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변비, 완하제: 개관/전통적 완하제


목차

변비, 완하제의 종류


  • 변비, 완하제의 약리학적 특성 변비 치료에 이용되는 약제는 기전에 따라 부피형성 완하제, 삼투성 완하제, 자극성 완하제, 기타 완하제 등으로 분류할 수 있음

 

약물군

약물종류

전통적인 완하제

 

부피형성하제(Bulking agents)

차전자씨(psyllium, isphagula, plant seed), 해초, 한천(agar), 카라야(karaya, plant gums), 메틸셀룰로우스(methylcellulose) 유도체, calcium polycarbophil

윤활성 하제(Stool softeners)

Docusate sodium, 디하이드로콜린산(dehydrocholic acid), 피마자기름(caster oil)

삼투성 완하제(Osmolar agents): Saline laxatives (inorganic salts)

magnesium compounds, Sodium phosphate

삼투성 완하제(Osmolar agents): Osmotic laxatives (organic alcohols or sugars)

Polyethylene glycol (PEG), Lactulose, Sorbitol, Glycerine

Stimulant laxatives

Bisacodyl, Senna, castor oil

최신 완하제

 

Enterokinetic agents (5-HT4 receptor agonists)

prucalopride, velusetrag, naronapride

Type 2 chloride channel activator

lubiprostone, linaclotide

Guanylate cyclase-C agonist

Linaclotide, Plecanatide

opioid receptpr antagonists

methylnatrexone, alvimopan

Bile acid uptake inhibitor

Elobixibat

❶ Secretory agents(colonic secretagogue)에 해당한다.  

 


 

주요 변비/완하제: 부피형성하제(Bulk forming laxatives, bulking agents, bulk laxatives) 

 

개요

  • 식이섬유를 이용하여 만든 약제
  • 종류
    •  Natural or synthetic polysaccharides or cellulose derivative 
    •  차전자씨(psyllium, isphagula, plant seed), 해초, 한천(agar), 카라야(karaya, plant gums), 메틸셀룰로우스(methylcellulose) 유도체, 칼슘폴리카르보필(calcium polycarbophil)  

차전자(psyllium, ispaghula, plantago seed), 칼슘 폴리카르보필(calcium-polycarbophil)이 대표적인 약제이다.


특징

  • 값이 싸고 안전하기 때문에 1차 치료제로 선호 
  • 특별한 부작용이 드물고 안전성이 높아 임산부에도 사용 가능
  • 효과는 복용 12-72시간 후에 나타나므로 미리 설명하는 것이 바람직
  • 심한 서행성 변비, 배변장애형 변비, 분변 매복, 약물성 변비에서는 효과가 없고 증상이 악화될 수 있으므로 삼투성 완하제를 먼저 사용하는 것이 바람직
  • 금기: ① 약제과민성이 있는 경우 ② 분변매복, 장 폐쇄나 협착이 있는 경우(→ 변의 부피 증가로 인하여 폐쇄 증상이 더욱 심해질 수 있기 때문)


기전

  • 섭취 → 소장에서의 흡수(-), 대장 세균에 의한 분해(-), 장 내 수분 흡수 가능 → 장관 내 대변 부피 및 대변량 증가, 대변을 부드럽게 함 → 대장 통과 시간 단축, 대변의 원활한 배출촉진


효능

  • 장기간 투약하면서 관찰한 연구는 없지만 일반적인 변비의 치료에 효과적
  • 특히 정상 통과형 변비(normal transit constipation) 환자에게 효과적
  • 일상에서 식이섬유를 충분히 섭취하지 못하는 환자에서도 유용


용법/용량

  • 변비 환자에서 하루 평균 20-25 g 정도의 식이섬유 섭취가 권장됨
  • 복부팽만으로 인한 불편감을 최소화하기 위해 1-2주 간격으로 서서히 증량해야 함
  • 복용 후 약제의 효능이 12-72시간 후에 나타나므로 몇 주 정도의 시간이 소요될 수 있음을 환자에게 설명하는 것이 필요
  • 증상 정도에 따라 각 포장 단위별(포 혹은 정)로 1-2단위씩 하루 3회까지 식전에 충분한 물과 함께 복용하여야 함


부작용

  • 장 내 세균에 의해 대사되어 이산화탄소나 수소와 같은 가스를 형성 → 복부 팽만감이나 다량의 방귀 유발가능(장협착이나 장폐쇄 환자에서는 증상을 악화시킬 수 있어 주의가 필요)
  • 약제로 인한 복부 불편감을 줄이고 복용 순응도를 높이기 위해서는 1-2주 정도의 기간 동안 적정 용량까지 점차적으로 약제를 증량하고, 충분한 양의 물과 함께 복용 시키는 것이 중요 
  • 가스 형성, 복부팽만, 대장폐쇄 등
  • 부피형성 완하제 복용 동안 수분섭취가 부족하면, 부작용 빈도가 증가하므로 충분한 수분섭취를 하도록 권고

 

 주요 부피형성하제 

 

특징

효과

Psyllium

  • Natural fiber: bacterial degradation를 겪음 → laxative effect 강화, 그러나 bloating & flatuluence발생
  • 장폐색(intestinal obstruction)을 방지하기 위해 충분한 양의 물과 함께 복용해야 함
  • 알레르기 반응(예. 아나필락시스, 천식)은 드묾
  • 배변 횟수를 증가시키지만, 대변 굳기나 대변 통과시간에는 다양한 결과를 보임
  • lactulose와 효과 비슷

Methylcellulose

  • Semisynthetic cellulose fiber: relatively resistant to colonic bacterial degradation
  • Psyllium과 비교 시 비슷한 효과

Calcium polycarbophil

  • Synthetic fiber of polymer of acrylic acid: resistant to bacterial degradation
  • psyllium과 비교 시 비슷한 효과

 

 

 

주요 변비/완하제: 대변연화제(Emollients, stool softeners)

  

개요

  • 종류: Docusate sodium, 디하이드로콜린산(dehydrocholic acid), 피마자기름(caster oil)


기전

  • Ionic detergents → 물이 대변 내로 쉽게 들어가도록 함, modest fluid secretion 
  • 변을 부드럽게 만듦


특징

  • Well tolerated


효과

  • efficacy for treatment is not well established
  • 변비 환자를 대상으로 한 대변연화제의 효과에 관한 연구는 우리나라에는 아직 없음


Docusate

  • 대변연화제의 대표적인 제제
  • 15명의 노인성 변비 환자에서 docusate는 위약에 비하여 대변의 양을 더 증가시켰음
  • 변비 환자와 정상인을 대상으로 한 다른 연구에서는 그런 효과는 없었음
  • docusate는 psyllium과의 비교 연구에서 변비를 개선시키는 유의한 효과가 있었지만 psyllium보다 효과가 적었음

 



주요 변비/완하제: 삼투성 완하제


  • 작용기전: 삼투성 완하제(대장 내에서 흡수되지 않는 물질) → 삼투압에 의해 체내 수분이 삼투압에 의해 체내 수분을 장관 내로 이동 → 대변을 무르게 하여 배변을 도움
  • 크게 염류성 완하제(salts laxatives) 와 고삼투성 완하제(hyperosmolar laxatives)로 분류
    • 염류성 완하제(saline laxatives): 마그네슘염, 나트륨염
    • 고삼투성 완하제(hyperosmolar laxatives) 
  • 부피형성 완하제에 효과가 나타나지 않는 경우 안정성과 가격, 효능 등을 고려하여 삼투성 완하제가 다음 단계의 치료로 권장되는 경우가 많음


삼투성 완하제: 염류성 완하제(Saline laxative) 

(☞ Na phophate는 뒤에 “enema”편에서 같이 다룰 예정)

종류

  • Magnesium염(MgO, Mg carbonate 등), Na 혹은 K염(예. Na+ phosphate) 


기전 

  • 비흡수성 이온(삼투성의 활성이온이나 분자) → 삼투압에 의해 체내 수분을 장관 내로 이동시킴 → 장 내 수분↑ → 배변 촉진


특징

  • Mg salts: magnesium의 일부는 small intestines에서 적극적으로 흡수됨
  • Sodium phosphate: olonoscopy전 bowel preparation을 위해 흔히 사용됨


부작용

  • Mg salts: hypermagnesemia can occur in patients with renal failure and in children
  • Sodium phosphate: Hyperphosphatemia can occur in patients with renal insufficiency

 

마그네슘 제제 

개요
  • 종류: 수산화 마그네슘, 구연산 마그네슘, 황산 마그네슘 등
  • 우리나라에는 변비 환자를 대상으로 한 마그네슘 제제의 효과에 관한 연구는 없지만, 변비 환자에게 널리 사용되고 있음


특징
  • 비용이 저렴하고, 다른 삼투성 완하제와는 달리, 알약 형태로 복용이 간편하고 빠른 효과를 보여 경증 및 중등증의 변비 치료에 널리 사용되고 있음


효과
  • 경중등도의 변비 환자에서 수산화 마그네슘을 장기간 효과적으로 투여할 수 있음
  • 대장내시경 검사의 전처치시 변비 환자에서 polyethylene glycol (PEG)에 수산화 마그네슘을 추가하여 PEG  단독 투여군보다 대장정결도가 더 나아졌다는 보고 존재(Korean J  Gastroenterol 2010;55:232- 236)


용법
  • 권장량: 수산화 마그네슘 2.4-4.8 g
  • 충분한 양의 물과 함께 복용하는 것이 좋음


부작용
  • 고마그네슘혈증: ① 과량 복용 시 발생 가능 ② 신경근육, 호흡기와 심장기능이 점차 소실되는 특징 ③ 심혈관계에서는 저혈압, 전도 손상을 일으켜 서맥, 심지어는 심장 정지를 유발 가능


주의
  • 금기: 신장기능 저하(고마그네슘혈증 발생 가능), 신경근육질환이 있는 경우

 

삼투성 완하제: 고삼투성 완하제(Osmotic laxatives, hyperosmolar laxatives) 

(☞ Glycerine은 뒤에 “enema”편에서 같이 다룰 예정)

 

종류

  • 크게 비흡수성 다당류 완하제와 합성고분자(synthetic macromolecule) 완하제로 분류 가능
    1. 비흡수성 다당류 완하제: lactulose, lactitol, sorbitol, glycerine 
    2. 합성고분자(synthetic macromolecule): polypethyleneglycol (PEG)


기전

  • Saline laxatives와 동일한 기전(→ 삼투효과로 장 내 수분저류를 증가시킴)


비고

  • 다음과 같은 경우 osmotic laxatives의 투여에 신중을 기할 것
    1. those with moderate to severe slow colonic transit
    2. those with defecation disorders, megacolon, constipation associated with IBS
    3. patients with severe bloating and fullness
  • PEG, lactulose, sorbitol → efficacy에 대한 증거가 Strong

  

비흡수성 다당류 완하제

  • 락툴로오스(lactulose), 락티톨(lactitol)이 대표적


기전
  • 대장에서 세균(Colonic bacteria)에 의해 low molecular weight acids로 분해 → 장 내 삼투압 & 산도 → 대장 내 수분 축적(fluid accumulation) → 대변 굳기↓, 배변 횟수↑


특징
  • 효과는 복용 후 24-72시간에 나타나므로 환자에게 이를 주지시키고 용량은 천천히 증가시켜야 함
  • 장점: 부작용이 거의 없고 전신으로 흡수되지 않기 때문에 노인, 임산부, 당뇨, 간기능 저하 및 신장기능 저하 환자에서도 안전하게 장기간 처방 가능
  • 단점:  단맛으로 인해 복용 순응도가 떨어지고 대사 과정에서 발생하는 가스로 인한 복부 팽만과 방귀로 불편해하는 경우가 있음


Lactulose
  • 갈락토오스와 과당의 합성 이당체로 혈중으로 흡수되지 않아서 혈당을 높이지 않으므로 당뇨병 환자에서도 안전하게 사용 가능
  • 용법: 성인에서 15 mL씩 하루 2회 복용하고, 증상 정도에 따라 용량을 조절

 

합성고분자: Polyethylene glycol (PEG) 

개요
  • Electrolyte를 포함한 solution (예. colonyte)과 electrolyte를 포함하지 않는 powdered preparation존재 
  • 고용량 PEG: 대장 내시경이나 수술에 앞서 장정결을 위해 사용되고 있는 대부분의 약제들이 고용량 PEG를 주성분으로 함
  • 저용량 PEG: 변비 치료제로 사용
  • 우리나라: PEG 3350 (마이락스), macrogel 4000 (폴락스, 둘코락스 발란스) 등
  • PEG와 전해질의 복합성분: 콜로라이트산(colonlyte), 코리트산


기전
  • PEG(고삼투성 하제) → 장에서 흡수되지 않고 대장 내에서 높은 삼투압을 유지 → 체내로의 수분 흡수차단 → 대변의 굳기↓, 대변 부피↑ → 배변↑


특징
  • lactulose/sorbitol 처럼 장 내 nooabsorbable sugar로 작용을 나타나는 제제보다 abdominal bloating이나 flatulence가 덜 발생
    1. Lactulose/sorbitol: 일단 장내세균에 의해 degradation되는 과정을 거침 → 이 과정에서 abdominal bloating이나  flatulence가 발생할 가능성 커짐 
    2. 이에 비해 PEG는 장내세균에 의해 degradation되지 않음 
  • PEG는 변비 환자에서 안전하게 장기간 투약할 수 있는 효과적인 약제


효과
  • lactulose나 위약군에 비하여 소아 및 성인 변비 환자에서 효과 우월
  • 소아와 노인에서 분변매복에도 효과적


투약의 실제
  • 하루 13-39 g 범위에서 용량 조절 가능
  • 비흡수다당류 완하제와 마찬가지로 복용 후 24-72시간에 나타나므로 환자에게 이를 주지시켜 주어야 함


부작용
  • 용량 의존적인 복부 불편감과 복통  발생 가능 → 그러나, 장 내 세균에 의해 대사되지 않기 때문에 비흡수성 다당류 완하제보다 헛배부름이나 방귀 증세가 덜함
  • 장기간 복용이 가능하고 노인, 소아 및 임산부에게도 처방이 가능함
  • 드물게 과량 복용 시 전해질 및 수분 저류가 일어날 수 있으므로 신장 및 심장 기능이 저하된 경우에는 사용에 주의가 필요


비고
  • 국내에서는 보험 적용이 되지 않아 효과와 비용을 고려할 때, 삼투성 완하제 중 비흡수다당류 완하제를 복용하기 어려워하거나 부작용으로 인해 복용할 수 없거나, 효과가 없는 경우에 PEG 복용을 고려하게 됨

 

Osmotic agents – enema

관장/좌약 편에서 자세히 언급했음

 



주요 변비/완하제: 자극성 완하제(Stimulant laxatives)

 

Overview 

개요

  • 앞서 언급한 약제들에 반응이 없는 경우 사용하게 됨
  • 종류: ① polyphenol 제제(bisacodyl, phenolphthalein 등) ② anthraquinone 유도체(cascara, aloe, senna 등) ③ Castor oil (cf. castor oil, Mineral oil은 윤활성 하제로 분류되기도 함)
  • 아직은 장기 복용에 대한 부작용의 우려로 인해 부피형성 완하제나 삼투성 완하제에 충분한 효과가 없을 때 단기간 사용을 권하고 있음


기전

  • 작용 기전은 정확하게 알려져 있지는 않음
  • 추정기전: 대장 내에서 수분 및 전해질의 흡수 억제 → 대장의 근육신경총 자극 → 장운동 촉진
  • Stimulate intestinal motility or secretion
    1. 대장의 근육신경총(sensory nerve ending) 자극(종종 colic pain을 유발하는 이유) → 장운동(peristalsis) 촉진 
    2. electrolyte flux를 방해하여 수분 흡수(water absorption)를 저해


투약의 실제

  • 현재까지도 안전성에 대한 자료가 불충분하기 때문에 장기간 유지 요법으로서의 일차 약제가 아닌 급성 증상 완화를 위해 적절하게 사용하는 것이 바람직 → 일반적으로 부피형성 완하제나 삼투성 완하제에 효과가 없거나 불충분한 변비 환자에서 투여
  • 장기간 사용 시 안정성에 대한 우려가 존재하기 때문에 일반적으로 수개월 이내의 단기간 사용을 권함
  • 많은 변비 환자들이 약국이나 비의료 기관에서 임의로 쉽게 접할 수 있어 올바른 약제 사용에 대한 환자 교육이 필요
  • 자극성 완하제는 간질환이나 신장질환 환자에서 감량 없이 사용할 수 있음


부작용

  • 전해질 불균형, 복통, 오심, 팽창감 등
  • 장기간 사용하거나 남용 시: 대장흑색증, 대사성 알칼리증, 전해질 이상, 뇨산혈증, 고알도스테론증 등


주의

  • 자극성 완하제는 대부분 복합제제로 약국에서 처방 없이 손쉽게 구매할 수 있어 무분별하게 사용되기 쉬움
  • 대부분의 자극성 완하제가 복합제제로 시판되고 있어 약제별 효과와 적절한 용량 및 용법이 불분명
  • 안정성에 대한 우려 → 많은 임상의들이 stimulant laxatives의 만성적인 사용을 꺼리는 경향이 있는데 이는 다음과 같은 인식에 기인 
    1. 장신경계에 대한 손상 초래 → 실제적으로 자극성 완하제 사용이 대장의 구조적 혹은 기능적 손상을 일으킨다는 보고는 없었음
    2. dependency/habituation을 유발, 부적절한 사용 및 남용의 가능성이 존재 → 그러나 이런 걱정은 over-emphasized & 뒷받침 할 만한 증거가 턱없이 부족
  • 적절하게 사용하면 stimulant laxatives는 occasional or chronic constipation에서
    1. No harmful
    2. Often both efficacious and cost effective 
  • 미국소화기학회(AGA, 2013): 장기간 사용을 금지할 직접적인 이유는 없다고 언급하면서 자극성 완하제의 장기 사용을 이전보다는 허용하고 있음

 

주요 자극성 완하제 

 

특징

효과/부작용

Senna

  • Anthraquinone laxatives
  • Melanosis coli: Chronic anthraquinone use에 의해서 유발, 양성적이고 가역적인 상태
  • 상용량에서 Anthroquinone laxative가 장관손상을 유발한다는 증거는 없음

Bisacodyl

  • Diphenylmethane laxative
  • 위약에 비해 급성 변비 치료에 있어서 배변 횟수와 대변 굳기에서 호전을 보이며 부작용은 유사하고, 주로 상행결장의 운동을 촉진시켜 효과를 나타냄
  • 복용 6-12시간, senna는 복용 1-3시간 후에 효과를 나타냄
  • 배변활동이 활발한 아침에 배변을 유도할 목적으로 취침 전 복용할 것을 권고하고 있음
  • 대장직장암 및 다른 종양의 발생위험도를 증가시킨다는 가능성이 한 때 제기되었으나 후속연구에서 관련성은 없는 것으로 보고됨

Sodium picosulfate

  • triarylmethane 계열
  • 대장 내시경의 전처치 약제로도 사용되고 있음
  • 복용 4-6시간 후에 비사코딜과 유사한 작용을 발휘
  • 만성 변비 환자에서 4주간 투약했을 때 위약에 비해 배변 횟수와 삶의 질 향상
  • 변비 환자를 대상으로 비사코딜과 소디움 피코설페이트를 4주간 투약하면서 효과를 비교한 연구에서 두 약제는 동등한 효과를 보여주었음

참고자료

  • Emmanuel et al. Pharmacological management of constipation. Neurogastroenterol Motil 2009;21(suppl 2):41-54
  • Wald A. Chronic constipation: advances in management. Neurogastroenterol Motil 2007;19:4-10
  • Lembo et al. Chronic constipation. NEJM 2003;349:1360-8
  • Park MI, Shin JE, Myung S-J, et al. Guidelines for the Treatment of Constipation. The Korean Journal of Gastroenterology 2011;57(2):100.
  • Lee BE et al. Conventional Laxatives. Korean J Med 2015;88:1-8
  • Kim SJ, Park KS. Pharmacotherapy in Patients with Chronic Constipation. The Korean Journal of Gastroenterology 2017;70(2):64.
  • Hong KS, Jung KW, Lee TH, et al. Current Issues on the Treatment of Chronic Constipation. The Korean Journal of Gastroenterology 2014;64(3):148.
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