근막통증 증후군(Myofascial pain syndrome)


목차

개요

근막통증 증후군이란?

  • 골격 근육(myo)과 근육을 감싸는 근막(fascia)에 존재하는 근막통증 유발점(myofascial trigger point)이 활성화되어 나타나는 일련의 증상 및 징후(감각, 운동, 자율신경계)들을 통칭하는 표현이며 이 중 가장 두드러진 증상은 국소적인 근육 통증
  • 다른 명확한 질환 없이 발생하는 근육의 통증과 압통에 대한 가장 잘 알려진 기전 모델


근막통증 증후군의 특징적 징후

  1. Taut band와 동반하는 근육통
  2. 압통(trigger point) 및 연관 통증(referred pain)
  3. 경축 반응(twitch response)


 

통증유발점(Trigger Point, TrP)
  • 근막통증 증후군을 이해하기 위한 가장 중요한 개념!! 
  • 대부분 근육 내에[간혹 건(tendon) 또는 인대(ligament)에 발생]에 발생하는 매우 예민한 압통점. Taut band 내에 위치
  • 통증유발점의 가장 두드러진 임상적 특징은 해당 근육의 활동과 연관되어 생기는 통증과 이에 대한 특징적인 증상 및 신체검사 소견
  • 섬유근육통에서의 압통점과의 비교: ① taut band 안에 위치; ② 비대칭적; ③ 어떤 근육이든 침범가능; ④ 해당 근육의 원위부에 연관 통증 유발

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잠복(latent) 통증 유발점
  • 증상이 없는 경우 
  • 1세 이후의 유아에서 발견되기 시작하여 대부분 성인에서 발견
  • 성장하면서 신경과 근육에 반복적인 손상을 입게 되고 이에 대한 반응으로 근육 내 잠복 통증유발점 형성
  • 주로 승모근과 견갑거근에서 호발
  • 압통이나 국소 연축 반응이 없을 수도 있음


활성(active) 통증유발점
  • 통증을 포함하여 임상 증상이 있는 경우
  • 잠복 통증유발점에 역치를 넘는 해로운 자극이 가해지면 활성화되어 활성통증유발점이 되고, 이에 대한 증상 및 징후가 근막통증증후군에 해당
  • 움직일 때 뿐 아니라 휴식 상태에서도 통증(+)
  • 국소 연축 반응 및 점핑 현상을 보임

 

Taut Band
  • 근육 내에 생긴 단단한 띠

Local Twitch Responses
  • 유발점을 포함한 taut band를 수직으로 비비거나 눌렀을 때 해당 근육이 순간적으로 수축하는 현상

Jump Sign
  • 유발점을 포함한 taut band를 계속 압박하거나 바늘을 삽입할 때 발생하는 심한 연관통증으로 인해 환자가 아파서 펄쩍 뛰게 되는 현상

연관 통증[Referred (Trigger-Point) Pain]
  • 유발점이 생긴 근육에 다른, 근육 원위부에 발생하는 통증
  • 신경지배와 연관된 방사통과는 대부분 무관한 양상: 신경 지배 분포보다는 근육 분포를 따르는 편
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임상양상

  • 근막통증 증후군에 의한 다양한 증상들은 통증 유발점의 활성화에 의한 경우가 대부분

통증 유발점의 활성화

통증 유발점의 해소

  • 해당 근육의 급작스러운 과도한 기계적인 과사용이나 손상, 지속적이거나 반복적인 근육의 과부하
  • 악화인자(스트레스, 나쁜자세 등)
  • 근육을 지속적으로 단축된 자세로 장기간 유지
  • 적절한 휴식과 악화인자의 제거 및 효과적인 치료

  • 해당 근육의 잠재적인 통증 유발점이 활동성으로 변환
  • 통증유발점 제거, 잠재성으로 변환

  • 다양한 증상 유발
  • 해당 증상 소실

 

통증

P

  • 통증은 간헐적으로 나타나면서 악화와 완화를 반복
  • 특정 움직임이나 자세에 의해 악화되는 양상이며 특정 자세나 휴식에 의해 어느 정도 완화되는 양상을 보임

근막통증 증후군에 의한 통증이 악화될 수 있는 상황

근막통증 증후군에 의한 통증이 완화될 수 있는 상황

  1. 단축된 자세에서의 특정 근육의 과도한 사용
  2. 수동적인 근육신장
  3. 통증유발점에 대한 압박
  4. 통증유발점이 발생한 근육을 오랜 기간동안 단축된 상태로 놓아둘 때
    예) 잘못된 자세로 장시간 수면 후 일어날 때의 통증 악화, 잘못된 자세로 의자에 오랫동안 앉아 있다가 일어날 때의 통증 악화
  5. 통증유발점이 생긴 근육의 지속적이거나 반복적인 수축
    예) 미용사가 반복적으로 머리를 빗을 때 어깨 주위 근육의 통증 악화
  6. 추운 날씨, 바이러스 감염, 스트레스 등에 의한 신경과민 등에 의한 자율신경의 과민화
  1. 단기간의 휴식
  2. 따뜻한 목욕이나 샤워 후의 점진적이고 서서히 행해지는 해당 근육의 신장(stretching)
  3. 온습포나 열치료를 통증유발점에 시행
  4. 단기간의 가벼운 유산소 운동
  5. 효과가 입증된 각종 근막통증 치료법의 시행

 

Q

  • 경계가 명확하지는 않지만 국소적으로 분포하는 비표재성의 욱신거리거나 묵직한 양상의 통증 호소
  • 예리하고(sharp) 경계가 명확한 피부에 존재하는 양상의 통증은 잘 호소하지 않음

R

S

T

  • 특정 사건에 의해 급성으로 발생하는 경우 → 환자가 해당 사건이나 움직임을 대개는 정확히 기억, 원인 파악과 치료에 많은 도움을 줌
  • 점진적으로 오랜 시간에 걸쳐 통증이 유발되는 경우(대부분의 경우) →근육의 만성적인 과부하에 의해 발생하며 환자가 통증을 자각하기까지 시간이 오래 걸리고 정확한 유발요인을 찾기도 어려움

  

기타 증상 

  • 움직임의 제한(Limited Range of Motion)
  • 근력 저하
  • 자율 신경계 이상 반응
  • 우울증
  • 수면 장애

 



진단

  • 공식적인 진단 기준이 없고, 진단할 수 있는 검사실 검사 또는 영상 검사 또한 없음
  • 현재로서는 숙련된 의사에 의한 철저한 신체검사에 의해서 진단이 이루어짐

 

신체검사

  • 통증을 호소하는 부위 또는 통증을 유발한 원인으로 생각되는 부분을 주의 깊게 촉진하는 것이 중요!!
  • 촉진 방법

누르기 촉진(flat palpation)

집게 촉진(pincer palpation)

근육의 주행 방향에 직각으로 근육 밑 조직에 대고 비비듯이 촉진하는 방법

엄지손가락과 집게손가락을 사용해서 단단한 띠를 꼬집듯이 집어 보는 방법

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현재까지 알려진 근막통증 증후군의 특징적인 증상 및 신체검사 소견
  1. Spot tenderness (or jump sign )
    • 압통 자체는 다양한 근골격계 질환에서 나타날 수 있으므로 특이적이지는 않음
  2. Pain recognition
    • 통증을 유발하는 지점을 압박하였을 때 환자가 평상시에 느끼던 양상의 통증을 느끼는 경우 해당 압박부위는 평소 환자의 통증을 설명할 수 있는 통증유발점에 해당
  3. Palpable taut band
    • Taut band는 통증이나 근막통증 증후군의 다른 증거가 없는 사람들에게서도 때때로 보이는 소견(단독으로 진단에 특이적이지는 않음)
    • 만져지는 taut band안에 통증을 유발하는 결절이 같이 만져진다면 믿을만한 근막통증 증후군의 소견!!
  4. Recognized referred pain
    • 통증유발점(active TrP)를 눌렀을 때 평소 환자가 느끼던 양상의 통증이나 이상감각이 재현되는 경우 진단에 매우 특이적
  5. Twitch responses
    • 근막통증 증후군에 매우 특이적인 소견

 

Recommended Criteria for identifying a Latent Trigger Point or an Active Trigger Point
Essential Criteria
  1. Taut band palpable (if muscle accessible)
  2. Exquisite spot tenderness of a nodule in a taut band
  3. Patient’s recognition of current pain complaint by pressure on the tender nodule(identifies an active trigger point)
  4. Painful limit to full stretch range of motion

Confirmatory Observations
  1. Visual or tactile identification of local twitch response
  2. Imaging of a local twitch response induced by needle penetration of tender nodule
  3. Pain or altered sensation (in the distribution expected from a trigger point in that muscle) on compression of tender nodule
  4. Electromyographic demonstration of spontaneous electrical activity characteristic of active loci in the tender nodule of a taut band


 

감별진단

  • 섬유근통 증후군: 근막통증 증후군과 감별해야 할 대표적인 질환
  • 주요 감별진단해야 할 질환: 편두통, 후두부두통, 긴장형두통, 턱관절장애, 이통, 경추추간판탈출증, 오십견, 회전근개손상, 심근경색, 좌골신경통, 복통, 골반통

 

 


치료

주요 치료방법

근막유발점(myofascial trigger points)의 효과적인 치료법

  • Clinician or patient-administered manual therapy
    • Passive rhythmic release (cyclic contract-relax-passive stretch)
    • Active rhythmic release (cyclic contract-relax-active stretch)
    • Trigger-point pressure release
  • Clinician-administered manual therapy
    • Spray and stretch
  • Needle therapy
    • Dry needling or injections

 


통증 유발점 주사

활동성 유발점의 호발부위

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① Posterior neck muscle

② SCM* and scalenus muscle*

③ Trapezius*

④ Infraspinatus

⑤ Supraspinatus

⑥ Levator scapulae*, rhomboid, thoracic paraspinalis

⑦ Lumbar spinalis (quadratus lumborum*)

⑧ Gluteus muscles (maxi, medius, minimus), tensor fascia lata, piriformis

⑨ Rectus femoris*, vastus medialis

⑩ Flexor and extensor muscles of the forearm

⑪ Pectoral muscles (major, minor)

⑫ Foot muscles (interossei)

* active trigger points의 가장 흔한 이환 부위


치료의 실제

주사 방법의 종류

Travell`s technique 

Fischer`s technique

Dry needling

  • TPs에 1-2cc 정도 소량의 마취제 주사
  • TPs를 정확히 천자하는 것이 중요!
  • 2-12cc의 마취제를 TPs뿐 아니라, Taut band 전체에 주사(점당 0.2cc 정도씩)
  • 주사바늘을 완전히 빼지 않고, 피하지방까지 후퇴하였다가 방향을 약간 바꾸어 다시 삽입하여 부채살 모양을 만듦
  • 주사 후 통증(post-injection soreness)이 심할 수 있다. 

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주사 약물
  • 주사액은 1% lidocaine이나 1% procaine이 가장 많이 사용
Lidocaine
  • 2%(최대 용적 2ml), 1%(최대 용적 2~5ml)
  • 주사 용적이 5ml 이상이 필요시에는 1% lidocaine을 0.9% 생리식염수로 희석하여 사용
  • 1% Procaine을 사용한 신경 차단 후 19분 후 감각이 돌아오는데 반해 1% Lidocaine의 경우 40분 후 감각이 회복

procaine
  • 국소 마취제 중에 근 독성이 가장 적음
  • 생리식염수로 희석한 0.5~1%. 최대량은 1g이지만 한 회 치료당 20 mL를 넘지 않음

Dry needling
  • Dry needling이 lidocaine 또는 steroid 등의 단독 또는 혼합 주사와 비교했을 때 효과 차이 없음. 치료 후 치료부위의 국소 통증이 좀 더 심함

 

시행 방법

주사 전 준비

  • 환자의 자세
    • 환자의 실신을 방지하기 위해 반드시 진찰대에 환자를 눕힌 후에 주사 
    • 어깨 목 부위의 주사 시에는 앉은 채 의료용 소형베개를 진찰실 책상 위에 놓고 환자로 하여금 양손으로 베개를 잡게 하고 이마를 베개에 댄 후 안전하게 주사
  • Trigger point를 P/E을 통해 결정 후 주사할 부위를 알코올솜으로 소독
  • 환자에게 sharp pain, muscle twitching, unpleasant sensation 등을 설명

주사방법

  • 주사할 지점을 1,2번째 손가락, 혹은 2,3번째 손가락으로 고정시킴
  • Trigger point에서 1-2cm떨어진 지점을 찔러 피부와 30°정도의 각도로 비스듬히 주사바늘을 서서히 진입시킴
  • 주사 바늘이 trigger point에 위치한 것을 확인 후 혈관으로 들어가지 않았음을 확인하기 위해 주사기를 당겨보면서 혈액이 regurge되는지 확인한 후 이상 없으면, 국소마취제를 0.2 mL 정도 주입
  • 주사 바늘을 피하조직까지 후퇴시켜 trigger point의 위, 아래, 양 옆부분으로 차례로 바늘을 진입시키고 마취제를 주사

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주사 후 재평가 및 주의사항

  • 주사 후에는 해당 부위에 대한 압통점 유무를 재평가
  • 주사 후 해당 근육에 대한 스트레칭이 TPI의 효과를 극대화시킨다는 보고 존재
  • 주사 부위의 불편감이 사라지기 전까지 동일 근육에 대한 TPI 재시도는 권하지 않음
  • 주사 후에는 거의 모든 경우에 근육의 불편감(soreness)이 존재하며 미주신경 실신(vasovagal syncope), 감염, 기흉, 주사 바늘 파손, 혈종 등과 같은 합병증이 존재할 수 있으므로 주의를 요함


출혈 및 혈종
  • 주사 후 30초 이상 눌러야 함
  • SCM은 특히 bleeding이 잘 되므로 주의해야 함
  • TPZ는 잘 부음
  • 아스피린 복용할 경우 주의

통증
  • 하루 이틀은 주사 부위가 아프다고 설명해야 함
  • twitching 반응이 센 곳일수록 통증이 더 심함

감염
  • 일반적으로 알코올 소독으로 충분함
  • 당뇨 환자는 감염을 막기 위해 베타딘 소독까지 시행
  • 한 부위에 한 바늘만 사용

기흉
  • TPZ, levator, Rhomboid muscle 찌를 때 조심해야 함
  • TPZ, Levator는 눕혀서 찌르면 잘 생기지 않음
  • Rhomboid m.은 아래쪽 늑골을 만진 상태에서 늑골을 향해 찌름

 

환자 설명

마취제의 영향으로 감각이 무딘 느낌이 들 수 있지만 대개 1시간 이내(45분 정도 후)에 사라집니다. 주사 후 하루이틀 정도는 통증이 더 심해지거나 멍이 들 수 있습니다.  통증(유발점)이 재발하지 않으려면 주사 후 스트레칭 운동이 매우 중요합니다. 더운 찜질을 하거나, 반신욕, 전기치료 등의 물리치료도 도움이 됩니다. 한번의 치료에 한두 군데만 주사요법을 시행하는 것이 적절하며, 1-2주에 한번씩 주사요법을 시행하게 됩니다.  


참고자료

  • 박진호. 근막통증증후군. 가정의학회지 2009;30(suppl)(11):S27–S33. 
  • Kim EK. Fallacies of Myofascial Pain Syndrome. Clinical Pain 2016;15:86-91
  • Lee SC. Myofascial Pain Syndrome: Pros. Clinical Pain 2016;15:83-85
  • Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons myofascial  pain and dysfuncting the trigger point manual volume 1. 2nd edition. Baltimore Lippincott Williams & Wilkins; 
  • Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol 2004;14(1):95–107. 
 
 
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