통사적 접근의 실례

두통

Case review

Profile: 43세 남자

C.C: 하루 전부터 발생한 우측 뒷머리의 통증

• 특별한 이유 없이 자고 일어나니까 조금 아프기 시작했는데, 시간이 흐를수록 콕콕 쑤시는 통증이 더 심해짐
• 통증 발생 전날 술을 많이 먹기는 했지만, 특별히 다치거나 한 적은 없음

통증의 양상은 감각신경 통증이다. 가장 가능성이 높은 것은 다음과 같다.

• 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid, SCM) 중단에서 표재 경부신경총(superficial cervical plexus) 일부의 포착: 특히 소후두신경(lesser occipital nerve)과 대이개신경(great auricular nerve) 
  • 두판상근(splenius capitis, SpC)에서 대후두신경(greater occipital nerve)과 제3후두신경(3rd occipital nerve)의 근원인 C2와 C3의 후지(dorsal ramus)의 포착

P/E 

• 우측 SCM의 중단을 지그시 촉진 시 jumping 수준의 압통 발생, 우측 SpC에도 저명한 압통 존재

Plan

• 우측 SCM 중단 후연 부위와 우측 SpC에 0.5% lidocaine 4ml 씩 주사
• 10분 경과 후 아픈 것이 바로 좋아졌다고 함
• 2일 후 방문: 통증은 거의 다 좋아져서 10% 정도만 남아있다고 함

고찰

추정 발병기전: 감각신경 두통

• SpC에 의한 C2 & C3 dorsal ramus 포착과 SCM 중단(midportion)에 의한 표재 경부신경총 포착

Superficial cervical plexus entrapment

• Cervical plexus: C1-C4 ventral ramus로부터 형성되어 SCM 바닥 깊이 위치
  → SCM 후연 중간 부위를 휘감고 돌아나오는 4 cutaneous branches

가슴통증

Case review

Profile: 59세 여자

C.C: 갈비뼈가 아파요.

P.I

• 병변 부위: 
  • 좌측 유방 바로 아랫쪽 즉 좌측 6번째 rib의 costal cartilage (빨간 원으로 표시한 부위)

• 살짝 누르기만 해도 자지러지며 두 손으로 감싸는 양상 보임(→ 저명한 TTP)

rectus Abdominis 가 병변부위인 5, 6, 7 번째 rib의 costal cartilige에 insertion한다.

• rectus abdominis를 촉지 시 특별한 압통은 없음. 일단 0.1% 리도카인 DW를 10 cc 주사하고 10분간 경과 관찰

• 대흉근의 Abdominal head가 통증의 출처임을 확인하기 위해 Abdominal head 부위를 살짝 압박하니 유의할만한 압통을 보임 → 해당 부위에 0.2% 리도카인 DW 12 cc 주사 시행

대흉근은 clavicular head와 sternocostal head가 주로 언급되지만 abdominal head 도 존재한다. 통증의 원인으로 Abdominal head가 유력해보인다.

• 5분 후 통증이 크게 감소하였음을 확인함

고찰

복통

Case review: ACNE로 접근한 Irritable bowel syndrome

profile: 21세 남자 

C.C: 수양성 설사, 쥐어짜고 바늘로 찌르는 듯한 복통

P/I 

• 3개월 전 대학병원에서 만성 복통의 원인에 대해 복부 CT, 대장내시경 등의 검사를 받았으나 큰 이상은 없었다고 함

P/E 

• 다열근: 복부 표재신경 T 8, 9, 10, 11에서 jumping sign(+)

Plan

• 우선 약만 처방
  • Trimebutine (Polybutine tab. 100mg) 3T #3    
  • Tiropramide (Tiropa tab. 100mg) 3T #3  
  • Lactobacillus (Ramnos cap. 250mg) 3C #3  

▼ 약 먹고 증상이 호전되었다가 7일 후 다시 내원

C.C: 묽은 변, 복통

P.I 

• chilling 도 동반
• 1달에 1-2번 꼴로 극심한 복통 발생
• 복통의 호전과 악화가 반복된다. 호전될 때는 기분 나쁘게 사르르 아픈 정도이고 악화될 때는 쥐어짜는 극심한 통증이 생긴다. 정도의 차이가 있을 뿐 거의 매일 아프다.

P/E

• 다열근: 복부 표재신경 T 8, 9, 10, 11에서 jumping sign(+)

Assessment 

• ACNE

Plan

• T 8,9,10 다열근에 3 cc 씩 투여 → 10분 후 복통의 강도는 절반으로 줄어듦 → 10분 후 30% 가량만 남아있고 지금까지 받아본 치료 중 가장 신속하고 효과적이었다고 말함
• 아직 증상이 남아있기 때문에 최소 1주 간격으로 치료(복통 발생 시 앞당겨 치료), 치료가 어느 정도 궤도에 오르면 2주 간격으로 간격을 늘려 보기로 가이드라인 제시

고찰: 복부피부신경 포착증후군(abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome, ACNES)

• 복부피부신경(abdominal cutaneous nerve)가 복직근(rectus abdomins muscle)을 통과하기 직전 musculofibrous tunnel(neuromuscular foramen)에 포착되어 과흥분됨으로써 통증이 유발된다는 가설

• 평가: 복직근(rectus abdominis)를 긴장시킨 상태에서 보조개처럼 움푹 패인 부위를 천천히 눌러 주변부의 압통과 구분되는 심한 통증유발점을 찾음
• 치료
  • pinch and roll test로 포착된 유발점을 찾아 주사요법을 시행하여 통증을 완화시킴
  • SNEPI

복통과 관련된 sympathetic nerve level

허리통증

Case review

Profile: 40세 여자

C.C: low back pain

P.I

• 전날 샤워를 하다가 미끄러져 안 넘어지려고 하던 중 심한 허리통증 발생
• 통증이 너무 심해 전날 타원에서 주사 맞고 약을 드시고 물리 치료도 받았다고 함
• 통증이 너무 심해 어찌할 바를 모르고 걷기도 힘들어 다른 사람에게 부축을 받아 내원. 숙이기도 힘들고 신발 신기가 어렵다고 함

P/E

• 침대에 눕는 것도 힘들어 함. 누워서 다리를 하나씩 들어 보라고 하니 전혀 하지를 못함. 뒤로 돌아누울 때도 간신히 낑낑거리고 매우 힘들어 함
• 대요근 압통점: 우측-상당한 압통, 좌측- 좀 덜한 압통
• 흉요추 다열근: 양측 압통(+)
• Pinch and roll test: (-)

Assessment

• 대요근 증후군 > 흉요추 증후군

Plan

• 관여도를 알기 위한 평가

고찰

대요근(psoas major)에 대한 이해

주행

① 이전에는 요방형근(quadratus lumborum)과 대요근 사이를 요신경총이 지나가는 것으로 생각하는 경향이 많았으나 실제로 대부분의 요신경총(lumbar plexus)은 대요근의 두 천층과 심층 사이에 놓여있다. 

신경지배

• L1, L2, L3 척수신경의 앞가지(anterior ramus)로부터 innervation 

cf. 장골근: 주로 L2, L3, L4 척수신경의 앞가지(anterior ramus)로부터 형성된 대퇴신경을 통해 innervation

대요근 과긴장으로 인한 요신경총 압박

대요근 단축시 나타나는 증상들