사

병력, 신체검사를 통해 경부인성 두통이 의심되고 다른 진단에 대한 배제가 어느 정도 이루어진다면 경부인성 두통에 대한 영상 검사를 적극적으로 시행한다.

• 영상검사는 ICHD-3 진단기준에도 명시된 것처럼 경부인성 두통의 진단에 매우 중요

초음파

• C2 신경뿌리로부터 기인한 후두신경이 건막(aponeurosis)의 피하층에 도달할 때까지의 대부분의 경로 확인 가능
• 신경 단면적의 비대를 동반한 신경포착(entrapment)의 객관적인 증명도 가능

X-ray

• 경추의 관절염 또는 머리목부분의 구조적 불안정성을 객관적으로 증명해 주는 좋은 도구

경추 CT (Computed tomography)

• 경추 뼈조직의 병리학적 이상소견이 의심될 경우 반드시 고려

MRI (Magnetic resonance imaging)

• 경부인성 두통의 진단에서 가장 권고되는 영상검사
• 경추 자체의 평가 + 주변 후두부/경부의 연조직 및 신경 평가

기타 검사

• 진단적 차단술: 경추성 통증과 연관된 구조물에 리도카인과 같은 국소마취제를 사용하여 진단적 차단술 시행 → 두통 감소 시 진단에 도움

감별진단

두통과 경부통을 함께 호소하는 경우의 감별 진단

1. Primary Headache Disorders
   1. Migraine
   2. Tension-type headache with pericranial tenderness
2. Secondary Headache Disorders
   1. Headache associated with Cranio-cervical dystonia
   2. Headache attributed to Chiari malformation
   3. Headache attributed to cervical carotid or vertebral artery dissection
   4. Headache attributed to whiplash
   5. Cervicogenic headache
3. Painful lesions of the cranial nerves and other facial pain
   • Occipital neuralgia

• 감별해야 할 대표적인 질환: 경부인성 두통, 편두통, 긴장형두통, 후두신경통

일부 연구에서 원발두통 환자의 85.7%까지도 경부통이 확인된 바 있다. 경부통은 이중에서 특히 편두통 및 긴장형두통에서 흔하다.

경부인성 두통, 편두통, 긴장형두통 및 후두신경통에서 증상의 중첩을 보이는 것은 상부 경추와 삼차신경의 통각수용구심신경이 삼차신경목복합체에서 기능적 공유를 보이는 수렴을 보이는 것에 기인한 듯 싶다.

편두통

• 경부통은 전구기(prodrome), 두통발작기, 후구기(postdrome) 모두에서 발생 가능
• 경부인성 두통에서도 이명, 어지럼증, 구역감과 같은 증상 동반 가능: 뇌신경(cranial nerve) 중 전정와우신경(vestibulocochlear nerve), 혀인두신경(glossopharyngeal nerve) 및 미주신경(vagus nerve)은 서로 연결되어 있기 때문

긴장형두통

• 경부인성 두통 환자에서도 근막통증 유발점(myofascial trigger point) 존재: 흔히 두번째 경추의 가로돌기(transverse process) 부위 → 두부 및 머리널판근(splenius capitis), 승모근(trapezius), 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid) 및 후두하 근육들(suboccipital muscles)에 다양한 양상의 방사통 유발 가능

두개주변 압통과 관련된 긴장형두통과 유사한 양상을 보일 수 있다.

후두신경통

• 경부인성 두통처럼 상부 경추관절에서 기인하는 후두부의 연관통으로 발현 
• 경부인성 두통과의 공통점: 한쪽에만 국한, 뒤에서 시작하여 앞쪽으로 방사

경부인성 두통의 감별진단

치료

중재적 치료(Interventional treatment)

• 종류: 통증유발점 주사(trigger point injection, TPI), 신경 차단술, 관절강내주사, 고주파열응고술, 보톡스 주사, 말초신경자극기 삽입술 등

통증유발점 주사(trigger point injection, TPI)

신경 차단술(Nerve block)

1. 대후두신경 및 소후두신경 차단술(Greater/Lesser occipital nerve block)
   • 경추성 두통뿐만 아니라, 만성 편두통, 후두 신경통 등 여러 두통의 증상에 많이 시행되는 치료법
2. 제3후두신경 차단술(Third occipital nerve block)
   • 경추 2-3 후관절
     • 정상 지원자를 대상으로 한 실험적 연구에서 경추 2-3 후관절(zygapophyseal joint, facet joint)의 통증이 두통의 형태로 나타날 수 있다는 결과 발표
     • 경추성 두통 증례 중 약 70%에서 관여
     • 제3후두신경(third occipital nerve, TON)의 관절지(articular branch)의 지배를 받음 → TON은 C3 척수신경의 후지내측지(the medial branch of the C3 doral ramus) 중 표층내측지(superficial branch)에 해당
   • TON 차단술: C-arm 투시술을 이용한 방법, 초음파를 이용한 접근법
   • 국소 마취제를 이용한 진단적 차단술에 효과를 보였으나, 지속시간이 길지 않다면 경피적 고주파열응고술(radiofrequency ablation) 시행 가능
3. 후관절 후지내측지차단술(Medial branches block, MBB)
   • 시행근거: 경추성 두통을 유발할 수 있는 목의 통증 발생점(pain generator)은 후관절이 가장 유력
     경추성 두통 치료에서 상부 경추 신경뿐만 아니라, C3-5 후지내측지차단술(medial branches block, MBB)도 유효하다.
   • 국내: 6개월 이내에 진단적 차단술을 2회 시행하고 효과가 입증되면 해당부위에 고주파열응고술을 시행하여 치료 효과 연장 가능

경막외 스테로이드 주입술(Cervical epidural steroid injection, CESI)

• CESI
  • 효과와 안정성이 입증된 치료법
  • 주요 적응증: 경추 추간판의 퇴행성 변화, 추간판 탈출증 또는 신경근의 자극 등에 의해 발생한 축성 통증(axial pain), 방사통(radicular pain) 및 신경뿌리병증(radiculopathy) 등
• 시행근거
  • 경추 척수신경의 자극이 경추성 두통의 유발 요인
  • CESI: 스테로이드 자체의 항염증 작용 + c-fiber로의 통각 신호전달 차단

관절강내 주입술(Intra-articular injection)

• 고리중쇠관절(atlantoaxial joint, AAJ)
  • 머리와 목의 회전운동에 주로 관여하는 관절로 C1과 C2의 추체가 만나 이루어지는 관절
  • 고리중쇠관절의 자극이 머리에서 연관통의 형태로 발현
• 고리후두부관절(atlantooccipital joint, AOJ)
  • AAJ와 마찬가지로 연관통의 원인이 될 수 있는 윤활 관절(synovial joint)
  • AOJ에 기인한 통증을 호소하는 환자에서 편타손상(whiplash injury)과 같은 외상, 퇴행 변화, 류마티스 관절염 등의 병력이 흔히 보고됨

경추 2번 신경절 차단술(C2 dorsal root ganglion block)

• 시행 근거: 경추성 두통은 C1-3 척수신경의 지배를 받는 구조물에서 기인. 그 중 C2 척수 신경이 다른 신경들 보다 손상에 의한 포착(entrapment)에 취약할 가능성이 있음수 있음(C2 척수 신경은 추간공 크기의 76% 차지)
• 보통 투시술(fluoroscopy) 하에 차단술 시행
• (임상적으로 의심된다면) 차단술 시행 전 영상검사 선행 필요: 드물게 C2 척수 신경이 수막종(meningioma)에 의해 압박을 받거나, 척추동맥 또는 다른 혈관의 변형에 의한 영향을 받는 경우 존재

고주파열응고술(Radiofrequency ablation, RFA)

• 경추성 두통의 치료법 중에 가장 많이 연구된 분야 중 하나
• 종류
  1. 고식적 고주파열응고술(conventional RFA, CRF)
  2. 박동성 고주파열응고술(pulsed RFA, PRF)

보툴리눔 독소 주사(Botulinum toxin injection)

• 보툴리눔 독소(botulinum toxin, BTX)는 근육의 시냅스전 신경근 말단에 작용하여 신경전달 물질인 아세틸콜린의 분비를 일시적으로 억제하는 물질
• 통증 조절에도 유효: 말초 감작 및 중추 감작의 원인이 되는 신경전달물질 분비↓

후두신경자극술(Occipital nerve stimulation, ONS)

• 약물치료, 물리치료, 중재적 치료에도 효과가 없는 만성편두통, 삼차자율신경두통, 군발두통 및 다른 불응성 두통 환자에서 고려해 볼 수 있는 말초신경자극술(peripheral nerve stimulation; PNS)

참고자료

• Bae DW, Choi KE, Kim SH, Park JW. Diagnosis of Cervicogenic Headache. Korean Journal of Headache 22(1):12-19, 2021
• Shim JW, Moon KU, Park HJ. Diagnosis and Interventional Treatment of Cervicogenic Headache. Korean Journal of Headache 22(1):1-11, 2021