만성 통증(비암성, Non-cancer pain)

목차
만성 통증(비암성): 개요 만성 통증(Chronic pain)이란? 만성 통증의 분류 만성 통증의 병인 만성 통증(비암성): 치료 일반적인 원칙 만성 통증의 비약물 치료 만성 통증의 약물치료 약물치료의 원칙 만성 통증의 약물 치료 전략

만성 통증(비암성): 개요

만성 통증(Chronic pain)이란?

  • 만성 통증은 급성 질환 및 손상의 일반적인 회복기간을 초과하여 지속되는 통증을 지칭
  • 일반적으로 3개월 이상 지속되는 통증
  • 그 평가와 치료에 있어 포괄적이고 다학제적인 접근이 필요한 생물사회심리적(biopsychosocial) 상태

 

만성 통증은 급성 통증과는 다르게 그 자체가 질환으로 인식되어야 한다.

 

급성 통증

↔

만성 통증

  • 조직 손상이나 이에 의한 통각 수용체의 활성화에 의해 나타나며 외상이나 수술 등과 같은 외부자극에 대한 생체의 정상적인 방어 반응
  • 일반적인 질환의 경과 기간을 지나도 계속되거나 손상의 회복에 충분한 시간이 지난 후에도 계속되는 통증으로 일반적으로 3개월 이상 지속
  • 원인이 확실하지 않은 경우가 많고 다른 증상(활동력 감소, 불면증, 우울증 등)을 동반하기에 삶의 질을 현저히 악화시키며 일반적인 진통제에 반응하지 않는 경우가 많음

 


만성 통증의 분류

Nociceptive

Neuropathic

  • Superficial somatic
  • Deep
    • Deep somatic
    • Visceral
  • Peripheral
  • Central

 


만성 통증의 병인

  • 주로 신경가소성(neural plasticity)과 과민화(sensitization, hyperexcitability) 개념으로 이해

지속적인 침해 자극과 염증 등

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통증의 전달체계(transduction, transmission, modulation, perception)에 관여하는 신경들의 신경가소성 변화(neuroplastic change) 

: 주로 통증전달 과정에 관여하는 이온채널들(sodium channel, voltage gated calcium channel etc.)의 과발현(upregulation) / 다양한 신경전달물질의 과분비 

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신경들의 action potential 역치를 낮추거나, 중추신경의 하행 통증 조절기능(descending inhibitory modulation)을 약화시키는 등의 변화

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중추 및 말초신경계의 침해/비침해 자극에 대해 지속적인 과흥분 상태 

▼

만성 통증

 

이미지

 

 

 

만성 통증(비암성): 치료

일반적인 원칙

  • 만성 통증 치료 목표: 통증으로 초래된 사회적, 직업적, 정신적, 육체적 및 대인 관계적 장애를 개선시켜 삶의 질 향상 > 통증의 완전한 제거
    • 환자 교육과 실현 가능한 목표를 설정하는 것이 중요
    • 통증의 완전한 제거는 어려운 것을 상기시킴

 

  • 통증의 원인 / 동반질환 탐색
    • 우선 통증의 원인이 교정가능한 것인지 확인. 가능한 통증의 원인이 되는 진단을 찾도록 함
    • 동반질환(예. 심부전, 만성폐질환, 수면무호흡 등)을 가진 환자에서는 동반질환이 악화될 가능성이 크고, 조절되지 않은 정신과적 질환이 없는지 반드시 확인

통증을 악화시키는 요인들을 찾아내서 교정한다면, 약물치료의 효율성은 극대화되면서, 약물의 과다 투여로 인한 부작용은 줄일 수 있다. 예: 당뇨: 지속적인 고혈당은 말초 신경병증의 주된 악화인자이므로 적극적인 혈당관리를 통해 통증을 완화시켜 진통 약물 감량 가능

 


만성 통증의 비약물 치료

만성 통증의 조절을 위해서는 약물치료와 더불어 비약물적 치료들을 적극적으로 병행하는 것이 중요하다. 

육체활동의 증가나 체중감소와 같은 생활습관의 교정을 병행하는 것이 좋으며, 특히 수면의 질을 개선시키는 데 집중할 필요가 있다.

 

  • 유산소 운동을 통한 신체 강화가 근섬유통의 증상을 개선 시켜준다는 보고가 있으며, 행동-인지 치료는 두통을 비롯하여 심리적 요인이 관여된 다양한 만성 통증의 치료에 사용되고 있음

 

만성 통증의 주요 비약물 치료

생활습관

금연, 체중 감량

신체활동

운동, 물리치료, 스트레칭, 요가

심리치료

바이오피드백, 인지행동치료, 상담, 음악, 이완

대체보완요법

침술요법, 한약제, 마사지, 명상요법

시술치료

신경차단술, 압통점 주사요법(TPI), TENS

 


만성 통증의 약물치료

약물치료의 원칙

  • 모든 약물치료는 그 이득과 실을 따져서 결정
  • 통증의 종류별로 가장 효과적인 약물 선택
  • 노인의 경우는 초기 용량은 적게, 증량은 천천히 시행(연령이 증가할 수록 중추신경계에 작용하는 진통제에 대한 감수성은 증가)
  • 약물의 혈중 농도가 안전하게 유지되는 적절한 투여량 결정: 환자의 영양상태, 신기능, 간기능 등 고려
  • 투여 시간
    • 지속적인 통증의 경우, 시간표에 맞추어, 규칙적으로 투여
    • 돌발 통증이나 급성의 통증에는 속효성 경구제를, 간헐 통증은‘필요시 복용’으로 처방 가능(단, 인지기능 장애가 있으면 피하는 게 좋음)
  • 투여경로: 덜 침습적인 경로를 우선적으로 선택


WHO에서는 경도의 통증에는 비마약성 진통제를 우선 처방하고 중등도 이상의 통증에는 처음일지라도 마약성 진통제를 사용하도록 권고하고 있다.

  

만성 통증의 치료에 사용되는 약물

Acetaminophen

Part 3의 Acetaminophen 참조

NSAIDs

Part 3의 NSAIDs 참조

Opioids

  • Opioid agonist: Tramadol, Tapentadol
  • Opioid mixed agonist/antagonist: Buprenorphine
  • True opioids: Morphine, Fentanyl, Oxycodone, Hydromorphone, Oxymorphone etc.

Adjuvants 

  • Anticonvulsants: Pregabalin, Gabapentin
  • Antidepressants: TCA, Duloxetine

Other pain medications

  • Muscle relaxants, SKI306X①
  • Topical NSAIDs/Capsaicin/Lidocaine

NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; TCA, tricyclic antidepressant.

① SKI306X is the herbal anti-arthritic drug made with Clematis mandshurica, Trichosanthes kirilowii and Prunella vulgaris.

 

만성 통증의 약물 치료 전략

만성 통증(골관절염에 의한 근골격계 통증)의 치료전략

이미지


NSAIDs, non-steroidal antiinflammatory drugs

a  oral NSAID를 통증 악화시 단기 처방 형태로 추가

b  duloxetine과 tramadol-acetaminophen의 병합투여는 duloxetine이나 tramadol-acetaminophen의 단독투여가 만족스럽지 못한 경우 보다 효과적으로 시도될 수 있음(단, 부작용에 유의)

c  3제 이상의 병합요법은 가능은 하나 효과와 안전성에 대한 근거는 부족

 

  • 통증강도가 경미할 경우 통증이 있을 때만 복용하는, 즉 필요시 처방(prn)으로 acetaminophen 또는 topical NSAID로 치료 개시(국내에서는 SKI306X를 일차 약제로 선택 가능)
  • 통증조절이 충분하지 않을 경우, acetaminophen 또는 SKI306X를 규칙적으로 복용. topical NSAID 또는 oral NSAID를 통증 악화 시 단기 처방 형태로 추가
  • 이로서도 통증 조절이 안 될 때는 acetaminophen 단독제제를 tramadol-acetaminophen 병합제제 또는 duloxetine으로 변경하고 topical NSAID 또는 oral NSAID를 통증 악화 시 단기 처방 형태로 추가
  • 여기서도 충분하지 않을 경우 tramadol-acetaminophen과 duloxetine을 동시에 처방 가능(단, 부작용에 유의)
  • 그 다음 단계로는 tramadol-acetaminophen 또는 duloxetine을 tapentadol로 변경
  • 마지막으로는 tapentadol을 buprenorphine 패치로 변경하여 주약제로 하고 topical NSAID, oral NSAID, duloxetine 또는 acetaminophen 등을 적절히 병합(3제 이상의 병합요법은 안전성에 대한 연구가 거의 없으므로 근거 부족)

 


만성 통증(골관절염 이외의 원인으로 인한 만성 근골격계 통증)의 치료전략

이미지

NSAIDs, non-steroidal antiinflammatory drugs

a  oral NSAID를 통증 악화시 단기 처방 형태로 추가

b  3제 이상의 병합요법은 가능은 하나 효과와 안전성에 대한 근거는 부족


  • acetaminophen 필요시 처방으로 치료 개시

  • oral NSAID 필요시 처방으로 변경하거나, acetaminophen과 oral NSAID를 병합하여 필요시 처방 가능

  • 통증조절이 충분하지 않을 경우 acetaminphen을 규칙적으로 복용하고 oral NSAID를 통증 악화시 단기 처방 형태로 추가

  • 이로서도 통증조절이 안 될 때는 acetaminophen 단독제제를 tramadol-acetaminophen 병합제제로 변경. 그 다음은 tapentadol로, 마지막으로는 buprenorphine 패치로 변경 가능. 각각 추가로 oral NSAID를 단기 처방 형태로 추가 가능

  • Tapentadol이나 buprenorphine패치가 주약제로 사용될 때는 이론상 acetaminophen까지 병합할 수 있으나 역시 3제 이상의 병합요법은 근거 부족

 

참조) 신경병성 통증은 "신경병성 통증"을 참조할 것

참고자료

  • Marcus DA. Treatment of nonmalignant chronic pain. Am Fam Physician 2000;61(5):1331–8, 1345–6.
  • Yoon DU, Kang UG. Prescribing Opioids for Chronic Pain. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2019;58(3):182-191
  • Lee JC. The Pharmacologic Management of Chronic Non-Cancer Pain. Korean J Fam Pract. 2020;10(3):164-175
  • Park JC, Choi YS, Kim JH. Current pharmacological management of chronic pain. J Korean Med Assoc 2010 September; 53(9): 815-823
  • Park HS, Moon DE. Pharmacologic Management of Chronic Pain. Korean J Pain 2010; 23: 99-108
  • oral NSAID 필요시 처방으로 변경하거나, acetaminophen과 oral NSAID를 병합하여 필요시 처방 가능
  • 통증조절이 충분하지 않을 경우 acetaminphen을 규칙적으로 복용하고 oral NSAID를 통증 악화시 단기 처방 형태로 추가
  • 이로서도 통증조절이 안될 때는 acetaminophen 단독제제를     tramadol-acetaminophen 병합제제로 변경. 그 다음은 tapentadol로, 마지막으로는 buprenorphine 패치로 변경 가능. 각각 추가로 oral NSAID를 단기 처방 형태로 추가 가능
  • Tapentadol이나 buprenorphine패치가 주약제로 사용될 때는 이론상 acetaminophen까지 병합할 수 있으나 역시 3제 이상의 병합요법은 근거 부족
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