암성 통증(Cancer pain)

암성 통증: 평가 개요 암성 통증의 종류 암과 연관된 분류 생리학적 기전에 따른 분류❶ 통증의 시간적 발생 양상에 따른 분류 암성 통증의 원인 암성 통증 평가: 일반원칙 통증 병력: PQRST 신체검사 암성 통증: 치료 암성 통증의 치료원칙 치료목표 치료원칙 치료방법 비약물요법 약물요법 암성 통증의 약물요법: 약물요법의 원칙 마약성 진통제 일반 원칙 마약성 진통제 종류 및 선택 통증 조절 전략 마약성 진통제 용량 적정 돌발 통증 관리: 속효성 진통제 투여 마약성 진통제 전환 (Opioid Rotation) 예시: morphine 투여의 실제 비마약성 진통제 진통제 선택 부작용 특수 상황에 따른 통증조절 뼈 통증: Bisphosphonate 신경병성 통증 항우울제 항경련제 Ketamine 국소 진통제

암성 통증: 평가

개요

암성 통증의 종류

암과 연관된 분류

암 자체와 관련된 암성 통증
1. 뼈, 연부조직, 근육, 신경 조직 내로의 침범
2. Lymphedema, 장폐쇄, 뇌압 상승
치료 관련 통증: Postsurgical, postchemotherapy, postradiation, phantom pain
암의 진행에 의한 전신쇠약에 따른 통증: 변비, 욕창
기타 : 편두통, 허리통증, 관절염

생리학적 기전에 따른 분류❶

❶ 진행암 환자가 겪는 통증의 대부분에서 이 두 가지 기전이 혼재되어 있다.

	침해수용통증	신경병증통증
정의	장기 손상에 의해 침해수용체가 자극되어 생기는 통증 2가지 종류: 체성 통증, 내장성 통증	중추신경계 및 말초신경계 이상에 의한 통증. 손상된 신경의 지배 영역의 감각이상 혹은 통증을 유발하지 않는 자극에도 통증을 느끼는 이질통(Allodynia) 등의 신경학적 이상 증상을 동반
양상	체성 통증: 피부, 뼈, 근육과 관련. 위치를 명확하게 알 수 있으며 예리하고 칼로 찌르는 듯한 통증 내장성 통증: 내장 기관과 관련. 통증 부위를 구체적으로 알기 어려우며, 특징적으로 표현하기 어려운 통증	타는 듯 하거나 저린 양상, 찌르거나 전기가 통하는 느낌, 따끔거리는 통증
치료	비마약성 및 마약성 진통제로 대부분 조절이 가능	진통제 치료에 보조진통제 병합 투여 및 중재적 통증 치료 등이 필요한 경우가 많음

통증의 시간적 발생 양상에 따른 분류

지속 통증
돌발 통증
- 통증이 조절된 상태에서 간헐적으로 악화되는 통증
- 움직일 때 악화되는 통증(예: 척추 전이에 의한 통증), 일시적으로 통증이 악화되는 경우

암성 통증의 원인

암 자체의 조직 침윤, 암의 치료에 따른 증상, 암에 따른 전신 쇠약, 암과 관련 없는 기존 질환 등

암성 통증 평가: 일반원칙

암환자에서의 통증은 혈압, 맥박수, 호흡수, 체온의 4가지 활력증후와 함께 5번째 활력증후로 평가되어 관리되어야 한다.

일반 원칙

모든 암환자 진료 시 반드시 통증 유무를 확인할 것

통증 유무 선별/통증 강도 측정 및 기록(통증 평가 도구 활용)
통증을 호소하는 모든 환자(기존에 통증이 있었던 환자, 새로이 통증을 호소하는 환자)에게 포괄적 통증 평가 시행
효과적인 통증 관리를 위해, 환자와 가족에게 가정에서도 평가 도구를 사용하도록 교육

포괄적 통증 평가

포괄적 평가의 목표

→

포괄적 통증 평가 항목

통증의 원인과 기전 찾기
통증 표현에 영향을 미칠 수 있는 요인 분석
모든 요인을 종합하여 적절한 치료방법 선택(심한 통증을 호소하는 환자의 경우 신속한 통증 조절 시행)

통증 병력 : 관련 요인(P), 특성(Q), 위치/방사통(R), 강도(S), 시간적 양상(T)
현재 통증 치료력, 치료에 대한 반응, 돌발 통증 유무
통증 외의 암 관련 증상 평가
현재 암의 상태 및 암 치료력 평가
다른 동반 질환 및 암 진단 이전의 만성 통증 병력
정신사회적 평가
통증 및 통증 조절에 대한 지식 및 오해
통증 조절에 대한 환자의 기대 정도 및 통증이 일상생활에 미치는 영향 평가
신체 검사
적절한 검사 시행: 혈액검사, 영상 검사 등

지속적 통증 평가

주기적으로 통증 치료의 효과, 부작용 및 치료에 대한 순응도 등 평가
숫자통증등급 등 척도 호전 여부 및 환자의 주관적인 통증 호전 정도 평가
입원 환자에게 마약성 진통제 투여 시 정맥 투여 15분 후 또는 경구 속효성 제제 투여 1시간 후에 통증 재평가
외래 환자의 경우 통증 정도에 따라 수일에서 수 주마다(예: 1-4주) 재평가
변비, 오심/구토, 졸림 및 기타 신경계 부작용에 대해 평가
통증의 양상이 변화하거나 새로운 통증이 발생했을 때에는 통증을 전반적으로 재평가
환자와 가족에게 통증 양상 변화 등을 보고할 수 있는 통증 자가 기록지의 이용 등 교육

통증 병력: PQRST

P (Provocation/Palliation) 악화 및 완화요인	통증 악화 또는 완화 요인(자세, 움직임 등)을 평가
Q (Quality) 특성	통증의 특성을 가능한 환자가 자신의 말로 표현하도록 하여 그대로 기록 예) 체성 통증 : 쑤심, 욱신거림, 누르는 듯, 찌르는 듯 예) 내장성 통증 : 둔하게, 우리함, 쥐어짜는 듯 예) 신경병증 통증 : 타는 듯, 저림, 콕콕 찌름, 무딤, 전기 통하는 듯
R (Region/Radiation) 위치, 방사통	통증 위치 및 방사 부위 평가 여러 부위에 통증이 있을 수 있으므로 환자가 신체 그림에 통증 부위를 표시하게 하고 가장 통증이 심한 부위를 별도 표시
S (Severity) 강도	평가 도구를 사용하여 통증 강도 평가 숫자통증등급 (Numeric Rating Scale, NRS): 통증 없음(0), 경도 (1-3), 중등도 (4-6) 및 심함 (7-10)으로 구분한다. 얼굴 통증 등급(Facial Pain Scale, FPS) 의사소통이 어려운 환자의 통증 평가: 환자의 행동을 관찰하여 평가하되, 이상행동의 원인으로 감정적 스트레스나 섬망 등 다른 원인 감별
T (Timing) 시간적 양상	통증 시작 시기, 경과, 지속 시간, 지속성 여부 등

신체검사

통증 평가 시 통증이 특별한 치료가 필요한 원인과 관련되어 있는지를 매번 확인하는 것이 중요
척수 압박(spinal cord compression)이 임박한 상황에서 스테로이드나 방사선 치료 없이 마약성 진통제만 처방하는 것은 부적절
체중을 지지하는 뼈의 골절, 장 폐쇄, 국소적 감염, 뇌나 뇌막 전이에 따른 통증의 경우는 종양 응급상황 → 원인에 따른 통증조절과 적절한 치료 병행

암성 통증: 치료

암성 통증의 치료원칙

치료목표

가능한 통증이 없는 상태로 유지 + 평상시와 가까운 생활 가능
다음과 같이 단계적인 목표를 설정하고 치료를 진행하는 것이 바람직하며 치료를 시작할 때 환자에게 설명을 해 주는 것이 중요

야간에 통증에 방해받지 않고 잘 자게 한다.
다음으로 주간에 안정하고 있을 때도 통증을 없게 한다.
최후로 몸을 움직여도 통증이 없는 상태를 유지하게 만든다.

통증 치료원칙에 따른 적절한 치료로 목표 1과 2는 2-3일 정도, 목표 3은 1주일 이내에 대체적으로 가능하지만, 목표 3은 모든 환자에 가능하다고 할 수 없다.

치료원칙

전신 상태, 돌봄의 목표, 약물 부작용 및 상호 작용 등을 고려하여 개별적인 치료 방법 선택

다학제적 치료 계획
- 다학제적 접근: 약물 치료, 심리사회적 지지, 중재적 통증 치료, 방사선 치료 등
- 통증 평가 및 치료에 걸쳐 모든 단계에서 심리사회적 지지 제공
- 통합적 치료 활용: 물리적 요법(보조기, 물리치료, 마사지, 찜질 등), 인지 요법(심상요법, 이완 훈련 등) 등
통증 관리에 대한 환자/가족 교육 제공

치료방법

비약물요법

약물 치료 이외에도 자가통증조절 가능한 비약물적 방법 고려
마사지
냉찜질/온찜질
심호흡과 이완요법
상상요법
기본전환
통증으로부터 주의를 환기시키는 방법: 음악을 듣거나 텔레비전을 보는 것

약물요법

비마약성 진통제
마약성 진통제

암성 통증 선별, 평가 및 치료

암성 통증의 약물요법: 약물요법의 원칙

암성 통증 환자의 진통제 투여 기본원칙

By mouth

가능한 한 경구투여가 원칙

By ladder

WHO 3단계 진통제 사다리를 참고하여 진통제를 선택, 추가 함
통증의 종류에 따라 통증 정도와 상관없이 진통 보조제를 병용

WHO 3단계 진통제 사다리

By the clock

진통제를 일정한 시간 간격으로 투여하여 혈중농도를 항상 일정하게 유지할 것
돌발성 통증(breakthrough pain)에 대해서는 속효성 진통제를 미리 처방하여 환자 스스로 사용할 수 있도록 할 것

By the individual

환자 개개인에 맞는 진통제의 종류와 양 결정

By attention to detail

과량이나 과소투여가 되고 있지 않은지, 부작용, 정신적인 변화를 관찰. 진통제 부작용을 예방하고 최소화하기 위해 변비 완화제와 같은 약물 사용

마약성 진통제

일반 원칙

환자마다 적절한 마약성 진통제의 종류, 용량, 투여 경로를 개별화하여 선택
진통제 투여 경로는 경구를 우선으로 하되, 상황에 따라 적절한 경로 선택
적정 용량은 부작용 없이 통증이 조절되는 용량으로, 환자마다 개별화하여 투여
통증 강도의 어느 단계에서나 마약성 진통제를 투여하여 통증 조절 가능
신기능/간기능 저하, 만성 폐질환, 호흡기 합병증, 전신 쇠약 환자의 경우 용량 적정에 주의
서방형 진통제를 주기적으로 투여하고, 돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제 처방
고용량의 진통제 필요시 복합 성분 마약성 진통제보다 단일 성분 마약성 진통제 투여
마약성 진통제 용량을 충분히 증량해도 통증이 지속되거나 지속적인 부작용 발생시 통증을 재평가하고 진통제 전환(Rotation), 보조진통제 투여, 중재적 통증 치료 등을 고려

마약성 진통제 종류 및 선택

마약성 진통제 수용체에 대한 작용에 따라 순수 작동제, 부분 작동제, 혼합작동-길항제로 분류
암성 통증 치료를 위해서는 순수 작동제 투여. 단 Pethidine은 반복 투여 시 대사 산물 축적으로 발작 및 부정맥 발생 위험이 있어 만성 암성 통증조절에 사용하지 않음
혼합형 작동-길항제는 순수 작동제 투여 중인 환자에게 투여 시 금단증상 및 통증 악화를 유발하므로 암성 통증 조절에 사용하지 않음
통증 강도, 현재 치료 중인 진통제, 동반 질환, 전신 상태를 고려하여 각 환자에게 적절한 약제 선택

통증 조절 전략

마약성 진통제 용량 적정

마약성 진통제 투여력이 없는 환자의 경우 초기 용량은 경구 morphine 5-15mg(혹은 동등 진통 용량의 다른 마약성 진통제)을, 마약성 진통제를 투여 중인 환자의 경우 이전 24시간 투여량의 10-20%을 속효성 제제로 투여
경구 속효성 제제는 투여 60분, 주사제는 투여 15분 후 진통 효과와 부작용 평가
통증이 감소하면 동일 용량으로 필요 시 반복 투여
통증이 지속되거나 악화되는 경우 용량을 50-100% 증량하여 투여 후 재평가. 통증이 감소할 때까지 2~3회 반복
용량 증량을 반복해도 통증이 조절되지 않는 경우 통증을 포괄적으로 재평가하고 주사 마약성 진통제로 용량 적정 및 치료 계획 재검토(보조진통제 추가, 중재적 통증 치료, 마약성 진통제 전환 등).
속효성 진통제로 안정적으로 통증이 조절되는 경우 이전 24시간 동안 투여한 마약성 진통제의 총량에 근거하여 지속성 진통제(속효성 진통제 24시간 요구량의 50%) 및 돌발 통증에 대비한 속효성 진통제 처방
통증이 NRS 3 이하이면서 지속적인 부작용 발생 시 진통제 용량을 10~25% 정도 감량 후 재평가

돌발 통증 관리: 속효성 진통제 투여

돌발 통증에 대비하여 속효성 진통제(이전 24시간 투여된 마약성 진통제의 10~20%)를 처방할 것
특정 상황에서 발생하는 통증(Incident pain): 통증을 유발하는 상황(예: 움직일 때)이 발생하기 전에 미리 속효성 진통제 투약
fentanyl 경점막 속효성 제제: 경구 morphine으로 60 mg/일(혹은 동등 진통 용량의 다른 마약성 진통제) 이상의 용량으로 1주일 이상 투여한 환자의 돌발 통증 조절을 위해 투여. 마약성 진통제를 처음 사용하는 환자에게는 사용하지 않음

마약성 진통제 전환 (Opioid Rotation)

통증이 적절하게 조절되지 않거나 지속적인 부작용 발생 시, 투여 경로 변경 필요시 다른 종류의 마약성 진통제로 변경 고려

지난 24시간 동안 투여한 마약성 진통제 총량 계산

동등 진통 용량표를 이용해 변경하여 사용할 마약성 진통제 용량 계산
1. 통증 조절이 잘 되고 있는 경우: 새 약제의 용량은 처음 계산한 총 용량에서 25~50% 감량 투여
2. 통증 조절이 불충분한 경우: 새 약제의 용량은 처음 계산한 총 용량의 100-120%로 투여
3. 새 약제 투여 시작 및 주의 깊게 용량 적정

약물	Dose equianalgesic to 10mg IV/SC morphine		PO:IV/SC potency ratio	반감기(시간)	작용시간
약물	PO	IV/SC	PO:IV/SC potency ratio	반감기(시간)	작용시간
Morphine	30	10	1:3	2-3.5	3-6
Codeine	200	-	-	2-3	2-4
Oxycodone	20	-	-	3-4	2-4
Tramadol	120	100	1:1.2	6	4-6
Hydromorphone	7.5	1.5	1:2-1:5	2.5	4-5
Hydrocodone	15-30	-	-	-	-

fentanyl 경피패치로 진통제를 전환하는 경우
- 가급적 안정적인 통증 조절 용량이 정해진 후 fentanyl 경피패치로 전환
- fentanyl 경피패치로 전환 후 8~24시간 내: 속효성 진통제를 미리 처방하여 필요시 투약

fentanyl 경피 패치 동등 진통 용량표

IV/SC Morphine	경구 Morphine	Transdermal Fentanyl
10mg	30mg	12mcg/h
20mg	60mg	25mcg/h
40mg	120mg	50mcg/h
60mg	180mg	75mcg/h
80mg	240mg	100mcg/h

예시: morphine 투여의 실제

morphine 용량 적정

속효성 경구 morphine 규칙 용량 10-20 mg q4 hr 돌발 통증 5-10 mg q1 hr prn 서방형 경구 morphine 30-60 mg q12 hr
↓
만일 24hr 투여 총 용량이 120 mg인 경우
↓
‘정기적인 서방형 morphine 투여’ 60 mg q12hr	+	‘돌발 통증 속효성 morphine 투여’ 이전 24 hr 총량의 10-20% 고려 15 mg(12-24 mg) q1 hr prn

↓

morphine 사용 후 평가

	의식 상태 : 명료	의식 상태 : 졸음
	↓	↓
통증이 경감된 경우	morphine 에 잘 반응하는 상태	부분 반응 상태 → morphine 용량 과다 여부 확인, 진통 보조제 추가
통증이 지속되는 경우	용량 증가 혹은 진통 보조제 (NSAIDs를 포함) 추가	morphine 저항성 상태 → 마약성 진통제의 종류나 투여 방법 변경 혹은 진통보조제 추가

비마약성 진통제

NSAIDs, Acetaminophen(Paracetamol) 등 포함
주로 약한 통증(NRS 1~3점) 조절을 위해 투여하되 모든 강도의 통증에 투여 가능
최대 투여량 이상으로 증량하는 경우, 진통 작용은 증가하지 않고 부작용만 증가하는 천장효과(Ceiling effect)가 있음

진통제 선택

종류별로 진통 효과는 큰 차이가 없고 부작용에만 차이가 남
서로 다른 종류의 NSAIDs 병합은 효과보다 부작용이 증가하여 권장하지 않음
약제 선택 시 약제별 특성, 동반 질환, 약물 상호 작용 고려

환자/부작용에 따른 선택

환자상태	권장 약제
혈소판 감소증 또는 출혈 경향이 있는 경우	AAP
위궤양, 위출혈 등 소화관 장애가 우려 되는 경우	AAP 필요한 경우 NSAIDs와 위점막보호를 위한 proton pump inhibitor, H2 차단제, misoprostol 등을 같이 사용 COX-2 선택억제제
간 기능 장애의 우려가 있는 경우	AAP보다는 NSAIDs 고려 (AAP은 장기간 사용 시 간 기능장애를 유발함)
신장 장애가 있는 경우	AAP, sulindac
천식 및 과민증이 있는 경우	AAP 고려 aspirin은 천식에서 금기
뼈 전이에 의한 통증, 염증을 동반하는 통증, 피부 전이 통증, 관절통이 있는 경우	NSAIDs AAP은 소염작용이 없어 효과가 덜함
설사가 있는 경우	mefenamic acid 사용 회피
두통이 있거나 뇌전이가 의심되는 경우	indomethacin 사용 회피

다른 약물과의 상호작용 고려: 항응고제 (Warfarin), Methotrexate, Digoxin, Lithium, 경구혈당강하제, Aminoglycoside 등을 복용하는 경우 이러한 약물의 혈중 농도 증가 가능. Spironolactone과 병용할 경우 고칼륨혈증 유발 가능

부작용

NSAIDs 병용 시 항암치료 부작용(혈소판감소증, 혈액응고장애, 신독성, 간독성, 심혈관계 부작용) 위험 증가
NSAIDs 궤양 예방 : Misoprostol, Proton pump inhibitor, H2-blocker를 같이 처방하거나 COX2 차단제로 투여

Acetaminophen	간독성
NSAIDs	위장관 출혈, 간독성, 신독성, 심부전, 조혈기능장애
- aspirin	이명, 난청, Reye 증후군
- indomethacin	어지럼증, 두통, 파킨슨병 증상 악화
- ibuprofen, sulindac	무균 수막염
- mefenamic acid	용혈 빈혈, 설사
- phenylbutazone	재생불량 빈혈, 무과립구증
- piroxicam	광과민증

특수 상황에 따른 통증조절

뼈 전이 통증, 신경병증 통증 등은 마약성 진통제로 조절하기 어렵기 때문에 다른 접근이 필요하다.

뼈 통증: Bisphosphonate

약제	용량
Pamidronate	1회 90mg 4주마다 정주: 300~600mg 경구 투여
Etidronate	시작 용량: 5~10㎎/kg/day, 상용량: 10~20㎎/kg/day
Zoledronic acid	1회 4mg 3~4주마다 정주

신경병성 통증

항우울제

마약성 진통제와 병용 시 진통 효과 상승
수면장애, 불안장애, 우울증을 동반한 경우 유용

약제	투약 개시	최대 용량
Amitriptyline	10~25㎎/day 취침 전	100㎎/day
Nortriptyline	30~75㎎/day 하루 3회 분복	150㎎/day
Duloxetine	60㎎/day 아침 식후 30분	120㎎/day

항경련제

암성 신경병증통증에 마약성 진통제와 병합 투여
중추신경계 부작용 (두통, 졸림, 어지러움)이 흔하여 저용량으로 시작하여 점차 증량
신기능 저하 시 주의
Carbamazepine: 백혈구 감소증이 발생할 수 있으므로 정기적인 혈액검사 필요

약제	투약 개시	최대 용량
Gabapentin	1일: 300mg qd 또는 100mg tid 2일: 300mg bid 또는 200mg tid 3일: 300mg tid	3,600㎎/day
Pregabalin	시작 용량: 75mg bid 3~7일: 150mg bid	600㎎/day
Carbamazepine	200~400mg/day	800mg/day

Ketamine

마약성 진통제 불응성 통증 및 암성 신경병증통증에 투여 가능
용량: 0.1~0.2mg/kg IV 로 시작하여 적정
부작용: 악몽, 환각, 섬망, 혈압상승, 맥박증가, 안구진탕, 구역, 구토, 침 분비

국소 진통제

Lidocaine patch (5%): 신경병증 통증 부위에 적용가능
Capsaicin cream/patch: 국소 신경병증 통증 부위에 적용가능
NSAIDs gel/patch

참고자료

보건복지부/국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안 6판(2018년 4월 25일 6판 4쇄 발행)
보건복지부/국립암센터. 암성 통증관리지침 권고안 5판(2012년)
보건복지부. 암성 통증관리지침 권고안 4판(2010년)
Bae S-B, Lee S-C. Medical Treatment of Cancer Pain: Drug Therapy according to Guidelines Will Improve the Quality of Life of Cancer Patients. The Korean Journal of Medicine 2018;93(3):260–5.
Park SS. Cancer Pain Management - Opioids. Journal of the Korean Medical Association 2010;53(3):250.
Kim DH. Cancer Pain Management -Nonopoid Analgesics. J Korean Med Assoc 2010; 53(2): 164-168.