서맥 부정맥

서맥 부정맥의 분류

• 크게 SA node와 AV node문제로 나누어진다.
  • SA node의 문제:P파가 생성되지 않음.
  • AV block:P파는 있는데 QRS가 없거나 P파와 QRS파의 관계가 비정상

SA node dysfunction은 간단합니다. 일단 Beta blocker, CCB를 끊어보고 안 되면 pacemaker를 씁니다. 혈역학적으로 unstable한 급성환자에서는 Temporary percutaneous pacemaker 혹은 atropine(vagolytics)를 사용할 수 있습니다. EKG의 변화와 증상과의 correlation이 중요하다는 것을 기억하세요.

동기능 부전(SA node dysfunction), 동방결절질환(SA node disease)

개요

• 정의:SA node의 기능 이상, 전도 이상을 특징으로 하는 질환
• 원인:고령, SA nodal artery(from right coronary artery)의 혈액공급 차단, senile amyloidosis, 갑상샘기능저하증, typhoid fever, hypervagotonia
• 분류
  • 동서맥(Sinus bradycardia)
  • 동방차단(Sinoatrial exit block)
  • 동정지 또는 동휴지(Sinus arrest or pause)
  • 빈맥-서맥 증후군(Tachycardia-bradycardia syndrome)
  • 동기능 부전 증후군(Sick sinus syndrome)

동서맥(Sinus bradycardia)

• 심전도:정상 구파 모양, 박동수 < 60회/분
• 임상적 의의
  • 건강한 젊은 사람, 노인, 갑상샘 기능저하증, 약물, 미주신경 항진 등에서 정상적으로 나타날 수 있음
  • 깨어있는 상태에서 <45/분이면 동기능 부전 의미

동정지(Sinus arrest, sinus pause)

• 동결절이 전기자극형성을 일시적으로 못하는 상태
• 약물, 전해질 장애, 동기능부전 등이 원인
• 심전도
  • P파 및 QRS파가 모두 나타나지 않는다.
  • PP 간격이 불규칙:휴지기 동안의 PP간격은 정상 PP간격의 배수가 정수배가 되지 않음
• 증상이 있으면 영구형 심박동기 이식

동정지

❶ SA node의 기능이 정지하기 때문에, 원래의 PP interval의 정수배가 되지 않는다.

❷ SA node에서 P wave가 생성되지 않아서 junctional escape beat이 나타난다. P wave가 없는 비정상적인 형태를 가지고 있다.

동방 차단(Sinus exit block)

• SA node에서 자극 형성은 정상적이나 주변 심방 조직으로의 전도가 차단(conduction failure)
• PP간격이 정상:PP간격의 2배, 3배 등으로 규칙적인 배수관계

❶ SA node에서 P wave는 생성되지만 주변으로 전도되지 않는다.

❷ P wave가 계속 나타나지 않아, junctional beat이 생성된다.

❸ SA node에서 P wave는 계속 생성되고 있었기 때문에 본래, PP interval의 정수배가 된다.

빈맥-서맥 증후군(Tachycardia-bradycardia syndrome)

• 임상적 의의:심방빈맥, 심방조동, 심방세동 등이 동기능 부전과 동반된 경우
• 심전도:발작성 심방성 빈맥의 종료 후 동정지나 동휴지가 발생하거나 심방성 빈맥과 서맥이 교대로 나타나는 경우
• 심방세동 등에 의해서 SA node가 계속 자극을 받아 overdrive suppression❶이 된 상태에서 tachycardia가 termination 되면 SA node가 action potential 을 빨리 만들어내지 못함.

❶ Overdrive suppression:빠른 action potential에 의해 세포내 Na+가 축적; Na+/K+ pump에 의해 Na+ extrusion 증가:background repolarizing potential 증가; Phase 4의 spontaneous depolarization의 속도 감소

• 호흡곤란, 전실신(presyncope) 또는 실신
• 심방성 빈맥의 치료 또는 영구형 심박동기 이식

Sick sinus syndrome(SSS)

• 심전도에서 소견+ 동기능 부전(sinus dysfunction)에 의한 증상(실신, 현기증, 호흡곤란, 심계항진, 전신쇠약감)

진단

• 동방결절 기능부전은 대개 임상적 또는 심전도를 통해 진단한다.
• 안정 시 심전도상 관찰되는 동서맥 또는 동휴지만으로는 동방결절 질환을 진단하는 데 충분치 못하고, 일반적으로 장기간의 심전도기록과 연관되는 증상이 필요하다.
• 증상이 있을 때 동서맥성 부정맥이 관찰되지 않는 경우, 동방결절 기능부전은 감별진단에서 제외할 수 있다.
• 동방결절 기능부전의 진단과 치료에 심전도 기록은 중추적인 역할을 한다.

ambulatory EKG(Holter) monitoring, 사건기록 모니터(event monitor)

• 증상과 심율동과의 연관성을 밝히는 데 유용하다.
• 현재의 많은 사건기록모니터는 미리 프로그램된 특정 조건에 심박수가 해당될 때 자동으로 심전도를 기록할 수 있다.

삽입형 심전도 모니터(implantable ECG monitor)

• 진단이 어려운 환자에서 보다 긴 기간(12~18 개월)의 심전도를 기록할 수 있다.

치료

• 동기능 부전은 사망률 증가와 관계 없으므로, 치료의 목적은 증상완화이다.
  1. 증상(-):관찰
  2. 복용하고 있는 약물 검토:CCB, BB 등도 SA node를 억제하여 증상을 유발할 수 있음.
  3. 증상(+):permanent pacemaker
  4. Vital unstable → temporary percutaneous pacemaker

방실결절 전도장애(AV conduction disease, AV block)

 AV conduction disease (= AV block) 입니다.    
Block의 위치가 AV node 인지, AV node 이후인지가 치료의 방향에 중요합니다.    
AV node는 automaticity도 크고, 자율신경계의 지배를 받아 필요시 어느 정도 rate 증가가 가능하여, 증상이 없다면 pacemaker를 넣지 않을 수도 있지만, AV node 이후에서는 automaticity도 작고, action potential을 stable 하게 만들어 내지 않아 대부분 pacemaker가 필요합니다.
 

• 방실전도차단은 심방의 전기 자극이 방실 전도계의 병적인 불응현상이나 절단에 의하여 심실로 전도되는 데에 장애가 생긴 현상을 말한다.
• 방실전도의 차단은 심방 내, 방실결절, His-Purkinje 계의 전도지연이나 차단으로 인하며, 히스속 전기도의 기록으로 차단 부위의 해부학적 위치를 판단 할 수 있다.
• 상부 즉, 방실결절 부위에서 방실차단이 일어나는 경우 → 예후 양호
• 하부 즉, 히스속 이하에서 차단이 일어나는 경우 → 예후 불량

1도 방실차단(First degree AV block)

• 심방의 전기자극이 심실에 모두 1:1로 전달되나 PR 간격 > 0.20초(정상 PR 간격 0.12~0.20초)
• QRS군은 대부분 정상 모양
• 방실전도의 지연이 있는 곳은 대부분 방실결절
• AV conduction failure는 없고 AV junction에서 conduction만 지연됨
• 보통 증상 없고, 치료도 필요하지 않다.
• 예후 양호

2도 방실차단(Second degree AV block)

• 심방과 심실 사이에서 간헐적으로 전기자극의 전도 실패가 일어난다.

Mobitz type 1(AV Wenckebach block)

• PR 간격이 차츰 길어지다 심실로의 전도가 차단
• 대부분 AV node의 문제, normal QRS 보임
• 대개 양호한 경과를 보인다. 증상이 없으면 치료는 필요없음.

Mobitz type 2

• 선행하는 PR 간격의 변화 없이 갑자기 전도 차단
• 대개 wide QRS
• 완전 차단(complete heart block)으로 진행할 가능성이 높음. 예후 나쁨
• 환자가 증상을 호소하고 이탈 율동(escape rhythm)이 느리면 pacemaker 사용
• 2:1 Mobitz type 2 AV block인 경우는, Mobitz type 1과의 감별이 EKG 만으로는 힘들기 때문에 EPS(전기생리학적검사)를 실시해 어느 부위에서의 block 인지 구별해야 함.

• 고도 방실차단(High-degree AV block)
  • Mobitz type 2의 일종이다.
  • 2개 이상의 P파 후에 QRS군이 나타나는 2:1, 3:1, 4:1 등의 방실전도 장애를 말하며, 대부분 영구형 심박동기 치료가 필요하다.

3도 방실차단(Third-degree AV block, Complete AV block)

• 모든 P파가 심실에 전혀 전달되지 못해 P파와 QRS파가 완전 해리되는 현상
• P 파와 QRS complex가 따로따로
• QRS는 narrow 할 수도 있고, wide 할 수도 있다.
• 차단 위치
  • QRS군의 폭이 정상일 경우:방실결절(48%), 히스속(52%)
  • QRS군의 폭이 넓은 경우:대부분 히스속 이하
• wide QRS, HR 40회/분 미만 → 예후 나쁨
• Pacemaker를 사용해야 한다.

치료

1°, 2° AV block (Mobitz type 1)

• 증상(+)(어지럼증, 운동 시 호흡곤란, 흉통, 무력감, 실신) → pacemaker의 삽입 대상이 됨
• 증상(-) → 치료가 필요 없음

2° AV block(Mobitz type 2), 3° AV block(complete AV block)

• 증상이 있을 시에 pacemaker 삽입의 대상, 증상 없어도 pacemaker 삽입 대상이 되기도 한다.

약물 치료

• 보통 급성 상황에서 사용됨  v/s unstable
• Atropine, isoproterenol:sinus bradycardia나 AV node에 국한된 AV block일 때, 증상 완화를 위해 사용
• AMI 시에는 약물치료 보다 temporary transcutaneous pacemaker 선호(특히, isoproteronol은 AMI 시 금기)

Pacemaker의 삽입 indication은 사실 저렇게 간단하진 않습니다. 증상이 없어도 His bundle 이하에서 ectopic rhythm이 만들어 지는 경우에는 pacemaker를 넣어야 한다는 것 정도는 기억해주세요.