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주요 예방접종: 결핵


목차

예방접종 


백신 종류/국내 사용 백신

  •  BCG (Bacille Calmette-Gueˊrin)로 피내용과 경피용이 있으며, 국가예방접종에서는 피내용만 사용
BCG 약독화 생백신 제품
제품명백신 균주성상제형
피내용 건조 비시지 백신 에스에스아이주Danish (Copenhagen) -1331동결건조제 용제 첨부1 mL/vial (10인용)
피내용 건조 비시지 백신Tokyo-172동결건조제 용제 첨부1 mL/ample (20인용)
경피용 건조 비시지 백신Tokyo-172동결건조제 용제 및 접종기구 첨부12 mg/ample (1인용)


접종대상/시기 

  • 금기사항이 없는 모든 신생아를 대상으로 생후 4주 이내 접종
  • 접종이 지연된 경우 생후 2개월(3개월 미만)까지는 TST 없이 접종. 단, 충분한 치료를 받고 있지 않는 결핵 환자와 접촉한 경우 접종하지 않음

※ 세계보건기구에서는 재접종을 중지할 것을 권고하였으며, 국내에서도 학동기에 시행하였던 BCG 재접종을 1997년 이후 중지하였음


접종용량/방법

피내용vs.경피용
  • 1세 미만: 0.05 mL
  • 1세 이상: 0.1 mL
  • 삼각근 부위 피내주사(intradermal injection) -> 피내주사 후 5-7 mm의 팽진이 생기도록 함
  • 12 mg 건조 백신 + 희석 용매
  • 건조 백신을 용매에 희석하여 (왼팔) 상박 중간 부위 외측 피부에 바른 후 제공된 관침 기구로 부위를 달리하여 2번 누름 -> 다천자 경피주사(multi-puncture percutaneous injection)


접종 후 정상 반응 경과

BCG 접종 후 정상 반응 경과

접종 후 시간소 견
접종 직후접종 부위가 부풀어 올랐다가 10-15분 지나면 소실
1-2주아무 소견도 보이지 않음
2-4주접종 부위에 붉은 반점이 나타나 몽우리가 생긴 후 점점 커져 단단한 경결 형성. 이후 경결이 부드러워지면서 농주머니 형성. 이 때 겨드랑이나 목에 림프절이 멍울로 만져질 수 있는데 화농 림프절염으로 진행하지 않으면 치료 불필요. 보통 수개월 내에 없어지나 1년까지 지속 가능
4-6주농주머니를 덮고 있는 피부를 뚫고 고름이 나오기도 하며 궤양 형성
6-9주궤양이 아물면서 딱지 형성. 이 때 딱지를 누르면 고름이 나오며, 이후 점차 고름이 소실됨
9-12주딱지가 떨어지고 2-3 mm 크기의 반흔을 남기며 치유됨


이상반응

  • 국소반응: 국소 림프절염, 농양, 궤양, 켈로이드, 코흐현상(koch phenomenon)
  • 전신반응: 매우 드물게 골염/골수염, 파종성 BCG감염증


금기사항

  • 사람면역결핍 바이러스 감염자 및 선천 면역결핍, 백혈병, 림프종, 기타 악성 종양 환자
  • 스테로이드, 알킬화제, 항대사물질, 방사선 치료 환자
  • 임신부
  • 심한 피부 질환 또는 화상 환자




접촉자 관리


접촉자 검진 대상자 선정: 결핵진료지침(2020)

  • 호흡기 결핵환자의 밀접 접촉자에 대해 접촉자 검진을 실시하는 것을 권고(IIA)
  • 호흡기 결핵환자의 일상 접촉자에 대해 전염성 강도 및 감염 가능기간에 따라 접촉자 검진 실시 권고(IIA)


  • 접촉자가 결핵균에 감염될 위험성은 전염성 결핵환자와 가까이 지낸 정도(proximity of contact)와 기간에 따라 달라짐
  • 접촉자 검진의 우선 순위: 밀접 접촉자(close contacts) > 일상 접촉자(casual contacts)
밀접 접촉자보통 밀폐된 공간에서 전염성 결핵환자와 장시간 접촉한 사람
밀접 가족 접촉자(close household contacts)전염성 결핵환자와 같은 집에서 살면서 숨쉬는 공간을 날마다 같이 사용하고 있는 자
밀접 비가족 접촉자(close non-household contacts)집 밖에서 오랜 시간 동안 환자와 숨쉬는 공간을 공유하는 자. 주로 직장이나 학교에서 가까이 지낸 사람들
일상 접촉자(casual contacts)전염성 환자와 시간을 자주 보내지는 않은 자


성인

1차 접촉자 검진

성인 접촉자 검진에서 결핵검진 및 결핵감염검사 방법

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  • 초기 검사로 기침, 가래와 같은 결핵의 증상이 있는지 확인하고 가슴X선 촬영
  • 결핵의 증상이 있거나 가슴X선 소견상 결핵이 의심되면 객담 결핵균 검사를 포함하여 추가 검사 시행
  • 검진에서 활동성 결핵이 아닐 경우 접촉자는 최근 감염에 따른 발병 위험이 높으므로 결핵감염검사 시행 후 양성이면 잠복결핵감염 치료 권고
  • 결핵감염검사 방법: 투베르쿨린 검사, 인터페론감마 분비검사
    • 소아청소년에서는 투베르쿨린 검사(TST)를 원칙으로 하고 인터페론감마 분비검사(IGRA)는 필요한 경우에만 시행
    • 19세 이상: TST와 IGRA 모두 단독으로 사용할 수 있고 TST 양성자에 대해서 IGRA로 확인 가능(TST/IGRA 2단계 검사)
    • 결핵 혹은 잠복결핵감염으로 치료 받았거나 결핵감염검사 양성으로 판정받은 과거력이 있는 경우 결핵감염 검사는 일반적으로 권고되지 않음


2차 접촉자 검진

2차 접촉자 검진

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*신생아는 제외
** HIV 감염인은 결핵감염검사 음성이라도 잠복결핵치료 유지


  • 전염성 결핵환자와 접촉하여 결핵균에 감염되더라도 10주까지는 결핵감염검사에서 음성 소견을 보일 수 있음
호흡기를 통한 결핵균 침범결핵감염검사: TST, IGRA
2-10주에 걸쳐 결핵균에 대한 세포매개성 면역반응 형성전염성 결핵환자와 마지막으로 접촉한 지 10주가 지나지 않은 기간(window period)에는 결핵감염검사를 시행하였을 때 위음성 결과 가능결핵균에 대한 세포매개성 면역반응을 확인하여 간접적으로 결핵감염 여부를 확인하는 방법

결핵발병 고위험군 접촉자: 전염성 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 지 8주가 경과하지 않은 경우

  • 고위험군: 결핵이 발생할 위험성이 클 뿐만 아니라 급속히 악화될 수 있는 사람들: 24개월 미만의 소아, HIV 감염자, 장기이식 후 면역억제제 사용자, TNF 길항제 사용자
  • 초기 검진에서 결핵감염검사에서 음성으로 나오더라도 잠복결핵감염 치료를 시행하고 마지막으로 접촉한 지 8주 후에 결핵감염검사 다시 시행
    1. 결핵감염검사 음성 -> 잠복결핵감염 치료 중단(예외: HIV 감염자: 마지막으로 접촉한 지 10주 후에 시행한 결핵감염검사에서 음성이 나오더라도 잠복결핵 감염 치료 지속)
    2. 결핵감염검사 양성 -> 잠복결핵감염 치료 계속


결핵발병 고위험군을 제외한 접촉자: 전염성 결핵환자와 마지막으로 접촉한 지 8주가 경과하지 않은 경우

  • 초기 검진에서 결핵감염검사에서 음성으로 나올 경우 잠복결핵감염 치료를 시행하지 않고 마지막으로 접촉한 지 8주 후 결핵감염검사 다시 시행
    1. 결핵감염검사 음성 -> 경과 관찰
    2. 결핵감염검사 양성 -> 최근 감염으로 진단하고 잠복결핵감염 치료 시작

양성 기준

19세 이상 성인소아청소년
▼ 첫번째 TST 결과와 무관▼ 첫번째 TST 결과에 따라 8주 후에 시행한 TST의 양성 여부 달리 판정
두 번째 TST에서 10 mm 이상이면 양성으로 판정
  1. 첫 번째 TST 결과가 5 mm 미만인 경우
    1. 두 번째 TST 결과가 10 mm 이상이면 양전된 것으로 판정
    2. 다음과 같은 경우에는 이전 결과보다 6 mm 이상 증가하면 양전된 것으로 취급 가능(예: 3 mm → 9 mm)
      1. 접촉한 전염원이 전염력이 높은 경우
      2. 접촉자가 전염원과 긴밀 혹은 장기간 접촉한 경우
      3. 접촉자가 5세 미만이거나 면역 저하자인 경우 등
  2. 첫 번째 TST 결과가 5-9 mm인 경우
    두 번째 TST 결과가 6 mm 이상 증가하였을 때 양전으로 판정



소아청소년 접촉자 관리

소아청소년에서의 결핵 접촉자 검진 및 치료

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  • 5세 미만의 연령에서 전염성 결핵 환자와의 접촉자 검진에서는 TST로 LTBI를 검사하고 양성이면 치료
  • 5-18세 소아청소년에서 전염성 결핵 환자와의 접촉자 검진 시와 면역 저하자의 검사에서 TST 또는 IGRA 중 한 가지라도 양성이면 LTBI로 진단하고 치료

활동성 호흡기 결핵 환자와 긴밀한 접촉을 한 BCG를 접종 받은 생후 4주 이후-24개월 미만 소아 -> TST 시행

  1. 경결 10 mm 이상 -> 활동성 결핵 여부 확인, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료 시행
  2. 경결 10 mm 미만 -> isoniazid 10 mg/kg 투여하면서(window period prophylaxis) 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 TST 반복
  3. 경결의 크기가 이전 검사에 비해 6 mm 이상 증가하지 않은 경우 -> 후속 조치 불필요
  4. 경결의 크기가 이전 검사에 비해 6 mm 이상 증가한 경우 -> 활동성 결핵 여부 확인, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료 계속

활동성 호흡기 결핵 환자와 긴밀한 접촉을 한 2세(24개월)-18세 소아청소년 -> TST 시행

  1. 경결 10 mm 이상 -> 활동성 결핵 여부 확인, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료 시행
  2. 경결 10 mm 미만 -> 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 TST 반복    
(BCG를 접종하지 않은 24-59개월 연령: 다음 TST까지 isoniazid 10 mg/kg 투여하면서 기다림)
  1. 경결 크기가 이전 검사에 비해 6 mm 이상 증가하지 않은 경우 -> 후속 조치 불필요
  2. 경결 크기가 이전 검사에 비해 6 mm 이상 증가한 경우 -> 활동성 결핵 여부 확인, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료 계속

※ LTBI 치료를 거부하는 경우 -> 결핵에 대한 안내 및 권장 정보 제공, 결핵 발병 여부를 관찰하면서 3개월과 12개월 후에 가슴X선 f/u


신생아의 접촉자 검진

신생아에서의 결핵 접촉자 검진 및 치료

① 최소 2주간의 항결핵제 치료를 받지 않은 활동성 호흡기 결핵환자(산모 혹은 가족)와 긴밀하게 접촉한 신생아

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  1. 선천 결핵이 배제되었다면 isoniazid 10 mg/kg를 최소 3개월간 복용한 후 TST 실시
  2. TST 결과에 따른 조치
    1. TST 결과 양성 -> 활동성 결핵 유무 확인. 활동성 결핵이 아니라면 isoniazid로 9개월을 채워 치료
      양성기준: 
      1. BCG를 접종하지 않은 경우: 경결 5 mm 이상 
      2. BCG를 이미 접종한 경우: 경결 10 mm 이상
    2. TST 결과 음성 -> isoniazid 복용 중단 및 BCG 접종   

참고자료

  • 질병관리본부. 예방접종 대상 감염병의 역학과 관리: 예방접종 실시 기준 및 방법. 2017
  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
  • 질병관리본부. 결핵관리지침 2019
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