신체검사: 어깨

시진(Inspection)

• 일반적인 신체검사로는 우선 시진이 가장 중요
• 관찰은 환자가 진찰실에 들어와 앉는 일상적인 동작에서부터 시작 

• 상의를 벗고, 단추를 푸는 동작에서 상지의 이상동작 발견 가능
• 상의를 벗은 후, 근육, 뼈, 견관절의 정렬 상태 등을 확인
• 환자의 뒤쪽에서는 주로 극상근이나 극하근의 근위축이 있지 않는지를 확인
• 환자의 앞쪽에서는 이두박근의 근위축이 있는지 확인
• 이후 견관절의 정렬상태 확인

위축여부

• 환자의 머리 위쪽에서 무영 형광등을 양 어깨 쪽에 비쳐 봄
• 근 위축
  • 경추신경병증, 극상신경 손상, 근이영양증 등 여러 가지 다른 병변에서도 발생 가능
  • 회전근개 손상이 심하게 진행되어 완전 파열된 징후로 볼 수 있음

이두박근 위축

• 환자의 앞 쪽 이두박근의 근위축 여부 확인 
• 위축(+): 이두박근 건손상

극상근/극하근 위축

• 회전근개파열, 견갑상 신경(suprascapular nerve) 포착/신경병 

극상근(supraspinatus) 위축	극하근(infraspinatus) 위축

변형(Deformity), 불균형, 마비

• 견갑골과 척추 간의 간격 관찰 → 견갑 회전 근육의 불균형이나 마비 평가
• 팔을 굴곡시키면 익상견(winging scapula) 의 유무 확인가능

• 어깨가 사각형 모양이 됨(squaring of the shoulder) ▶ 전방탈구

• Scapular "winging" →어깨불안정성, 전방거근(serratus anterior) 혹은 승모근 기능이상
• 승모근 마비(trapezius paralysis)로 인한 익상견은 견갑골 하각이 외회전하여 견갑골이 흉곽에서 들리게 되며, 전방 거근 마비

정렬

견관절 하강여부

• 견관절 하강상태란? 쇄골견봉관절이 쇄골흉골관절보다 아래쪽에 있거나 견갑골의 상부가 흉추2번보다 아래쪽에 있을 경우  
• 견관절 하강 → 상완관절 외전상태 유발 → 삼각근/극상근의 단축상태 유발(기능 약화, 부하↑) → 회전근개손상 위험↑  

전방으로 전위된  견관절

• 견갑골 외전 유발 → 견갑골을 안정화시키는 능형근이나 견갑거근 등의 근육에 과도한 부하 발생

견갑골의 회전상태

• 견갑골의 하방회전이란? 견갑골의 하부각이 견갑골극의 기시부보다 내측에 있는 경우
• 원인: 견갑거근이나 능형근의 단축 또는 상부승모근의 약화 같은 근육 간의 불균형
• 견갑골 하방회전 → 상지를 외전 시킬 때, 견갑골에 정상적으로 발생하여야 할 상방회전각도 증가 → 충분한 상방회전이 일어나지 않은 경우 회전근을 위한 공간이 좁아지고 결과적으로 상완골과 오구견봉인대 사이에서 포착 발생 → 회전근개 손상 위험↑

촉진(Palpation)

• 견관절 질환에서 환자의 통감 부위를 알아보는 것이 매우 중요 
• 알아보아야 할 통감   
  1. 견봉 전방 통감 (anterior acromial tenderness)   
  2. 상완 이두 장건 통감(biceps tenderness)   
  3. 견봉 쇄골 통감(acromioclavicular tenderness)   
  4. 전방 관절 통감(anterior joint tenderness)   
  5. 후방 관절 통감 (posterior joint tenderness) 

운동범위(Range-of-Motion)

• 어깨는 넓은 가동범위를 가짐 → 건측의 운동범위를 정상 운동범위로 삼아 비교
• 능동/수동 운동범위를 평가할 것: 완전 능동 운동범위(full active ROM)를 보이는 경우 → 수동 운동범위는 평가할 필요 없음

• 결과해석   

Apley scratch test

근력 검사(Strength test)

• 주로 회전근의 근력을 검사하는 것 

유발 검사(Provocative test)

SLAP: Superior labrum anterior to posterior lesions 

충돌검사(Impingement tests)

견봉하 충돌 징후

Neer 충돌 검사(Neer impingement test)

• 검사방법
  • 자세: 환자는 서거나 앉고 검사자는 서 있는 상태
  • 고정: 같은 쪽 견갑골(scapula)이 돌출되는 것을 막기 위해 고정시킴
  • 검사: 상완골의 대결절이 견봉 아래쪽으로 들어가도록 힘을 가하면서 환자의 상지를 전방으로 들어올림. 팔을 수동적으로 앞으로 들어올림(passive forward elevation)
  • 관찰사항: 어깨 통증발생에 주목. 10 mL의 리도카인을 견봉(acromion) 전방 밑쪽에 주입하면 통증 완화[☞ 충돌 검사(impingement injection test), 아래에서 자세히 설명]
• 검사원리: 상완골의 대결절(greater tubercle)이 퇴행 극상근의 힘줄(tendon)과 견봉하낭(subacromial bursa)과 충돌하여 통증유발. 모든 단계의 충돌 병변을 가지는 환자들에게 통증 유발
• 검사양성: 견관절의 강직, 전방 아탈구와 같은 불안정성, 관절염, 칼슘 침착, 골 병변

충돌 검사(impingement injection test)

• 검사방법: 견봉하 관절에 국소마취제를 주사(1% xylocaine, 10 ml)하여, 통증이 제거되거나 능동 관절범위가 향상되는지를 확인
• 검사양성: 최소한 50% 이상의 통증이 없어지는 경우 → 극상근 건염, 이두박근, 견봉하 윤할낭, 견봉쇄골 관절 등 
• Neer 검사에서의 충돌로 인한 통증은 이 검사에 의해 소실 
• 환자의 근력을 정확하게 측정하고자 할 때에도 사용: 국소마취제 투여 후에도 지속적인 근력약화가 관찰되는 경우 → 회전근개 완전파열, 신경계 이상

Hawkins-Kennedy 충돌 검사(Hawkins-Kennedy impingement test)

• 자세: 환자는 앉거나 일어선 후 팔을 견갑골면(scapular plane)에 대해 90°전방거상시킴
• 고정: 검사 시 어깨를 내회전시키는 동안 견갑골이 위쪽을 향한 회전(upward rotation)을 최소화해야 함
• 검사: 통증이 유발될 때까지 어깨를 수동적으로 내회전시킴
• 관찰사항 : 내회전 시의 통증 유발
• 검사의 원리 : 상완골의 대결절과 오구견봉인대 사이에서 극상근의 건이 포획되도록 함. 대결절을 오구-견봉 인대 아래부위까지 도달하게 함으로써 극상근의 건이 포획되어(충돌로 인한) 통증 유발

Yocum 검사

• 검사방법: 검사자는 환자의 뒤에 서서 검사할 어깨와 같은 쪽의 손을 반대쪽 어깨에 대도록 함. 검사자의 저항에 반해 환자에게 팔꿈치를 올리도록 함
• 검사양성: 통증을 호소하는 경우 
• Hawkins 검사와 비슷한 효과를 가지게 되며 통증이 유발될 경우, 역시 극상근 건염 시사

오구 돌기 하 충돌 증후군

Coracoid impingement test

• 검사방법: 환자의 어깨를 90도 전방 거상한 상태에서 팔꿈치를 90도 굴곡시키고 내전시키면서 내회전을 시킴
• 검사양성: 통증이 유발되거나 딸깍거림(clicking) 현상이 있는 경우. 오구 돌기에 상완골두나 극상건이 충돌되는 것을 의미

내적 충돌 증후군(shoulder internal impingement)

• 상지의 외전 및 외회전시 상완 골 두의 대결절과 관절와의 후 상부면이 반복적으로 과도하게 충돌하여 발생하는 현상
• 전방 관절낭 이완에 따른 관절 불안정성에 의해 발생

Jobe’s relocation test

• 검사방법: 견관절을 90도 외전 및 최대로 외회전시킨 상태에서 불안정성이나 전방으로의 빠져나가는 느낌(apprehension) 여부 평가
• 검사양성: 상완골두에 후방으로 힘을 가할 때(relocation) 안정감을 느끼는 경우 → 불안정증 시사
• 검사원리: 내적 충돌증후군에서 관절측 후상방 회전근 개가 후방 관절와순과 충돌이 되어 통증을 유발하였던 것이(apprehension) 충돌이 소실되면서 통증 소실

회전근 검사(Rotator cuff tests)

극상근/극하근 검사

• 극상근 근력 검사: empty can 검사, full can 검사
• 극하근 근력 검사: 환자의 양쪽 팔을 몸통에 붙인 상태에서 팔꿈치를 90도 굴곡한 자세로 외회전 시킬 때 검사자가 반대 방향으로 저항을 주며 양쪽 어깨를 비교하여 검사 시행

통증 아크 검사(Painful arc test)

• 검사방법: 1) 견갑골면에서 팔꿈치는 중립위로 쭉 편 상태에서 팔을 완전히 올리도록 함(측방 들어올림). 2) 환자는 천천히 팔을 아래로 내리도록 함
• 검사양성: 외전의 능동적 운동범위 60도에서 120도사이에 통증을 호소하는 경우 → painful arc sign

팔 떨어뜨리기 검사(Drop arm test)/낙하징후(Drop arm sign) 

• 검사자세: 바로 보고 눕거나 팔을 옆으로 하고 앉음
• 자세고정: 검사자는 특별히 환자의 자세를 고정시켜줄 필요가 없음
• 검사방법: 1) 환자에게 팔을 수평으로 완전히 벌리도록 함(외전). 검사자가 환자의 손목을 잡아 지지해 줄 수 있음 2)  이후 팔을 능동적으로 천천히 아래로 내리도록 함. 검사가 환자의 손목을 잡고 있던 경우에는 손목을 놓으면서 환자로 하여금 이 자세를 능동적으로 유지하도록 함
• 검사양성: 부드럽게 천천히 팔을 내리지 못하고 팔을 뚝 떨어뜨리는 경우(완전파열이 있을 경우 120도 정도에서) → drop arm 징후

Empty can test (Jobe’s test)

• 자세고정: 검사자는 양손을 환자의 팔 위에 얹음
• 검사방법
  • 우선 팔을 90도 외전상태 및 중립(neutral rotation) 상태에서 삼각근 평가 시행 후, 견관절을 내회전시키고 팔을 전방으로 30도 각도를 이루게 위치시키고 엄지 손가락은 바닥을 향하게 가리킨 상태[회내(pronation)]
    → 환자는 검사자의 아래로 누르는 힘(환자의 상지를 내전시키려고 하는)에 저항하여 팔을 외전시킴 
• 관찰사항: 먼저 근육 쇠약이 있는지 확인. 이 때 통증 발생은 상대적으로 덜 중요한 사항
• 검사원리: 극상근의 근력을 측정하는 검사. 검사 중 견갑하근 (subscapularis), 극하근, 소원근(teres minor)은 작용하지 않음
• 검사양성: 반대쪽 팔에 비해서 ‘근력약화’가 있는 경우 ☞극상근 건병증 혹은 파열(극상근의 파열로 인한 이차적 약화와 결함 또는 회전근 개의 충돌로 인한 통증과 관계됨을 의미)

Full can test

• Empty can test와 같은 측정 방법과 자세
• 통증에 대한 가양성이 흔하므로 견관절을 외회전시켜 손바닥이 하늘로 향하게 하여 검사 시행

External rotation lag sign

• 검사방법
  • 검사자에게 등을 돌리고 앉음. 팔을 옆구리에 붙이고 팔꿈치는 90°굴곡하고 어깨는 20°외전(검사자에 의해 견갑골 면에서 20도 거상한 상태)한 상태에서 최대에서 5°정도 빠지게 외회전함(elastic recoil을 피하기 위함)
  • 검사자는 팔꿈치를 지지해두고 손목을 잡아주는데 환자는 검사자가 손목을 놓은 후에도 능동적으로 이 자세를 유지하도록 함
• 관찰사항: 팔을 위 자세로 유지하는 능력 확인. 반대편의 건측과 비교할 때 더욱 명확
• 검사양성: 외회전을 유지하지 못하고 팔을 떨어뜨리는(angular drop) 되는 경우(lag sign) → 반대쪽 팔에 비해서 ‘근력약화’가 있음을 시사(극하건 또는 극상건 파열)
• 주의: 관절의 구축으로 인해 수동적 운동 범위가 감소하거나 견갑하근의 파열로 인해 증가될 때 위음성과 위양성 가능성이 증가함을 염두에 둘 것

견갑하근 검사

• 환자의 양쪽 팔을 몸통에 부친 상태에서 팔꿈치를 90도 굴곡한 자세로 내회전 시킬 때 검사자가 반대 방향으로 저항을 주며 양쪽 어깨를 비교하여 검사 시행

Lift-off subscapularis test

• 검사방법: 팔을 등 아래로 내회전(internal rotation)시킴. 환자는 검사자의 손에 저항하여 농동적으로 허리로부터 손을 들어 올림
• 검사양성: 손을 등에서 위로 떼지 못할 경우 → 견갑하근 건병증 혹은 파열
• 검사원리: 내회전의 약화가 팔을 완전히 신전, 내회전 시킬 때 근육 수축의 한계를 가장 쉽게 보여주며 견갑하근의 파열을 가지는 환자는 등에서 손을 떼지 못하게 됨. 견갑하근이 요추의 중간 위치(midlumbar position)에서 최대한 능동적으로 사용되고 저항도 최대가 되며, 다른 내회전근(특히 대흉근)은 이 자세에서 최소의 활동을 보임

Belly press test

• 검사방법
  • 자세고정: 불필요
  • 환자는 어깨가 최대한으로 내회전될 때까지 손으로 배에 압력을 가함
• 검사양성: 최대한으로 내회전된 상태를 유지하지 못하는 경우(팔꿈치는 뒤쪽으로 떨어지게 되고 내회전 상태는 풀림. 어깨의 신전 및 손목의 굴곡에 의해 압박은 강화됨) → 견갑하근의 근력약화 시사
• 검사원리: 환자로 하여금 손을 편 상태로 복부를 누르고 팔을 최대한 내회전 된 상태로 유지하도록 하여 만약 능동적 내회전이 강하다면 주관절은 뒤쪽으로 떨어지지 않으며 이는 체간 앞으로 유지할 수 있음. 만약 견갑하근에 손상이 있다면 최대한의 내회전이 유지될 수 없으며, 환자는 약화를 느끼고 주관절이 몸의 뒤쪽으로 떨어지게 됨. 환자는 견관절을 내회전에 의해서라기 보다 신전에 의해 복부에 압력을 가하려고 함
• 내회전력이 감소한 어깨를 검사하는 lift-off test를 대체하기 위해 고안된 검사

Internal rotation Lag sign

• 검사방법: 환자가 앉은 상태에서 환측의 팔을 최대한 내회전된 상태에서 손등을 요추부로부터 수동적으로 올린 후 환자의 주관절 상태를 유지하면서 검사자가 손목을 놓았을 때 이 자세를 능동적으로 유지하도록 함
• 검사양성: 자세를 유지하지 못하는 경우; 손의 현저한 낙하는 큰 파열 시사
• 견갑하근 건의 연속성 검사를 위해 고안된 검사

소원근에 대한 검사

Hornblower’s sign

• 검사방법: 환자의 팔을 몸통에 붙인 상태에서 손을 입에 대라고 함 
• 검사양성: 반대편과 다른 형태로 손을 대거나 보상적용 즉 어깨의 외회전 작용 없이 외전을 이용하여 손을 입에 가져가는 경우

Supine impingement test

• 검사자세: 바로 눕고 팔을 위로 듦
• 자세고정: 검사자는 환자의 팔을 끝까지 잡아 올림
• 검사방법: 손은 회외(supination)시키고 팔을 귀에 댄 채로 내전시킴. 이후 팔을 내회전시시킴
• 관찰사항: 수기 도중 통증이 발생할 경우 검사 양성
• 검사원리: 회전근개 파열을 알아내기 위해 고안된 검사. 수기 도중 견봉하 공간이 좁아지게 되고 압박이 됨

Superior labrum anterior to posterior lesions tests

Anterior slide test

• 검사자세: 환자는 서거나 앉은 상태. 손은 엉덩이쪽에 붙이는데 엄지 손가락은 뒤로 향하게 함
• 자세고정: 검사자는 한 손을 환자의 어깨에 얹고 검지손가락으로 견봉의 앞쪽을 짚음. 다른 손은 팔꿈치의 뒤쪽을 잡음
• 검사방법: 검사자는 환자의 팔꿈치에 앞쪽으로, 약간 위쪽으로 힘을 가함. 환자는 저항에 맞서 자세를 유지하도록 함
• 관찰사항: 통증이 발생하거나 검사자의 손으로 환자의 어깨에서 발생하는 딸깍거리는 느낌(click)이 전해옴
• 검사원리: 상완골두의 전방 및 상방 전위 → superior labrum에 스트레스를 주게 됨. 위쪽으로 움직이게 하는 것은 상부관절순복합체(superior labral complex)를 스트레칭시키면서 이두건(biceps tendon)에 장력을 가하도록 하기 위함

Biceps load II test

• 검사자세: 바로 누워서 팔을 120°외전하고 최대한으로 외회전함. 팔꿈치는 90°로 하고 전완은 회외시킴
• 자세고정: 검사자는 환자의 팔꿈치와 손목을 잡음
• 검사방법: 검사자가 저항을 가하는 동안 환자는 팔꿈치를 구부림
• 관찰사항: 통증 발생 확인 팔꿈치를 구부릴 때 특히 통증 악화 가능
• 검사원리: 상부 관절순이 관절오목 가장자리(glenoid margin)에서 빠져나오면서 통증 악화

Biceps tendon

Speed test

• 방법: 환자는 팔꿈치를 펴고 아래팔을 회외(supination)시킨 상태에서 저항에 반해 어깨굴곡을 하도록 함
• 검사양성: 결간구(bicipital groove)를 따라 통증 발생하는 경우 → SLAP 병변, 이두박근의 병변 시사

Burkhart 등에 의하면 Speed 검사는 전방 SLAP 병변을 가진 환자를 진단할 때 1의 민감도와 0.7의 특이도를 가집니다.

Yergason test

• 방법: 환자는 팔꿈치를 회내시키고 90도 굴곡시킨 상태에서 팔꿈치를 회외, 상박을 외회전시키도록 지시. 검사자는 환자의 이두근구(결간구, bicipital groove)를 촉지한 상태에서 환자의 팔에 저항을 가함
• 검사양성: 이두근구를 따라 통증 발생하는 경우
  • 이두박근의 건이 이두근구 밖으로 탈구되는 경우: transverse humeral 인대의 병변 시사
  • 탈구 없이 통증만 유발되는 경우 → 이두박근 건의 병변 시사

Yergason 검사는 Speed 검사에 비해 비교적 짧은 범위의 건을 검사하기 때문에 이두박근 통증을 유발하는데 덜 효과적이라고 볼 수 있습니다.

어깨 불안정성 검사(Instability tests)

Apprehension test

• 자세: 바로 눕거나 앉은 상태. 90°외전한 후 최대한 외회전
• 자세고정: 검사자는 한 손으로는 환자의 손목을 손으로 잡고 다른 손으로는 상완골두의 뒷부분 지지
• 검사방법: 최대한 외회전하면서 상완골두를 앞쪽으로 누름
• 관찰사항: 갑작스럽게 어깨에 대해 불안한 느낌이 들거나 통증을 느끼는지 관찰
• 검사원리: 90°외전+ 최대 외회전 + 상완골두 앞으로 누르기 -→ 어깨 관절의 부분 탈구 유발

Relocation test

• 자세: 환자는 바로 눕는다. 팔은 90°외전하고 팔꿈치는 90°굴곡시킴
• 자세고정: 검사자는 한 손으로 환자의 상완(forearm)을 잡고 다른 한 손은 상완골두(humeral head)에 위치시킴
• 검사방법: 검사자가 어깨를 외회전하면서 상완을 들어올림. 다른 손으로는 상완골두를 뒤쪽으로 밂(posterior force).
• 관찰사항: 통증이 감소하거나 환자가 완전히 외회전하는 것을 참을 수 있음(tolerate maximal external rotation).
• 검사원리: 상완골두를 뒤쪽으로 밀면 상완골두를 원래 위치로 유지시켜줌

Anterior release test

• 자세: 환자는 바로 누운 상태. 팔은 90°외전하고 팔꿈치는 90°굴곡
• 자세고정: 검사자는 한 손으로 환자의 아래팔을 잡고 다른 한 손은 상완골두에 위치시킴
• 검사방법: 검사자는 상완골두를 뒤로 밀면서 팔을 최대한 외회전시킴. 이때 상완골두가 빠져나오게 됨
• 관찰사항: 갑자기 통증이 발생하거나 불안한 느낌(apprehention)  발생 가능
• 검사원리: 뒤쪽으로 가하는 힘이 풀리게 되면 상완골두는 앞쪽으로 부분 탈구(subluxation)됨

Acromioclavicular tests

O’Brien test

• 검사자세: 환자는 서 있고 검사자는 환자의 뒤에 선 상태. 환자는 팔을 앞으로 90°굽히고 10~15°내전하고 완전하게 내회전시킴
• 자세 고정: 검사자는 양손을 환자의 아래팔에 위치시킴
• 검사방법: 검사자는 환자의 팔을 아래로 누르게 되고 환자는 이에 저항. 이후 손을 회외시킴. 이 과정 반복
• 관찰사항: 견봉쇄골관절(acromioclavicular joint, AC joint) 주변의 통증 관찰. 보통 내회전 시 느끼는 저항에 통증 악화
• 검사원리: 검사 시에 견봉이 견봉쇄골관절(AC joint)을 압박

Acromioclavicular joint tenderness test

• 견봉쇄골관절의 촉진 시 통증이 유발되면 검사(+)

Cross-Arm Test(Cross-Body Adduction Test)

• 검사방법: 환자의 견관절은 전방으로 90도 굴곡시키고, 상지를 반대쪽 어깨를 향하여 내전시켜 견봉쇄골관절을 압박하도록 함

• 검사양성: 검사에 의해 통증 유발 → 견봉쇄골관절 병변(예: 만성염좌 혹은 골관절염)

검사별 특성

참고자료

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