잠깐만! IASP의 신경병성 통증 정의: 2011년 neuropathic pain의 정의를 개정
① 1994년의 정의에서 dysfunction이라는 말이 제외되었고, 신경계통(peripheral or central nervous system)이라는 용어 대신 체성감각계통(somatosensory nervous system)이라는 용어로 변경되었다. |
신경병성 통증은 원인 병변이 피부에 있는 통증감각 신경섬유 손상 부위부터 신경, 신경얼기, 신경뿌리의 말초신경, 척수, 뇌줄기, 시상, 주변계(limbic system), 섬고랑 등의 대뇌피질까지 전체 체성감각 신경계에 걸쳐 분포한다.
잠깐만! 신경병성 통증과 구분해야 할 통증
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이들은 시상의 복측 기저핵(ventrobasal nuclei), 수판내핵(intralaminar nuclei)을 통해 일차 및 이차 체성감각피질, 후부 두정피질, 중간 및 후부 대뇌 섬, 중간 대상 피질 등으로 구성된 체성감각피질로 투사된다.
특정한 기전이 신경병성 통증 전체를 설명할 수 없다. 다양한 생물학적 기제가 상호 영향을 주고받으며 통증이 발생한다.
통증 전달 경로의 해부학적, 기능적 변화 | ||
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두 축의 생리적인 균형 붕괴 | ||
▼상행 경로 | ▼하행 경로 | |
상행 경로의 비정상적인 혹은 병적인 활성화 내지 촉진 | 하행 통각조절 경로의 기제 혹은 작용 변화 | |
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통증 전달 체계의 병적 과흥분 상태 |
하행 조절경로의 기능적 변화는 척수 뒤뿔의 이차감각신경인 투사 신경 섬유의 활성으로 반영되기에 중추 민감화의 한 기전으로 포함해서 설명하는 경우가 많다.
Central neuropathic pain | vs. | Peripheral neuropathic pain |
척수(spinal), 뇌(brainstem, thalamus, cortex) | 말초신경, 신경총(plexus), 후근 신경절(dorsal root ganglion), root | |
예. stroke, spinal cord injury, multiple sclerosis | 예. DM neuropathy, trigeminal neuralgia, post-herpetic neuralgia |
① 통증의 기전에 따라 분류하고 그에 맞는 접근을 하면 좀 더 정확한 치료가 가능하지만 현재 신경병성 통증의 정확한 기전은 밝혀져 있지 않고 하나의 기전에 의해 여러 가지 증상이 생길 수도 있고 하나의 통증은 여러 기전이 합쳐서 나타날 수도 있기 때문에 기전에 따른 분류는 어렵다.
환자의 통증을 설명할 수 있는 체감각경로의 병변이나 질환이 진단검사를 통해 확인되면 분명한 신경병성통증으로 진단한다.
신경병성 통증 진단 흐름도
신경병성 통증에 합당한 이상 징후: 신경병성 통증의 특징
이질감각(Paresthesia) | 비정상적인감각: spontaneous or evoked |
이상감각(Dysesthesia) | 불쾌한감각: spontaneous or evoked |
감각저하(Hypoesthesia) | 자극에대한감소한민감도(tactile or thermal; both are frequent) |
감각과민(Hyperesthesia) | 자극에대한증가된민감도(tactile or thermal; both are frequent) |
통각저하(Hypoalgesia) | 정상 통증자극에 대한 감소된 통증반응 |
통각과민(Hyperalgesia) | 통각에 대한 역치감소 → 약한 통각 자극에도 통증 반응을 보임
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이질통(Allodynia) | 정상적으로는 통증을 유발하지 않는 자극에서도 통증을 느끼는 증상 촉각이나 온도감각검사 중 환자가 통증을 호소하는 경우 |
hyperpathia | 처음에는 통각 자극을 잘 느끼지 못하다가 자극 강도를 올리면서 갑자기 심한 통증을 호소하는 경우 |
temporal summation | 약한 통각 자극을 반복하면서 통증을 점차 강하게 느끼는 경우 |
신경병성 통증의 양성 증상 | 신경병성 통증의 음성 증상 |
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찌르는 듯한 느낌, 화끈거리거나 시린감, 저린감, 쥐어짜는 듯한 조이는 느낌, 전기 오르는 듯한 느낌 | 먹먹하고 남의 살 같은 느낌, 진흙이나 풀이 붙어있는 느낌 등 |
잠깐만! 신경병성 통증이 신경계질환의 첫 증상으로 발현될 수도 있으므로 이런 선행 사건이 없을 수도 있다. |
환자의 표현
한국인은 화끈거리는 증상보다는 시림을 호소하는 경우가 훨씬 더 많은 특징을 보인다. |
문진을 통해 환자의 통증이 신경계 이상에 의해 발생한 것으로 짐작할 수 있고 통증이 해부학적으로 설명될 수 있는 범위에 분포하는 경우에는 신경병성 통증 가능성이 있다고 진단할 수 있다.
환자의 통증이 신경계 이상에 의해 발생한 것으로 짐작가능한가? | + | 통증이 해부학적으로 설명될 수 있는 범위에 분포하는가? |
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신경병성 통증 가능성이 높음 |
뇌경색 후 통증 | 신체 좌측 혹은 우측에 국한 |
척수 병변 | 특정 피부 분절 아래로 분포 |
신경뿌리병 | 피부 분절 따라 분포 |
말초신경병증 | 사지 말단부에 분포 |
단일신경병 통증(예. 삼차신경통) | 해당하는 신경의 지배 영역에 분포 |
드물지만 일부 소섬유신경병증(small fiber neuropathy)은 기존에 알고 있는 말초신경병증의 해부학적 구조와는 다른 분포를 보이며, 이온채널변이에 따른 신경병성 통증은 발작통으로 나타나는 경우도 있어 주의가 필요하다.
신경병성 통증의 개연성이 있다고 판단하기 위해서는 신경계 진찰을 통해 환자가 호소하는 통증 부위에 감각이상징후가 확인되어야 한다.
다른 신경계 진찰 항목보다 감각신경기능검사가 중요하다.
기본 검사 | + | 통각경로 이상을 확인하기 위한 검사 |
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잠깐만!
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신경병성 통증을 확진하기 위해서는 감각신경계를 침범한 병변을 객관적으로 확인할 수 있는 검사가 필요하다.
기본 검사
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▼ 병변이 확인되면 |
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통각을 매개하는 얇은 유수신경이나 무수신경섬유를 선택적으로 혹은 주로 손상된 말초신경병증의 경우에는 환자가 심한 증상을 호소하더라도 신경전도검사에는 반영되지 않는다.
C신경섬유는 통각과 함께 자율신경기능을 담당하기 때문에 다수의 통증을 수반하는 말초신경병증에서 자율신경계기능 이상을 동반한다.
기본검사 | ± | 추가검사 |
전체혈구계산, 공복혈당, 당화혈색소, 갑상선기능검사 |
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1단계 |
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↓ | |
2단계 |
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↓ | |
3단계 |
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↓ | |
4단계 | 일차 선택 약의 투여가 실패하고 병용 투여도 실패한 경우 → 2차 선택약제 혹은 약물 이외 치료 |
삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant, TCA), 가바펜티노이드(gabapentinoid), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수억제제(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), 트라마돌(tramadol), 아편유사제(opioid) 등이 주로 처방되고 있다.
잠깐만! nortriptyline
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약제 | 투약 개시 | 최대 용량 |
Amitriptyline |
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Nortriptyline |
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신경병성 통증의 치료제로 사용 시 항콜린 부작용에 주의할 것
TCA는 특히 고령에서 인지기능 저하나 넘어져서 외상이 발생할 위험을 높이므로 주의하여 처방해야 한다.
TCA는 빈맥을 유발할 수 있고, 하루 100 mg 이상의 용량에서는 심근경색의 위험이 증가하므로, 40세 이상이거나 심혈관계질환의 병력이 있는 환자에게는 TCA를 처방하기 전 심전도검사를 시행하도록 권고
신경병성 통증 치료제로 가장 많이 연구된 SNRI
약제 | 투약 개시 | 최대 용량 |
Duloxetine① |
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venlafaxine② |
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① 가장 흔한 부작용인 구역을 줄이기 위해 하루 30 mg에서 시작하여 일주일에 걸쳐 하루에 60 mg으로 증량
② 하루 150 - 225 mg의 높은 용량에서 효과가 있기 때문에 2주에서 4주에 걸쳐 titration → 약 중단은 천천히 시행(금단증상이 나타날 수 있기 때문)
Duloxetine |
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venlafaxine |
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그러나 최근에 시행한 여러 대조군 무작위시험연구에서 pregabalin의 효과가 입증되지 않아 2020년 프랑스의 치료지침에서는 pregabalin을 2차 약제로 사용하도록 권고하고 있다.
중증의 부작용은 없으며, 과다 졸림, 어지럼, 부종, 체중증가 등이 가장 흔한 부작용이다.
간에서 대사되지 않고 신장으로 배설되기 때문에 신장기능이 떨어진 환자에서는 용량 조절이 필요하다.
약제 | 특징 | 투약 개시 | 최대 용량 | 투여 예시 |
Gabapentin |
| 100∼300 mg at bedtime or 100∼300 mg tid → 매 1-7일마다 100∼300 mg tid씩 증량 | 3600 mg/d (1200 mg 3 times daily) |
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Pregabalin |
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or 75 mg bid → 3-7일 후 300 mg/d로 증량 | 600 mg/d (300 mg twice or 200 mg 3 times daily) |
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| 기전 | 효과/부작용 |
Carbamazepine |
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Oxcarbazepine |
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Lamotrigine |
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Valproic acid |
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Levetiracetam |
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Lacosamide |
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현재 국내에서는 리도케인 패치를 처방할 수 있다.
| 개요 | 효과/부작용 |
리도카인 첩포제 |
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고농도 캡사이신 첩포제(high concentration capsaincin patch) |
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| 기전 | 효과/부작용 |
보튤리눔 독소 A(botulinum toxin A) |
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Cannabinoids |
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mexilletine(lidocaine)의 경구 복용제) |
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주요 가이드라인에 따른 치료지침
① NeuPSIG(Neuropathic Pain Special Interest Group, 신경병성통증연구회): 세계통증연구회(International Association for the Study of Pain)의 소그룹. 2015년 이전까지 진행되어 온 신경병성 통증 치료약제 연구들의 메타분석을 시행하여, 신경병성 통증의 원인과 관계없이 1차 약제부터 순차적으로 치료하는 지침을 최초로 제시. 이전의 치료지침과 달리 아편유사제의 부작용에 의한 위험성에 대한 근거를 제시하며 아편유사제를 되도록 처방하지 않도록 권고 ② 1차 치료제로 공통적으로 TCA, 가바펜티노이드, SNRI 권고 ③ 2차 치료제로 공통적으로 트라마돌 권고
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참고자료