주사치료: 스테로이드 국소요법

목차
스테로이드 국소 요법 적응증 금기(Contraindications) 준비물 needle 약물 corticosteroid 국소마취제 주사의 실제 스테로이드 국소 요법 합병증

스테로이드 국소 요법 적응증

관절 질환(Joint disease)연부 조직 질환(Soft tissue)
  • Osteoarthritis
    • glenohumeral joint
    • acromioclavicular joint
    • sternoclavicular joint
    • elbow capsule
    • wrist
    • distal radioulnar joint
    • thumb carpometacarpal joint
    • hip
    • knee
    • ankle mortice joint
    • subtalar joint and midtarsal joints
    • first metatarsal interphalangeal joint
  • Capsulitis
  • Synovitis
  • Bursitis
    • Subacromial space and rotator cuff
    • Subscapularis bursa 
    • Olecranon bursa
    • Trochanteric bursa
    • Ischial bursa
    • Iliotibial band bursa
    • Infrapatellar bursa
    • Anserine bursa
    • Achilles tendon and bursa
  • Tendinopathy
  • Tenosynovitis
    • De Quervain’s tenosynovitis
    • Trigger finger
    • Adductor tendinitis
    • Patellar tendinitis
    • Peroneal tendinitis
    • Achilles tendon and bursa
  • Tendon insertions
  • Entrapment neuropathies
    • Carpal tunnel syndrome
    • Suprascapular nerve block
    • Morton’s neuroma
  • Ganglia
  • Ligaments
  • Plantar fasciitis 


관절(Joint)
  • 외상 관절염, RA, 통풍, 강직 척추염, 루푸스


힘줄(Tendons)
  • Tendinitis, tenosyvonitis, tenovaginitis 
  • 주로 어깨의 supraspinatus, infraspinatus, subscapularis tendinitis
  • Type II  tennis elbow& golf elbow의 tenoperiosteal insertion 부위
  • 하지는 supra& patellar tendinitis와 peroneal tendinitis

인대(Ligaments)
  • 급성기(손상 24시간 내)의 발목, 족근, 무릎의 내측과 외측 측부 인대의 염좌시 steroid 주사는 즉시 도움을 주지만 반드시 ligamentous insertion 부위에 시행 
  • 염증 반응 잠시 중단 → adhesion을 막아줌
  • 무릎의 십자 인대의 염좌에서 steroid 주사는 염증의 단계에 관계 없이 유일하게 가능한 치료 수단. 손목의 요골과 척골 측부 인대의 염좌와 족저 근막염의 치료에서도 중요한 부분 차지

점액낭(Bursae)
  • 점액낭염의 형태와 위치에 따라서 steroid 는 procaine과 동시에 주사하거나 혹은 procaine 주사 후 치료가 실패했을 때 사용됨
  • 통증, 국소부위 압통, 기능적 이상이 모두 감소

신경(Nerve)
  • 정중 신경이 carpal tunnel 에서 혹은 척골 신경이 ulnar sulcus에서 혹은 들어가지 않는 수핵 탈출증에 의한 nerve root 있을 때 신경이 눌리는 것은 모두 triamcinolone을 신경 주위에 주사하는 것으로부터 치료 효과를 얻음

 


 

금기(Contraindications)

절대 금기

상대금기

  • Local cellulitis
  • Septic arthritis
  • Acute fracture
  • Bacteremia
  • Joint prosthesis
  • Achilles or patella tendinopathies
  • History of allergy or anaphylaxis to injectable pharmaceuticals or constituents
  • Minimal relief after two previous corticosteroid injections
  • Underlying coagulopathy
  • Anticoagulation therapy
  • Evidence of surrounding joint osteoporosis
  • Anatomically inaccessible joints
  • Uncontrolled diabetes mellitus

 

  • Patients who taking warfarin, an INR of 3 or less is not a CIx for joint injection. 
  • For patients on low molecular weight heparins and Direct Oral Anticoagulants (DOACS) no other precautions are necessary.


 


준비물

needle

musculoskeletal injection에 사용되는 needle sizes

lnjection Site or Disorder 

Needle Gauge 

Minimum Needle Lengtha(←a 윗첨자)

Typical Total Volume 

Knee

20-22 G 

1.5 inches (40 mm) 

5-10 mL 

Subacromial bursa 

21-25 G 

1.5-2 inches (40-50 mm) 

5-8 mL 

Glenohumeral joint

20-22 G 

1.5-2 inches (40-50 mm) 

5-8 mL 

Lateral epicondyle

22-25 G 

0.5 inch (16 mm) 

1-2 mL 

de Quervain tenosynovitis 

22-25 G 

0.5 inch (16 mm) 

1-2 mL 

Greater trochanteric bursitis

22-25 G 

1.5-2 inches (40-50 mm) 

4-6 mL

 


약물

corticosteroid

[참조] [보충] 주사치료에 사용되는 약제: 스테로이드, 국소마취제 등

 

국소마취제

[참조] [보충] 주사치료에 사용되는 약제: 스테로이드, 국소마취제 등

 

 

 

주사의 실제

주사 시행

  • Sterile technique 
  • 1 or 2 injection 

 

  • TrP 주사: needle directly into TrP → withdrawn → move up and down without withdrawing it from the skin. (angled into 3-4 areas)
  • 힘줄 주사
    • 힘줄에 직접적인 주사는 피할 것(∵ danger of rupture)
    • tenoperiosteal insertion 혹은 tendon과 tendon sheath 사이에 주사되어야만 하며, 결코 tendon의 body 속으로 들어가서는 안됨. 파열은 주로 높은 항염 효과가 있는 제재의 intratendinous infiltration 혹은 너무 고농도의 주사 혹은 너무 자주 주사되었을 때 나타난다고 보고됨
  • 주사 부위에 인접한 신경으로의 주사는 피할 것(e.g. ulnar nerve when injecting for medial epicondylitis)
  • 여러 개의 큰 관절에 동시에 주사하는 것은 피할 것(∵ increased risk of HPA suppression and other side effects)

▼

주사 이후

  • 적절한 주사 간격을 지킬 것
    • Soft tissue: 3-6주 간격
    • Joints: 3-4개월 간격

 

  • 효과 : 1-4개월간 지속
  • 주로 3-5회 이내로 국한(1~4주 간격)
  • 통증이 완전히 subside되는 것은 아님을 설명.
  • 국소 마취제 지속시간 이후 주사 전 보다 더 심한 통증 : 약 3일간 oral NSAIDs 사용

 

 

 

스테로이드 국소 요법 합병증

  • Most common side effect 
    • post-injection flare
    • facial flushing 
    • skin or fat atrophy: depends on the compound and dose, route  
  • Systemic effect: influenced by the agent, dose, frequency, number of joint injected 
    • Osteoporosis
    • Corticosteroid induced myopathy
    • suppress HPA axis 
    • worsening preexisting glucose intolerance

 

흔히 사용되는 스테로이드 국소요법

Site of Injection 

Needle Size 

Volume of 1% Lidocaine (mL)

Dose of Triamcinolone (mg)

Common Indication

Carpal tunnel 

25 G, 1 1/2 "

0.5-1

20

Carpal tunnel syndrome

First dorsal compartment

25 G-27 G, 1 1/2 "

0.5-1

20

De Quervain tenosynovitis

Flexor tendon sheath of hand

25 G, 1 1/2 "

0.5-1

10-20

Trigger finger

Subacromial space

22 G-25 G, 1 1/2 "

4-5

40

Subacromial bursitis; rotator cuff tendinosis 

Glenohumeral

22 G-25 G, 3 1/2 "

4-5

40

Arthritis, adhesive capsulitis

Acromioclavicular

25 G, 1 1/2 "

0.5-1

20

AC degenerative disease ligamentous 

Irritation 

Trochanteric bursa

12 G-23 G, 1 1/2 " to 3 1/2 "

4-5

40

Recalcitrant greater trochanteric 

pain syndrome

Iliotibial band

25 G-27 G, 1 1/2 "

1-2

20

Recalcitrant distal ITB syndrome 

Hip

20 G-25 G, 3 1/2 "

3

40

Arthritis, confirmatim of intraarticular 

pain source 

Intraarticular knee

25 G, 1 1/2 "

3-5

40

Arthritis, aspiration of joint fluid 

Ankle

25 G, 1 1/2 "

1-2

20-40

Arthritis, chronic capsulitis 

Morton's neuroma

25 G-27 G, 1 1/2 "

0.5-1

20

Perineural fibrosis of interdigital nerve 

of foot


참고자료

  • Monseau AJ, Nizran PS. Common injections in musculoskeletal medicine. Prim Care 2013;40(4):987–1000, ix–x.
  • Rai K, Sylvester J. Musculoskeletal Injections. Current Sports Medicine Reports 2020;19(6):191–3.
PC
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