⑧ Gluteus muscles (maxi, medius, minimus), tensor fascia lata, piriformis
⑨ Rectus femoris*, vastus medialis
⑩ Flexor and extensor muscles of the forearm
⑪ Pectoral muscles (major, minor)
⑫ Foot muscles (interossei)
* active trigger points의 가장 흔한 이환 부위
치료의 실제
주사 방법의 종류
Travell`s technique
Fischer`s technique
Dry needling
TPs에 1-2cc 정도 소량의 마취제 주사
TPs를 정확히 천자하는 것이 중요!
2-12cc의 마취제를 TPs뿐 아니라, Taut band 전체에 주사(점당 0.2cc 정도씩)
주사바늘을 완전히 빼지 않고, 피하지방까지 후퇴하였다가 방향을 약간 바꾸어 다시 삽입하여 부채살 모양을 만듦
주사 후 통증(post-injection soreness)이 심할 수 있다.
주사 약물
주사액은 1% lidocaine이나 1% procaine이 가장 많이 사용
Lidocaine
2%(최대 용적 2ml), 1%(최대 용적 2~5ml)
주사 용적이 5ml 이상이 필요시에는 1% lidocaine을 0.9% 생리식염수로 희석하여 사용
1% Procaine을 사용한 신경 차단 후 19분 후 감각이 돌아오는데 반해 1% Lidocaine의 경우 40분 후 감각이 회복
procaine
국소 마취제 중에 근 독성이 가장 적음
생리식염수로 희석한 0.5~1%. 최대량은 1g이지만 한 회 치료당 20 mL를 넘지 않음
Dry needling
Dry needling이 lidocaine 또는 steroid 등의 단독 또는 혼합 주사와 비교했을 때 효과 차이 없음. 치료 후 치료부위의 국소 통증이 좀 더 심함
시행 방법
주사 전 준비
환자의 자세
환자의 실신을 방지하기 위해 반드시 진찰대에 환자를 눕힌 후에 주사
어깨 목 부위의 주사 시에는 앉은 채 의료용 소형베개를 진찰실 책상 위에 놓고 환자로 하여금 양손으로 베개를 잡게 하고 이마를 베개에 댄 후 안전하게 주사
Trigger point를 P/E을 통해 결정 후 주사할 부위를 알코올솜으로 소독
환자에게 sharp pain, muscle twitching, unpleasant sensation 등을 설명
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주사방법
주사할 지점을 1,2번째 손가락, 혹은 2,3번째 손가락으로 고정시킴
Trigger point에서 1-2cm떨어진 지점을 찔러 피부와 30°정도의 각도로 비스듬히 주사바늘을 서서히 진입시킴
주사 바늘이 trigger point에 위치한 것을 확인 후 혈관으로 들어가지 않았음을 확인하기 위해 주사기를 당겨보면서 혈액이 regurge되는지 확인한 후 이상 없으면, 국소마취제를 0.2 mL 정도 주입
주사 바늘을 피하조직까지 후퇴시켜 trigger point의 위, 아래, 양 옆부분으로 차례로 바늘을 진입시키고 마취제를 주사
↓
주사 후 재평가 및 주의사항
주사 후에는 해당 부위에 대한 압통점 유무를 재평가
주사 후 해당 근육에 대한 스트레칭이 TPI의 효과를 극대화시킨다는 보고 존재
주사 부위의 불편감이 사라지기 전까지 동일 근육에 대한 TPI 재시도는 권하지 않음
주사 후에는 거의 모든 경우에 근육의 불편감(soreness)이 존재하며 미주신경 실신(vasovagal syncope), 감염, 기흉, 주사 바늘 파손, 혈종 등과 같은 합병증이 존재할 수 있으므로 주의를 요함
출혈 및 혈종
주사 후 30초 이상 눌러야 함
SCM은 특히 bleeding이 잘 되므로 주의해야 함
TPZ는 잘 부음
아스피린 복용할 경우 주의
통증
하루 이틀은 주사 부위가 아프다고 설명해야 함
twitching 반응이 센 곳일수록 통증이 더 심함
감염
일반적으로 알코올 소독으로 충분함
당뇨 환자는 감염을 막기 위해 베타딘 소독까지 시행
한 부위에 한 바늘만 사용
기흉
TPZ, levator, Rhomboid muscle 찌를 때 조심해야 함
TPZ, Levator는 눕혀서 찌르면 잘 생기지 않음
Rhomboid m.은 아래쪽 늑골을 만진 상태에서 늑골을 향해 찌름
환자 설명
마취제의 영향으로 감각이 무딘 느낌이 들 수 있지만 대개 1시간 이내(45분 정도 후)에 사라집니다. 주사 후 하루이틀 정도는 통증이 더 심해지거나 멍이 들 수 있습니다. 통증(유발점)이 재발하지 않으려면 주사 후 스트레칭 운동이 매우 중요합니다. 더운 찜질을 하거나, 반신욕, 전기치료 등의 물리치료도 도움이 됩니다. 한번의 치료에 한두 군데만 주사요법을 시행하는 것이 적절하며, 1-2주에 한번씩 주사요법을 시행하게 됩니다.
참고자료
박진호. 근막통증증후군. 가정의학회지 2009;30(suppl)(11):S27–S33.
Kim EK. Fallacies of Myofascial Pain Syndrome. Clinical Pain 2016;15:86-91
Lee SC. Myofascial Pain Syndrome: Pros. Clinical Pain 2016;15:83-85
Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons myofascial pain and dysfuncting the trigger point manual volume 1. 2nd edition. Baltimore Lippincott Williams & Wilkins;
Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol 2004;14(1):95–107.