근막통증 증후군(Myofascial pain syndrome)

• 근막통증 증후군을 이해하기 위한 가장 중요한 개념!! 
• 대부분 근육 내에[간혹 건(tendon) 또는 인대(ligament)에 발생]에 발생하는 매우 예민한 압통점. Taut band 내에 위치
• 통증유발점의 가장 두드러진 임상적 특징은 해당 근육의 활동과 연관되어 생기는 통증과 이에 대한 특징적인 증상 및 신체검사 소견
• 섬유근육통에서의 압통점과의 비교: ① taut band 안에 위치; ② 비대칭적; ③ 어떤 근육이든 침범가능; ④ 해당 근육의 원위부에 연관 통증 유발

• 증상이 없는 경우 
• 1세 이후의 유아에서 발견되기 시작하여 대부분 성인에서 발견
• 성장하면서 신경과 근육에 반복적인 손상을 입게 되고 이에 대한 반응으로 근육 내 잠복 통증유발점 형성
• 주로 승모근과 견갑거근에서 호발
• 압통이나 국소 연축 반응이 없을 수도 있음

• 통증을 포함하여 임상 증상이 있는 경우
• 잠복 통증유발점에 역치를 넘는 해로운 자극이 가해지면 활성화되어 활성통증유발점이 되고, 이에 대한 증상 및 징후가 근막통증증후군에 해당
• 움직일 때 뿐 아니라 휴식 상태에서도 통증(+)
• 국소 연축 반응 및 점핑 현상을 보임

• 근육 내에 생긴 단단한 띠

• 유발점을 포함한 taut band를 수직으로 비비거나 눌렀을 때 해당 근육이 순간적으로 수축하는 현상

• 유발점을 포함한 taut band를 계속 압박하거나 바늘을 삽입할 때 발생하는 심한 연관통증으로 인해 환자가 아파서 펄쩍 뛰게 되는 현상

• 유발점이 생긴 근육에 다른, 근육 원위부에 발생하는 통증
• 신경지배와 연관된 방사통과는 대부분 무관한 양상: 신경 지배 분포보다는 근육 분포를 따르는 편

• 해당 근육의 급작스러운 과도한 기계적인 과사용이나 손상, 지속적이거나 반복적인 근육의 과부하
• 악화인자(스트레스, 나쁜자세 등)
• 근육을 지속적으로 단축된 자세로 장기간 유지

• 적절한 휴식과 악화인자의 제거 및 효과적인 치료

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• 해당 근육의 잠재적인 통증 유발점이 활동성으로 변환

• 통증유발점 제거, 잠재성으로 변환

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• 다양한 증상 유발

• 해당 증상 소실

• 통증은 간헐적으로 나타나면서 악화와 완화를 반복
• 특정 움직임이나 자세에 의해 악화되는 양상이며 특정 자세나 휴식에 의해 어느 정도 완화되는 양상을 보임

• 경계가 명확하지는 않지만 국소적으로 분포하는 비표재성의 욱신거리거나 묵직한 양상의 통증 호소
• 예리하고(sharp) 경계가 명확한 피부에 존재하는 양상의 통증은 잘 호소하지 않음

• 특정 사건에 의해 급성으로 발생하는 경우 → 환자가 해당 사건이나 움직임을 대개는 정확히 기억, 원인 파악과 치료에 많은 도움을 줌
• 점진적으로 오랜 시간에 걸쳐 통증이 유발되는 경우(대부분의 경우) →근육의 만성적인 과부하에 의해 발생하며 환자가 통증을 자각하기까지 시간이 오래 걸리고 정확한 유발요인을 찾기도 어려움

근육의 주행 방향에 직각으로 근육 밑 조직에 대고 비비듯이 촉진하는 방법

엄지손가락과 집게손가락을 사용해서 단단한 띠를 꼬집듯이 집어 보는 방법

• TPs에 1-2cc 정도 소량의 마취제 주사
• TPs를 정확히 천자하는 것이 중요!

• 2-12cc의 마취제를 TPs뿐 아니라, Taut band 전체에 주사(점당 0.2cc 정도씩)
• 주사바늘을 완전히 빼지 않고, 피하지방까지 후퇴하였다가 방향을 약간 바꾸어 다시 삽입하여 부채살 모양을 만듦

• 주사 후 통증(post-injection soreness)이 심할 수 있다. 

• 2%(최대 용적 2ml), 1%(최대 용적 2~5ml)
• 주사 용적이 5ml 이상이 필요시에는 1% lidocaine을 0.9% 생리식염수로 희석하여 사용
• 1% Procaine을 사용한 신경 차단 후 19분 후 감각이 돌아오는데 반해 1% Lidocaine의 경우 40분 후 감각이 회복

• 국소 마취제 중에 근 독성이 가장 적음
• 생리식염수로 희석한 0.5~1%. 최대량은 1g이지만 한 회 치료당 20 mL를 넘지 않음

• Dry needling이 lidocaine 또는 steroid 등의 단독 또는 혼합 주사와 비교했을 때 효과 차이 없음. 치료 후 치료부위의 국소 통증이 좀 더 심함

• 환자의 자세
  • 환자의 실신을 방지하기 위해 반드시 진찰대에 환자를 눕힌 후에 주사 
  • 어깨 목 부위의 주사 시에는 앉은 채 의료용 소형베개를 진찰실 책상 위에 놓고 환자로 하여금 양손으로 베개를 잡게 하고 이마를 베개에 댄 후 안전하게 주사
• Trigger point를 P/E을 통해 결정 후 주사할 부위를 알코올솜으로 소독
• 환자에게 sharp pain, muscle twitching, unpleasant sensation 등을 설명

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• 주사할 지점을 1,2번째 손가락, 혹은 2,3번째 손가락으로 고정시킴
• Trigger point에서 1-2cm떨어진 지점을 찔러 피부와 30°정도의 각도로 비스듬히 주사바늘을 서서히 진입시킴
• 주사 바늘이 trigger point에 위치한 것을 확인 후 혈관으로 들어가지 않았음을 확인하기 위해 주사기를 당겨보면서 혈액이 regurge되는지 확인한 후 이상 없으면, 국소마취제를 0.2 mL 정도 주입
• 주사 바늘을 피하조직까지 후퇴시켜 trigger point의 위, 아래, 양 옆부분으로 차례로 바늘을 진입시키고 마취제를 주사

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• 주사 후에는 해당 부위에 대한 압통점 유무를 재평가
• 주사 후 해당 근육에 대한 스트레칭이 TPI의 효과를 극대화시킨다는 보고 존재
• 주사 부위의 불편감이 사라지기 전까지 동일 근육에 대한 TPI 재시도는 권하지 않음
• 주사 후에는 거의 모든 경우에 근육의 불편감(soreness)이 존재하며 미주신경 실신(vasovagal syncope), 감염, 기흉, 주사 바늘 파손, 혈종 등과 같은 합병증이 존재할 수 있으므로 주의를 요함

• 주사 후 30초 이상 눌러야 함
• SCM은 특히 bleeding이 잘 되므로 주의해야 함
• TPZ는 잘 부음
• 아스피린 복용할 경우 주의

• 하루 이틀은 주사 부위가 아프다고 설명해야 함
• twitching 반응이 센 곳일수록 통증이 더 심함

• 일반적으로 알코올 소독으로 충분함
• 당뇨 환자는 감염을 막기 위해 베타딘 소독까지 시행
• 한 부위에 한 바늘만 사용

• TPZ, levator, Rhomboid muscle 찌를 때 조심해야 함
• TPZ, Levator는 눕혀서 찌르면 잘 생기지 않음
• Rhomboid m.은 아래쪽 늑골을 만진 상태에서 늑골을 향해 찌름