암성 통증: 평가
개요
암성 통증의 종류
암과 연관된 분류
- 암 자체와 관련된 암성 통증
- 뼈, 연부조직, 근육, 신경 조직 내로의 침범
- Lymphedema, 장폐쇄, 뇌압 상승
- 치료 관련 통증: Postsurgical, postchemotherapy, postradiation, phantom pain
- 암의 진행에 의한 전신쇠약에 따른 통증: 변비, 욕창
- 기타 : 편두통, 허리통증, 관절염
생리학적 기전에 따른 분류❶
| 침해수용통증 | 신경병증통증 |
정의 |
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양상 |
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치료 |
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통증의 시간적 발생 양상에 따른 분류
- 지속 통증
- 돌발 통증
- 통증이 조절된 상태에서 간헐적으로 악화되는 통증
- 움직일 때 악화되는 통증(예: 척추 전이에 의한 통증), 일시적으로 통증이 악화되는 경우
암성 통증의 원인
- 암 자체의 조직 침윤, 암의 치료에 따른 증상, 암에 따른 전신 쇠약, 암과 관련 없는 기존 질환 등
암성 통증 평가: 일반원칙
암환자에서의 통증은 혈압, 맥박수, 호흡수, 체온의 4가지 활력증후와 함께 5번째 활력증후로 평가되어 관리되어야 한다.
일반 원칙 |
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포괄적 통증 평가 | ||
포괄적 평가의 목표 | → | 포괄적 통증 평가 항목 |
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지속적 통증 평가 |
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통증 병력: PQRST
P (Provocation/Palliation) 악화 및 완화요인 |
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Q (Quality) 특성 |
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R (Region/Radiation) 위치, 방사통 |
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S (Severity) 강도 |
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T (Timing) 시간적 양상 |
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신체검사
- 통증 평가 시 통증이 특별한 치료가 필요한 원인과 관련되어 있는지를 매번 확인하는 것이 중요
- 척수 압박(spinal cord compression)이 임박한 상황에서 스테로이드나 방사선 치료 없이 마약성 진통제만 처방하는 것은 부적절
- 체중을 지지하는 뼈의 골절, 장 폐쇄, 국소적 감염, 뇌나 뇌막 전이에 따른 통증의 경우는 종양 응급상황 → 원인에 따른 통증조절과 적절한 치료 병행
암성 통증: 치료
암성 통증의 치료원칙
치료목표
- 가능한 통증이 없는 상태로 유지 + 평상시와 가까운 생활 가능
- 다음과 같이 단계적인 목표를 설정하고 치료를 진행하는 것이 바람직하며 치료를 시작할 때 환자에게 설명을 해 주는 것이 중요
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통증 치료원칙에 따른 적절한 치료로 목표 1과 2는 2-3일 정도, 목표 3은 1주일 이내에 대체적으로 가능하지만, 목표 3은 모든 환자에 가능하다고 할 수 없다.
치료원칙
- 전신 상태, 돌봄의 목표, 약물 부작용 및 상호 작용 등을 고려하여 개별적인 치료 방법 선택
- 다학제적 치료 계획
- 다학제적 접근: 약물 치료, 심리사회적 지지, 중재적 통증 치료, 방사선 치료 등
- 통증 평가 및 치료에 걸쳐 모든 단계에서 심리사회적 지지 제공
- 통합적 치료 활용: 물리적 요법(보조기, 물리치료, 마사지, 찜질 등), 인지 요법(심상요법, 이완 훈련 등) 등
- 통증 관리에 대한 환자/가족 교육 제공
치료방법
비약물요법
- 약물 치료 이외에도 자가통증조절 가능한 비약물적 방법 고려
- 마사지
- 냉찜질/온찜질
- 심호흡과 이완요법
- 상상요법
- 기본전환
- 통증으로부터 주의를 환기시키는 방법: 음악을 듣거나 텔레비전을 보는 것
약물요법
- 비마약성 진통제
- 마약성 진통제
암성 통증 선별, 평가 및 치료
암성 통증의 약물요법: 약물요법의 원칙
암성 통증 환자의 진통제 투여 기본원칙 By mouth
By ladder
WHO 3단계 진통제 사다리 By the clock
By the individual
By attention to detail 과량이나 과소투여가 되고 있지 않은지, 부작용, 정신적인 변화를 관찰. 진통제 부작용을 예방하고 최소화하기 위해 변비 완화제와 같은 약물 사용 |
마약성 진통제
일반 원칙
- 환자마다 적절한 마약성 진통제의 종류, 용량, 투여 경로를 개별화하여 선택
- 진통제 투여 경로는 경구를 우선으로 하되, 상황에 따라 적절한 경로 선택
- 적정 용량은 부작용 없이 통증이 조절되는 용량으로, 환자마다 개별화하여 투여
- 통증 강도의 어느 단계에서나 마약성 진통제를 투여하여 통증 조절 가능
- 신기능/간기능 저하, 만성 폐질환, 호흡기 합병증, 전신 쇠약 환자의 경우 용량 적정에 주의
- 서방형 진통제를 주기적으로 투여하고, 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제 처방
- 고용량의 진통제 필요시 복합 성분 마약성 진통제보다 단일 성분 마약성 진통제 투여
- 마약성 진통제 용량을 충분히 증량해도 통증이 지속되거나 지속적인 부작용 발생시 통증을 재평가하고 진통제 전환(Rotation), 보조진통제 투여, 중재적 통증 치료 등을 고려
마약성 진통제 종류 및 선택
- 마약성 진통제 수용체에 대한 작용에 따라 순수 작동제, 부분 작동제, 혼합작동-길항제로 분류
- 암성 통증 치료를 위해서는 순수 작동제 투여. 단 Pethidine은 반복 투여 시 대사 산물 축적으로 발작 및 부정맥 발생 위험이 있어 만성 암성 통증조절에 사용하지 않음
- 혼합형 작동-길항제는 순수 작동제 투여 중인 환자에게 투여 시 금단증상 및 통증 악화를 유발하므로 암성 통증 조절에 사용하지 않음
- 통증 강도, 현재 치료 중인 진통제, 동반 질환, 전신 상태를 고려하여 각 환자에게 적절한 약제 선택
통증 조절 전략
마약성 진통제 용량 적정
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돌발 통증 관리: 속효성 진통제 투여
- 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제(이전 24시간 투여된 마약성 진통제의 10~20%)를 처방할 것
- 특정 상황에서 발생하는 통증(Incident pain): 통증을 유발하는 상황(예: 움직일 때)이 발생하기 전에 미리 속효성 진통제 투약
- fentanyl 경점막 속효성 제제: 경구 morphine으로 60 mg/일(혹은 동등 진통 용량의 다른 마약성 진통제) 이상의 용량으로 1주일 이상 투여한 환자의 돌발 통증 조절을 위해 투여. 마약성 진통제를 처음 사용하는 환자에게는 사용하지 않음
마약성 진통제 전환 (Opioid Rotation)
- 통증이 적절하게 조절되지 않거나 지속적인 부작용 발생 시, 투여 경로 변경 필요시 다른 종류의 마약성 진통제로 변경 고려
fentanyl 경피 패치 동등 진통 용량표
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예시: morphine 투여의 실제
morphine 용량 적정 |
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↓ | ||||||||||||||||
morphine 사용 후 평가 |
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비마약성 진통제
- NSAIDs, Acetaminophen(Paracetamol) 등 포함
- 주로 약한 통증(NRS 1~3점) 조절을 위해 투여하되 모든 강도의 통증에 투여 가능
- 최대 투여량 이상으로 증량하는 경우, 진통 작용은 증가하지 않고 부작용만 증가하는 천장효과(Ceiling effect)가 있음
진통제 선택
- 종류별로 진통 효과는 큰 차이가 없고 부작용에만 차이가 남
- 서로 다른 종류의 NSAIDs 병합은 효과보다 부작용이 증가하여 권장하지 않음
- 약제 선택 시 약제별 특성, 동반 질환, 약물 상호 작용 고려
환자/부작용에 따른 선택
환자상태 | 권장 약제 |
혈소판 감소증 또는 출혈 경향이 있는 경우 |
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위궤양, 위출혈 등 소화관 장애가 우려 되는 경우 |
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간 기능 장애의 우려가 있는 경우 |
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신장 장애가 있는 경우 |
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천식 및 과민증이 있는 경우 |
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뼈 전이에 의한 통증, 염증을 동반하는 통증, 피부 전이 통증, 관절통이 있는 경우 |
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설사가 있는 경우 |
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두통이 있거나 뇌전이가 의심되는 경우 |
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- 다른 약물과의 상호작용 고려: 항응고제 (Warfarin), Methotrexate, Digoxin, Lithium, 경구혈당강하제, Aminoglycoside 등을 복용하는 경우 이러한 약물의 혈중 농도 증가 가능. Spironolactone과 병용할 경우 고칼륨혈증 유발 가능
부작용
- NSAIDs 병용 시 항암치료 부작용(혈소판감소증, 혈액응고장애, 신독성, 간독성, 심혈관계 부작용) 위험 증가
- NSAIDs 궤양 예방 : Misoprostol, Proton pump inhibitor, H2-blocker를 같이 처방하거나 COX2 차단제로 투여
Acetaminophen | 간독성 |
NSAIDs | 위장관 출혈, 간독성, 신독성, 심부전, 조혈기능장애 |
- aspirin | 이명, 난청, Reye 증후군 |
- indomethacin | 어지럼증, 두통, 파킨슨병 증상 악화 |
- ibuprofen, sulindac | 무균 수막염 |
- mefenamic acid | 용혈 빈혈, 설사 |
- phenylbutazone | 재생불량 빈혈, 무과립구증 |
- piroxicam | 광과민증 |
특수 상황에 따른 통증조절
뼈 전이 통증, 신경병증 통증 등은 마약성 진통제로 조절하기 어렵기 때문에 다른 접근이 필요하다. |
뼈 통증: Bisphosphonate
약제 | 용량 |
Pamidronate | 1회 90mg 4주마다 정주: 300~600mg 경구 투여 |
Etidronate | 시작 용량: 5~10㎎/kg/day, 상용량: 10~20㎎/kg/day |
Zoledronic acid | 1회 4mg 3~4주마다 정주 |
신경병성 통증
항우울제
- 마약성 진통제와 병용 시 진통 효과 상승
- 수면장애, 불안장애, 우울증을 동반한 경우 유용
약제 | 투약 개시 | 최대 용량 |
Amitriptyline | 10~25㎎/day 취침 전 | 100㎎/day |
Nortriptyline | 30~75㎎/day 하루 3회 분복 | 150㎎/day |
Duloxetine | 60㎎/day 아침 식후 30분 | 120㎎/day |
항경련제
- 암성 신경병증통증에 마약성 진통제와 병합 투여
- 중추신경계 부작용 (두통, 졸림, 어지러움)이 흔하여 저용량으로 시작하여 점차 증량
- 신기능 저하 시 주의
- Carbamazepine: 백혈구 감소증이 발생할 수 있으므로 정기적인 혈액검사 필요
약제 | 투약 개시 | 최대 용량 |
Gabapentin | 1일: 300mg qd 또는 100mg tid 2일: 300mg bid 또는 200mg tid 3일: 300mg tid | 3,600㎎/day |
Pregabalin | 시작 용량: 75mg bid 3~7일: 150mg bid | 600㎎/day |
Carbamazepine | 200~400mg/day | 800mg/day |
Ketamine
- 마약성 진통제 불응성 통증 및 암성 신경병증통증에 투여 가능
- 용량: 0.1~0.2mg/kg IV 로 시작하여 적정
- 부작용: 악몽, 환각, 섬망, 혈압상승, 맥박증가, 안구진탕, 구역, 구토, 침 분비
국소 진통제
- Lidocaine patch (5%): 신경병증 통증 부위에 적용가능
- Capsaicin cream/patch: 국소 신경병증 통증 부위에 적용가능
- NSAIDs gel/patch
참고자료
- 보건복지부/국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안 6판(2018년 4월 25일 6판 4쇄 발행)
- 보건복지부/국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안 5판(2012년)
- 보건복지부. 암성 통증관리지침 권고안 4판(2010년)
- Bae S-B, Lee S-C. Medical Treatment of Cancer Pain: Drug Therapy according to Guidelines Will Improve the Quality of Life of Cancer Patients. The Korean Journal of Medicine 2018;93(3):260–5.
- Park SS. Cancer Pain Management - Opioids. Journal of the Korean Medical Association 2010;53(3):250.
- Kim DH. Cancer Pain Management -Nonopoid Analgesics. J Korean Med Assoc 2010; 53(2): 164-168.