림프절 종대: 진단적 접근

병력/신체검사 림프절 종대의 일반적인 고려사항 림프절 종대의 크기 림프절 종대의 성상 림프절 종대의 위치 기타 병력/동반증상 진단 검사 일반 검사 추가 검사 영상 검사 침흡인(needle aspiration) 검사 절제 생검(excisional biopsy)

양성질환과 악성질환의 감별이 가장 중요한 포인트!!

질환의 이해에 기초한 자세한 병력청취와 진찰을 통해 진단에 필요한 검사를 잘 선택할 것
병력이나 신체검사에서 악성질환이나 전신적 질환의 증거가 없는 경우 특별한 검사 없이 적절한 간격의 경과관찰을 시행할 것

병력/신체검사

림프절 종대의 일반적인 고려사항

림프절 종대의 크기

대부분의 림프절은 신생아기에는 촉지되지 않으나 감염과 같은 항원에의 노출로 림프조직의 양이 증가되면서 소아기에 만져지는 경우가 많음
신생아기에도 림프절이 촉지될 수 있으며 임상적으로 정상과 비정상인 림프절을 구분하는 절대적인 크기의 기준은 없음

정상적인 림프절의 크기	↔	비정상
서혜부를 제외한 모든 림프절(예. 경부 및 액와부의 림프절): 직경 1 cm 이내 서혜부 림프절: 직경 1.5 cm 이내	↔	직경 1.5 cm 상회 → 비정상 직경 2 cm 이상 → 악성 가능성↑

림프절 종대의 성상

바이러스 감염에 의한 림프절 종대

크기 작음, 압통(-), 유동성(+), 양측성
주변 조직에 연조직염(cellulitis)이나 샘주위염(periadenitis)을 일으키지 않음

세균 감염에 의한 림프절 종대

일측성, 큼, 압통/열감(+/+)
주변부의 부종이나 발적과 발열 동반
종괴가 물렁물렁한 경우 농양 형성 의심

만성 염증으로 인한 림프절 종대

급성질환의 특징적인 소견들이 없는 경우가 많음

악성질환의 침윤으로 인한 림프절 종대

압통/발적(-/-), 단단
피부나 주변 조직에 고정이 되어 있는 경우가 많음
만성염증으로 인한 림프절 종대와 감별이 어려운 경우가 많음

림프절 종대의 위치

원발병소의 위치와 연관이 되어 있으므로 림프절 종대의 위치는 감별진단에 도움이 됩니다.

경부, 액와부, 서혜부: 대부분 양성질환
편도, 서혜부: 대개 국소감염
쇄골상부: 대부분 악성질환(예. 악성 림프종)이나 유육종 등을 시사
액와부: 감염이나 악성질환
활차부, 슬와부: 비정상적인 소견

기타 병력/동반증상

국소 림프절 종대

최근의 상처나 수술 등의 병력
피부 병변이나 치과적인 문제
음식물의 오염
최근 예방접종의 유무
약물 치료
알레르기, 애완견, 성적 접촉 유무

전신 림프절 종대

최근 여행력
음식물의 오염(부르셀라증, 마이코박테리아 감염 등을 감별)
애완견: 고양이-할큄병(cat-scratch disease), 톡소포자충증(toxoplasmosis)
약물복용, 알레르기, 성적 접촉 유무

악성질환을 시사할 수 있는 주요 소견
- 호지킨림프종의 ‘B 증상들’: 최근 6개월 이내의 10% 이상의 체중감소, 발열, 비정상적으로 옷을 갈아입을 정도로 과도한 발한
간비대나 비장비대, 출혈반이나 점상출혈: 혈액질환 감별

진단 검사

질환의 이해에 기초한 자세한 병력청취와 진찰을 통해 진단에 필요한 검사를 잘 선택

병력, 신체검사 소견
↙	↘
악성질환이나 전신적 질환의 증거가 없는 경우	악성질환이나 전신적 질환의 우려가 있는 경우
↓	↓
특별한 검사 없이 적절한 간격의 경과관찰 시행	적절한 검사 시행

일반 검사

기본적으로 시행하는 검사: 전체혈구계산(CBC), 말초혈액도말검사, 적혈구침강속도(ESR), 혈청 내 LDH, uric acid, 간효소

CBC

백혈병, 전염단핵구증, 림프종, 화농성감염, SLE와 같은 면역질환에 의한 혈구감소증 등
백혈구증가증이나 범혈구감소증이 있는 경우 → 감염 시사
백혈구증가증 + 비정형 림프구 존재 → 전염단핵구증 의심
범혈구감소증이 있는 경우 → 골수침윤질환(백혈병 등) 감별

ESR

감염이 있는 경우 증가하나 악성질환에서도 증가 가능

간기능검사

간효소 수치가 상승하는 경우 간염을 유발할 수 있는 다양한 바이러스 원인질환에 대한 검사 필요

특이항체검사

EBV, CMV, Bartonella henselae, 톡소포자충증, Human immunodeficiency virus 등과 같은 질환이 의심되는 경우 시행

결핵반응검사

결핵균 감염에 의한 림프절 종대를 감별하는데 도움이 됨

흉부방사선검사

의미가 있는 림프절 종대가 있는 경우 흉부방사선 사진을 반드시 시행
주요 소견: 종격동종대, 폐문의 림프절 종대

추가 검사

일차적인 검사 결과가 정상이더라도 림프절 종대가 지속 또는 크기가 증가하거나 새로운 병변이 발생하는 경우에는 좀더 자세한 검사 필요
흉부방사선 사진에서 이상이 발견된 경우 흉부 CT 등의 검사가 필요하며 악성질환이 의심되는 경우 복부에 대한 영상검사도 실시

영상 검사

초음파

림프절 종대의 일차 영상검사로 사용하는 경우가 많음
- 비침습적이고 방사선조사 없이 용이하게 시행 가능
- 특히 크기가 작은 림프절 종대는 CT나 MRI로 확인하기가 어려움
주요 소견
- 단순 초음파: 림프절의 크기와 모양, 내부 구조와 석회화 침착 등
- 도플러 초음파: 림프절 내의 혈관분포

CT/MRI

다음과 같은 경우 유용
- 림프절 종대와 연관된 주변 구조물과의 관계를 파악하거나 다른 선천성기형 등과 감별을 해야 하는 경우
- 초음파로 구조를 파악하기 어려운 부위의 평가

PET/CT

악성질환을 감별하는 데 매우 특이성이 높은 진단 방법

침흡인(needle aspiration) 검사

침흡인 검사: 세침 흡인(fine needle aspiration) 검사, core needle biopsy
농양의 형성이 의심되는 림프절의 경우: 세침 흡인 검사를 통해 흡인된 검체로 호기성, 혐기성 및 마이코박테리아에 대한 배양이나 염색을 하는 것이 도움이 됨

절제 생검(excisional biopsy)

악성종양질환이나 기타 중증질환들을 확실하게 감별하는 방법
환자의 병력이나 진찰소견이 양성질환을 시사하는 경우
- 생검을 하기보다는 2-4주 간격으로 경과관찰 시행
- 세균감염이 강력히 의심되는 경우 항생제를 사용하면서 경과관찰 시행
악성질환을 시사하는 소견이 있는 경우 생검이 필요하며 특히 복합적인 소견을 가지고 있는 경우에는 즉각적인 생검 필요

조직생검을 시행해야 하는 임상소견①

림프절 크기 > 2.0 cm
림프절 크기가 2주에 걸쳐 점차 커지는 경우
4-6주 후에도 림프절 크기가 줄어들지 않는 경우
8-12주 후에도 정상적인 크기(baseline size)로 돌아오지 않는 경우
1-2주간의 항생제 치료에도 불구하고 크기가 줄어들지 않는 경우
귀, 코, 인후 증상이 없는 경우
비정상적인 가슴X선 소견이 있는 경우
쇄골상 림프절(supraclavicular node)이 존재하는 경우
림프절이 고무같은 양상인 경우(“Rubbery” consistency)
전신 증상 및 징후가 존재하는 경우: 발열, 체중감소, 관절통, 간비장비대(Hepatosplenomegaly)

① 하나의 소견으로 림프절 생검여부를 결정하기는 애매하고, 2개 이상 소견이 있다면 림프절 생검여부를 고려해 볼 수 있을 듯 함

조직생검의 일차적인 소견에서 악성질환이 없는 것으로 판정되었다 하더라도 림프절 종대가 지속되는 경우 계속적으로 경과관찰 시행
특히 세침검사에서 양성질환으로 진단된 경우라 해도 악성질환을 의심할 수 있는 소견이 지속되는 경우 절개 생검 시행

림프절종대의 진단적 접근 흐름도

참고자료

Jung NG. Lymphadenopathy. Korean J Pediatr 2008;51(8):797–803.
Nield LS, Kamat D. Lymphadenopathy in children: when and how to evaluate. Clin Pediatr 2004;43(1):25–33.
Henry M, Kamat D. Integrating basic science into clinical teaching initiative series: approach to lymphadenopathy. Clin Pediatr (Phila) 2011;50(8):683–7.