신체검사: 척추(등-허리)

평가항목

시진(Inspection)/촉진(Palpation)
ROM
신경학적 검사: 근력(Motor), 감각(Sensory), 심부건반사(Reflex) 등
유발검사(Pain provocation)

환자의 자세에 따른 검사방법

기립 상태(standing)

누운 상태(supine)

엎드린 자세(Prone)

시진
요추부 움직임
신경학적 검사: 운동

Sacroiliac joint
Hip joint

유발검사: 하지직거상 검사

신경학적 검사
- 운동
- 감각
- 반사: knee reflex, plantar reflex, ankle reflex

촉진: spinous process
유발검사
신경학적 검사
- 운동: 무릎의 저항성 신전, 무릎의 저항성 굴곡, 엉덩이근의 수축

환자의 자세		검사	검사방법/검사의미
기립자세	시진	치우침(Deviation) 평가	시상면(sagittal plane)에서 검사 frontal plane에서 검사
		통증 평가
		불규칙성 평가	뼈, 피부, 근육
	요추운동	신전	Range, pain, painful arc, deviation
		측면굴곡	Range, pain, painful arc, deviation
		굴곡(+목 굴곡)	Range, pain, painful arc, deviation
	운동신경검사	발끝으로 서기	S1, S2
누운자세	Sacroiliac joint	distraction	SI joint의 염증
	Hip joint	굴곡, 외회전, 내회전	Hip joint, buttock 병변 평가
	유발검사: Dura mater, 신경근(L4-S2)의 mobility	Straight leg raising	Range, pain, painful arc Crossed straight leg raising Neck flexion 'buttock sign'
	운동신경검사	Resisted flexion of hip joint	L2, L3
		Resisted dorsiflexion of foot	L4
		Resisted extension of big toe	L4, L5
		Resisted eversion of foot	L5, S1
	감각신경검사	넓적다리 앞쪽
		넓적다리 앞쪽, 하퇴부의 안쪽	L3
		엄지발가락	L4
		엄지발가락/인접발가락	L5
		발의 바깥쪽 경계, 외측 2개 발가락	S1
		발꿈치쪽 발바닥	S2
	무릎 반사	patellar tendon	L3
	발바닥반사	발의 발바닥쪽	척수
	발목반사	아킬레스건	L5, S1, S2
엎드린 자세	유발검사: L3 신경근 움직임	무릎의 수동성 신전	Range, pain
	운동신경검사	무릎의 저항성 신전	L3
		무릎의 저항성 굴곡	S1, S2
		엉덩이근의 수축	S1, S2
	촉진	요추부 극돌기	불규칙성
	신전력	엉치뼈(sacrum), 요추	통증

시진(inspection)/촉진(palpation)

신체검사 중 가장 중요한 과정은 시진!!
자세, 걸음걸이 등
정상범위에서 벗어나 있는지 부자연스러운지를 파악

시진

양상이 현저한 경우에만
보행
- 진통 보행: 고관절 혹은 슬관절 질환 시사
- 셔플링(shuffling gait) 보행: 경직이나 강직성의 신경학적 질환
척추 윤곽(spine curvature, contours)

시상면상 비대칭(saggital plane asymmetry)	정상적인 요추만곡(normal lumbar lordotic curve) 요추만곡이 확인되지 않거나 일직선으로 변형되어 있는 경우 : 보통 통증에 의한 척추주위 근육 경직 시사
관상면상 비대칭(frontal plane asymmetry)	구조적 척추측만증(structural scoliosis) 좌골신경통성(반응성) 척추측만증(sciatic(reactive) scoliosis)

촉진

주로 연조직의 비정상성을 찾아내기 위해 시행

기립 자세

엎드린 자세

A) Iliac crest

B) Shelf

C) Muscle spasm

요추부 가시돌기(lumbar spinous process)

불규칙성 발견

운동범위(range of motion, ROM)/척추 움직임(Spinal movement)

요천추 굴곡 측정에서 상체를 전방으로 굴곡할 때에 지면 바닥과 손가락 사이의 거리로 흔히 측정
척추 전체의 만곡도를 관찰하는 것이 중요

전방굴곡	얼마나 바닥을 향해 손을 뻗을 수 있는지를 측정 전반굴곡 시 극돌기(spinous process) 에 손가락 끝을 대고 척추의 굴곡 시 얼마나 벌어지는지를 평가 척추 율동성의 반전: 전방 굴곡 자세에서 기립 자세를 취하려 할 때, 환자는 슬관절을 굴곡하고 척추 아래 골반을 구부려 넣으면서 기립 자세를 만든다. 이러한 운동 유형은 분절 불안정성에서 특징적이다.
신전	환자가 골반이 기울기 전까지 얼마나 뒤로 몸을 젖힐 수 있는가로 측정
외측 굴곡	얼마나 환자의 손이 대퇴부에서 슬관절 쪽으로 미끄러져 내려갈 수 있는지를 측정
회전	환자가 발을 넓게 벌리고 손을 엉덩이에 올린 채 돌게 함으로써 측정

전방굴곡(Forward flexion)	측면굴곡(Side flexion)	회전(rotation)

엉덩관절(고관절, Hip joint)

Flexion	Internal rotation	External rotation

유발검사(provocation test)

lumbar root irritation

하지 직거상 검사(Straight Leg Raising test, SLRT)
앉아서 하는 하지 직거상 검사
SLR with neck flexion
Bragard’s test(reinforced SLRT)
‘bowstring’ sign

Naffziger test
Flip test
Buckling knee test
Spuring test
Ely test
Fajersztajn test

하지직거상 검사(straight-leg-raise test, SLRT)

환자를 눕힌 상태에서 고관절을 30도에서 70도까지 굴곡하였을 때 종아리 뒤쪽으로 방사통이 나타날 경우 양성으로 한다.

특징

특이적이지는 않지만 요추부 추간판탈출증에 있어 가장 예민한 검사

검사 (-) → 요추부 추간판탈출증이 아님을 강하게 시사

방법

앙와위 또는 앉은 자세

앙와위 검사 → 요추부 추간판탈출증 발견에 더 높은 예민도를 보인다.

결과

앙와위 하지직거상 검사의 경우

(+): 30~70°에서 방사통 발생

더 작은 각도에서 발생시 더욱 유의한 양성 결과이다.

환자는 진찰대 위 에 반듯이 누운 후 증상이 나타나지 않은 다리는 45도 각도로 굽히고 증상이 나타나는 다리는 진찰대 위에 평행하도록 뻗는다.
증상이 나타나는 다리의 발목을 90도로 굽힌 후，검사자는 무릎을 쭉 편 채로 증상이 나타나는 다리를 천장 쪽으로 천천히 든다.
검사를 시행하는 도중, 환자가 이환 부위에 평소 겪던 통증과 비슷한 종류의 통증과 감각이상을 호소할 경우 양성소견으로 판정한다.

SLR 검사 양성 소견을 보이는 경우

Intraspinal lesions	Extraspinal lesions
discogenic: protrusion Non-discogenic Tumor neuroma	sacroiliac joint lesions Major lesions at the buttock major lesions at the hip joint lesions of the hamstring muscle belly non-organic disorders

활줄징후(bowstring sign)

하지를 직거상한 상태(SLR)에서 통증을 유발하고 무릎을 구부린 후 통증이 다시 발생하는 경우

신경근 긴장의 가장 신뢰성 있는 검사
검사방법: 1) 우선 하지 직거상 검사를 통증이 재현될 때까지 시행한다. 2) 통증이 사라지는 순간까지 무릎을 약간 굴곡시킨다. 3) 검사자는 환자의 하지를 자신의 어깨에 놓고 쉬게 하며, 무릎 뒷편의 좌골신경이 지나가는 부위[오금(popliteal fossa)]를 누른다.
검사양성: 허리나 다리 아래로의 통증이 유발되는 경우 → 현저한 신경근 자극이 있음을 시사

활시위 징후의 확인 슬관절 뒤쪽에는 내외측 슬근, 경골 및 비골 신경 등 네 개의 “다발(cords)" 이 있다. 두 신경에는 압통이 있지만 슬건 압력 시에는 통증이 유발되지 않아야 한다.

앉은 자세에서 하지직거상 검사

검사방법: 1) 환자는 바로 앉은 자세에서 몸을 앞쪽으로 조금 기울여 허 리신경근(lumbar nerve roots)을 긴장시킨다. 2) 증상이 나타나는 다리의 발목을 90도로 굽히고, 검사자는 이환된 다리의 무릎을 쭉 편 채로 천장 쪽으로 천천히 들어 올린다.
검사 양성: 검사를 시행하는 도중, 환자가 이환 부위에 평소 겪던 통증과 비슷한 종류의 통증과 감각이상을 호소할 경우

Bragard’s test(reinforced SLRT)

검사방법: 1) 환자는 진찰대에 똑바로 누운 후 증상이 나타나지 않은 다리를 45도 각도로 굽히고, 증상이 이환된 다리는 진찰대 위에 평행하게 눕힌다. 2) 이후, 증상이 나타나는 다리 쪽의 무릎을 복부 쪽으로 굽힌다. 3) 진찰자는 그 후 환자의 다리가 곧게 펴지거나, 환자가 감각 이상이나 통증을 느낄 때까지 무릎을 편다. 이 단계에서, 진찰자는 환자의 발등 방향(dorsiflexion)으로 힘을 준다.
검사양성: 검사과정에서 통증이 유발되는 경우

교차 하지 직거상 검사(crossed straight-leg-raise test)

특징	통증이 없는 반대 다리의 하지 직거상 검사 비교차(non-crossed) 하지직거상 검사의 민감도를 보완
검사방법	환자의 건측 다리를 들어올리는 동안 환측 다리로의 방사통 발생여부 관찰
검사양성	환측 하지의 통증이 악화되는 경우 → 교차 통증(crossover pain): 신경근의 내측이나 액와부(axilla)로의 추간판 탈출 시사 요추부 추간판탈출증에 더욱 특이적

하지 직거상 검사는 추간판 탈출증에 의한 신경근병증의 진단에 민감도가 높으나 특이도는 낮다. 반면 교차 하지직거상검사(crossed SLR)는 특이도가 높으나 민감도가 떨어진다.

하지역거상 검사: femoral nerve stretch test(FNST)

상위요추신경근(L1 ~4 신경)의 압박을 조사하는 테스트
대퇴 신경 (femoral nerve)을 신장시킬 때 통증이 발생하는지를 평가하는 방법
검사배경: 대퇴신경은 고관절의 전면을 지나 대퇴부에서 지배근육으로 근육가지를 보낸 후 복재신경이 되어 슬관절의 전내측을 지난다.
검사방법: 1) 얼굴을 아래로 하고 엎드린 자세(복와위)를 취한다. 2) 무릎관절을 90로 굴곡시켜 수동적으로 고관절을 신전시킨다.(고관절은 신전시키고 슬관절은 약간 굴곡시킨 자세 유지) → 대퇴신경에 신전력이 작용하고 이 신전력이 요추신경근에 파급된다.
검사 양성: 넙다리 앞쪽에 통증이 발생하는 경우(통증이 있는 대퇴의 앞쪽으로 방사되는 통증이 발생할 때만 의미 있음(증상이 없는 하지의 대퇴부로 방사되는 통증은 의미가 없다.)
1. L2/3, L3/4 추간에 신경근의 압박이 존재하는 경우
2. 장요골근염(iliopsoas inflammation) 이나 충수돌기염이 있는 경우

SI 관절 (SI joint) 평가

SI 관절에서 기인하는 연관통 평가
검사종류
- Distraction test or anterior gapping test
- Compression test or posterior gapping test
- Sacral thrust or downward pressure test
- Cranial shear test
- Posterior shear or thigh trust test
- Pelvic torsion or Gaenslen’s test
- Yeoman test
- Patrick’s or ‘faber’ test

Sacroiliac pain provocation tests: 천장관절(sacroiliac joint)의 병변을 조사하는 검사

Anterior ligements	Posterior ligaments	Anterior and posterior ligaments
Distraction test(anterior gapping test) Patrick's test(‘faber’ test)	Compression test(posterior gapping test)	Sacral thrust test Cranial shear test(midline sacral test) Posterior shear test(Thigh thrust test) Pelvic torsion test(Gaenslen's) Yeoman's test

Distraction test(anterior gapping test)

Compression test(posterior gapping test)

DDx from S1/S2 lesion
검사방법: 골반의 전방에서 양측 전상장골극을 신체의 바깥쪽 방향으로 압박을 하여 전천장인대에 장력이 가해지도록 한다. 양 골반을 위에서 누르면서 외측으로 신연시킨다.(downward & outward)
검사양성: a deep-seated unilateral ache at the gluteal and/or posterior crural area(통증이 유발되는 경우)

검사방법: 환자가 통증이 없는 쪽으로 옆으로 누운 상태에서 검사자는 iliac crest의 가장 상단부위에서 반대쪽 iliac crest 쪽을 향하여 압력을 가하여 후천장인대에 장력이 가해지도록 한다.

Patrick test(FABER 검사, Jansen 검사)

FABER: 엉덩관절의 굽힘 (flex Ion), 벌림(abduction), 바깥쪽돌림 (external rotation)
검사방법: 누운 자세에서 책상다리를 할 때처럼 환자의 발을 반대무릎 위에 올려놓으면 엉덩관절은 굽힘, 벌림, 바깥쪽돌림 상태가 된다. 검사자의 한 손을 앞위쪽 엉덩뼈가시(전상 장골극)에 올려놓아 골반을 안정시킨 자세에서 다른 손으로 넙다리를 밑으로 지그시 누른다
검사방법: 통증이 발생하는 경우 → 엉덩관절이나 엉덩뼈부위에 병변 시사
기질적 병변이 아닌데도 통증이 증가하는 경우도 있다.

Sacral thrust(downward pressure test)	Thigh thrust test
환자가 엎드린 상태에서 sacrum쪽에 직접 압박을 가한다.	바로 누운자세에서 무릎 90도 굴곡시킨 후 압박 환자는 바로 누운 자세를 취하고 검사자는 아픈쪽 부위 쪽에 선다. 고관절은 굴곡, 약간 내전시킨다. 검사자는 고관절쪽을 향하여 압박하면서 천장관절과 인대에 posterior shearing stress를 가한다.
Yeoman’s test
검사방법: 환자를 엎드리게 한 다음 무릎을 굽힌 채 대퇴를 들어 올린다.(환자의 이환된 다리를 엉덩이 쪽 뒤로 90도 가량 굽힌다. 검사자는 동측 장골을 강한 힘으로 아래로 누르면서 동측 둔부를 편다.) 검사양성: 천장관절부 주위 혹은 깊은 곳으로부터 통증이 유발되는 경우

Gaenslen’ s sign

검사방법
1. 환자를 검사대의 가장자리에서 supine상태로 한쪽다리는 검사대 밖으로 내놓은 후 고관절을 신전(hip extension)시킨다.
2. 그 후 한쪽다리(증상이 나타나지 않는 쪽)의 엉덩이를 구부리며 무릎 또한 90도 가량 구부린 후(Knee flexion) 가슴쪽으로 당겨준다.
3. 검사자는 환자의 다리 끝 쪽에 위치하여 고관절 신전(hip extension)한 쪽은 아래로 무릎 굴곡(knee flexion)한 쪽은 위쪽으로 다른 방향으로 저항을 준다.
검사양성: 통증이 유발되는 경우 → 천장관절 병변

신경학적 검사

추간판 탈출증의 90% 이상이 제4∼5요추간 추간판과 제5요추∼제1천추간 추간판에서 발생하기 때문에 제5요추 신경근과 제1천추 신경근의 신경학적 평가에 중점을 두어야 한다.
제2∼4요추 신경근에 해당하는 피부분절의 감각이상과 이에 해당하는 운동기능과 반사기능의 이상이 동반된다면 상요추부 신경근병증 가능성 존재

Testing the integrity of spinal segmental innervation

Testing the integrity of spinal cord

운동기능검사(Motor)

L2: hip flexion
L4: ankle dorsiflexion
L5: big toe & ankle eversion (L5&S1)

감각기능검사(Sensory)

DTR
Babinski’ sign

운동신경 검사(근력 검사)

근력 검사는 누운 자세에서 시행하는 것이 가장 좋다.
환자가 계속 서 있는 상태에서 발 끝으로 서 있는 능력을 검사함으로써 비복근(gastrocnemius)의 근력 측정

고관절 굴곡: L1, 2, 3

관련 근육: 장요근(iliopsoas), 대퇴신경(femoral n.)
검사방법: 환자를 앙와위 혹은 단좌위 자세로 놓은 후 검사자는 환자의 슬관절의 두측 전면에 손을 대고 저항을 가하면서 슬관절을 환자 스스로 가슴쪽으로 가까이 하도록 지시한다.

근력약화: 엉치질환, 상부 요추 신경압박(L1, 2, 3)

무릎 신전(knee extension): L3, 4

관련 근육: 대퇴사두근(Quadriceps femoris),
대퇴신경(femoral n.): Resisted extension of Knee (L3)

누운자세

검사방법: 환자를 앙와위 혹은 단좌위 자세로 놓고 검사자는 한 손을 환자의 슬관절 후면에 손을 대고 다른 손을 족관절 전면에 댄 후 족관절의 전면에 댄 손의 저항에 반하듯 슬관절을 신전시키도록 환자에게 지시한다.

“다리로 세게 밀어 주세요” 라고 지시하면 좋다.

엎드린 자세

고관절 내전(hip adduction): L2, 3, 4

고관절 내전근군 (Hip adductors)
폐쇄신경 (Obturator n.)
검사방법: 환자를 앙와위 자세로 눕히고 일단 양쪽 하지를 신전시켜 고관절을 외전시키케 한 후 검사자의 손을 슬관절 내측에 대고 이에 저항하듯 하지를 내전시키게 한다.

족배굴곡(ankle dorsiflexion): L4, L5

관련근육: 전경골근(Tibialis anterior), 심비골신경 (Deep peroneal n.)
검사방법
1. 환자는 등을 대고 누운 상태에서 슬관절을 굴곡시킨다. 환자는 모든 체중의 압력을 족배부 반대 방향으로 주어야 한다.
2. 검사자의 손을 족관절 배측에 대고 이에 저항하듯 족관절을 배굴(dorsiflexion)시키게 한다.
주위: 족배굴곡근의 근력은 슬관절이 신전된 상태에서는 검사할 수 없다. (환자의 좌골신경통이 심할 경우 족저 굴곡을 강제하는 힘에 저항하는 모든 시도가 고통스럽고, 이로 인해 가성 약화 소견이 발생하기 때문)

엄지발가락 배굴(great toe dorsiflextion): L5

관련근육: 긴엄지발가락 폄근
발의 중립자세에서 한 손으로 발 가운데(중족부) 내측을 잡아 안정시킨 자세에서 환자에게 엄지발가락을 펴게 하면서 저항을 준다.
L5 신경뿌리 기능장애에 대한 가장 쉽고도 특이도가 높은 검사법

고관절 신전: S1

관련 근육: 대둔근 (Gluteus maximus), 하둔신경 (Inferior gluteal n.)
검사방법: 1) 환자를 복와위 자세로 눕힌 후 고관절을 신전시켜 대퇴 전면을 진찰대 위에서 들어올리도록 지시한다 2) 검사자는 슬관절 뒷면의 중추에 저항을 가한다.

슬관절 굴곡(knee flexion): S1, S2

관련근육: 햄스트링스
검사방법: 환자를 복와위 자세로 눕힌 후 슬관절을 굴곡시키도록 지시한다. 검사자는 저항을 하퇴말초 뒷면에 가한다.

엉덩이근력 검사: S1,2

누운 자세에서 환자의 엉덩이에 손을 대고 엉덩이에 힘을 줘 보라고 한다.

서 있는 상태에서의 검사

Rising on tiptoe: S1/S2 motor exam

발뒤꿈치로 걷기(L5 신경근 침범 평가)

발끝으로 걷기(S1 신경근 침범 평가)

반복적으로 빠르게 발끝으로 서게 함으로써 비복근의 근력을 검사한다.
피로한 정도를 측정하려면 10회 이상 발끝으로 서도록 한다.

감각신경 검사

각 분절에서의 신경학적 결손(Neurological Deficit at Each Level)

신경근	반사	운동검사(근력저하)		감각검사(감각저하)
신경근	반사	영향받는 근육	근력저하 소견	감각검사(감각저하)
L3	Patellar(Knee jerk)	Psoas; Quadriceps	고관절 굴곡(hip flexion) 약화	넓적다리 전면/다리 내측(anterior thigh/knee, medial lower leg)
L4	Patellar(Knee jerk)	Tibialis anterior; Extensor hallucis longus	Ankle dorsiflexion 약화 foot inversion 약화 knee extension 약화 스크리닝 검사: Squat & rise	다리 전면/발내측[anterior leg, medial foot(Medial malleolus)]
L5	None	Extensor hallucis longus; Peroneal; Gluteus medius; ankle dorsiflexors, hamstrings	발가락 신전(Great toe dorsiflexion) 발등 굽힘 약화 스크리닝 검사: 발 뒷꿈치로 걷기	다리 외측/내측 발등(lateral leg/dorsal foot)
S1	아킬레스건 반사(ankle jerk)	Peroneal; Gluteal muscle, calf(gastrocnemius-soleus), hamstrings, plantar flexor	발 외번(foot eversion) 약화 발바닥 굽힘(ankle planter flexion) 약화 스크리닝 검사: 발끝으로 걷기	다리 후면/발등 외측(posterior leg/lateral foot)
S2	S1과 동일	S1과 동일	S1과 동일	무릎, 다리, 발꿈치 외측(lateral knee/leg/ heel)

반사

심부건 반사(deep tendon reflex, DTR)

환자가 검사대 모서리에 앉아 있는 상태에서 시행(대부분의 요통환자에게 가장 편한 자세로 통증에 의해 검사결과가 왜곡되는 일 없이 반사 검사 시행 가능)
슬관절 반사, 족관절 반사

슬관절 반사(knee reflex)	족관절 반사(Ankle reflex)(diminished in L5, S1, S2 lesion)

표재반사

복벽반사(abdominal reflex, T7-L1)
거고근 반사(cremasteric reflex, L1-L2)
항문 반사(anal reflex, S1-S3)
구해면체 반사(bulbocavernous reflex, S1-S3)
표재성 족저 굴곡 반웅(superficial plantar-flexor response): Babinski’ sign

기타 검사

혈액 순환(circulation) 검사

Femoral	posterior tibial	dorsalis pedis

참고자료

대한정형외과학회. 정형외과학 7판(2013)
석세일. 척추외과학(2011). P300-331
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