림프절 종대: 진단적 접근


목차
  • 양성질환과 악성질환의 감별이 가장 중요한 포인트!!
  • 질환의 이해에 기초한 자세한 병력청취와 진찰을 통해 진단에 필요한 검사를 잘 선택할 것
  • 병력이나 신체검사에서 악성질환이나 전신적 질환의 증거가 없는 경우 특별한 검사 없이 적절한 간격의 경과관찰을 시행할 것

 



병력/신체검사

림프절 종대의 일반적인 고려사항

림프절 종대의 크기

  • 대부분의 림프절은 신생아기에는 촉지되지 않으나 감염과 같은 항원에의 노출로 림프조직의 양이 증가되면서 소아기에 만져지는 경우가 많음
  • 신생아기에도 림프절이 촉지될 수 있으며 임상적으로 정상과 비정상인 림프절을 구분하는 절대적인 크기의 기준은 없음

정상적인 림프절의 크기

비정상

  • 서혜부를 제외한 모든 림프절(예. 경부 및 액와부의 림프절): 직경 1 cm 이내
  • 서혜부 림프절: 직경 1.5 cm 이내
  • 직경 1.5 cm 상회 → 비정상
  • 직경 2 cm 이상 → 악성 가능성↑

 

림프절 종대의 성상

바이러스 감염에 의한 림프절 종대

  • 크기 작음, 압통(-), 유동성(+), 양측성
  • 주변 조직에 연조직염(cellulitis)이나 샘주위염(periadenitis)을 일으키지 않음


세균 감염에 의한 림프절 종대

  • 일측성, 큼, 압통/열감(+/+)
  • 주변부의 부종이나 발적과 발열 동반
  • 종괴가 물렁물렁한 경우 농양 형성 의심


만성 염증으로 인한 림프절 종대

  • 급성질환의 특징적인 소견들이 없는 경우가 많음


악성질환의 침윤으로 인한 림프절 종대

  • 압통/발적(-/-), 단단
  • 피부나 주변 조직에 고정이 되어 있는 경우가 많음
  • 만성염증으로 인한 림프절 종대와 감별이 어려운 경우가 많음

 

림프절 종대의 위치

원발병소의 위치와 연관이 되어 있으므로 림프절 종대의 위치는 감별진단에 도움이 됩니다.

 

  • 경부, 액와부, 서혜부: 대부분 양성질환
  • 편도, 서혜부: 대개 국소감염
  • 쇄골상부: 대부분 악성질환(예. 악성 림프종)이나 유육종 등을 시사
  • 액와부: 감염이나 악성질환
  • 활차부, 슬와부: 비정상적인 소견


기타 병력/동반증상

국소 림프절 종대
  • 최근의 상처나 수술 등의 병력
  • 피부 병변이나 치과적인 문제
  • 음식물의 오염
  • 최근 예방접종의 유무
  • 약물 치료
  • 알레르기, 애완견, 성적 접촉 유무

전신 림프절 종대
  • 최근 여행력
  • 음식물의 오염(부르셀라증, 마이코박테리아 감염 등을 감별)
  • 애완견: 고양이-할큄병(cat-scratch disease), 톡소포자충증(toxoplasmosis)
  • 약물복용, 알레르기, 성적 접촉 유무


  • 악성질환을 시사할 수 있는 주요 소견
    • 호지킨림프종의 ‘B 증상들’: 최근 6개월 이내의 10% 이상의 체중감소, 발열, 비정상적으로 옷을 갈아입을 정도로 과도한 발한
  • 간비대나 비장비대, 출혈반이나 점상출혈: 혈액질환 감별

 

 


진단 검사

질환의 이해에 기초한 자세한 병력청취와 진찰을 통해 진단에 필요한 검사를 잘 선택

병력, 신체검사 소견

악성질환이나 전신적 질환의 증거가 없는 경우

악성질환이나 전신적 질환의 우려가 있는 경우

특별한 검사 없이 적절한 간격의 경과관찰 시행

적절한 검사 시행

 

일반 검사

기본적으로 시행하는 검사: 전체혈구계산(CBC), 말초혈액도말검사, 적혈구침강속도(ESR), 혈청 내 LDH, uric acid, 간효소

 

CBC
  • 백혈병, 전염단핵구증, 림프종, 화농성감염, SLE와 같은 면역질환에 의한 혈구감소증 등
  • 백혈구증가증이나 범혈구감소증이 있는 경우 → 감염 시사
  • 백혈구증가증 + 비정형 림프구 존재 → 전염단핵구증 의심
  • 범혈구감소증이 있는 경우 → 골수침윤질환(백혈병 등) 감별


ESR
  • 감염이 있는 경우 증가하나 악성질환에서도 증가 가능

간기능검사
  • 간효소 수치가 상승하는 경우 간염을 유발할 수 있는 다양한 바이러스 원인질환에 대한 검사 필요

특이항체검사
  • EBV, CMV, Bartonella henselae, 톡소포자충증, Human immunodeficiency virus 등과 같은 질환이 의심되는 경우 시행

결핵반응검사
  • 결핵균 감염에 의한 림프절 종대를 감별하는데 도움이 됨

흉부방사선검사
  • 의미가 있는 림프절 종대가 있는 경우 흉부방사선 사진을 반드시 시행
  • 주요 소견: 종격동종대, 폐문의 림프절 종대

 

추가 검사

  • 일차적인 검사 결과가 정상이더라도 림프절 종대가 지속 또는 크기가 증가하거나 새로운 병변이 발생하는 경우에는 좀더 자세한 검사 필요
  • 흉부방사선 사진에서 이상이 발견된 경우 흉부 CT 등의 검사가 필요하며 악성질환이 의심되는 경우 복부에 대한 영상검사도 실시

 

영상 검사

 

초음파
  • 림프절 종대의 일차 영상검사로 사용하는 경우가 많음
    • 비침습적이고 방사선조사 없이 용이하게 시행 가능
    • 특히 크기가 작은 림프절 종대는 CT나 MRI로 확인하기가 어려움
  • 주요 소견
    • 단순 초음파: 림프절의 크기와 모양, 내부 구조와 석회화 침착 등
    • 도플러 초음파: 림프절 내의 혈관분포

CT/MRI
  • 다음과 같은 경우 유용
    • 림프절 종대와 연관된 주변 구조물과의 관계를 파악하거나 다른 선천성기형 등과 감별을 해야 하는 경우
    • 초음파로 구조를 파악하기 어려운 부위의 평가

PET/CT
  • 악성질환을 감별하는 데 매우 특이성이 높은 진단 방법

 

침흡인(needle aspiration) 검사

  • 침흡인 검사: 세침 흡인(fine needle aspiration) 검사, core needle biopsy
  • 농양의 형성이 의심되는 림프절의 경우: 세침 흡인 검사를 통해 흡인된 검체로 호기성, 혐기성 및 마이코박테리아에 대한 배양이나 염색을 하는 것이 도움이 됨

 

절제 생검(excisional biopsy)

  • 악성종양질환이나 기타 중증질환들을 확실하게 감별하는 방법
  • 환자의 병력이나 진찰소견이 양성질환을 시사하는 경우
    • 생검을 하기보다는 2-4주 간격으로 경과관찰 시행
    • 세균감염이 강력히 의심되는 경우 항생제를 사용하면서 경과관찰 시행
  • 악성질환을 시사하는 소견이 있는 경우 생검이 필요하며 특히 복합적인 소견을 가지고 있는 경우에는 즉각적인 생검 필요

 

조직생검을 시행해야 하는 임상소견
  • 림프절 크기 > 2.0 cm
  • 림프절 크기가 2주에 걸쳐 점차 커지는 경우
  • 4-6주 후에도 림프절 크기가 줄어들지 않는 경우
  • 8-12주 후에도 정상적인 크기(baseline size)로 돌아오지 않는 경우
  • 1-2주간의 항생제 치료에도 불구하고 크기가 줄어들지 않는 경우
  • 귀, 코, 인후 증상이 없는 경우
  • 비정상적인 가슴X선 소견이 있는 경우
  • 쇄골상 림프절(supraclavicular node)이 존재하는 경우
  • 림프절이 고무같은 양상인 경우(“Rubbery” consistency)
  • 전신 증상 및 징후가 존재하는 경우: 발열, 체중감소, 관절통, 간비장비대(Hepatosplenomegaly)

 ① 하나의 소견으로 림프절 생검여부를 결정하기는 애매하고, 2개 이상 소견이 있다면 림프절 생검여부를 고려해 볼 수 있을 듯 함


  • 조직생검의 일차적인 소견에서 악성질환이 없는 것으로 판정되었다 하더라도 림프절 종대가 지속되는 경우 계속적으로 경과관찰 시행
  • 특히 세침검사에서 양성질환으로 진단된 경우라 해도 악성질환을 의심할 수 있는 소견이 지속되는 경우 절개 생검 시행

 

림프절종대의 진단적 접근 흐름도

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참고자료

  • Jung NG. Lymphadenopathy. Korean J Pediatr 2008;51(8):797–803. 
  • Nield LS, Kamat D. Lymphadenopathy in children: when and how to evaluate. Clin Pediatr 2004;43(1):25–33.
  • Henry M, Kamat D. Integrating basic science into clinical teaching initiative series: approach to lymphadenopathy. Clin Pediatr (Phila) 2011;50(8):683–7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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